Monitorizacin hemodinmica invasiva: principios fisiolgicos y aplicaciones clnicas

Edwards
Grupo Cardiovascular Edwards Critical-Care Division

Edwards

Monitorizacin hemodinmica invasiva: principios fisiolgicos y aplicaciones clnicas

Autor : Jan M. Headley, RN, BS, CCRN Irvine, California

Edwards Critical-Care Divisin

INTRODUCCION.............................................................................................................................. ANATOMIA FUNCIONAL............................................................................................................ Corazn derecho y corazn izquierdo....................................................................................... CICLO CARDIACO .......................................................................................................................... Sstole ............................................................................................................................................ Distole.......................................................................................................................................... FISIOLOGIA CARDIACA APLICADA ........................................................................................ Gasto cardaco.............................................................................................................................. Frecuencia cardaca..................................................................................................................... Volumen sistlico......................................................................................................................... Ley de Frank-Starling .................................................................................................................. Precarga......................................................................................................................................... Poscarga........................................................................................................................................ Contractilidad ............................................................................................................................... Resumen........................................................................................................................................ CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO................................................................................... BASE FISIOLOGICA DE LA MONITORIZACION DE LA PRESION EN ARTERIA PULMONAR............................................................................. TECNICAS DE INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ ....................................................................................................... Monitorizacin continua de la presin..................................................................................... GUIAS RESUMEN PARA LA UTILIZACION SEGURA DE LOS CATETERES DE ARTERIA PULMONAR CON BALON EN SU EXTREMO......................... DETERMINACIONES DEL GASTO CARDIACO Mtodo de Fick............................................................................................................................ Mtodo de dilucin de un colorante indicador....................................................................... Mtodo de termodilucin ........................................................................................................... APLICACIONES CLINICAS........................................................................................................... Evaluacin del rendimiento cardaco........................................................................................ Significacin de las mediciones hemodinmicas..................................................................... Mediciones directas .................................................................................................................... Parmetros derivados.................................................................................................................. UTILIZACION DEL CATETER DE SWAN-GANZ PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL................................................................................... Situaciones de gasto bajo........................................................................................................... LIMITACIONES DE LA MONITORIZACION HEMODINAMICA ......................................... Volumen telediastlico frente a presin telediastlica ventricular izquierda...................... Complicaciones ............................................................................................................................ MONITORIZACION INTRAARTERIAL...................................................................................... Componentes del pulso arterial................................................................................................. Ondas arteriales en el diagnstico diferencial......................................................................... RESUMEN.......................................................................................................................................... BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ APENDICE I....................................................................................................................................... Parmetros hemodinmicos........................................................................................................

INDICE

Durante los ltimos 25 aos, la prctica de la medicina intensiva ha cambiado mucho, debido en parte a la formacin de unidades especializadas de atencin al paciente, a los avances tecnolgicos y a un mejor conocimiento de la fisiologa por parte de los profesionales sanitarios. Uno de los primeros avances tecnolgicos que ayud a impulsar este progreso fue el desarrollo, en el decenio de 1960, del catter de Swan-Ganz. A principio del decenio de 1970, la adicin de un termistor al catter permiti la evaluacin rpida del gasto cardaco. Al mismo tiempo se desarrollaron sistemas de monitorizacin ms sofisticados. En consecuencia, se pudieron llevar a cabo evaluaciones hemodinmicas ms completas y con relativa facilidad a la cabecera del paciente. El avance tecnolgico conlleva la necesidad de avances en la formacin clnica. El mdico intensivista debe mejorar su formacin para aumentar su eficacia. El objetivo de este folleto es proporcionar al mdico un amplio conocimiento de los principios hemodinmicos bsicos. El libro est dividido en secciones en las que se comentan los diversos componentes de la monitorizacin hemodinmica, a saber : anatoma funcional y fisiologa cardaca aplicada, bases fisiolgicas de la monitorizacin hemodinmica, determinaciones del gasto cardaco y aplicaciones clnicas. Se puede leer en su totalidad o cada seccin por separado, como una entidad independiente.

INTRODUCCION

ANATOMIA FUNCIONAL

Corazn derecho y corazn izquierdo En esta seccin se revisan la anatoma funcional cardaca y la fisiologa aplicada. Estos conceptos constituyen la base de la monitorizacin hemodinmica. Al comentar la anatoma funcional del corazn en lo que respecta a la monitorizacin hemodinmica, el corazn se describe como dos bombas independientes. Cada lado, o bomba, posee su propia funcin y su propia produccin de presin. Por esta razn se utilizan los trminos corazn derecho y corazn izquierdo. El corazn derecho est constituido por la aurcula derecha y el ventrculo derecho, que actan como una unidad. Su principal funcin es recibir sangre venosa no oxigenada en la aurcula derecha. Desde ah, el ventrculo derecho slo necesita generar una mnima presin para bombear la sangre a travs de la vlvula pulmonar hacia la circulacin pulmonar. Es por ello que el corazn derecho est considerado como un sistema de baja presin. El corazn izquierdo es una unidad similar que recibe sangre oxigenada del sistema pulmonar. Est considerado como un sistema de alta presin, ya que el ventrculo izquierdo necesita generar una mayor presin para bombear la sangre a travs de la vlvula artica, hacia la aorta y luego hasta la circulacin sistmica. Entre el corazn derecho y el izquierdo se sita el lecho capilar pulmonar, sistema muy distensible con una gran capacidad para almacenar sangre. Los cambios de esta capacidad se pueden detectar mediante los cambios de presin observados en ambos lados del corazn. Por tanto, el sistema circulatorio est constituido por dos circuitos dispuestos en serie : la circulacin pulmonar, que es un sistema de baja presin con baja resistencia al flujo sanguneo, y la circulacin sistmica, que es un sistema de alta presin con alta resistencia al flujo sanguneo. Los acontecimientos hemodinmicos se clasifican en sistlicos o diastlicos. Por convencin, los trminos suelen describir la actividad ventricular. Las aurculas poseen fases de sstole y distole al igual que los ventrculos. Tcnicamente hablando, el lado izquierdo del corazn es el primero en comenzar y completar las fases sistlica y diastlica. Para una mayor sencillez y dado que la diferencia de tiempo es mnima, se considerar que los lados derecho e izquierdo del corazn funcionan simultneamente.

Circulacin sistmica

Estructura anatmica, Localizacin y abreviaturas

Corazn derecho VCS VCI AD VD VT VP AP - vena cava superior - vena cava inferior - aurcula derecha - ventrculo derecho - vlvula tricspide - vlvula pulmonar - arteria pulmonar Corazn izquierdo AI VI Ao VM VAo - aurcula izquierda - ventrculo izquierdo - aorta - vlvula mitral - vlvula artica

Figura 1

CICLO CARDIACO

El ciclo cardaco est constituido por la actividad estrechamente sincronizada de aurculas y ventrculos. La secuencia es prcticamente la misma para los lados derecho e izquierdo del corazn. En trminos generales, las dos fases bsicas son la sstole y la distole. Sin embargo, al examinar los ciclos con ms detalle, se observa que ambas poseen diferentes subfases. El objetivo de esta seccin es comentar las fases importantes del ciclo cardaco. Histricamente, la base para el estudio de la sstole y la distole ha sido el ECG. Para una identificacin ms precisa de las ondas intracardacas, aqu se realiza una comparacin del ciclo cardaco elctrico con el mecnico. El primer tipo de ciclo cardaco que debe ocurrir es el ciclo cardaco elctrico. La fase inicial es la despolarizacin, que comienza en el nodo sinusal y se extiende como una onda de corriente elctrica por las aurculas. Esta corriente se transmite despus por los ventrculos. Despus de la onda de despolarizacin, las fibras musculares se contraen, lo que produce la sstole. La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que da lugar a la relajacin de las fibras musculares y produce la distole. En el corazn normal, la actividad elctrica inicial produce la actividad mecnica de la sstole y la distole. Existe una diferencia de tiempo entre los dos denominados acoplamientos electromecnicos, o fase de excitacin-contraccin. Al observar un registro simultneo del electrocardiograma y del trazado de presin, el ECG mostrar la onda adecuada antes que el trazado mecnico.

Ciclo elctrico y ciclo mecnico

Figura 2

Como ya se ha mencionado, los trminos sstole y distole se suelen utilizar en relacin con la actividad ventricular, ya que son los ventrculos los responsables de realizar la funcin de bomba. Es importante recordar que, mientras los ventrculos estn en sstole, las aurculas estn en distole y viceversa. Esto resultar ms claro al considerar las diversas fases del ciclo cardaco. El ciclo cardaco es un ciclo continuo de cambios de presin y de flujo sanguneo. No importa si la discusin se comienza con la sstole o la distole. Para nuestro objetivo, comenzaremos con la sstole.

Sstole
La primera fase de la sstole se denomina fase isovolumtrica o isomtrica, y se muestra en el registro de presin. Esta fase tiene lugar despus de la onda QRS causada por la despolarizacin ventricular en el ECG. En ese momento estn cerradas todas las vlvulas del corazn. La onda de despolarizacin ventricular produce un acortamiento de las fibras musculares, lo que ocasiona un aumento de la presin en los ventrculos. Una vez que esta presin supera a la existente en la arteria pulmonar (para el ventrculo derecho) y en la aorta (para el ventrculo izquierdo), se abren las vlvulas artica y pulmonar. Es durante la fase isovolumtrica cuando se consume la mayor parte del oxgeno suministrado al miocardio. La segunda fase de la sstole es la eyeccin ventricular rpida. Una vez abiertas las vlvulas pulmonar y artica, las fibras musculares se acortan todava ms, lo que ayuda a impulsar el volumen sanguneo fuera de los ventrculos. Es durante esta fase cuando se impulsa el 80-85 % aproximadamente del volumen sanguneo. La correlacin en el ECG es con el segmento ST. Cuando la presin comienza a equilibrarse se inicia la tercera fase de la sstole ventricular, o de eyeccin ventricular reducida. En esta fase se produce una eyeccin ms gradual con menos volumen. Durante esta fase las aurculas estn en distole. Existe un aumento del volumen de sangre auricular procedente de los flujos de entrada pulmonar y venoso. Este aumento de volumen ocasiona una elevacin de la presin. Esta elevacin resultante de la presin se registra como una onda v en el registro de la onda auricular. Al trmino de la fase de eyeccin ventricular reducida, casi todo el volumen a expulsar por los ventrculos se encuentra ya en la arteria pulmonar y en la aorta. Durante este perodo de eyeccin ms lento, la presin en la aorta y en la arteria pulmonar son ligeramente superiores a las presiones de los ventrculos respectivos, por lo que la sangre comienza a refluir hacia ellos. Al trmino de la sstole ventricular, la presin ventricular desciende y las vlvulas semilunares se cierran. Esto produce el ruido S2 que indica el comienzo de la distole. La correlacin en el ECG se produce con la onda T.

Distole
La transicin entre sstole y distole es el resultado de la continuidad de los cambios de presin entre el corazn y los grandes vasos. Al igual que la sstole, la distole est precedida por un acontecimiento elctrico, conocido como repolarizacin. Despus de la repolarizacin comienzan a relajarse las fibras musculares. La primera fase de la distole es similar a la primera fase de la sstole. En lugar de contraccin isovolumtrica, existe una relajacin isovolumtrica. Esta fase sigue a la fase de repolarizacin de los ventrculos y en el registro de las ondas de presin se observa despus de la onda T del ECG. Al cesar la tensin en el miocardio, la presin en los ventrculos es ahora menor que en las aurculas. Con esta presin ms alta en las aurculas, se abren las vlvulas arteriales, lo que lleva a la segunda fase de la distole, el llenado ventricular rpido. Durante esta fase, alrededor de las dos terceras partes del volumen sanguneo se mueven pasivamente desde las aurculas hasta los ventrculos. La tercera fase tambin se denomina de llenado pasivo o lento. Durante la misma contina pasando sangre de las aurculas a los ventrculos. En el ritmo sinusal y en algunos ritmos auriculares, la sstole auricular, que sigue a la onda P de despolarizacin auricular en el ECG, ayuda a impulsar el tercio de volumen ventricular restante. Esta onda se identifica como la onda a de los registros de presin auricular y slo se observa con el ritmo sinusal o con algunos ritmos auriculares. En un momento dado, el volumen o la presin en aurculas es igual al de los ventrculos. Esta fase es la teledistole. Inmediatamente despus de esta fase, el volumen de sangre en los ventrculos es mayor. Dado que la presin ventricular supera a la presin auricular, las vlvulas arteriales comienzan a cerrarse. Una vez que se cierran las vlvulas arteriales, el ruido S1 que se ausculta comienza el siguiente ciclo de sstole.

Ciclo cardaco mecnico Figura 3

Figura 3a FASE ISOVOLUMETRICA EYECCION VENTRICULAR RAPIDA Tiene lugar durante el segmento ST Eyeccin del 80% al 85% del volumen sanguneo

Figura 3b EYECCION VENTRICULAR REDUCIDA Tiene lugar durante la onda T Las aurculas estn en distole Produce la onda v en el registro auricular

Sigue al QRS del ECG Todas las vlvulas estn cerradas Se consume la mayor parte del oxgeno

1 fase RELAJACION ISOVOLUMETRICA Sigue a la onda T Todas las vlvulas cerradas La presin ventricular disminuye an ms Termina en la cada diastlica ventricular

2 fase LLENADO VENTRICULAR RAPIDO Se abren las vlvulas arteriales Pasan al ventrculo alrededor de las dos terceras partes

FISIOLOGIA CARDIACA APLICADA

3 fase TELEDIASTOLE - RETROCESO AURICULAR Sigue a la onda P durante el ritmo sinusal Se produce la sstole auricular Produce la onda a en los registros auriculares Pasa al ventrculo el resto del volumen

Figura 3e

La capacidad del corazn para actuar como bomba est estrechamente regulada, a fin de asegurar un aporte adecuado que cubra las necesidades metablicas de los tejidos. En ciertas condiciones fisiolgicas, que pueden oscilar desde la enfermedad hasta el ejercicio, el corazn normal tiene capacidad de compensacin para cubrir las demandas que se le plantean. El rendimiento cardaco posee cuatro componentes fundamentales : frecuencia cardaca, precarga, poscarga y contractilidad. En un corazn enfermo o en caso de alteracin del sistema circulatorio se pueden modificar uno o ms de estos determinantes para tratar de mantener un rendimiento cardaco adecuado. En esta seccin se comentar cada uno de los determinantes, as como sus acciones reguladoras y sus mecanismos compensadores.

Gasto cardaco
El gasto cardaco (en litros/minuto) se define como la cantidad de sangre impulsada desde el ventrculo (principalmente el ventrculo izquierdo) en un minuto. Es el trmino que se utiliza para designar la eficacia de la bomba y la funcin ventricular del corazn - el rendimiento cardaco. Gasto cardaco = Frecuencia cardaca x Volumen sistlico

Donde : Frecuencia cardaca = Volumen sistlico = latidos/minuto cantidad de sangre impulsada por el ventrculo en un latido

El gasto cardaco se puede modificar variando la frecuencia cardaca o el volumen sistlico.

Figura 4

DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO

Frecuencia cardaca
La mayora de los corazones sanos toleran modificaciones de la frecuencia cardaca desde 40 hasta 170 latidos por minuto. Cuanto ms comprometida est la funcin cardaca, ms estrecho se hace este margen. Los frecuencias cardacas elevadas comprometen el gasto cardaco por : aumento de la cantidad de oxgeno consumida por el miocardio, reduccin del tiempo diastlico, que puede dar lugar a un menor tiempo de perfusin de las arterias coronarias, y acortamiento de la fase de llenado ventricular, que ocasiona una disminucin del volumen de sangre a bombear en la siguiente contraccin. La frecuencia cardaca lenta o reducida tambin tiene algunos efectos nocivos. Inicialmente, el tiempo de llenado es ms prolongado, lo que podra dar lugar a un aumento del gasto cardaco. Sin embargo, incluso con este aumento de volumen, el miocardio puede estar tan deprimido que el msculo no se contrae lo bastante fuerte como para impulsar dicho aumento de volumen. El resultado es una disminucin del gasto cardaco.

Volumen sistlico
El volumen sistlico (VS) es la cantidad de sangre impulsada fuera del ventrculo izquierdo cada vez que ste se contrae. Es la diferencia entre el volumen telediastlico (VTD), o cantidad de sangre presente en el ventrculo izquierdo al final de la distole, y el volumen telesistlico (VTS), o cantidad de sangre presente en el ventrculo izquierdo al final de la sstole. El volumen sistlico normal es de 60 a 100 ml/latido. VS = VTD - VTS Cuando el volumen sistlico se expresa como porcentaje del volumen telediastlico, recibe el nombre de fraccin de eyeccin (FE). La fraccin de eyeccin normal (ventrculo izquierdo) es del 65 %. FE = VS VTD x 100

El volumen sistlico, como componente del gasto cardaco, est influido por los otros tres determinantes de la funcin cardaca : precarga, poscarga y contractilidad, todos ellos interrelacionados. En muchos casos, cuando altera uno, tambin lo hace el otro, y as sucesivamente.

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Ley de Frank-Starling
La relacin entre el volumen sistlico y el rendimiento cardaco fue descrita a finales del decenio de 1890 y principios del de 1900 por los Dres. Frank y Starling. La ley de Frank-Starling describe la relacin entre la longitud del msculo miocrdico y la fuerza de contraccin. En trminos sencillos, cuanto ms se estire la fibra muscular durante la distole, o ms volumen haya en el ventrculo, ms fuerte ser la siguiente contraccin sistlica. Esta ley tambin establece que este fenmeno se cumple hasta que se alcanza un lmite fisiolgico. Una vez alcanzado este lmite, la fuerza de contraccin comenzar a declinar, con independencia de lo que aumente el estiramiento de la fibra. En el corazn, esta capacidad para aumentar la fuerza de contraccin es la que convierte el aumento del retorno venoso en un aumento del volumen sistlico. El volumen sistlico debe estar equilibrado con el retorno venoso o el corazn fracasar.

Curva de Frank-Starling

Figura 5

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Precarga
La precarga se refiere al grado de estiramiento de la fibra miocrdica al final de la distole. Tambin es la cantidad de volumen presente en el ventrculo en esta fase. En realidad, es muy difcil medir la longitud de la fibra o el volumen a la cabecera del paciente. Desde el punto de vista clnico, se ha considerado que la medida de la presin necesaria para llenar los ventrculos (PLLVI) era una medida aceptable del volumen telediastlico ventricular izquierdo (VTDVI) o de la longitud de la fibra. La relacin real entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica depende de la complianza de la pared muscular. La relacin entre los dos parmetros adopta la forma de una lnea curva. Con una complianza normal, aumentos relativamente grandes de volumen ocasionan aumentos relativamente pequeos de la presin. Por el contrario, en un ventrculo con mala complianza, aumentos pequeos de volumen producen una mayor presin. El aumento de la complianza del ventrculo permite mayores cambios de volumen con pocos aumentos de presin. Curvas de complianza
A : Complianza normal B : Complianza disminuida C : Complianza aumentada

Figura 6

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Poscarga
Este trmino se refiere a la resistencia, impedancia o presin que el ventrculo debe superar para impulsar su volumen sanguneo. La poscarga est determinada por una serie de factores : volumen y masa de la sangre impulsada, tamao del ventrculo y espesor de su pared, e impedancia de la red vascular. En el contexto clnico, la medida ms sensible de la poscarga es la resistencia vascular sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo y la resistencia vascular pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho. En realidad, la resistencia del sistema vascular se deriva de las mediciones del gasto cardaco (GC) y de la presin arterial media (PAM). Las frmulas para calcular la poscarga se basan en la diferencia de gradiente entre el principio (flujo de entrada) del circuito y el trmino (flujo de salida) del mismo.

RVS =

(PAM - PAD) x 80 GC Valor normal : 800 - 1200 dinas/s/cm-5

Donde : PAM = presin arterial media PAD = presin en aurcula derecha RVP = Donde : PMAP = presin media en arteria pulmonar PEAP = presin de enclavamiento en arteria pulmonar (PMAP - PEAP) x 80 GC

La poscarga est en relacin inversa con la funcin ventricular. Al aumentar la resistencia a la eyeccin, disminuye la fuerza de contraccin. Ello da lugar a una disminucin del volumen sistlico. La interrelacin entre poscarga y volumen sistlico, como determinantes del rendimiento cardaco, es importante.

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Figura 7 En el corazn normal, el aumento de resistencia produce pocos cambios en el volumen sistlico. Al disminuir la funcin miocrdica, el aumento de resistencia produce una mayor disminucin del volumen sistlico. Este nivel de disfuncin a menudo es consecuencia de la disminucin de contractilidad del propio miocardio.

Curvas de volumen sistlica - poscarga

Figura 8

Contractilidad
El inotropismo es la propiedad de acortamiento inherente a las fibras musculares miocrdicas sin modificacin de la longitud de la fibra o de la precarga. Existen mltiples factores que influyen en el estado contrctil del miocardio. La ms importante de estas influencias es el efecto del sistema nervioso simptico sobre el corazn. La liberacin de catecolaminas puede producir un aumento instantneo de la contractilidad, o bien un aumento ms lento. El aumento de la frecuencia cardaca debido al sistema nervioso simptico tambin puede aumentar ligeramente la contractilidad. Otras influencias son los cambios metablicos, como los estados de acidosis que disminuyen la contractilidad. Mediante tratamientos farmacolgicos se puede desencadenar un estado inotrpico positivo o negativo, dependiendo de las condiciones del paciente o de las necesidades hemodinmicas.

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Al igual que los efectos de los cambios de la poscarga sobre la funcin ventricular, los cambios de la contractilidad tambin se pueden representar por una curva. Es importante sealar que los cambios de la contractilidad provocan desplazamientos de las curvas, pero no de su forma bsica subyacente.

A : Contractilidad normal B : Contractilidad aumentada C : Contractilidad disminuida

A : Contractilidad normal B : Contractilidad aumentada C : Contractilidad disminuida

Figura 9

Resumen
Dado que la funcin ventricular se puede representar como una familia de curvas, las caractersticas del rendimiento cardaco se pueden desplazar de una curva a otra, dependiendo del equilibrio de los cuatro determinantes principales de la funcin cardaca. Al evaluar el estado hemodinmico del paciente es preciso tener en cuenta las interrelaciones entre frecuencia cardaca, precarga, poscarga y estado contrctil del miocardio.

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CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

El consumo miocrdico de oxgeno es la cantidad de oxgeno utilizada por el corazn para realizar su funcin. La carga de trabajo del corazn es costosa, incluso en los perodos de reposo. Normalmente, el miocardio consume alrededor del 65%-80% del oxgeno que recibe. En el momento actual no es posible medir directamente el consumo miocrdico de oxgeno. Los factores que afectan al consumo miocrdico de oxgeno se pueden dividir entre los que se refieren al aporte y los relativos a la demanda. Dado que la extraccin de oxgeno no se puede aumentar mucho cuando aumentan la demanda o el trabajo, la nica forma de compensacin por el lado del aporte es el aumento del flujo sanguneo. La perfusin del ventrculo izquierdo por las arterias coronarias tiene lugar sobre todo durante la distole. El aumento de la tensin de la pared ventricular durante la sstole aumenta la resistencia hasta tal punto que es muy escasa la cantidad de sangre que fluye al endocardio. El ventrculo derecho posee menos masa muscular y, por tanto, menos tensin en la pared durante la sstole, de modo que, debido a la menor resistencia, el flujo sanguneo que llega al ventrculo derecho por la arteria coronaria derecha durante la sstole es mayor. Para que ambas arterias coronarias sean perfundidas se precisa una presin diastlica adecuada en la raz artica.

Perfusin de las arterias coronarias

Figura 10

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En la parte correspondiente a la demanda del consumo miocrdico de oxgeno se encuentran todos los determinantes del rendimiento cardaco. La manipulacin del gasto cardaco no se realiza sin coste para el corazn. En muchas enfermedades resulta difcil aumentar el aporte, mientras que los factores de la demanda pueden estar muy aumentados. Siempre que se produce un aumento de la demanda es preciso tener en cuenta el riesgo de que aumente el consumo miocrdico de oxgeno, ya que el miocardio carece relativamente de reserva de oxgeno. A travs de la monitorizacin hemodinmica es posible realizar diversas intervenciones teraputicas para modificar factores de la demanda como la precarga, la poscarga, la contractilidad y la frecuencia cardaca. Estas intervenciones y sus efectos se tratarn en una seccin posterior.

BASE FISIOLOGICA DE LA MONITORIZACION DE LA PRESION EN ARTERIA PULMONAR

Figura 11 A finales del decenio de 1960 y principios del decenio de 1970, los Dres. H.J.C. Swan y William Ganz desarrollaron un catter flotante con un baln en su extremo. Su funcin era la medicin continua de ciertas presiones intracardacas a la cabecera del paciente. Antes, para realizar una evaluacin ms completa de la funcin cardaca era necesario trasladar al paciente al laboratorio de cateterismo y slo se podan obtener valores intermitentes. Mediante la introduccin de un catter flotante flexible en la arteria pulmonar y la utilizacin de un baln para ocluir las presiones de la misma, se poda obtener un reflejo de las presiones del lado izquierdo del corazn. Desde el diseo inicial del catter se han introducido numerosos avances para obtener datos hemodinmicos adicionales, como las presiones de aurcula derecha. Posteriormente se aadi un termistor para realizar determinaciones del gasto cardaco.

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Las cuatro figuras siguientes muestran la justificacin del catter de SwanGanz. En ellas se representa la colocacin adecuada del extremo del catter despus de la insercin y, a menos que se indique lo contrario, las presiones registradas en la luz distal. Nota: Para una descripcin ms detallada de la insercin del catter, consltese el prospecto del producto, Procedimiento para la insercin de los catteres de Swan-Ganz, de Edwards Critical-Care Divisin.

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Ventrculos en sstole

Figura 12

En la figura 12, el baln est desinflado y los ventrculos estn en sstole. Durante esta fase del ciclo cardaco, las vlvulas mitral y tricspide estn cerradas, mientras que las vlvulas pulmonar y artica estn abiertas. La mayor presin generada por el ventrculo derecho durante la contraccin se transmite al extremo del catter situado en la arteria pulmonar. El catter registra la presin sistlica en arteria pulmonar (PSAP), reflejo de la presin sistlica en el ventrculo derecho (PSVD), que en este momento constituyen una cmara comn con volumen y presin comunes.

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Ventrculos en distole

Figura 13

En la figura 13, durante la distole, las vlvulas mitral y tricspide estn abiertas. Los ventrculos se estn llenando de sangre procedente de sus respectivas aurculas. En este momento, las vlvulas pulmonar y artica estn cerradas. Con el baln todava desinflado, se registra la presin diastlica en la arteria pulmonar (PDAP). Despus del cierre de la vlvula pulmonar, el ventrculo derecho contina relajndose. Eso hace que la presin diastlica en el ventrculo derecho sea menor que la de la arteria pulmonar. La PDVD es menor que la PDAP. Dado que, en condiciones normales, no existe obstruccin entre la arteria pulmonar y la aurcula izquierda, la presin registrada ser prcticamente igual que la existente en aurcula izquierda. En un rango de presiones que va desde unos 6 mmHg hasta unos 20 mmHg, esta presin es casi igual a la presin diastlica en el ventrculo izquierdo. PDAP = PAI = PDVI.

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Como se muestra en la figura 14, el baln ahora est inflado. Al inflar el baln, el catter flota corriente adelante hasta alojarse en una rama ms pequea de la arteria pulmonar. Una vez alojado el baln, se considera que el catter est enclavado. Es en esta posicin de enclavamiento cuando las presiones diastlicas del lado derecho y de la AP estn efectivamente ocluidas.

Ventrculos en distole: catter enclavado

Figura 14

Dado que no existen vlvulas entre la vlvula pulmonar y la mitral, y que el lecho capilar pulmonar es un sistema distensible, ahora existe un canal vascular sin restricciones que, desde el extremo del catter situado en la arteria pulmonar, pasa por el lecho vascular pulmonar, la vena pulmonar, la aurcula izquierda, la vlvula mitral abierta y llega hasta el ventrculo izquierdo. La luz distal est monitorizando ahora ms estrechamente la presin de llenado ventricular izquierdo o presin telediastlica del ventrculo izquierdo. Para describir esta presin se han utilizado varios trminos. Anteriormente, el ms frecuente era el de presin de enclavamiento capilar pulmonar (PECP). En realidad, el catter no flota en un capilar, por lo que el nombre era errneo. Un trmino ms correcto sera el de presin de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP) o, incluso, presin de oclusin de la arteria pulmonar (PoAP). En muchos casos se utiliza el trmino enclavamiento o cua.

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La importancia de esta presin radica en que normalmente es muy aproximada a la presin existente en el ventrculo izquierdo al final de la distole, por lo que permite medir la precarga ventricular. Con la adicin de ms luces al catter, como la de aurcula derecha, se puede obtener ms informacin relativa a la funcin cardaca. Durante esta fase del ciclo cardaco, la lectura de aurcula derecha reflejar la presin telediastlica del ventrculo derecho o precarga ventricular derecha, debido a que la vlvula tricspide est abierta. En la figura 15, el baln todava est en posicin de enclavamiento y los ventrculos estn en sstole. Dado que el baln est ocluyendo una rama de la arteria pulmonar, las presiones del ventrculo derecho estn totalmente bloqueadas. La luz distal del catter monitoriza ahora la presin que refleja el llenado de la aurcula izquierda. La presin de enclavamiento de la arteria pulmonar se conoce tambin como presin de llenado de la aurcula izquierda (PLLAI).

Ventrculos en sstole; catter enclavado

Figura 15

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En las secciones previas se ha comentado la base fisiolgica de la monitorizacin hemodinmica. En esta seccin se describirn las tcnicas de insercin, las ondas caractersticas observadas durante la misma y las ventajas de la monitorizacin continua de la arteria pulmonar. Antes de la insercin del catter de Swan-Ganz se preparar el sistema de monitorizacin de presin para su utilizacin de acuerdo con las pautas y procedimientos de la institucin. Insertar el catter siguiendo las directrices recomendadas, y hacerlo avanzar hacia el trax. Los puntos habituales de insercin por va percutnea son las venas yugular interna, subclavia y femoral. Para la tcnica de venotoma se pueden utilizar la fosa antecubital derecha o izquierda. El abordaje por vena subclavia puede dar lugar a la formacin de bucles en el catter debido a las variaciones anatmicas y a la angulacin del introductor. La formacin de bucles puede dar lugar a ondas amortiguadas. En ocasiones es necesario volver a colocar en posicin el catter.

TECNICAS DE INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ

Puntos de insercin del catter Distancia hasta la unin vena cava/AD (cm)
15 a 20 10 a 15 30 40 50

Localizacin
Yugular interna Vena cava superior Vena femoral Fosa antecubital derecha Fosa antecubital izquierda

El avance del catter hasta la arteria pulmonar debe ser rpido, ya que la manipulacin prolongada puede ocasionar la prdida de rigidez del catter. En general, no se precisa fluoroscopia para la insercin del catter Swan-Ganz de termodilucin, por dos razones principales. En primer lugar, el catter est diseado para ser dirigido por el flujo cuando el baln est inflado. Durante la insercin, el baln inflado hace que el catter siga el flujo de sangre venosa desde el corazn derecho hasta la arteria pulmonar. En segundo lugar, las cmaras del lado derecho del corazn muestran presiones y formas de onda caractersticas. La arteria pulmonar tambin posee presiones y ondas caractersticas. Mediante la visualizacin en un monitor de las diversas ondas y presiones se puede determinar la situacin del catter. A continuacin se describirn las caractersticas de las ondas y las presiones normales que se observan durante la insercin del catter de Swan-Ganz. Para mayor claridad, las ondas se han idealizado.

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Una vez que el extremo del catter ha alcanzado la unin de la vena cava superior o inferior con la aurcula derecha, se infla el baln con aire o con CO2 hasta alcanzar el volumen completo indicado en el cuerpo del catter (7 a 7,5 F; 1,5 cc). Esta posicin est indicada por la presencia de oscilaciones respiratorias en la pantalla del monitor. La primera cmara que se alcanza es la aurcula derecha. Las presiones son normalmente bajas y producirn dos pequeas ondas positivas.

Onda auricular derecha

Figura 16

La siguiente cmara es el ventrculo derecho. Las ondas muestran elevaciones ms altas y picudas como consecuencia de la sstole ventricular y bajos descensos y valores diastlicos. La presin sistlica es ms alta en el ventrculo derecho, mientras que el valor diastlico es casi igual que la presin en aurcula derecha. Cuando el catter ha pasado la vlvula tricspide, se debe prestar especial atencin al ECG del paciente, a fin de identificar cualquier ectopia ventricular que pudiera surgir.

Onda ventricular derecha

Figura 17

24

Cuando el catter flota dentro de la arteria pulmonar (no en posicin de enclavamiento), de nuevo se pueden observar ondas caractersticas. Como consecuencia de la sstole ventricular derecha se produce una elevacin de la presin en la arteria pulmonar. Esta presin se registra con un valor casi igual que el de la presin sistlica de ventrculo derecho. La onda producida realiza una gran excursin, con la pendiente ascendente ms redondeada que el trazado en ventrculo derecho. El inicio de la distole comienza con el cierre de la vlvula pulmonar, que produce una escotadura dcrota en el trazado de la arteria pulmonar. La distole contina en los ventrculos. Una vez que se cierra la vlvula pulmonar, y dado que la arteria pulmonar no se relaja ms, la presin diastlica es ms alta en la arteria pulmonar que en el ventrculo derecho. Dado que las presiones diastlicas son ms altas en la arteria pulmonar que en el ventrculo derecho, durante la insercin se prestar atencin especial a las mismas. Las presiones sistlicas del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar son casi iguales, por lo que, si se monitorizan durante la insercin puede ser difcil distinguir entre una y otra localizacin del extremo del catter pulmonar. Sin embargo, si se observan las presiones diastlicas, se notar una elevacin de la misma una vez alcanzada la arteria pulmonar.

Onda de la arteria pulmonar

Figura 18

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Ahora se hace avanzar an ms el catter, con el baln todava inflado, hasta que finalmente se enclava en una rama central de la arteria pulmonar. En este punto se ocluyen las presiones del corazn derecho y las influencias pulmonares. El extremo del catter est mirando a las presiones del corazn izquierdo. La onda reflejada ser la de la aurcula izquierda. Las presiones registradas sern ligeramente ms altas que las de la aurcula derecha (6 mmHg a 12 mmHg). La onda tendr dos pequeas eminencias redondeadas que corresponden a la sstole y a la dastole de la aurcula izquierda. El valor registrado tambin ser ligeramente inferior al de la presin diastlica de la arteria pulmonar. Esta ltima supera habitualmente a la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar en 1 mmHg a 4 mmHg.

Onda de enclavamiento de la arteria pulmonar

Figura 19

Registros normales de insercin

Figura 20

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Tabla 1. Presiones hemodinmicas tpicas Localizacin Aurcula derecha Auricular derecha (PAD) Media (PMAD) Ventrculo derecho Sistlica (PSVD) Diastlica (PDVD) Arteria pulmonar Sistlica (PSAP) Diastlica (PDAP) Media (PMAP) Enclavamiento (PEAP) Aurcula izquierda (PAI) Valores normales en mmHg

-1 a +7 4

15 a 25 0a8

15 a 25 8 a 15 10 a 20 6 a 12 6 a 12

Una vez identificada la posicin de enclavamiento, se desinfla el baln retirando la jeringa y permitiendo que la presin en arteria pulmonar lo desinfle. Una vez desinflado el baln, se vuelve a colocar la jeringa en la vlvula de entrada. A fin de reducir o eliminar cualquier bucle o exceso de catter en la aurcula o el ventrculo derechos, se retirar lentamente el catter 1 a 2 cm. A continuacin se vuelve a inflar el baln para determinar el volumen de inflado mnimo necesario para obtener el trazado de la presin de enclavamiento. El extremo del catter deber estar en una posicin tal que precise un volumen de inflado completo o casi completo (1,0 cc a 1,5 cc) para producir el registro de la presin de enclavamiento. Ahora es posible monitorizar de forma continua los registros y presiones en arteria pulmonar. Dado el riesgo potencial, siempre presente, de lesionar la arteria pulmonar durante el enclavamiento, en la mayor parte de los casos bastar con monitorizar la PDAP, como reflejo fiel de la PEAP. Monitorizacin continua de la presin Para obtener cifras fiables y ondas claramente identificables, el sistema de monitorizacin de presin debe ser ptimo. Ello implica transductores de presin de alta calidad, as como monitores y sistemas de monitorizacin de presin adecuadamente calibrados y puestos a cero. Para la calibracin del monitor se utilizarn los procedimientos recomendados por el fabricante. Para monitorizar de forma continua las presiones de la arteria pulmonar se necesita un sistema con solucin heparinizada, a fin de mantener permeable la luz del catter. Existen muchos tipos diferentes de sistemas, configurados para la monitorizacin de diversas combinaciones de presiones. Para lograr un montaje adecuado de la lnea y conocer las directrices de empleo, consltese el folleto de informacin de producto del transductor de presin de

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Edwards Critical-Care.La monitorizacin continua de la presin de la arteria pulmonar es importante por varias razones. En primer lugar, el tratamiento depender de los valores obtenidos en los registros continuos de arteria pulmonar y en los intermitentes de enclavamiento. En segundo lugar, los cambios en la posicin del catter suponen riesgos potenciales para el paciente.

Posicin correcta en la AP

Figura 21

Cuando se desinfla el baln, el catter puede emigrar de forma espontnea hacia una rama ms distal de la arteria pulmonar. Esta emigracin puede producirse en cualquier momento, pero es ms frecuente en las primeras horas despus de la insercin.

Migracin del catter

Figura 22

28

Esta migracin se debe principalmente al ablandamiento del catter una vez calentado a la temperatura corporal. Durante la insercin puede quedar demasiado catter en el ventrculo derecho. Este exceso, una vez ablandado lo suficiente, puede hacer que el catter se desplace an ms. Una tcnica que ayuda a prevenir esta causa de migracin consiste en disminuir el grado de formacin de bucles en el ventrculo derecho mediante la retirada del catter 1 a 2 cm una vez obtenido el enclavamiento adecuado. Luego se volver a realizar el enclavamiento para comprobar la correcta posicin del extremo del catter con un volumen de inflado completo o casi completo. Cuando el catter slo est parcialmente enclavado, la presin sistlica de la arteria pulmonar ser menor que la registrada previamente. Tambin se puede perder la claridad del trazado. Si el catter se ha enclavado por completo se observar el trazado de enclavamiento caracterstico. Si el catter, an con el baln desinflado, est enclavado total o parcialmente, se retirar progresivamente, a razn de 1 a 2 cm cada vez, hasta obtener un registro claro de la arteria pulmonar. Los enclavamientos subsiguientes debern hacerse con volmenes de inflado mximos o casi mximos. En ocasiones, el extremo del catter retrocede hasta el ventrculo derecho, lo que se reconoce por la observacin de registros caractersticos del ventrculo derecho en el monitor. Las presiones sistlicas seguirn siendo prcticamente las mismas, pero la presin diastlica ser menor que la registrada previamente en la arteria pulmonar.

Extremo del catter en el ventrculo derecho

Figura 23

Si esto ocurre, se inflar el baln para proteger al ventrculo derecho y evitar que se irrite. Dado que se trata de un catter dirigido por flujo, el simple inflado del baln puede hacer que vuelva a flotar de nuevo hasta llegar a la arteria pulmonar. En ocasiones, el cambio de posicin del paciente puede conseguir la colocacin adecuada del catter. Si no es posible alcanzar la arteria pulmonar con estas maniobras, se intentar hacer avanzar de nuevo el catter, pero slo si se ha mantenido la esterilidad del segmento expuesto. Si ello no ha sido as, se retirar el catter y, si todava es necesario, se reemplazar por un segundo catter.

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Siempre que se retire el catter desde la arteria pulmonar hasta el ventrculo derecho, y desde ste hasta la aurcula derecha, se desinflar el baln para reducir al mnimo el traumatismo valvular. Tan importantes como la colocacin adecuada del extremo del catter son las tcnicas de inflado correcto del baln. El inflado excesivo puede provocar sobredistensin de la arteria pulmonar, con el consiguiente peligro de rotura del vaso.

Tcnicas de enclavamiento

Figura 24

Figura 25

El baln se inflar siempre lentamente, al tiempo que se observa la forma de la onda en el monitor. Una vez que aparece el trazado caracterstico del enclavamiento, se suspender inmediatamente el inflado del baln. Nunca se debe superar el volumen mximo de inflado.

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Si el trazado de enclavamiento aparece con un volumen menor de inflado (por lo general, menos de 1,5 cc), es posible que el catter haya emigrado a una localizacin ms distal. Entonces es necesario retirar el extremo del catter hasta situarlo en una arteria pulmonar central. Asimismo, si se observa el trazado de enclavamiento con un volumen bajo de inflado y se contina inflando el baln, la presin resultante puede aumentar progresivamente, con prdida de definicin de la onda. Esta situacin recibe el nombre de sobreenclavamiento y puede estar en relacin con la transmisin a la luz distal del catter de la presin procedente del baln inflado excesivamente. Un sistema de monitorizacin de alta calidad y presin optimizada, junto con una adecuada colocacin del extremo del catter en una rama central, permiten evaluar con exactitud las presiones de la arteria pulmonar. Una vez obtenidos estos valores se puede instaurar un tratamiento adecuado. Las siguientes directrices se proporcionan para favorecer la utilizacin correcta y segura de los catteres de arteria pulmonar con baln en su extremo.

Baln inflado con el volumen completo

DURANTE LA INSERCION :
Inflar el baln hasta el volumen completo de inflado. Esto produce un almohadillado del extremo, que ayuda a disminuir la irritacin durante la insercin. Tambin ayuda a colocar el extremo del catter en su localizacin correcta en una arteria pulmonar central.

Figura 26

Baln inflado con un volumen inferior al completo

ENCLAVAMIENTOS SUBSIGUIENTES :
Para obtener trazados de enclavamiento adecuado deben ser necesarios volmenes de inflado completos o casi completos. Si el trazado de enclavamiento se obtiene con un volumen de inflado inferior a 1,25 a 1,5 cc de aire, es preciso volver a colocar el catter.

Figura 27

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GUIAS RESUMEN PARA LA UTILIZACION SEGURA DE LOS CATETERES DE ARTERIA PULMONAR CON BALON EN SU EXTREMO

1. Mantener el extremo del catter en situacin central en una rama principal de

la arteria pulmonar. Durante la insercin, inflar el baln hasta el volumen completo recomendado (1,5 cc) y hacer avanzar el catter hasta la posicin de enclavamiento en la arteria pulmonar. Desinflar el baln. Para disminuir o eliminar el exceso de longitud o los bucles en la aurcula o el ventrculo izquierdos, retirar lentamente el catter entre 1 cm y 2 cm. No hacer avanzar el extremo del catter demasiado perifricamente. Lo ideal es que est localizado cerca del hilio pulmonar. Es preciso recordar que el extremo emigra hacia la periferia de los pulmones durante el inflado del baln. Por tanto, es importante que presente una localizacin central antes del inflado. Mantener siempre el extremo del baln en una posicin en la que sea necesario un volumen de inflado completo o casi completo (1,0 cc a 1,5 cc) para conseguir un trazado de enclavamiento.

2. Prever la migracin espontnea del extremo del catter hacia la periferia del
lecho pulmonar : Reducir cualquier exceso de longitud o bucle en la aurcula o el ventrculo derechos en el momento de la insercin, a fin de evitar la posterior migracin perifrica (vase n 1). Monitorizar continuamente la presin en el extremo distal para asegurarse de que el catter no se ha enclavado inadvertidamente con el baln desinflado (lo que puede producir infarto pulmonar). Comprobar diariamente la posicin del catter mediante una radiografa de trax, a fin de detectar una posible localizacin perifrica. Si se ha producido la migracin, retirar el catter hasta una posicin central en arteria pulmonar, evitando cuidadosamente la contaminacin del punto de insercin. Durante la circulacin extracorprea (ref. 18) se produce la migracin espontnea del extremo del catter hacia la periferia de los pulmones. Se valorar la retirada parcial del catter (3 cm a 5 cm) inmediatamente antes de iniciar la tcnica, ya que dicha retirada puede ayudar a reducir el grado de migracin distal y evitar el enclavamiento permanente del catter en el perodo posterior a la circulacin extracorprea (ref. 18). Una vez terminado el procedimiento, puede ser necesario volver a colocar el catter. Comprobar el trazado distal de arteria pulmonar antes de inflar el baln.

3. Precaucin al inflar el baln :

Si se obtiene el enclavamiento con volmenes inferiores a 1,0 cc, retirar el catter hasta una posicin en que se necesite un volumen de inflado completo o casi completo (1,0 cc a 1,5 cc) para conseguir dicho trazado. Antes de inflar el baln, comprobar la forma de la onda de presin distal. Si aparece amortiguada o distorsionada, no inflar el baln. Es posible que el

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catter est enclavado con el baln desinflado. Comprobar la posicin del catter.

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 Cuando se vuelve a inflar el baln para registrar la presin de enclavamiento, aadir el medio de inflado (CO2 o aire) lentamente, bajo monitorizacin continua de la onda de presin de la arteria pulmonar. Suspender inmediatamente el inflado cuando se observe que el registro de arteria pulmonar cambia al trazado de enclavamiento. Retirar la jeringa para permitir el desinflado rpido del baln y volver a conectar la jeringa a la luz del baln. Nunca se debe utilizar aire para inflar el baln en aquellos casos en que pueda pasar a la circulacin arterial (vase Mtodo de insercin). Nunca inflar excesivamente el baln por encima del volumen mximo sealado en el cuerpo del catter (1,5 cc). Utilizar la jeringa de volumen limitado que acompaa al catter. No utilizar lquidos para inflar el baln ; pueden ser irrecuperables e impedir el desinflado del baln. Mantener la jeringa conectada a la luz del baln para impedir la inyeccin accidental de lquidos en el interior del mismo.

4. Medir la presin de enclavamiento por oclusin de la arteria coronaria slo

cuando sea necesario : Si la presin diastlica de arteria pulmonar (PDAP) y la presin de enclavamiento (PEAP) son casi idnticas no ser necesario enclavar el baln ; medir la PDAP en lugar de la PEAP mientras permanezcan estables la frecuencia cardaca, la tensin arterial, el gasto cardaco y la situacin clnica del paciente. Sin embargo, en situaciones en que el tono arterial y venoso pulmonares son cambiantes (p. ej., sepsis, insuficiencia respiratoria aguda, shock), la relacin entre PDAP y presin de enclavamiento puede cambiar segn la situacin clnica ; en estos casos puede ser necesario medir la PEAP. Mantener el enclavamiento durante el menor tiempo posible (dos ciclos respiratorios o 10 a 15 segundos), sobre todo en los pacientes con hipertensin pulmonar. Evitar las maniobras prolongadas para obtener la presin de enclavamiento. Si se encuentran dificultades, renunciar. Nunca lavar el catter mientras el baln est enclavado en la arteria pulmonar.

5. Los pacientes con mayor riesgo de ruptura o perforacin de la arteria

pulmonar son los de edad avanzada con hipertensin pulmonar, y precisamente son pacientes de edad avanzada los sometidos a ciruga cardaca con anticoagulacin e hipotermia. La localizacin proximal del extremo del catter cerca del hilio pulmonar reducir la incidencia de perforacin de la arteria pulmonar (ref. 21).

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Las posibilidades del catter de Swan-Ganz comentadas hasta ahora son : monitorizacin de la presin de la arteria pulmonar, capacidad de monitorizar las presiones de la aurcula derecha y obtencin de registros de enclavamiento de la arteria pulmonar. Otra posibilidad aadida es la obtencin de mediciones del gasto cardaco por el mtodo de termodilucin. Mediante la inclusin del gasto cardaco se puede obtener una evaluacin ms completa del rendimiento cardaco. Existen tres mtodos indirectos para determinar el gasto cardaco : el mtodo de Fick, el mtodo de dilucin de un colorante indicador y el mtodo de termodilucin. Los dos primeros se realizan fundamentalmente en el laboratorio de cateterismo. El ltimo, el mtodo de termodilucin, se realiza ms fcilmente a la cabecera del paciente. En esta seccin se comentarn las diversas tcnicas utilizadas, prestando especial atencin al mtodo de termodilucin.

DETERMINACIONES DEL GASTO CARDIACO

Mtodo de Fick
El patrn oro para la determinacin del gasto cardaco se basa en los principios desarrollados por Adolph Fick en el decenio de 1870. El concepto de este autor propone que la captacin o liberacin de una sustancia por un rgano es el producto del flujo sanguneo a travs de dicho rgano por la diferencia entre los valores arterial y venoso de la misma sustancia. En el mtodo de Fick la sustancia es el oxgeno y el rgano son los pulmones. Se miden el contenido arterial y venoso de oxgeno para obtener la diferencia arteriovenosa de oxgeno (A - v O2). El consumo de oxgeno se puede calcular a partir del contenido de oxgeno inspirado menos el espirado y de la velocidad de ventilacin. A continuacin se calcula el gasto cardaco utilizando la frmula siguiente : GC = Consumo de oxigeno en ml / min diferencia A - v O2

El contenido arterial normal de oxgeno es de 20 volmenes % (volumen % = 1 ml de oxgeno/100 cc) El contenido normal de oxgeno de la mezcla venosa es de 15 volmenes % (volumen % = 1 ml de oxgeno/100 cc) El consumo normal de oxgeno es de 250 ml/min. Trasladando estos valores a la ecuacin : GC = 250 ml/min. x 100/20 - 15 vol. % = 5000 ml/min. o 5 l/min.

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Aunque el mtodo de Fick ha sido descrito como el patrn oro, esta tcnica presenta numerosos inconvenientes. El paciente debe mantener un estado fisiolgico estable en el momento de su realizacin. Casi todos los pacientes en los que es necesario realizar mediciones del gasto cardaco se encuentran en estado crtico, a menudo definido como situacin inestable. Otros inconvenientes relacionados con la tcnica son la necesidad de toma simultnea de muestras de aire espirado y de sangre, el contenido controlado de oxgeno inspirado y la toma de muestras de sangre arterial. El mtodo de Fick es uno de los ms exactos en los pacientes con gasto cardaco especialmente bajo. Pero, debido a sus requisitos tcnicos, es uno de los menos prcticos a nivel clnico.

Mtodo de dilucin de un colorante indicador

Otro mtodo indirecto de medicin del gasto cardaco es el del colorante indicador o mtodo de dilucin de un indicador. Los principios en los que se basa fueron propuestos por vez primera en el decenio de 1890 por Stewart y ajustados posteriormente por Hamilton. La tcnica del colorante indicador se basa en la adicin de una concentracin conocida de un indicador a un organismo o lquido; despus de dejar un tiempo de mezcla adecuado, la dilucin de dicho indicador permitir conocer la cantidad de lquido a la que se aadi. En trminos sencillos, el mtodo del indicador permite medir el gasto cardaco por medio de un dispositivo denominado densitmetro situado corriente abajo. Este dispositivo registra la concentracin del colorante o del indicador en la sangre despus de la inyeccin de una muestra del mismo corriente arriba.

Curva de dilucin del indicador

Figura 28

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Mediante la toma de muestras continuas de sangre se puede obtener una grfica de tiempo-concentracin, conocida como curva de dilucin del indicador. Una vez representada dicha grfica, el gasto cardaco se puede calcular utilizando la ecuacin de Stewart-Hamilton : GC = I x 60 Cm x t x 1 k

Donde : GC I 60 Cm t K = = = = = = gasto cardaco (l/min.) cantidad de colorante inyectado (mg) 60 seg./min. concentracin media del indicador (mg/l) duracin total de la curva (seg.) factor de calibracin (mg/ml/mm de deflexin)

Este mtodo de medicin del gasto cardaco es ms exacto en las situaciones de gasto cardaco alto. Para realizar adecuadamente esta tcnica se precisa un equipamiento complejo y, por tanto, resulta poco prctico en la clnica.

Mtodo de termodilucin
A principios del decenio de 1950, Fegler describi por primera vez la medicin del gasto cardaco por el mtodo de termodilucin, pero hubo que esperar hasta el decenio de 1970 para que los Dres. Swan y Ganz demostrar la fiabilidad y reproductibilidad de este mtodo utilizando un catter especial de arteria pulmonar con sensor de temperatura. Desde entonces, el mtodo de termodilucin para la medicin del gasto cardaco se utiliza de forma estndar en la prctica clnica. El mtodo de termodilucin aplica los principios de dilucin del indicador, utilizando como tal el cambio de temperatura. Se inyecta rpidamente, en la luz de aurcula derecha del catter, una cantidad conocida de solucin a una temperatura conocida. Esta solucin, ms fra que la sangre, se mezcla con la sangre circundante y la enfra, y la temperatura se mide corriente abajo en la arteria pulmonar por medio de un termistor incluido en el catter. A continuacin se representa el cambio resultante de la temperatura en una curva de tiempotemperatura, similar a la obtenida con el mtodo de dilucin del indicador. La curva normal caracterstica muestra una subida brusca en el momento de inyeccin rpida de la solucin, seguida por una curva suave y una pendiente hacia abajo ligeramente prolongada hasta recuperar la situacin basal. Dado que esta curva representa un cambio desde la temperatura ms caliente hasta la ms fra y de nuevo hasta la ms caliente, su verdadera direccin sera negativa aunque, para mostrarla como la mayor parte de las grficas, se presenta en sentido positivo. El rea bajo la curva es inversamente proporcional al gasto cardaco.

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Cuando el gasto cardaco es bajo se necesita ms tiempo para que la temperatura recupere su valor basal, por lo que el rea bajo la curva es mayor. Cuando el gasto cardaco es alto, el inyectado fro es transportado con mayor rapidez a travs del corazn, y la temperatura se recupera antes. Ello hace que el rea bajo la curva sea menor. Gasto cardaco normal

Figura 29

Gasto cardaco bajo

Figura 30

Gasto cardaco alto

Figura 31

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Para calcular el gasto cardaco se utiliza una ecuacin de Stewart-Hamilton modificada, considerando el cambio de temperatura como indicador ; las modificaciones consisten en la medicin de la temperatura del indicador y de la temperatura de la sangre del paciente, junto con la densidad de la solucin inyectada.

CO =

V x (TS - TI)

(DI x CI ) 60 x C x K x (DS x CS) 1

Donde : GC = gasto cardaco V = Volumen del inyectado (ml) A = rea de la curva de termodilucin en m2 dividida entre la velocidad del papel (mm/s) K = constante de calibracin en mm/C TS, TI = temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I) DS, DI = densidad de la sangre y del inyectado CS, CI = calor especfico de la sangre y del inyectado

(BI x CI) (DS x CS)

= 1,08 cuando se utiliza dextrosa al 50 %

60 = 60 seg./min CT = factor de correccin para el calentamiento del inyectado

La conexin del termistor del catter se conecta a un ordenador o a un monitor, que realizan los clculos y presentan los resultados en la pantalla. Algunos ordenadores y monitores presentan tambin la curva real de tiempo-temperatura del gasto cardaco. Mediante la observacin de dicha curva real de termodilucin es posible evaluar la tcnica de inyeccin y la presencia de artefactos. El inyectado puede estar helado o a temperatura ambiente. Los datos existentes sugieren que la variabilidad en las mediciones del gasto cardaco ser menor si se utilizan soluciones heladas. El ordenador registra un cambio (seal) en la temperatura con relacin a la basal del paciente (ruido). En algunas situaciones se puede producir una variacin de 0,05C con la respiracin. Ello hace disminuir la relacin seal-ruido y puede producir un valor de gasto cardaco anormalmente bajo. En otros procesos existe un aumento de la relacin seal-ruido que puede ser beneficioso, como ocurre en los pacientes febriles, en situaciones de gasto cardaco bajo y en pacientes con amplias variaciones respiratorias.

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Existen dos sistemas principales de aporte del inyectado. Uno es un sistema abierto que utiliza jeringas previamente cargadas, ya sea con solucin helada o a temperatura ambiente. El otro es un sistema cerrado, ya sea para solucin helada o a temperatura ambiente, que se mantiene en un asa cerrada para reducir las entradas mltiples en un sistema estril. El usuario puede consultar las referencias sobre la utilizacin del sistema de inyeccin cerrado en comparacin con el abierto.

Sistema de inyeccin cerrado, fro

Figura 32 Las situaciones en las que el mtodo de termodilucin puede producir resultados no fiables son aquellas en las que existe un flujo retrgrado de sangre en el lado derecho del corazn : regurgitacin de la vlvula tricspide o pulmonar y comunicaciones interventriculares o interauriculares. Las ventajas de esta tcnica sobre los otros mtodos antes mencionados son su fiabilidad y su facilidad de realizacin a la cabecera del paciente. Asimismo, la posibilidad de realizar determinaciones seriadas del gasto cardaco, cada minuto aproximadamente, sin necesidad de tomar muestras de sangre.

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El catter de termodilucin Swan-Ganz constituye una poderosa herramienta de evaluacin y tratamiento en el paciente crtico. La utilizacin del catter no constituye en s misma una intervencin. Por el contrario, se trata de una ayuda diagnstica que, si se utiliza adecuadamente y se interpretan correctamente los datos obtenidos, permite realizar las intervenciones teraputicas adecuadas.

APLICACIONES CLINICAS

Evaluacin del rendimiento cardaco

Mediante la utilizacin del catter de Swan-Ganz se puede evaluar la capacidad del corazn para funcionar como una bomba. Al final de la distole, en la mayor parte de las situaciones, la precarga ventricular est reflejada indirectamente en sus aurculas respectivas. La precarga ventricular izquierda se puede evaluar observando la PDAP o, ms exactamente, la PEAP, ya que, mientras el catter est enclavado, refleja las presiones del corazn izquierdo. Al deteriorarse la funcin ventricular izquierda, la presin telediastlica (precarga) aumenta. Este aumento se refleja de forma retrgrada en la aurcula donde, en el caso del corazn izquierdo, la PEAP tambin ser ms alta. En consecuencia, el gasto cardaco disminuir y clnicamente el paciente mostrar signos de mala perfusin orgnica. Antes se pensaba que la funcin del corazn izquierdo se poda evaluar mediante la determinacin de la presin venosa central (PVC). En aquellos momentos, el nico medio de monitorizacin existente era el catter de PVC. Desde la utilizacin del catter de arteria pulmonar, este concepto de la PVC como medio de monitorizar la presin del corazn izquierdo ha sido descartado. Mediante la utilizacin de la puerta de aurcula derecha (AD) de un catter de triple luz en lugar de una lnea venosa central se puede evaluar el estado de la precarga ventricular derecha (VD). El aumento de la precarga VD, como consecuencia de enfermedad pulmonar grave o de disfuncin del VD, se reflejar en una presin elevada en AD. Existen ciertos procesos pulmonares y enfermedades del corazn derecho en los que slo sern anormales las presiones de ese lado. Tambin aqu el catter de PVC resulta inadecuado para evaluar la funcin ventricular izquierda. Con la utilizacin de un catter Swan-Ganz de triple luz se puede evaluar la funcin ventricula r tanto derecha como izquierda. La informacin obtenida a partir de la PEAP refleja la funcin del corazn izquierdo, mientras que la luz de AD permite conocer la funcin del corazn derecho. En condiciones de insuficiencia cardaca izquierda grave e insuficiencia cardaca derecha secundaria, estarn elevados ambos valores.

Significacin de las mediciones hemodinmicas

Los determinantes del rendimiento cardaco son la frecuencia cardaca (FC), la precarga, la poscarga y la contractilidad. La monitorizacin hemodinmica no slo permite determinar el gasto cardaco sino que, mediante clculos indirectos, se pueden evaluar otros factores del rendimiento.

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Mediciones directas
La evaluacin hemodinmica del paciente puede incluir tanto parmetros invasivos como no invasivos. A partir de las mediciones directas se pueden calcular parmetros derivados para lograr una evaluacin ms completa del rendimiento cardaco.

Frecuencia cardaca
Uno de los valores ms fciles de obtener en la evaluacin del estado hemodinmico es la frecuencia cardaca. Como componente del gasto cardaco, la frecuencia cardaca constituye una parte integral del tiempo de llenado diastlico y, por tanto, del volumen telediastlico. La frecuencia cardaca se puede obtener por palpacin o a partir del monitor de ECG.

Presiones arteriales sistlica y diastlica

La tensin arterial es la presin medida en el interior de los vasos sanguneos durante la sstole y la distole ventricular. Este medicin se puede hacer de forma indirecta con un esfigmomanmetro o con ms exactitud mediante un catter intraarterial.

Presiones de arteria pulmonar

Con la utilizacin del catter de Swan-Ganz se pueden obtener las presiones sistlica y diastlica en arteria pulmonar, as como la presin de enclavamiento de arteria pulmonar. La PSAP refleja la presin generada por el VD durante la sstole. La PDAP refleja la presin diastlica ms alta existente en el rbol vascular pulmonar. Una vez enclavado el catter, se ocluyen las influencias del corazn derecho y pulmonares, con lo que se reflejan las presiones de la aurcula izquierda.

Presin de aurcula derecha

Mediante la utilizacin de la luz de AD del catter de Swan-Ganz se pueden obtener las presiones de llenado del ventrculo derecho, en mmHg en lugar de cm H2O, igual que con una lnea venosa central. Esta cifra proporciona informacin acerca de la funcin del ventrculo derecho.

Anlisis de las ondas

La medicin de las ondas a y v de los registros de AD y de PEAP proporcionan valiosa informacin acerca de las presiones de llenado y de los procesos patolgicos.

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 Gasto cardaco
Mediante la utilizacin del catter de termodilucin se pueden realizar mediciones del gasto cardaco a la cabecera del paciente con relativa facilidad y exactitud. La cantidad de sangre bombeada por el corazn, en l/min., proporciona una evaluacin global del rendimiento cardaco.

Parmetros derivados
A partir de las mediciones directas obtenidas se pueden calcular parmetros derivados para realizar una evaluacin ms completa del rendimiento cardaco, y normalizar los valores obtenidos segn el tamao corporal.

Presin arterial media

Es el promedio de la presin en el sistema vascular durante la sstole y la distole. El mantenimiento de una presin mnima es necesario para la perfusin de las arterias coronarias y de los tejidos. Este valor se puede calcular electrnicamente o de forma aproximada mediante la siguiente frmula :
PAM = PAS + (PAD x 2) 3

PAM normal Donde : PAS PAD PAM

= 70 a 105 mmHg

= Presin arterial sistlica = Presin arterial diastlica = Presin arterial media

ndice cardaco
Los lmites normales del gasto cardaco son amplios, desde 4 l/min. hasta 8 l/min. Dado que este valor sirve para evaluar la funcin del ventrculo, su normalizacin segn el tamao corporal ofrecer una informacin ms precisa. Para hacer un ndice del valor hemodinmico, se calcula la superficie corporal (SC) del paciente a partir de un nomograma en el que figuran el peso y la talla. Cualquier valor a normalizar se dividir entre la SC. IC = IC normal Donde : GC SC IC = = = Gasto cardaco Superficie corporal ndice cardaco GC SC = 2,5 a 4,0 l/min./m2

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 Volumen sistlico
Es la cantidad de sangre bombeada por el ventrculo en una contraccin. Dado que el volumen sistlico es parte de la ecuacin del gasto cardaco, su valor se puede calcular matemticamente. VS = GC x 1000 ml / L FC

VS normal = 60 a 100 ml/latido Donde : GC = Gasto cardaco FC = Frecuencia cardaca VS = Volumen sistlico

ndice de volumen sistlico

Al igual que con el gasto cardaco, el VS tambin se puede normalizar segn el tamao corporal del paciente, lo que tambin se conoce como ndice sistlico (IS). Hay dos formas de obtener este valor : IVS = VS IC o SC FC

IVS normal = 33 a 47 mm/latido/m2 Mediante el clculo del VS o del IVS se puede obtener alguna indicacin sobre el estado de la contractilidad.

Resistencia vascular
Otra variable de la funcin ventricular es la resistencia vascular. La resistencia es la relacin entre presin y flujo. Al fluir la sangre por el rbol vascular se produce resistencia. Este valor es la representacin clnica de la poscarga, el grado de resistencia que el ventrculo debe vencer para impulsar el volumen de sangre. Cada ventrculo debe vencer la poscarga de sus respectivos circuitos.

Resistencia vascular sistmica

La resistencia vascular sistmica (RVS) mide la poscarga o resistencia para el ventrculo izquierdo. Dado que la resistencia relaciona la presin con el flujo, la presin se calcula midiendo el gradiente entre el principio del circuito (PAM) y el final (Aur. Der.). A continuacin se divide este valor entre el flujo o gasto cardaco. Se utiliza un factor de conversin de 80 para ajustar el valor a unidades de fuerza ; dinas-seg-cm-5RVS = RVS normal = (PAM - P. Aur. Der.) x 80 GC 800 a 1200 dinas/seg./cm-5

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 Resistencia vascular pulmonar

La poscarga del ventrculo derecho se mide clnicamente calculando la resistencia vascular pulmonar (RVP). Tambin aqu se mide el gradiente del circuito, PMAP menos PEAP, y a continuacin se divide entre el flujo o gasto cardaco. De nuevo se multiplica por el factor de conversin de 80 para pasar a unidades de fuerza. RVP = (PMAP - PEAP) x 80 GC

RVP normal = < 250 dinas/seg./cm-5 Donde : PMAP = Presin media en arteria pulmonar PEAP = Presin de enclavamiento en arteria pulmonar

Trabajo sistlico
Otra forma de evaluar la funcin ventricular es la medicin del trabajo externo del ventrculo en una contraccin. Este valor se puede calcular obteniendo la presin promedio generada por un ventrculo durante un latido cardaco y multiplicndola por la cantidad de sangre impulsada durante un latido cardaco. Para convertir la presin en trabajo se utiliza otro factor, 0,0136. En muchos centros se normaliza este valor segn la SC, y tambin se puede evaluar el ndice de trabajo sistlico para cada ventrculo. TS = (PAM - PTDVI) x VS x 0,0136 Donde : PAM = Presin arterial media PTDVI = Presin telediastlica del ventrculo izquierdo ITSVI = IVS (PAM - PEAP) x 0,0136 ITSVI normal = 45 a 75 gm-m/m2/latido Donde : IVS = ndice de volumen sistlico PAM = Presin arterial media PEAP = Presin de enclavamiento de arteria pulmonar ITSVD = IVS (PMAP - PADM) x 0,0136 ITSVI normal = 5 a 10 gm-m/m2/latido Donde : IVS = ndice de volumen sistlico PMAP = Presin media en arteria pulmonar PADM = Presin arterial derecha media

45

En la actualidad se disean numerosos sistemas nuevos de monitorizacin destinados a proporcionar al mdico toda la gama de parmetros derivados. Los parmetros directos fundamentales, que sirven de base para la mayor parte de los parmetros calculados, son el gasto cardaco, la tensin arterial media y las presiones de arteria pulmonar. La incorporacin de estos valores a la base de datos junto con la evaluacin clnica del paciente puede ayudar a ajustar con exactitud la respuesta fisiolgica a las intervenciones teraputicas, as como al diagnstico diferencial.

UTILIZACION DEL CATETER DE SWAN GANZ PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los parmetros hemodinmicos no slo ayudan a evaluar el estado de la funcin ventricular, sino que tambin proporcionan importante informacin para ayudar al diagnstico diferencial en aquellos casos en que la presentacin clnica es muy parecida. La utilizacin de los valores obtenidos puede ayudar tambin a subclasificar el estado del paciente para dirigir la teraputica y emitir pronsticos.

Situaciones de gasto bajo

Durante las situaciones de gasto bajo, muchos pacientes presentan presin arterial baja, valores bajos del gasto cardaco y signos de mala perfusi n tisular. La monitorizacin hemodinmica permite identificar con exactitud el proceso. Si el paciente est hipovolmico, la PA y el GC sern bajos. Adems de estos valores inferiores a lo normal, la PEAP ser baja. El paciente con un posible shock cardiognico tambin tendr una PA baja y un GC bajo, pero la PEAP ser alta. El infarto de ventrculo derecho es otro proceso con PA y GC bajos. Dado que la disfuncin se sita en el lado derecho, las elevaciones de las presiones de llenado del VD se registrarn como presiones elevadas en la AD. Si no existe afectacin del ventrculo izquierdo, la PEAP ser normal o incluso baja.

Subgrupos hemodinmicos en el infarto agudo de miocardio

(Clasificacin de Forrester)* Indicaciones SUBGRUPO Y (sin insuficiencia) ndice cardaco superior a 2,2 L/MIN/M2 ndice cardaco superior a 2,2 L/MIN/M2 PEAP Inferior a 18 mmHg Tratamiento Sedacin Mortalidad 3%

SUBGRUPO II Congestin pulmonar

Superior a 18 mmHg

Presin arterial normal: Diurticos Presin arterial elevada: Vasodilatadores Frecue. cardaca elevada: Aadir volumen Frecue. cardaca deprimida: Marcapasos Presin arterial deprimida: Inotropos Presin arterial normal : Vasodilatadores

9%

SUBGRUPO III Hipoperfusin perifrica

ndice cardaco inferior a 2,2 L/MIN/M2

Inferior a 18 mmHg

23 %

SUBGRUPO IV Congestin e hipoperfusin

ndice cardaco inferior a 2,2 L/MIN/M2

Superior a 18 mmHg

51 %

* Con autorizacin de James S. Forrester, M.D., Director Adjunto de Cardiologa, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California.

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El infarto agudo de miocardio puede producir cuatro subgrupos hemodinmicos diferentes. James Forrester (ref. 13) estudi la relacin entre ndice cardaco, como medicin de la hipoperfusin perifrica, y presin de enclavamiento de arteria pulmonar como medio para evaluar la congestin pulmonar. Mediante la obtencin de estos valores y la colocacin del paciente en el subgrupo adecuado, se pueden fijar con ms exactitud los objetivos teraputicos. Los subgrupos tambin se pueden utilizar para hacer valoraciones pronsticas. Dos complicaciones importantes del infarto de miocardio, la insuficiencia mitral aguda y la comunicacin interventricular aguda, tienen una presentacin clnica similar, con un gasto cardaco bajo. Estas complicaciones se pueden diferenciar mediante el catter de termodilucin de Swan-Ganz. Tambin es posible evaluar el efecto del tratamiento.

Insuficiencia mitral aguda : antes de nitroprusiato

Figura 33

La insuficiencia mitral aguda se puede detectar observando la forma de la onda de la PEAP. Como consecuencia de la incompetencia de la vlvula, durante la fase de llenado auricular se observar una gran onda v de regurgitacin. El tratamiento farmacolgico tpico comprende la utilizacin de una sustancia que disminuya la poscarga, como es el nitroprusiato sdico. Al reducirse la poscarga, aumenta el flujo antergrado procedente del ventrculo, lo que a su vez hace que disminuya el flujo retrgrado. Esta mejora se observa como una disminucin de la elevacin de la onda v.

47

Insuficiencia mitral aguda : despus de nitroprusiato

Figura 34

La comunicacin interventricular (CIV) aguda tambin puede producir un gasto cardaco bajo cuando el volumen de sangre procedente del ventrculo izquierdo pasa por la comunicacin al ventrculo derecho. Este shunt hace que se eleve la saturacin de oxgeno en el ventrculo derecho y en la arteria pulmonar. Mediante la determinacin de los valores de saturacin en la AP se puede detectar la CIV. En los casos graves, tambin se puede observar la elevacin resultante de la onda v durante el registro de enclavamiento, y que se debe al aumento del volumen de sangre procedente del ventrculo izquierdo, que se registra como una elevacin durante el llenado auricular. La cronologa de la onda v resulta til para identificar la causa. Durante la regurgitacin de la vlvula mitral, la onda v aparece ms prxima a la onda a. En la CIV, la elevacin de la onda v guardar una relacin cronolgica normal con la onda a. Al igual que en la insuficiencia de la vlvula mitral, las sustancias que disminuyan la poscarga sern beneficiosas mientras que la resistencia sistmica sea superior a lo normal.

CIV

Figura 35

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Los parmetros hemodinmicos permiten diferenciar entre disfunciones de origen cardaco y pulmonar. Procesos como la hipertensin pulmonar, con independencia de su causa, mostrarn elevaciones de la PSAP y de la PDAP. Dado que el catter enclavado permite evaluar con mayor exactitud la funcin del ventrculo izquierdo, las cifras de enclavamiento sern normales si no existe una enfermedad ventricular concurrente. Procesos como el taponamiento cardaco y la pericarditis constrictiva pueden presentar alteraciones hemodinmicas previas a las manifestaciones clnicas. Aunque ambos procesos pueden producir igualamiento de las presiones diastlicas, la identificacin de la forma de la onda ayuda a diferenciarlos. El taponamiento cardaco muestra clsicamente una prdida del seno y en el registro de enclavamiento o de la AD, como consecuencia de la elevacin de las cifras diastlicas. En la pericarditis constrictiva existe un seno y exagerado, debido al rpido llenado diastlico como consecuencia de la rigidez del pericardio.

Taponamiento cardaco

Figura 36

Pericarditis constrictiva

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Figura 37

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La monitorizacin hemodinmica invasiva tambin se ha utilizado con xito en la evaluacin preoperatoria de los pacientes de alto riesgo. Con la obtencin de diversos parmetros se puede optimizar la funcin ventricular antes de la intervencin quirrgica. Del Guercio (ref. 11) ha desarrollado un sistema de estadificacin preoperatoria basado en la monitorizacin hemodinmica invasiva. En consecuencia, los pacientes incluidos en el grupo de afectacin moderada o intensa mostraron mejores tasas de supervivencia despus del ajuste fisiolgico fino que los pacientes sin afectacin moderada o intensa.

RESULTADOS DE LOS PACIENTES Porcentaje de supervivencia

100 %

Evaluacin
1. Normal 2. Alteracin leve 3. Moderada

N
20

%
13,5

Tratamiento
Ciruga segn lo planeado Monitorizacin intraoperatoria avanzada

94

63,5

Ajuste fisiolgico fino y monitorizacin intraoperatoria Intervencin quirrgica restringida (n = 7)

91,5 %

4. Alteracin grave 34 23

100 % * 0%

Ciruga cancelada (n = 19) Ciruga segn lo planeado (n = 8)

* Ciruga cancelada ; no incluida en el porcentaje de supervivencia.

En casi todas las condiciones clnicas, la presin de enclavamiento de arteria pulmonar refleja con exactitud la presin auricular izquierda que, a su vez, refleja con exactitud la PTDVI. La evaluacin clnica de la precarga, el volumen telediastlico ventricular izquierdo, medida a travs de la lectura del enclavamiento, tiene algunas limitaciones. Se sabe que existen situaciones clnicas en las que se producen discrepancias entre el verdadero VTDVI y la PTDVI. Existen tambin ciertos procesos en los que las PEAP no reflejan con exactitud la PTDVI. En la siguiente seccin se identificarn estas situaciones y procesos en los que el empleo de las cifras de enclavamiento como indicador de la precarga ventricular izquierda puede resultar inexacto. Estas situaciones de discrepancia se comentan para que el clnico realice una valoracin ms realista y especfica de los valores obtenidos en cada paciente.

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LIMITACIONES DE LA MONITORIZACION HEMODINAMICA

Volumen telediastlico frente a presin telediastlica ventricular izquierda

En el apartado de fisiologa cardaca aplicada se coment que, debido en parte a la complianza ventricular, la relacin entre presin y volumen adopta la forma de una curva. Cuando disminuye la complianza del ventrculo y ste se hace, por tanto, ms rgido, la misma cantidad de volumen genera una presin ms alta. Cuando la complianza del ventrculo es mayor ocurre lo contrario. Cuando el ventrculo se hace menos rgido, es capaz de contener ms volumen con menos presin. La identificacin de las condiciones que modifican la complianza dar ms validez a los resultados obtenidos. Factores que afectan a la complianza ventricular Disminucin de la complianza Isquemia Hipertrofias VI graves Miocardiopatas restrictivas Situaciones de shock Efectos del aumento de la RVP Aumento de la complianza Reductores de la poscarga Miocardiopatas Mejora de la isquemia

Presin de enclavamiento de arteria pulmonar frente a presin telediastlica ventricular izquierda

Dado que el enclavamiento refleja en realidad las presiones de llenado de la aurcula izquierda, para que los resultados obtenidos sean exactos es preciso que no existan oclusiones entre el extremo del catter de AP y el ventrculo izquierdo. Procesos como estenosis de la vlvula mitral, mixoma auricular izquierdo y enfermedades pulmonares producen una cierta oclusin entre el extremo y el ventrculo izquierdo. En estas condiciones, el enclavamiento no refleja la PTDVI, y mostrar un valor anormalmente ms elevado que el de la verdadera PTDVI. La regurgitacin de la vlvula mitral es otra situacin en que, debido a la elevacin de la onda v, el monitor leer una PEAP anormalmente alta. Tampoco aqu es un reflejo adecuado de la PTDVI. Existen situaciones en las que los registros de enclavamiento son menores que la PTDVI real. En procesos en los que la PTDVI est muy elevada, como ocurre cuando la complianza est muy disminuida, con presiones superiores a 25 mmHg, la PTDVI registrada ser menor. Ello se debe en parte al aumento de la complianza del lecho vascular pulmonar, que refleja inadecuadamente las presiones elevadas. La regurgitacin artica tambin puede producir un aumento de la PTDVI debido al flujo retrgrado. En las primeras fases, esta presin retrgrada no se refleja en su totalidad en la aurcula izquierda y, por ltimo, en el enclavamiento.

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Situaciones en las que la PEAP es mayor que la PTDVI

Estenosis mitral Mixoma de aurcula izquierda Embolia pulmonar Regurgitacin mitral

Situaciones en las que la PAD es menor que la PTDVI

Disminucin de la complianza del ventrculo izquierdo PTDVI alta (> 25 mmHg) Regurgitacin artica

Situaciones en las que la PAD no equivale a la PEAP (1-4 mmHg)

Aumento de la RVP Hipertensin pulmonar "Cor pulmonale" Embolia pulmonar Sndrome de Eisenmenger

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Las variaciones respiratorias, la aplicacin de PEEP y la zona pulmonar de localizacin del catter puede dar lugar asimismo a valores inexactos. Se han propuesto tres mtodos para obtener presiones con variaciones respiratorias. Durante el ciclo respiratorio normal, los cambios en las presiones intratorcicas se transmiten al catter de Swan-Ganz. Como consecuencia, en la inspiracin se registrarn presiones ms bajas, mientras que en la espiracin sern ms altas. En el final de la espiracin, las presiones intratorcicas estn prcticamente equilibradas y los registros obtenidos en ese momento sern ms exactos. Los monitores que presentan lecturas digitales pueden ser del tipo en que el valor mostrado es el promedio de un cierto perodo de tiempo. Se ha recomendado la obtencin de registros manuales. Otra tcnica consiste en realizar el promedio de las presiones obtenidas durante algunos ciclos respiratorios. Por regla general, los valores hemodinmicos se evalan ms como tendencias que como valores absolutos (refs. 5 y 35). Lozman (ref. 24) ha realizado estudios para demostrar la correlacin de la PEAP con la PAI bajo diversos valores de PEEP. Aunque cada paciente responde de forma diferente a la PEEP, se mantiene una estrecha correlacin entre PEAP y PAI hasta valores de PEEP de 12 cm y 15 cm. Para valores superiores, la elevada presin intratorcica se transmite al catter produciendo una elevacin anormal del enclavamiento registrado. La zona pulmonar en la que se localiza el extremo del catter tambin desempea un papel importante en la validez de las lecturas de enclavamiento, tanto en condiciones normales como en caso de utilizacin de PEEP. Las zonas del pulmn se identifican por las relaciones entre la presin del flujo de entrada (presin de arteria pulmonar), la presin del flujo de salida (presin venosa pulmonar) y la presin de los alvolos circundantes.

54

En la zona 1, la presin alveolar es mayor que la presin arterial pulmonar y que la presin venosa pulmonar. En consecuencia, no existe flujo sanguneo procedente del lecho capilar pulmonar colapsado. Dado que el catter de SwanGanz est dirigido por el flujo, lo ms probable es que no se site en esta localizacin.

La zona 2 pulmonar tambin tiene una presin alveolar superior a la presin venosa pulmonar, pero la presin arterial es lo bastante alta como para permitir el flujo sanguneo. En casi todos los casos, esta localizacin proporcionar lecturas de enclavamiento adecuadas. Si se instaura PEEP con valores altos se puede incrementar la presin alveolar, lo que har que la zona 2 se parezca ms a la zona 1. La presin circundante ms elevada se transmitir de forma retrgrada hasta el catter. La zona 3 es la mejor localizacin para el registro de las lecturas de enclavamiento de la arteria pulmonar. En esta zona, la presin venosa pulmonar es superior a la presin alveolar circundante, y todos los capilares estn abiertos. En esta posicin, el extremo del catter suele estar por debajo del nivel de la aurcula izquierda, lo que se puede demostrar en una radiografa lateral de trax.

55

Ciertas influencias mecnicas o tcnicas pueden afectar tambin a la exactitud de los valores obtenidos. La colocacin inadecuada del transductor, sistemas de presin infraptimos, junto con interferencias elctricas, pueden alterar el registro. Como ya se ha mencionado, el inflado excesivo del baln puede dar lugar tambin a valores errneos. En muchas circunstancias, la optimizacin del sistema de presin y el manejo adecuado del sistema electrnico eliminarn estas dificultades Aunque la resea de las limitaciones de la monitorizacin de arteria pulmonar parece grande, en el momento actual, el empleo del catter de Swan-Ganz para evaluar con exactitud la funcin ventricular sigue siendo una de las herramientas de monitorizacin ms fiables y accesibles de que se dispone. Los valores obtenidos, en manos del clnico experto, proporcionan informacin para una mejor evaluacin de las condiciones del paciente y como gua para las intervenciones teraputicas.

Complicaciones
Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la utilizacin del catter de Swan-Ganz, los catteres permanentes conllevan ciertos riesgos y complicaciones generales. Casi todas se pueden eliminar o reducir si se est familiarizado con las tcnicas de insercin, con el mantenimiento del catter y con la historia del paciente. Los pacientes con antecedentes de hipertensin pulmonar y edad avanzada requieren un cuidado extremo durante la insercin y el enclavamiento del catter para evitar la posibilidad de ruptura de la arteria pulmonar. Se recomienda que el tiempo de inflado del baln no sea superior a dos ciclos respiratorios, o 10 a 15 segundos. En estas situaciones se recomienda monitorizar la PDAP en lugar de la presin de enclavamiento. En los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, sndrome de WolffParkinson-White y malformacin de Ebstein se debe prestar una atencin especial a la monitorizacin electrocardiogrfica durante la insercin del catter. Aunque se pueden producir algunas alteraciones del ritmo, el catter est diseado para que sea menos rgido que los catteres de cateterismo estndar y, por tanto, conlleva menos riesgos.

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Otro medio de evaluar el estado hemodinmico del paciente consiste en la monitorizacin directa de la presin intraarterial. La utilizacin de un catter intraarterial, un sistema de monitorizacin de presin y un transductor permite la observacin continua de la presin arterial sistmica del paciente. Muchos amplificadores de monitorizacin son capaces de calcular la presin arterial media a partir de la onda arterial, cifra utilizada habitualmente para el clculo de los parmetros hemodinmicos derivados. Los mtodos indirectos de evaluacin de la presin arterial son el esfigmomanmetro con manguito y los dispositivos doppler. Si se utilizan adecuadamente, estos mtodos reflejan con exactitud la presin arterial en las personas sanas. Sin embargo, en las situaciones de gasto bajo puede proporcionar valores errneos. Los cambios de la complianza vascular pueden alterar la transmisin de los ruidos de Korotkoff utilizados clsicamente para determinar la presin arterial por mtodos auscultatorios. Se cree que los sonidos distintivos que se escuchan son el resultado de la vibracin de la pared arterial durante el flujo intermitente desde el punto en que el manguito ha comprimido el segmento arterial. En condiciones ptimas, los mtodos indirectos tienden a subestimar la presin sistlica y a sobrestimar la presin diastlica en unos 5 mmHg. En condiciones de alta resistencia vascular sistmica existe un aumento de la tensin de la pared. Esta situacin puede disminuir la capacidad de vibracin y, por tanto, disminuir la formacin del ruido. Las situaciones que producen una resistencia vascular sistmica baja tambin pueden disminuir las vibraciones debido a la ausencia de flujo de sangre intermitente a travs del segmento arterial ocluido. En ambas situaciones el manguito puede detectar una presin anormalmente baja, aunque la presin arterial sea en realidad ms alta. El contorno del pulso arterial cambia durante su trayecto desde la raz artica hasta la periferia. Estos cambios se deben en parte a la diferencia en cuanto a caractersticas elsticas de los diferentes puntos arteriales y, tambin, a la prdida de parte de la energa cintica. Al hacerse la onda ms distal, el latido se hace ms brusco, con una mayor presin sistlica y una menor presin diastlica. Incluso con estos cambios, la presin arterial media sigue siendo la misma.

MONITORIZACION INTRAARTERIAL

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Componentes del pulso arterial

Al igual que las ondas intracardacas, las ondas arteriales son consecuencia de una funcin mecnica. Las ondas arteriales se producen despus de la activacin elctrica del corazn. Cuando se evalan las ondas arteriales junto con las ondas elctricas, se observar primero la actividad elctrica seguida por la actividad mecnica.

Componentes del pulso arterial

Figura 39

Presin sistlica pico (PSP)

La presin sistlica pico refleja la presin sistlica ventricular izquierda mxima. Esta fase comienza con la apertura de la vlvula artica. En el registro se observa una subida brusca que refleja el flujo de sangre desde el ventrculo hasta el sistema arterial. Esta pendiente ascendente se conoce tambin como rama ascendente.

Escotadura dcrota
Con una mayor presin en la aorta que en el ventrculo izquierdo, el flujo sanguneo trata de equilibrarlas retrocediendo, lo que produce el cierre de la vlvula artica. En el registro, el cierre de la vlvula artica se observa como una escotadura dcrota. Este acontecimiento marca el trmino de la sstole y el comienzo de la distole.

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 Presin diastlica
Este valor est relacionado con el nivel de retroceso del vaso o con el grado de vasoconstriccin en el sistema arterial. Existe tambin una relacin entre la presin diastlica y el tiempo diastlico durante el ciclo cardaco. Durante la distole debe haber un tiempo grande para que la sangre del sistema arterial drene hacia las pequeas ramas arteriolares. Cuando la frecuencia cardaca es ms rpida y, por tanto, el tiempo diastlico es ms corto, queda menos tiempo para el drenaje hacia las ramas ms distales. El resultado es una presin diastlica ms alta. Esta disminucin de la presin durante la distole recibe el nombre de rama descendente.

Escotadura ancrota
Durante la primera fase de la sstole ventricular (contraccin isovolumtrica) se puede observar una elevacin presistlica, elevacin que recibe el nombre de escotadura ancrota y que se produce antes de la apertura de la vlvula artica. Esta onda slo se observa tpicamente en la monitorizacin central de la presin artica, en los registros de raz artica o en algunas situaciones patolgicas.

Presin del pulso

La diferencia entre presin sistlica y diastlica recibe el nombre de presin del pulso. Los factores que pueden afectar a la presin del pulso son las modificaciones en el volumen sistlico, que se reflejan en la presin sistlica, y tambin los cambios de la complianza vascular, que se reflejan en la presin diastlica.

Onda arterial

Figura 40

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Presin arterial media

Este valor refleja la presin media en el sistema arterial durante un ciclo cardaco completo de sstole y distole. La sstole requiere una tercera parte del tiempo del ciclo cardaco, mientras que la distole necesita dos tercios. Esta relacin cronolgica se refleja en la ecuacin para calcular la PAM. PAM = Donde : PAM S D PP = = = = Presin arterial media Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Presin del pulso S + (D x 2) o D + PP 3

ONDAS ARTERIALES EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La monitorizacin continua de la presin arterial no slo proporciona informacin relativa a dicha presin, sino que tambin permite evaluar el estado cardiovascular mediante la observacin de las caractersticas de la onda. Ciertas situaciones clnicas pueden no resultar aparentes por la simple observacin de los registros de arteria pulmonar. La observacin de la onda arterial aade otra dimensin a la evaluacin del paciente. La estenosis artica produce una onda de pulso pequea, con un pico sistlico retrasado. Esta menor presin sistlica es el resultado del enlentecimiento de la eyeccin ventricular a travs de la vlvula artica estentica. La escotadura dcrota a menudo no est bien definida, debido al cierre anormal de las hojas de la vlvula durante el comienzo de la distole. Dado que la presin sistlica es menor, estos pacientes muestran una presin del pulso estrecha.

Estenosis artica

Figura 41

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La insuficiencia artica tambin se conoce como regurgitacin artica. Esta situacin se identifica clsicamente como una presin del pulso ancha. Durante la distole, el ventrculo izquierdo recibe ms flujo sanguneo retrgrado debido a la incompetencia de la vlvula. Este aumento del volumen sanguneo se refleja en una presin sistlica pico ms alta durante la siguiente sstole.

Insuficiencia artica

Figura 42

Las alteraciones del ritmo cardaco tambin afectan al carcter de los registros arteriales. La fibrilacin auricular, con su clsica irregularidad, produce ondas arteriales de amplitudes variables. Durante los episodios de complejos ventriculares prematuros, el acortamiento del tiempo de llenado diastlico tambin se observa como una disminucin consiguiente de la amplitud sistlica.

Fibrilacin auricular

Figura 43

61

El pulso alternante es una anormalidad consistente en la aparicin de alteraciones regulares de la amplitud de las presiones sistlicas pico durante un ritmo sinusal normal. Este proceso puede ser consecuencia de alteraciones del calcio o de las fibras musculares del miocardio. El pulso alternante es un signo visual importante en los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda grave. Clnicamente, las variaciones de la amplitud pueden ser difciles de palpar en una arteria perifrica.

Pulso alternante

Figura 44

Durante la inspiracin, la presin intratorcica es menor, lo que da lugar a una mayor mezcla de sangre en la vascularizacin pulmonar. Por tanto, existe menos volumen sanguneo en el lado izquierdo del corazn. Como consecuencia de este fenmeno, las presiones sistlicas pueden ser entre 3 y 10 mmHg ms bajas durante la inspiracin. Durante la espiracin, el volumen sanguneo que se haba acumulado en el lecho pulmonar durante la inspiracin es desplazado hacia el corazn izquierdo. Este aumento del volumen sanguneo es el responsable de la elevacin de las cifras de presin sistlica durante la espiracin. Cuando la diferencia entre las presiones sistlicas durante la inspiracin y la espiracin es superior a 10 mmHg, la anomala se conoce como pulso paradjico, fenmeno que puede ser causado por diversos procesos.

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Entre los procesos ms frecuentes se encuentran las inspiraciones excesivas, ya sea por causas relacionadas con el paciente, por causas fisiopatolgicas y por enfermedades pericrdicas. El mecanismo de produccin difiere segn la etiologa subyacente. Un mecanismo habitual es la alteracin del retorno venoso al corazn derecho y los cambios en las presiones intratorcicas o intrapericrdicas.

Pulso paradjico

Figura 45

En el paciente crtico, la monitorizacin de la presin intraarterial no slo proporciona un acceso fcil a la toma de muestras frecuentes de sangre arterial, sino que tambin ayuda al diagnstico diferencial de ciertas situaciones. Tambin es una herramienta que el mdico experto puede utilizar para optimizar el tratamiento, as como para una evaluacin rpida del paciente.

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RESUMEN

La medicina y la tecnologa han avanzado mucho en los ltimos decenios. Al tiempo que aumenta la sofisticacin de la tecnologa lo hacen los requisitos que debe cumplir el mdico intensivista. El desarrollo del catter de Swan-Ganz, desde el diseo de un simple baln inflable hasta la utilizacin de fibra ptica para evaluar la oxigenacin, de los electrodos de estimulacin para el tratamiento de la frecuencia cardaca, y de un mtodo para aisla r el rendimiento ventricular derecho, ha hecho necesaria una mejor comprensin del sistema cardiopulmonar. Con esta mejor comprensin surge la oportunidad de evaluar las condiciones del paciente y la respuesta a los tratamientos con ms rapidez y con relativa facilidad. En los prximos decenios continuarn los rpidos avances tecnolgicos, lo que proporcionar el clima necesario para ensanchar el conocimiento bsico de todos los mdicos dedicados a la atencin del paciente crtico, y dar asimismo la oportunidad de revisar una vez ms el arte y la ciencia de la monitorizacin hemodinmica.

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Parmetros hemodinmicos Frmula del parmetro

Gasto cardaco (GC) GC = FC x VS Indice cardaco (IC) GC IC = SC Presin arterial media (PAM) PAS + (PAD x 2) PAM = 3 Resistencia vascular pulmonar (RVP) (PMAP - PEAP) x 80 RVP = GC Resistencia vascular sistmica (RVS) (PAM - P. Aur. Der.) x 80 RVS = GC Volumen sistlico (VS) GC x 1000 ml / l VS = FC Indice de volumen sistlico (IVS) VS IVS = SC Indice de trabajo sistlico ventricular izquierdo (ITSVI) ITSVI = IVS (PMAP - PEAP) x 0,0136 Presin de perfusin coronaria (PPC) PPC = PA distlica - PEAP Producto frecuencia por presin (PFP) PFP = FC x PA sistlica Indice de trabajo sistlico ventricular derecho (ITSVD) ITSVD = IVS (PMAP - PAD) x 0,0136 Fraccin de eyeccin (FE) FE = VS VDE 0,67

APENDICE 1
Valor normal

4 - 8 l/min

2,4 - 4,0 l/min/m2

70 - 105 mmHg

< 250 dinas/seg/cm-5

800 - 1200 dinas/ceg/cm-5

60 - 100 ml/latido

33 - 47 ml/latido/m2

45 - 75 mg-m/m2/latido

60 - 70 mmHg

< 12000

5 - 10 gm-m/m2/latido

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Edwards Critical-Care Division

Edwards

Copyright 1996 Edwards Corporation.