Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-455-B-10

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Tcnicas de rehabilitacin neuromuscular en adultos en caso de accidente cerebrovascular

JC Daviet P Morizio JY Salle F Parpeix I Talon T Sombardier S Lamant I Rebeyrotte M Muoz P Dudognon

Resumen. Existen numerosas tcnicas de rehabilitacin neuromuscular aplicables a adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular. Lamentablemente, dada la escasez de pruebas cientficas que permitan demostrar la superioridad de una tcnica con respecto a otra, resulta imposible seleccionar las tcnicas ms pertinentes como lo exigira el principio de la medicina basada en la prueba. Este artculo comienza por una presentacin sucinta de las principales tcnicas neuromusculares. Luego, sin ms justificacin que la de un enfoque pragmtico, se detalla el reaprendizaje progresivo de las adquisiciones motoras, desde darse la vuelta en decbito hasta la marcha y la prensin funcionales, segn las posibilidades del paciente.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: hemipleja, ergoterapia.

Lesiones, evolucin y pronstico funcional

LESIONES

mente a estas patologas: ateroesclerosis de las arterias destinadas al encfalo, microangiopatas y embolias de origen cardaco.
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La Organizacin Mundial de la Salud define el accidente cerebrovascular (ACV) constituido como la presencia de signos clnicos de disfuncin cerebral focal (o global) de aparicin rpida, con sntomas persistentes durante 24 horas o ms. Se distinguen dos categoras de ACV.
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Accidentes cerebrovasculares hemorrgicos

Representan el 20 % de los ACV. Se deben a la rotura intracerebral de una malformacin vascular o a una hemorragia cerebral espontnea, generalmente como consecuencia de una arteriopata hipertensiva.
EPIDEMIOLOGA

Accidentes cerebrovasculares isqumicos por infarto cerebral en un territorio arterial

Son los ms frecuentes. Estas causas representan el 80 % de los ACV. Las lesiones arteriales obedecen principal-

Por su alta incidencia (de 150 a 280 por 100 000, incluyendo las recidivas), los ACV constituyen un problema de salud pblica en continentes como Europa.
DIVERSIDAD CLNICA

msculos agonistas y antagonistas. Puede estar asociado a trastornos prxicos, a los trastornos perceptivos sensitivos de los sndromes hemianestsicos (frecuentemente acompaados de sensaciones parestsicas o dolorosas), a los trastornos perceptivos visuales de la simple y frecuente hemianopsia lateral homnima, a las intensas diplopas presentes en los sndromes alternos, a los trastornos perceptivos del entorno de la heminegligencia y a los trastornos fsicos. Por lo tanto, se debe establecer y adaptar un programa de rehabilitacin para cada paciente y volver a evaluarlo una vez por semana en presencia de todo el personal mdico, a fin de obtener el mejor nivel de autonoma posible, considerando el medio familiar y las eventuales modificaciones del entorno.
PRONSTICO FUNCIONAL

Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant. Pascal Morizio : Cadre de sant en massokinsithrapie. Jean-Yves Salle : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Frdric Parpeix : Masseur-kinsithrapeute. Irne Talon : Masseur-kinsithrapeute. Thierry Sombardier : Cadre de sant en ergothrapie. Stphanie Lamant : Ergothrapeute. Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant. Marguerite Munoz : Praticien hospitalier. Pierre Dudognon : Professeur des Universits. Dpartement de mdecine physique, centre hospitalier universitaire Jean Rebeyrol, avenue du Buisson, 87042 Limoges cedex, France.

La hemipleja vascular se caracteriza por la diversidad de los cuadros clnicos. Las consecuencias polimorfas de los ACV deben evaluarse cuidadosamente. El dficit motor, que es el ms notable, consiste en una prdida de selectividad de la activacin muscular voluntaria y en la aparicin de esquemas motores reflejos primitivos, de un tono muscular anormal y de desequilibrios entre

La mitad de las personas que padecen un ACV presenta un dficit neurolgico residual que limita su independencia. La quinta parte de ellas queda totalmente dependiente. Alrededor del 40 % de los pacientes con un ACV parece necesitar ingresar en un servicio de medicina fsica y de readaptacin [19, 21]. Esta seleccin se basa en el conocimiento de factores pronsticos de incapacidad, como por ejemplo el uso del ndi-

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Tcnicas de rehabilitacin neuromuscular en adultos en caso de accidente

co [15]. An no est muy clara la relacin entre la activacin de la corteza motora ipsolateral (con respecto a la hemipleja) y la recuperacin. Por lo general, dicha activacin parece ser transitoria y ms que cumplir un papel funcional probablemente se deba a la desaparicin de la inhibicin poslesional. En la relacin entre la recuperacin funcional de la mano y la normalizacin (en amplitud y latencia) de los potenciales provocados motores se destaca la importancia de la corteza motora primaria contralateral (respecto a la hemipleja) como factor de recuperacin de la prensin. De igual modo, el diagnstico de degeneracin walleriana del haz piramidal del hemisferio lesionado se asocia a un bajo potencial de recuperacin [15]. En cuanto al papel de la medicina fsica y de readaptacin en la reparacin lesional y en lo que respecta a su intervencin en la valorizacin funcional de una recuperacin espontnea, todava no se conoce con exactitud la importancia relativa de los fenmenos de compensacin o de restauracin, ni tampoco se sabe cules son las tcnicas neuromusculares ms eficaces para estimularlos.

Kinesiterapia

ce de Barthel (IB) o la medicin de la independencia funcional (MIF). El valor predictivo del regreso al domicilio es igual al 92 % cuando el IB inicial es superior o igual a 20 en la primera semana posterior al ACV. La prediccin resulta tanto ms precisa cuanto ms cerca se est del primer mes [13]. Segn Calmels [6], la expectativa de regreso al domicilio requiere una puntuacin inicial mnima de la MIF igual a 72. Las actividades motoras automatizadas, como la locomocin, tienen un pronstico funcional mucho mejor que la prensin, actividad voluntaria bajo control piramidal. De este modo, la recuperacin de la prensin en el paciente hemipljico suele ser muy limitada. En aproximadamente el 20 % de los casos se obtiene un resultado funcional aceptable [3], lo cual contrasta con el 75 al 83 % de los pacientes hemipljicos que salen de los centros o servicios de medicina fsica y readaptacin habiendo adquirido una marcha eficaz e independiente, con o sin ayuda tcnica [12].

estabilizadores del hombro [1]. Las pruebas de eficacia pueden observarse tanto en la prevencin del hombro doloroso como en su calidad de elemento facilitador de la recuperacin motora proximal [9]. En el miembro inferior, la estimulacin de los elevadores del pie deficitarios, adems de constituir una ortesis supletoria, inhibe el reflejo de estiramiento en el grupo muscular antagonista de los flexores plantares.
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Biorregulacin

Es una tcnica sensoriomotora de transformacin de las seales provenientes de captores articulares o musculares en informaciones sensoriales (visuales y/o auditivas), con el fin de controlar el desplazamiento articular o la contraccin muscular (por ejemplo: el goniofeedback para controlar el recurvatum de la rodilla).
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Entrenamiento

MECANISMOS DE RESTITUCIN FUNCIONAL

La lesin ms frecuente es el infarto cerebral. Se trata del riesgo comn a los diferentes modos de isquemia arterial. La isquemia se debe a la disminucin del flujo sanguneo en una arteria. El dficit neurosensorial pone de manifiesto el sufrimiento o la necrosis parcial o total del territorio cerebral correspondiente. Normalmente, el flujo sanguneo cerebral (FSC) es superior a 50 ml/100 g. La penumbra isqumica, sufrimiento celular reversible con abolicin de toda actividad sinptica, pero con preservacin de la integridad neuronal, corresponde a un FSC situado entre 12 y 20 ml/100 g/min. Independientemente de los tratamientos empleados, cuando el FSC desciende por debajo de 12 ml/100 g/min se produce una necrosis celular. Estas consideraciones llevan a plantear el difcil problema de los mecanismos de restitucin funcional. Cabe preguntarse entonces si la recuperacin funcional se debe a una restauracin anatmica (regeneracin axnica, brotes colaterales de axones sanos) o a una reorganizacin funcional (sistemas redundantes, sistemas convergentes). En los primeros estudios longitudinales por resonancia magntica (RM) funcional en las disfunciones con predominio braquiofacial parece demostrarse la importancia de la activacin de la corteza motora primaria contralateral, asociada a veces a una extensin de la cartografa global de la corteza motora primaria como factor de buen pronsti2

Presentacin de las tcnicas neuromusculares

TCNICAS PASIVAS: MOVILIZACIN PASIVA ANALTICA

El reaprendizaje motor de Carr y Shepherd [8] es un enfoque pragmtico basado en la repeticin de tareas funcionales tiles con el fin de aumentar la atencin y la motivacin de los pacientes. El retrocontrol de la actividad motora es principalmente visual y verbal. Las variaciones de factores ambientales posibilitan el desarrollo de las capacidades de adaptacin del paciente. La cronologa de las intervenciones se determina segn las aptitudes del paciente y no basndose en un esquema de desarrollo neurolgico.
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Su principal objetivo es la prevencin de las complicaciones musculoarticulares y, muy especialmente, las retracciones musculares secundarias a las modificaciones histomorfolgicas postespsticas. Parece importante evitar las reacciones tnicas dependientes de la velocidad. La asociacin de ortesis de postura e inyecciones de toxina botulnica constituye una ayuda para la rehabilitacin. Por otra parte, las movilizaciones articulares pasivas tienen consecuencias sensoriomotoras y cognitivas. En un estudio RM funcional, Carel et al [7] encontraron un aumento de la activacin de la corteza sensitivomotora primaria en pacientes sometidos a reiteradas estimulaciones articulares pasivas de flexin/extensin de la mueca en sesiones distribuidas a lo largo de 4 semanas.
TCNICAS FUNCIONALES
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Suspensin con arns

Es una tcnica desarrollada por Hesse que consiste en un reentrenamiento para la marcha con ayuda de una cinta sin fin. En un estudio aleatorizado practicado durante 6 semanas en 100 pacientes hemipljicos, dejando un intervalo de 3 meses con respecto a un reentrenamiento en carga, Visintin et al [29] demostraron la mayor eficacia de la suspensin con arns. La descarga puede disminuir el estrs cardiovascular de los pacientes muy afectados que tratan de desarrollar compensaciones, generalmente con alto consumo de oxgeno. Por otra parte, el trabajo de caminar posibilita la estimulacin del automatismo de marcha y de los movimientos recprocos en los miembros inferiores.
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Reentrenamiento al esfuerzo

Estimulacin elctrica funcional

Merece destacarse la utilidad de una tcnica coadyuvante que consiste en la estimulacin elctrica funcional de los

El reentrenamiento al esfuerzo resulta fsica y psicolgicamente beneficioso para el paciente cardipata o arteripata. Se estn evaluando sus efectos en la persona hemipljica (lesionado polivascular), quien eventualmente puede reentrenarse con un arns de suspen-

Kinesiterapia

Tcnicas de rehabilitacin neuromuscular en adultos en caso de accidente

las informaciones provenientes del entorno y del propio cuerpo. Este mtodo se basa en el hecho de que el paciente debe percibir las informaciones sensitivas para poder utilizar con eficacia los circuitos sensitivomotores a partir de un reaprendizaje y un control visual.

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sin. Un programa de recondicionamiento al esfuerzo podra ayudar a controlar los factores de riesgo y a mejorar los resultados funcionales de locomocin, incidiendo al mismo tiempo en la calidad de vida.
TCNICAS NEUROMOTORAS
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Mtodo de Bobath

Bobath [4] pasa del enfoque muscular del dficit motor del paciente hemipljico a un enfoque global de la perturbacin del movimiento. La identificacin de los trastornos que se oponen a la ejecucin del movimiento (espasticidad, sincinesias, cocontraccin) permite definir los principios en los que se inspira la rehabilitacin. Lucha contra la espasticidad mediante posturas de inhibicin obtenidas por movilizaciones lentas en el sentido opuesto al que impone la espasticidad, y segn una progresin proximodistal. Solicitacin del mando voluntario mediante posiciones facilitadoras en el sector angular situado ms all del ngulo en el que se produce el fenmeno de la navaja, tratando de reducir las sincinesias. Restauracin de las reacciones posturales siguiendo los niveles de evolucin motora desde la posicin decbito hacia la bipedestacin y la marcha.
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Tcnicas neuromusculares. Validaciones

Se ha comprobado fehacientemente que los pacientes tratados en un servicio de medicina fsica y de readaptacin se recuperan mejor. A travs de los resultados del anlisis de las publicaciones [16, 19, 23] se observa que la labor rehabilitadora en una unidad multidisciplinaria coordinada (mdicos, kinesiterapeutas, ergoterapeutas, ortofonistas, enfermeras, asistentes sociales) incide favorablemente en la evolucin de los pacientes hemipljicos, reduce la mortalidad y acrecienta la autonoma. La mayora de los pacientes mantienen o mejoran el resultado funcional que han alcanzado al final de la rehabilitacin [18]. Es difcil distinguir una o varias tcnicas de rehabilitacin probadamente eficaces en el tratamiento de los ACV [2, 25]. La mayor parte de las tcnicas de rehabilitacin neuromotora nacieron, ms que de concepciones neurofisiolgicas, de la experiencia de terapeutas atentos y apasionados [10, 14, 26, 27]. Comparando ejercicios efectuados segn las tcnicas de Bobath [4, 10], Rood [28] y las tcnicas tradicionales (basadas en la movilizacin articular y el fortalecimiento muscular con esfuerzo de tipo isocintico excntrico) en 42 pacientes, Logigian et al [23] no encontraron ninguna diferencia significativa en la escala de incapacidad de Barthel. Tampoco Lord et al [24] refirieron resultados diferentes segn que la rehabilitacin se basara en los conceptos de Bobath, Brunnstrm [5] o en los tradicionales, ni Dickstein [13] hall diferencias en los resultados de 57 pacientes hemipljicos tratados con el mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF) de Knott y Voss [14, 26], con el mtodo de Bobath o mediante la rehabilitacin convencional. Langhorne [22] estima que la duracin y la intensidad del tratamiento kinesiteraputico y ergoteraputico son factores estadsticamente significativos de mejores resultados evaluados en las actividades de la vida diaria, pero asimismo en los parmetros neuromusculares (fuerza muscular, sinergia, velocidad de marcha [20]). El hecho de que no existan pruebas de eficacia no significa que las tcnicas

Mtodo de Brunnstrm

[5]

Este mtodo, en el que se utiliza el trabajo contra resistencia, consiste en hacer aparecer y desarrollar las sinergias primarias a fin de aumentar la fuerza de los movimientos voluntarios posibles. Tales principios de rehabilitacin generan reacciones patolgicas, de modo que se diferencian de los de Bobath, basados en la normalizacin tnica.
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Mtodo de Knott y Voss o proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) [26]

sean ineficaces. Sin embargo, pone de manifiesto la dificultad para llevar a cabo estudios de buena calidad metodolgica. La confusin proviene de las numerosas variables existentes, como la motivacin del paciente y del terapeuta, la calidad del entorno familiar, y la dificultad para disociar el efecto especfico de un mtodo con respecto al efecto global del tratamiento. No obstante, en todo trabajo kinesiteraputico y ergoteraputico debe tenerse en cuenta el principio fundador de las tcnicas neuromotoras, basadas en interacciones dinmicas con el entorno como fuente de adaptaciones de las representaciones sensoriomotoras. Permanentemente, el paciente debe volver a aprender a utilizar sus posibilidades motoras residuales teniendo en cuenta sus condicionamientos corporales (disminucin del mando voluntario, espasticidad, etc.), y a veces segn una nueva representacin espacial. Las biorregulaciones internas (goniometra, seal muscular) o externas (kinesiterapeuta, ergoterapeuta) posibilitan los ajustes posturales y motores. Las tcnicas de rehabilitacin neuromusculares se fueron elaborando paulatinamente cuando los rehabilitadores empezaron a considerar el dficit motor de la persona hemipljica ya no como una simple parlisis, sino como un trastorno del mando motor. Segn Bobath el cerebro ignora al msculo y slo conoce el movimiento. En el hombre, el movimiento es interactivo con el entorno y se construye a la manera de un programa motor. Dado que ningn estudio ha permitido que se demostrara la superioridad de una tcnica con respecto a las dems, lo ms importante no es el tipo de tcnica que se utiliza, sino la competencia del rehabilitador y su aptitud para adaptar los ejercicios basndose en el anlisis del trastorno. En consecuencia, la rehabilitacin del paciente hemipljico consiste en un proceso de aprendizaje o de reaprendizaje.

La trayectoria, en espiral o en diagonal, se realiza segn esquemas facilitadores, buscando movimientos globales a partir de resistencias mximas.
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En la prctica
La hemipleja es una perturbacin sensoriomotora que afecta a un lado del cuerpo. Comprende: un dficit motor; trastornos del tono; sincinesias; trastornos de las funciones superiores, el lenguaje y el comportamiento; alteraciones del esquema corporal y espacial; trastornos sensoriales y sensitivos. 3

Mtodo de Rood

[28]

Consiste en aplicar estimulaciones exteroceptivas (frotamientos cutneos rpidos) en los puntos motores de los msculos deficitarios.
TCNICAS COGNITIVAS

Perfetti [27] considera que el movimiento es un acto cognitivo, una respuesta a

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enfoques teraputicos. En las pruebas no se reproducen los ejercicios de aprendizaje, sino que mediante ellas se evala la nueva manera de explotar las capacidades funcionales determinantes de la autonoma. Las tcnicas neuromusculares se basan en tres constantes: la progresividad, respetando los niveles de adquisicin motora, para obtener la integracin de programas neurosensoriomotores a partir de una estrategia postural adecuada. Para lograr esta progresividad se toman en consideracin criterios psicolgicos, sociales, econmicos y, en particular, la relacin coste/calidad; la estimulacin de la motricidad por numerosas y variadas informaciones sensoriales y sensitivas: vestibulares, cinestsicas y visuales para las actividades de apoyo, de estrategia postural, de equilibrio y de locomocin en una progresin proximodistal; tctiles y visuales, para los movimientos voluntarios finos y diferenciados, en una progresin distoproximal; la inhibicin de las reacciones motoras patolgicas y la facilitacin de las posibilidades motoras perturbadas por los trastornos tnicos y las sincinesias. Al mejorar el sistema de transporte de oxgeno, el entrenamiento de las capacidades motoras funcionales implica paralelamente una adaptacin al esfuerzo. Tal mejora slo podr valorarse de modo preciso cuando se evalen objetivamente las capacidades motoras. Por un lado, la readaptacin al esfuerzo lucha contra el sedentarismo, participando as en la prevencin de los riesgos vasculares; por otro, ayuda a optimizar las posibilidades motoras cuantitativas. Por lo tanto, las tcnicas de rehabilitacin neuromuscular se basan en primer trmino en tcnicas de aprendizaje como la evaluacin y la autoevaluacin, la repeticin, la reproduccin y los resultados. El kinesiterapeuta, el ergoterapeuta o el ortofonista deben estimular la vigilancia, la concentracin y la motivacin, puesto que para captar el conjunto de las informaciones que aporta la rehabilitacin, la persona hemipljica necesita prestar una profunda atencin. Los resultados de la rehabilitacin neuromuscular dependen de la competencia de los rehabilitadores para fijar y concertar objetivos precisos, pertinentes y con plazos claros. La eficacia de la rehabilitacin tambin se basa en la motivacin y la cooperacin del paciente. El rehabilitador suministra permanentemente una retroinformacin que gua el aprendizaje de la motricidad y su regulacin. Verbalizando la percepcin

Kinesiterapia

FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

Evitar las complicaciones relacionadas con el decbito y la inmovilidad, respetando las constantes hemodinmicas. Mediante las posiciones ms adecuadas, tratar de prevenir la distona piramidal, que ocasiona aduccin, rotacin interna del hombro, flexin del codo, la mueca y los dedos de la mano, pronacin, flexin-aduccin del pulgar (miembro superior), extensin de cadera y rodilla, y varo equino del pie (miembro inferior).
FASE SECUNDARIA

Reorganizar el esquema corporal y espacial. Reconstruir una motricidad lo ms eficaz y armoniosa posible. Readaptar al esfuerzo. Evitar el sedentarismo. La readquisicin de posibilidades motoras se basara en dos sistemas de recuperacin: la recuperacin neurolgica intrnseca a la lesin y la recuperacin de adaptacin funcional. En el marco de la recuperacin de adaptacin funcional, el dficit se compensa mediante estrategias motoras en las que se utilizan las posibilidades an operacionales, y en particular el lado no hemipljico. Por lo tanto, se trata de un mtodo funcional neuroortopdico que facilita el aprendizaje de medios de compensacin. A veces se busca la autonoma funcional en detrimento de la calidad, especialmente mediante el uso de frulas o ayudas tcnicas en el lado no afectado. En el marco de la recuperacin intrnseca, el entorno estimulante ayuda a buscar nuevas conexiones neuronales o a aumentar la eficacia de las conexiones existentes. El origen de los estmulos vara segn que se dirijan al mando motor del tronco y del miembro inferior (es decir, a las actividades de sostn y a la marcha) o bien al del miembro superior (es decir, a las actividades de precisin). En el primer caso son de origen visual, vestibular o propioceptivo; en el segundo caso son de origen tctil. Partiendo de un anlisis clnico preciso del dficit, el aprendizaje se adquiere mediante una reprogramacin gestual basada en los conocimientos neurofisiolgicos actuales. Es imprescindible organizar la carga de trabajo que solicita y recluta las capacidades de adaptacin al esfuerzo. En realidad, de estas ltimas depende la logstica energtica del movimiento. Las tcnicas rehabilitadoras varan sus objetivos segn las evaluaciones y los 4

del movimiento en cada una de las etapas de la adquisicin motora se puede verificar la integracin cognitiva del movimiento efectuado. Cuando la tcnica de rehabilitacin solicita simultneamente el movimiento y la percepcin del movimiento, es de tipo neuromotor. Los ejercicios de aprendizaje concebidos por el ergoterapeuta o el kinesiterapeuta deben servir para asociar a la vez los movimientos de tipo postural y los de tipo volitivo. La interaccin de ambos modos neuromotores posibilitar la optimizacin de cada uno por parte del otro, porque los movimientos finos y diferenciados necesitan la estabilizacin y la automatizacin de las posiciones fundamentales, mientras que, a la inversa, las posiciones fundamentales estabilizadas permiten programar los movimientos distales precisos. En este enfoque global, el terapeuta debe prestar atencin al desarrollo de irradiaciones tnicas patolgicas y de movimientos anormales. Para adecuar la ejecucin al programa motor se debe ejercer un control activo del paciente hemipljico o, de no ser posible, un control pasivo, disponiendo juiciosamente cada parte del cuerpo. La aplicacin prctica de la reflexin profesional responde esencialmente a un principio de realidad, la cual deriva de los medios humanos y materiales disponibles, as como del diagnstico kinesiteraputico aplicado a cada paciente hemipljico, que sita en un enfoque readaptativo el resultado de las evaluaciones, desde un cuadro incompleto hasta uno de mediana gravedad. Esta aplicacin prctica se basa en los diferentes conceptos de rehabilitacin neuromotora desarrollados durante las ltimas dcadas. Segn las diferentes capacidades funcionales, a continuacin se expone una serie de posibilidades motoras, que jalonan el aprendizaje y constituyen una sntesis de las prcticas profesionales habituales. Antes de cada una de estas etapas es necesario efectuar una evaluacin simple y rpida. Advirtase que las profesiones de rehabilitacin todava no cuentan con dispositivos homologados. Entre los criterios de evaluacin propuestos, slo el up and go y la prueba de los seis minutos estn homologados, aunque no en el paciente hemipljico. Las capacidades funcionales propias del aparato locomotor, que tienen una influencia determinante sobre la autonoma y la calidad de vida, son por orden: la adaptacin postural y el equilibrio; las transferencias; la marcha y los desplazamientos; la prensin.

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En cada uno de estos apartados se empieza por citar, como ejemplo, las evaluaciones objetivas fundamentales. Luego se mencionan los aprendizajes dirigidos a una dificultad propia de la persona hemipljica, determinantes para la evolucin de la autonoma.
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Disociacin de los movimientos de las cinturas y la cabeza. Equilibrio sobre un plano inestable. Control de los desplazamientos del centro de gravedad Ejercicios de balanceo. Control y juegos con estatokinesmetro. Ejercicios de independencia de los miembros superiores. Control de la rodilla en apoyo monopodal Control con tope manual o mecnico de retroinformacin. Control con biorregulacin mecnica o elctrica. Control sensorial. Apoyo monopodal en flexin de muy pequea amplitud. Apoyo monopodal con movimientos oscilantes del otro miembro inferior. Apoyo monopodal con movimientos de los miembros superiores y del tronco. Control del tobillo Reequilibrio a partir de los movimientos de tobillo. Independencia de los movimientos del tronco y de los miembros superiores con adaptacin postural a partir del tobillo. Planos inestables. Control del riesgo de cada Adquisicin de las reacciones de proteccin automtica. Control de la transferencia cbito en el suelo/posicin erecta e inversamente.

Adaptacin postural y equilibrio

Control de la posicin sedente (fig. 1) Apoyo de los pies en el suelo toma de conciencia del apoyo y de los desplazamientos del centro de gravedad; inclinaciones laterales con apoyo del miembro superior en rotacin externa o interna. Inclinacin anterior con apoyo de los codos sobre las rodillas. Inclinacin hacia atrs con apoyo posterior (manos abiertas sobre la mesa).

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Criterios de evaluacin. Control de la posicin sedente: tiempo de mantenimiento + movimientos anexos. Control de la bipedestacin: tiempo de mantenimiento + movimientos anexos. Control de los desplazamientos del centro de gravedad: registro estatokinesimtrico. Control de la rodilla en apoyo monopodal: tiempo de apoyo sin recurvatum. Control del tobillo: equilibrio posible mediante estrategia de tobillo. Control del riesgo de cada: up and go cronometrado.

Control postural de la posicin sedente en un plano inestable.

Marcacin con referencia a una barra vertical: marcacin por contacto de blancos con aro/regla sobre la cabeza o con la mano. Movimientos de cabeza. Movimientos de los miembros superiores: disociacin de los movimientos de las cinturas y la cabeza. Equilibrio sobre planos inestables cruzar una pierna sobre la otra; marcha gltea hacia adelante y atrs; marcha gltea lateral. Control de la bipedestacin (fig. 2) Modificaciones del polgono de sustentacin. Toma de conciencia del apoyo y de la transferencia de apoyo a partir de la pelvis.

2 Control postural del miembro inferior izquierdo hemipljico con deriva atencional.

Transferencias

Control de la posicin de la cadera en los tres planos, con la rodilla apoyada sobre la mesa. Control de la posicin de la rodilla. Marcacin con referencia a una barra vertical y luego horizontal. Marcacin por contacto de blancos con aro/regla sobre la cabeza o con la mano. Juegos sobre aparato. Movimientos de cabeza en flexin/extensin e inclinacin/rotacin. Movimientos de los miembros superiores.

Es ms fcil adquirir las transferencias en progresin inversa, es decir, utilizando el modo frenador. La posibilidad de adquirir una transferencia se halla condicionada por el control de la posicin de llegada. Traslacin lateral acostada Puente con elevacin de los glteos y control del desplazamiento hacia la derecha y la izquierda. Extensin de la columna vertebral para posibilitar el desplazamiento. Empuje o traccin de los miembros superiores e inferiores para facilitar el desplazamiento. 5

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Empuje del miembro superior sano en abduccin y luego extensin del codo. Transferencia sentado/de pie A nivel del miembro superior hemipljico, es imprescindible que el propio paciente o el kinesiterapeuta impidan la tendencia a la subluxacin de la articulacin glenohumeral. Tambin pueden utilizarse medios pasivos, como un cabestrillo, un cojn de abduccin o una contencin adhesiva. Marcha gltea con inclinacin del tronco y desplazamiento del centro de gravedad de un glteo al otro. Ponerse de pie a partir de una altura de mesa cada vez menor. Disposicin de los pies para facilitar el apoyo del lado hemipljico. Flexin del tronco hacia adelante para proyectar el centro de gravedad dentro de la base de apoyo. Desequilibrio anterior. Extensin global a partir de la extensin de la columna vertebral cervical. Transferencia acostado en el suelo/de pie Pasar del decbito dorsal al decbito ventral. Apoyo sobre los codos. Extensin del miembro superior del lado no hemipljico. Flexin de la cadera y la rodilla del mismo lado. Extensin del miembro superior del lado hemipljico. Flexin de la columna vertebral cervical, mirada hacia el abdomen. Recoger el miembro inferior hemipljico. Posicin en cuatro patas. Posicin sentada sobre los talones. Posicin con rodillas en el suelo y tronco erguido. Posicin con una sola pierna de rodillas, en apoyo sobre el lado hemipljico. Extensin del miembro inferior no hemipljico para obtener la posicin de pie.
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Kinesiterapia

Criterios de evaluacin. Traslacin lateral acostada: posible a derecha e izquierda. Giro del lado hemipljico: tiempo para cinco realizaciones. Giro en decbito del lado no hemipljico: tiempo para cinco realizaciones. Transferencia sentado/acostado de lado hemipljico: tiempo para cinco realizaciones. Transferencia sentado/acostado del lado no hemipljico: tiempo para cinco realizaciones. Transferencia sentado/de pie: tiempo para cinco realizaciones. Transferencia acostado en el suelo/de pie: tiempo para una realizacin.

Control de la silla de ruedas Instalacin en la silla. Orientacin en el espacio. Propulsin segn el tipo de silla. Curvas, propulsin hacia atrs. Paso de obstculos, como corredores y puertas. Marcha (fig. 3) Automatismo de la marcha con arns de suspensin. Descenso del ala ilaca del lado oscilante. Ascenso del pie para posibilitar el paso hacia adelante del miembro inferior. Estiramiento del miembro inferior al final del perodo oscilante. Participacin del tronco y balanceo de los miembros superiores. Control de la cabeza. Control de la rodilla al apoyar. Simetra de los apoyos en el espacio. Simetra de los apoyos en el tiempo. Frecuencia del paso. Mantenimiento de la direccin. Marcha atrs. Marcha lateral. Media vuelta sobre el miembro inferior no hemipljico. Media vuelta sobre el miembro inferior hemipljico. Ascenso/descenso de escaleras. Permetro de marcha Mejora de la capacidad aerbica. Refuerzo muscular de los miembros inferiores.

En posicin acostada, giro del lado hemipljico Retirar hacia abajo el miembro superior. Flexin y rotacin de la cabeza en el sentido de la rotacin. Balanceo del miembro superior de arriba con disociacin de las cinturas. Empuje del miembro inferior de arriba. En posicin acostada, giro del lado no hemipljico Retirar hacia abajo el miembro superior. Flexin y rotacin de la cabeza en el sentido de la rotacin. Balanceo del miembro superior de arriba con disociacin de las cinturas. Empuje del miembro inferior de arriba. Transferencia acostado/sentado del lado hemipljico Paso a decbito lateral del lado hemipljico. Flexin de ambos miembros inferiores sobre el borde de la mesa. Empuje del miembro superior sano en aduccin/extensin/rotacin interna. Empuje del miembro superior hemipljico en abduccin y luego extensin del codo. Transferencia acostado/sentado del lado no hemipljico Paso a decbito lateral del lado no hemipljico. Flexin de ambos miembros inferiores sobre el borde de la mesa. Empuje del miembro superior hemipljico en aduccin/extensin/rotacin interna. 6

Desplazamientos
Criterios de evaluacin. Control de la silla de ruedas: recorrido de prueba. Marcha: tiempo para recorrer 10 metros. Permetro de marcha: prueba de los 6 minutos. Recorrido exterior: distancia/ tiempo en recorrido de prueba.

3 Aprendizaje de la regularidad de los pasos.

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Repeticin de los ejercicios neuromotores para mejorar la resistencia. Recorrido exterior Adquisicin de la marcha a partir de otras referencias sensoriales. Reconocimiento y control de los suelos diferentes.
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Estimulacin de la sensibilidad profunda con inhibicin de la espasticidad.

Prensin

Toma de conciencia de la mano en el espacio (fig. 4) Colocacin de la cintura escapular en depresin, anteposicin e inclinacin interna. Toma fina
Criterios de evaluacin. Toma de conciencia de la mano en el espacio: medicin de la circunferencia de prensin. Toma de fuerza: prueba de Jamar. Toma fina: pinch test. Control de la toma: juego de destreza con puntuacin. Estereognosia: reconocimiento de un conjunto de objetos. Prensin: evaluacin funcional del miembro superior de Enjalbert.

Toma policidigital terminoterminal. Toma policidigital subterminoterminal. Toma policidigital subterminolateral. Toma interdigital. Toma policidigital con la base del quinto dedo y luego con su extremidad. Toma direccional. Control de la toma Mantenimiento de la toma. Suelta de la toma. Juegos de destreza. Estereognosia Reconocimiento de formas. Reconocimiento de materiales. Reconocimiento de densidades. Prensin Objetivo final del tratamiento, se prueba mediante la evaluacin funcional del miembro superior de Enjalbert.

Orientacin del brazo en el espacio. Regulacin de la longitud del miembro superior mediante la flexin del codo. Posicin de prensin por extensin de la mueca. Uso del miembro superior en apoyo para las transferencias. Reconocimiento cinestsico de cada una de las articulaciones del miembro superior. Toma de fuerza Apretar objetos de diferentes tamaos. Refuerzo muscular de la mano interna.

Conclusin
El objetivo final de la rehabilitacin en el paciente hemipljico adulto consiste en obtener una readaptacin que le permita

volver a su domicilio y a la vida social. Gracias a la rehabilitacin es posible limitar las consecuencias de la inmovilizacin y la inactividad, y aprender (o volver a aprender) el movimiento. La motricidad cuantitativa y cualitativamente ms eficaz se obtiene multiplicando los estmulos apropiados, mediante el uso de estrategias posturales adecuadas y la repeticin de movimientos acabados y especficos bajo control de la conciencia. Gracias a la rehabilitacin, el paciente puede adaptarse nuevamente al esfuerzo. Las tcnicas de rehabilitacin neuromotora pueden clasificarse segn cuatro conceptos: utilizacin de las sinergias para una readaptacin funcional rpida, pero difcilmente corregible; inhibicin/facilitacin: control de la espasticidad y facilitacin proximodistal a partir de un tono postural equilibrado; rehabilitacin neurosensoriomotora mediante el uso de estmulos para guiar y modificar los esquemas motores; intervencin de la conciencia en las tcnicas cognitivas. La rehabilitacin neuromotora es necesaria, principalmente en los pacientes hemipljicos de mediana gravedad, cuando se desea superar los esquemas motores estereotipados asociados a la hipertona y a las sincinesias, caractersticos de la recuperacin espontnea de la persona hemipljica.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Daviet JC, Morizio P, Salle JY, Parpeix F, Talon I, Sombardier T, Lamant S, Rebeyrotte I, Muoz M et Dudognon P. Technique de rducation neuromusculaire apliques laccident vasculaire crbral adulte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-455-B-10, 2002, 8 p.

E 26-455-B-10

Tcnicas de rehabilitacin neuromuscular en adultos en caso de accidente

Kinesiterapia

Bibliografa