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Asociacin

Nacional Mexicana de Educadores en Diabetes, A.C.

SOLO PARA EDUCADO RES EN DIABETES ! Solicita la historia educacional para la persona con diabetes. Enva los siguientes datos a comitedifusion@diabetesanmed.com o comitecientifico@diabetesanmed.com Nombre, direccin, telfono, correo electrnico; lugar de formacin como educador y fecha Grado acadmico

HISTORIAL DE EDUCACION TERAPEUTI CA


Informacin general 1. Nombre Edad Fecha 2. Direccin 3. Ciudad 6. Cuntas personas viven en su casa? 7. Quin le ayuda a cuidar de su diabetes? 8. Historia de su diabetes 1. Hace cunto que tiene diabetes? 2. Qu tipo de diabetes tiene? 3. Enliste a sus familiares que tienen diabetes 4. En sus palabras, qu es diabetes? 6. Le han dado instrucciones sobre el cuidado de su diabetes? 7. Sobre qu reas le gustara aprender ms? 8. Qu sentimientos le genera tener diabetes? 9. Mi diabetes me ha causado problemas en las siguientes reas: 10. Cmo aprende mejor?

11. Cul es su meta para esta sesin educativa? Nutricin 1. Peso actual 2. Ha cambiado su peso en los ltimos 3 meses 3. Ha recibido orientacin nutricional? 4. Cuntas comidas hace por da? 12. Tiene alguna necesidad dietaria especial? 13. Cmo afecta su estado de nimo su alimentacin? 14. Tiene colesterol alto? Historia diettica actual (incluye cantidad y forma de preparacin) Desayuno Colacin Comida Colacin Cena Colacin

Recomendacin nutricional Fecha Plan de: Recomendaciones adicionales: GRUPO DE ALIMENTOS Cereales y tubrculos Leguminosas POA bajo en grasa moderado en grasa Medicamentos 1. Si se aplica insulina, utiliza a. Quin prepara la jeringa? b. Qu sitios usa para inyectarse? c. 2. Toma pldoras para su diabetes? 3. Ha olvidado tomar sus medicamentos? Monitoreo 1. Mide su glucosa en orina? 2. Mide cetonas en su orina? 3. Mide su glucosa en sangre? Ejercicio 1. Hace ejercicio con regularidad? 2. Describa algn problema que haya tenido con el ejercicio Complicaciones Agudas 1. Ha tenido sntomas de glucosa baja? 2. Lleva algn tipo de azcar con usted? 3. Le han aplicado glucagon? 4. Complicaciones Crnicas 1. Sabe que puede presentar complicaciones por tener diabetes? 2. Tiene alguna de las siguientes complicaciones? Historia Mdica 1. Cundo fue su ltimo examen fsico? 6. Con qu frecuencia lo revisa el dentista? No. eq Desayuno Caloras Comida Cena

8. Es importante su salud para usted? 13. Lleva alguna alerta mdica de identificacin? Estrs 1. Vive con mucho estrs? 2. Qu debera hacer para manejar mejor el estrs? Influencia Cultural 1. Tiene alguna necesidad o requerimiento religioso especial? 2. Prefiere? Embarazo 1. Actualmente est embarazada? 2. Planea embarazo? 3. Se ha embarazado antes? 5. Necesidades educacionales (evaluacin del educador) Por favor circule todas las opciones que apliquen: Naturaleza de la diabetes Complicaciones crnicas Cuidado preconcepcin, embarazo, diabetes gestacional Medicamentos Complicaciones agudas Objetivos y solucin de problemas Estado Bioqumico Actual GLU BUN Creat ALB TRIG LDL/HDL Mg A1c COLT TA Monitoreo Adaptacin sicolgica Actividad fsica Manejo Nutricional