INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DR . EDUARDO PORTER CANO

SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDECINE

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDAD SUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICO Y SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOS NITROGENADOS.
LA MAYOR PARTE ES REVERSIBLE POR LO TANTO DX - TX OPORTUNO SON VITALES PARA RECUPERAR LA FUNCION

Mecanismos Integrados de Regulacin de la Reabsorcin de Na.

AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO 2. TUBULO PROXIMAL RENINA

CORAZON

1. VASCULATURA RENAL.

PULMON

3. TUBULO COLECTOR

ENCEFALO

GLANDULA SUPRARRENAL

ADH

ALDOSTERONA

IRA PRERRENAL
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
DEPLECION VOLUMEN INTRAVASCULAR

NEFROTOXINAS

VASOCONTRICCION RENAL

LESION TUBULAR DIRECTA

DESPROPORCION DE FLUJO SANG A OTROS ORG. vgr Sx Hepatorrenal

DISMINUCION DEL FSR Y DEL FG

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

FISIOPATOLOGIA
ALTERACIONES HEMODINAMICAS NEFROTOXINAS

VASOCONSTRICCION RENAL

LESION TUBULAR DIRECTA LESION TUBULAR DIRECTA

ACTIVACION MACULA DENSA

CILINDROS TUBULARES

RETRODIFUSION FLUIDO DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CLASIFICACION

1. PRERRENAL

(azoemia prerrenal)

2. INTRARRENAL

3. POSTRENAL

(obstructiva )

CAUSAS IRA PRERRENAL

1. DEPLECION DE VOLUMEN
HEMORRAGIA PERDIDAS GASTRO INTESTINALES. DIURESIS EXCESIVA PERDIDAS INSENSIBLES QUEMADURAS

II. EXPANSION DE VOLUMEN EXTRACELULAR

ICC SX NEFROTICO SX HEPATORRENAL

CAUSAS IRA PRERRENAL

III. PERDIDA DE VOLUMEN AL TERCER ESPACIO
PANCREATITIS OBSTRUCCION INTESTINAL

IV. VASODILATACION PERIFERICA

SEPSIS POR GRAM ANTIHIPERTENSIVOS

V. OBSTRUCCION VASCULAR RENAL

ESTENOSIS EMBOLIA VASCULITIS

VI. PERDIDA DE LA AUTOREGULACION RENAL

AINE IECA

NECROSIS TUBULAR AGUDA

IRA INTRARRENAL--DISMINUCION SUBITA FE FUNCION RENAL DESPUES DE LA ISQUEMIA SOBRECARGA DE VOLUMEN IRA OLIGURICA AUMENTO K Y P DISMINUCION Ca y Na ACIDOSIS METABOLICA UREMIA

CAUSAS DE IRA INTRARRENAL 1. NECROSIS TUBULAR AGUDA (todas las causas de IRA prerrenal). A). Postisquemia. B). AGENTES NEFROTOXICOS. medio contraste ,aminogluc. Cisplatino C). PIGMENTOS. hemoglobinuria, mioglobinuria 2. GMN 3. NEFRITIS INTERSTICIAL

CAUSAS DE IRA INTRARRENAL

3. NEFRITIS INTERSTICIAL A). INFECCIOSAS : virus. hongos, bact. B). FARMACOS: AINE, DFH, Alopurinol, Tiazidas, penicilinas, cefalosporinas, furosemide C). INFILTRATIVAS LINFOMAS LEUCEMIAS SARCOIDOSIS

CAUSAS IRA POSTRENAL

1. OBSTRUCCION URETERAL. 2. OBSTRUCCION CUELLO VESICAL HTF PROSTATICA CA VESICOPROSTATICO NEFROPATIA AUTONOMICA. 3. OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL. A). INTRAURETERAL LITOS, COAGULOS, NECROSIS PAPILAR EDEMA POST U.E. B). EXTRAURETERAL. FIBROSIS RETROPERITONEAL NEOPLASIAS RETROPERITONEAL NEOPLASIA PELVICA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE SOSPECHA DE IRA ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA AGUDA TIENE UROPATIA OBSTRUCTIVA ?
NO

EXISTEN FACTORES PRERRENALES ?

NO

HAY DATOS DE ENF. GLOMERULAR ?

NO

HAY ENF. VASCULAR RENAL ? ES PEQUEO O GRAN VASO ?

HAY ENF. INTERSTICIAL ?

NO

EXISTE DEPOSITO DE CRISTALES INTRARRENALES ?

NO

NECROSIS

TUBULAR

AGUDA

DIAGNOSTICO IRA
CONCENTRACION URINARIA Na BAJA OSMOLARIDAD URINARIA ALTA EL RION ISQUEMICO INTENTA REABSORBER EL MX DE NA Y H20 PARA MANTENER LA PERFUSION

Dx IRA PRERRENAL
FE Na = ( Na Urinario ) (Creat. Srica) ------------------------------------------( Na Srico ) ( Creat. Urinaria )

-1% = HIPERAZOEMIA PRERRENAL

+ 1% = NECROSIS TUBULAR AGUDA

LIMITACIONES.*

Dx IRA PRERRENAL
LIMITACIONES DE LA FE NA ALTERACION
DIURETICOS : IRC : ALCALOSIS METABOLICA:

RAZON
AUMENTA EXCREC URINARIA Na. DISMINUYE CAPAC. REABSORCION DE Na. LA BICARBONATURIA AUMENTA EXCRECION URINARIA DE SODIO. NO SE CONFIRMA VALOR ALTO DE FENA

GASTO URINARIO + 1 LT/DIA:

OBSTRUCCION MEDIO CONTRASTE GMN RABDIOMIOLISIS HEMOLSIS

SON TRANTORNOS RELACIONADOS CON EXCRECION BAJA DE SODIO.

Dx IRA PRERRENAL
1. DENSIDAD URINARIA ELEVADA + 1.020 2. SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RION RETIENE NA Y H20) 3. Na Cl URINARIO: -20 Meq/ LT. 4. OSMOLARIDAD URINARIA 5. FENA : +500 MiIisomoles/ Kg. - 1 % (APOYA DX IRA PRERRENAL).
FENA -1 % EN NECROSIS TUBULAR AGUDA CUANDO LA FG DISMINUYE CON FUNCION TUBULAR CONSERVADA - UROPATIA OBSTRUCTIVA - NEFRITYIS INTERSTICIAL

TAMBIEN HAY

Dx IRA PRERRENAL
LOS DOS MEJORES INDICES PAR DISTINGUIR ENTRE IRA PRERRENAL Y NECROSIS TUBULAR AGUDA SON: * INDICE DE FALLA RENAL * FE NA ES MAS UTIL EN PACIENTES OLIGURICOS RELACION BUN CREATININA NORMAL: 10-15:1
EN IRA: * + 20:1

Dx IRA PRERRENAL
INDICES URINARIOS
Na meq/L PRERRENAL -20 FE Na % -1 IFR CR O CR P + 40

OSMOLARIDAD (Milisomoles/kg) kg + 500

- 1

NECROSIS TUBULAR AGUDA

+ 40

+1

+1

- 20

- 350

EL AUMENTO DIARIO DE BUN Y CREATININA VARIA ENTRE 16-25 mg/100 ml Y 0.5 a 2.5 mg/100 ml respectivamente.

Dx IRA

POSRENAL
1. EGO: TIENDE A SER ISOOSMOTICA EN RELACION CON EL PLASMA GRALMENTE SIN ALTERACION

2. SI AL CATETERIZAR VEJIGA NO HAY DIURESIS EFECTUAR.: RX ABDOMEN USG TAC RENAL PIELOGRAFIA ASCENDENTE PUEDE HABER OBSTRUCCION SIN DILATACION EN LAS PRIMERAS 72 HRS.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL

ECOGRAFIA

HIDRONEFROSIS

QUISTES MULTIPLES +10-20

NORMAL

RIONES PEQUEOS HIPERECOGENICOS

IR OBSTRUCTIVA POLIQUISTOSIS RENAL

IRA PRERENAL O INTRAPARENQUIMATOSA

UIV NIVEL DE OBSTRUCCION

IRC BIOPSIA (si sospecha enf. Glomerular)

TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOS PRACTICOS

1. EVALUACION DX EXHAUSTIVA 2. SUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTX 3. CONTROL FRECUENTES: - DIURESIS : SF FRECUENTES - FUNC RENAL UREA CREATININA - HIDROELECTROLITOS. NA , K, HC03, PH PRESION LLENADO AURICULAR: PVC PCPC - VENTILACION PULMONAR: CLINICA Y RX. 4. MANTENIMIENTO DE PERFUSION PULMONAR ADECUADA. = EVITE HIPOTENSION = EXPANSION VOL. CIRCULANTE SOL FISOLOGICA 0.9% BICARBONATO EVENTUAL RARA VEZ COLOIDES NO KCL

TX

IRA EN EVOLUCION. ASPECTOS PRACTICOS

5. NORMALIZACION FUNCION VENTRICULAR = TRATE ARRITMIAS = TRATE HT = ANALOGOS DE CATECOLAMINAS 6. TX FARMACOLOGICO: DIURETICOS 7. TX ESPECIFICO : 8. ELIGIR DIALISIS : BASADO EN ETIOLOGIA. CUANDO ESTE INDICADA TRAVES DE

9. MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1. MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS , SISTEMICAS Y LOCALES ADECUADAS.: EQUILIBRIO ENTRE APORTE Y PERDIDAS DE LIQ. Y ELECTR. CONTROL FUNCION CARDIOVASCULAR MANTENER LA PRESION ARTERIAL NORMAL. 2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS EVITE SOBRECARGA DE VOL.. RESTITUCION DE NA CL (2-4 gr / dia) USO ADECUADO DE DIURETICOS. 3. MANTENIMIENTO DE NATREMIA RESTRICCION HIDRICA - 1000 ML /24 HS. RESTRICCION SOL. HIPOTONICAS

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

5. MANTENIMIENTO DE LA POTASEMIA suplementos de K y diurtico ahorrador de K Dieta en K - 40 Mosm x da. Tx. Farmacolgico de HIPERKALEMIA 6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE. BASE RESTRICCION PROTEINAS 0.5-.8 gr. /da BICARBONATO SODIO PARA MANTENER pH + 7.2 HCO3 15 mmol/L

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
7. MINIMIZAR CATABOLISMO DE PROTEINAS ENDOGENAS DIETA ADECUADA. 8. MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO APORTE ADECUADO DE CA Y P. DISMINUCION FARMACOLOGICA DE LA ABSORCION INTESTINAL DEL P EN LA DIETA ( CARBONATO DE CA E HIDROXIDO DE ALUMINIO.).

9. EVITAR DISFUNCIONES ORGANICAS A OTROS ORGANOS:

ANEMIA: TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA. DISFUNCION PLAQUETARIA: analogos vasopresina,crioprecipitado,./dialisis.

10. DISFUNCION INMUNOLOGICA: control de infecciones 11. ALTERACION MUCOSA GASTRICA: protect rept h2. 12. USO ADECUADO FARMACOS: AB NEFROTOX. Evite aines, ieca, contraste rx.

DR EDUARDO PORTER CANO

INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA AGUDA RENAL AGUDA.

GRACIAS