Emergenciasoncologicas 1229451581111541 1

Emergencias Oncolgicas
Mauricio Lema Medina MD
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2004
Emergencias Oncolgicas
Estructurales / Obstructivas Metablicas y hormonales
Relacionadas con el tratamiento
Estructurales y Obstructivas
Sindrome de vena cava superior Taponamiento cardaco Obstruccin Intestinal Obstruccin Urinaria Obstruccin Biliar por malignidad Compresin de la medula espinal Hipertensin endocraneana Meningitis neoplsica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstruccin area
Emergencias metablicas
Hipercalcemia S. secrecin inapropiada de ADH Acidosis lctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal

Sindrome de lisis tumoral Reacciones a infusiones de anticuerpos Sindrome hemoltico urmico Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Tiflitis Cistitis hemorrgica
Caso Clnico
Una mujer de 63 aos sin historia mdica previa de importancia se presenta a consulta externa con edema facial. El examen fsico confirma el reporte del paciente mostrando distensin de las venas yugulares. Unos rayos X de trax mustran un ensanchamiento mediastinal superior al compararlo con rayos X previos. Posteriormente, una Tomografa Computarizada contrastada del trax muestra una linfadenopata y una compresin externa de la vena cava superior por un ganglio aumentado de tamao. Cul es el paso siguiente ms apropiado para el manejo de esta paciente?
A. B. C. D. E. Inicio inmediato de radioterapia mediastina BACAF de la linfadenopata mediastina Tomografa por emisin de positrones Iniciar anticoagulacin con warfarina Resonancia magntica torcica
Obstructivas y mecnicas
Sindrome de Vena Cava Superior
Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior
Edema subcutneo de la obstruccin de la vena cava
Casi total oclusin de la vena cava superior por adenopata mediastinal
Sndrome de Vena Cava Superior

Causas (90% Neoplsicas)
Carcinoma del Pulmn Linfoma Tumores de Clulas Germinales Carcinoma de Mama Metastsico Timoma 85% 8%
No malignas
Tumores benignos Aneurismas de aorta Bocio Trombosis Mediastinitis fibrosante

Sntomas graduales e insidiosos
Disnea Sensacin de peso en cabeza, cuello. Edema de cabeza, cuello y miembros superiores Tos / Epistaxis / Hemoptisis Disfagia / Disfona Dolor
Signos
Distensin venosa de cuello y pared torcica Circulacin colateral Pltora y cianosis

Rayos X de trax
Ensanchamiento del mediastino Derrame pleural (25%) Puede ser normal
TAC de Trax
Opacificacin de los venas mediastinales centrales Circulacin colateral venosa

Peligro inminente: Obstruccin traqueal Manejo Paliativo
Diurticos Cabeza elevada Oxgeno Restriccin de sodio

Manejo
Tratamiento especfico antitumoral
Si el tumor se trata con quimioterapia: Quimioterapia i.e. SCLC o Linfoma Si el tumor se trata con radioterapia: Radioterapia i.e. NSCLC o carcinoma metastsico

Asociado a Catheter
Trombosis asociada a catheter Terapia
Remover el catheter + anticoagulacin vs Terapia tromboltica + anticoagulacin (sin retirar el catheter)
Prevencin
Warfarina 1 mg QD va oral en pacientes con catheter
Caso Clnico
Un varn de 72 aos con cncer de prstata se presenta a la sala de urgencias con dolor abdominal. Al interrogrsele con mayor detenimiento, el paciente reporta dificultad para deambular durante la ltima semana, pero no tiene disfuncin de la vejiga o del intestino. El examen fsico muestra un dolor focal en la vrtebra torcica media (T6) a la percusin. La fuerza motora es 4/5 en miembros inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo definitivo el paciente es tratado con dexametasona intravenosa por la preocupacin de que se trata de una compresin epidura. Cul de las siguientes modalidades de imagen de la columna es recomendada para evaluar esta complicacin?
A. B. C. D. E. Rayos X simples Gammagrafa sea Mielografa Resonancia magntica contrastada (Gadolinio) Tomografa computada con contraste
Compresin de la mdula espinal

Ocurre en el 5-10% de los cnceres metastsicos Es la presentacin inicial de cncer en 10% de los pacientes Consecuencias devastadoras si no se hace tratamiento a tiempo

Mecanismos
Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo el aspecto anterior del saco dural Metstasis al espacio epidural Tumor paraespinal invadiendo a travs del foramen intervertebral

Pulmn Mama Prstata Linfoma Mieloma Sarcoma Rin Melanoma
70% Torcico 20% Lumbar 10% Cervical

Presentacin Clnica
Dolor en la espalda 95% Debilidad en miembros inferiores 75% Nivel sensorial CLARO - > 50%
Disfuncin autonmica - > 50%

Constipacin - Obstipacin Transtornos en la miccin
Prdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el nivel de la lesin
Fuerza y reflejos osteotendneos disminuidos hasta el nivel de la lesin
Vejiga dilatada retencin urinaria, Esfnter anal disfuncional - constipacin
Miembros flcidos
T4 T10 T12
miotomos
C3,4 y 5 - Diafragma C5 Tambin se encarga del hombro y de doblar el codo C6 Dobla la mueca hacia atrs C7 Extiende el codo C8 Dobla los dedos T1 Separa los dedos T1 T12 suministra los msculos de la pared torcia y de la pared abdominal L2 Dobla la cadera. L3 Extiende la rodilla. L4 Eleva el pie. L5 Mueve los artejos. S1 Baja el pie. S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, rganos sexuales, ano y msculos plvicos

Manejo
Dexametasona 24 mg IV cada 6 horas Radioterapia: 3000-4000 cGy Indicaciones de Ciruga
Progresin con la irradiacin Area previamente irradiada Masas posterolaterales PRIMARIO DESCONOCIDO
Taponamiento cardaco
Malignidad (50%)

Broncognico Mama Linfoma / Leucemia Melanoma

Radiacin Hipotiroidismo Drogas Enfermedades autoinmunes
No maligno
Taponamiento cardaco
Disnea Tos Precordialgia Ortopnea Debilidad Derrame pleural Taquicardia Ingurgitacin yugular Hepatomegalia Edema perifrico Cianosis Pulso paradojal Corazn distante Pulsus alternans
Taponamiento Cardaco
Pericardiocentesis (con o sin agentes esclerosantes) Ventana pericrdica
Cuando hay compromiso hemodinmico se recomienda pericardiocentesis de emergencia (que debe ser practicada bajo visin ecogrfica o por cirujanos de trax o cardiotorcico)
Obstruccin Intestinal
Colon Ovario Broncognico Mama Melanoma
Dolor abdominal Clico Progresivo Distensin abdominal
Terapia
Considerar ciruga Stents Octreotido
Obstruccin Urinaria
Prstata / Cuello Uterino / Otros Radiacin plvica Dolor en el flanco Hidronefrosis bilateral / falla renal Infecciones a repeticin / Proteinuria / Hematuria Ultrasonido renal
Obstruccin biliar
Ca pncreas / Ampollas de Vater / Conductos biliares / Hepatocarcinoma / Metastatico
Ictericia / Acolia / Coluria / Prurito

Ultrasonido (otras imgenes) Stent / Bypass / Radioterapia
Hipertensin Endocraneana
Hiperventilacin (pCO2: 25-30 mmHg) Mannitol (1-1.5 g/kg cada 6 horas) Dexametasona (24 mg IV cada 6 horas) Terapia
Radioterapia (holoenceflica) Ciruga + Radioterapia Otras modalidades
Meningitis Neoplsica
Tumores primarios del SNC Tumores metastsicos
Melanoma Carcinoma de mama Carcinoma broncognico Linfoma Leucemia aguda
Signos neurolgicos multifocales
Cefalea Anormalidades de la marcha Cambios mentales Nausea / Vmito Convulsiones Dolores de espalda o radiculares Debilidades de los miembros Parestesias y anormalidades de los reflejos
Se establece por CITOLOGA del Lquido Cefaloraqudeo Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes de descartarla RM puede mostrar realce nodular menngeo o hidrocefalia
Pronstico
Sobrevida mediana 10-12 semanas
Terapia
Quimioterapia intratecal
Metotrexate Citarabina Tiotepa
Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)

Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL Estupor / Confusin Mareo Dificultades visuales Ataxia Coma Muerte sbita
Terapia: Radioterapia 600 cGy WBR

Estructurales y Obstructivas
Sindrome de vena cava superior Taponamiento cardaco Obstruccin Intestinal Obstruccin Urinaria Obstruccin Biliar por malignidad Compresin de la medula espinal Hipertensin endocraneana Meningitis neoplsica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstruccin area
Hipercalcemia asociada a malignidad

Pulmn Mama Cabeza y cuello Rin Mieloma mltiple Linfomas
Metablicas
Emergencias metablicas
Hipercalcemia S. Secrecin inapropiada de ADH Acidosis lctica Hipoglicemia Insuficiencia adrenal

Fatiga Anorexia Constipacin Polidipsia Debilidad muscular Nuseas y vmito

Calcio Srico Corregido = Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albmina srica)

Tratamiento
No todo paciente se trata
Rehidratacin agresiva Bisfosfonatos
Pamidronato (60 90 mg IV en 4 horas) Zoledronato (4 mg IV en 15 minutos)
Sindrome de Lisis Tumoral

Ocurre en cualquier tumor con rpido recambio celular que est exhibiendo una alta rata de muerte celular
Leucemias Aguda Linfomas de alto grado (i.e. Burkitt) Carcinomas de clulas pequeas Tumores germinales Otros

Hiperuricemia Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia Acidosis lctica

Falla renal aguda Arritmia cardaca Fibrilacin ventricular

1-5 das despus de quimioterapia Rara vez por necrosis espontnea

Hiperuricemia + Acidosis Depsitos de cido rico en el rin
Deshidratacin / Acidosis lctica
Cristales de cido rico rico (urinario) / Creatinina (urinaria) > 1

Destruccin CELULAR
Libera FOSFATO que causa HIPOCALCEMIA
Irritabilidad neuromuscular / tetania Deposicin de FOSFATO CLCICO en el rin causa FALLA RENAL
Libera POTASIO
Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL Arritmias cardacas / Muerte sbita

Prevencin
SSN o SS N 3000 mL/m2/da pH urinario > 7 (Bicarbonato en los LEV) Alopurinol 300 mg/m2/da Monitoree la qumica sangunea

Monitoreo
Na, K, Cl, cido rico, Creatinina, Calcio y Fsforo

Inicie quimioterapia si > 24-48 horas
cido rico < 8 mg/dL Creatinina < 1.6 mg/dL pH Orina > 7

Hemodilisis si:
K > 6 mEq/L cido rico > 10 mg/dL Creatinina > 10 mg/dL Fosfato > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomtica No se ha podido iniciar quimioterapia por uremia / hiperuricemia

Tratamiento
Es mejor no tener que tratarlo
Manejo de hiperfosfatemia: Hidrxido de alumino Manejo Hiperkalemia... Manejo de Insuficiencia renal aguda...
Caso Clnico
Mujer de 32 aos con Linfoma no Hodgkin consulta a urgencias por fiebre de 39 grados Celsius desde hace 2 horas. La paciente recibi quimioterapia 10 das atrs. El examen fsico no muestra anormalidades, excepto por fiebre. Los laboratorios bsicos muestran un recuento de leucocitos de 1000 / uL, con un recuento de granulocitos de 380 / uL. Cul de las siguientes maniobras es la menos apropiada?
A. B. C. D. E. Hospitalizar luego de obtener cultivos Transfusin de leucocitos Iniciar antibiticos empricos, an sin conocer el germen Obtener rayos X de trax an sin tener sntomas pulmonares Se pueden utilizar antibiticos orales en ciertas situaciones
Neutropenia Febril
Mauricio Lema Medina MD
Neutropenia Febril
DEFINICIN
Fiebre mayor de 38 grados centgrados durante 1 hora o ms o fiebre mayor de 38.3 grados centgrados en 1 ocasin. Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.
La neutropenia febril es la principal causa de ingreso urgente como complicacin del tratamiento antineoplsico. La neutropenia febril tambin puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplsicas que causan disminucin de los granulocitos como la aplasia medular, el sndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.
Neutropenia Febril en Oncologa

Leucemias agudas Pacientes en quimioterapia citotxica:
Es la causa ms comn de neutropenia febril. Los medicamentos antineoplsicos son mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia. La inmensa mayora de ellos causan neutropenia durante la segunda semana luego de la administracin.
Aplasia medular en trasplante de medula sea.

Factores de Riesgo
Duracin de la neutropenia Presencia de foco definido de infeccin Estado general del paciente (incluendo su estado nutricional) Diseminacin neoplsica. Enfermedades intercurrentes En general se considera que la mortalidad promedio es del 15%.
Score de Riesgo para Neutropenia Febril

Sntomas leves (o no) de enfermedad Sntomas SEVEROS asociados a la enfermedad No hipotensin No EPOC Tumor slido / no infeccin mictica No deshidratacin Inicio de la fiebre FUERA del hospital Edad entre 16 y 60 aos 5 3 5 4 4 3 3 2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%, especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.
Aunque varios estudios han explorado la posibilidad del manejo con antibiticos orales en pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo no hay estudios que recomienden su uso en forma AMBULATORIA y que hayan demostrado que dicho manejo sea seguro y efectivo. Por lo anterior se recomienda un manejo INTRAHOSPITALARIO de la neutropenia febril al menos en sus fases iniciales.
Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril

Examen fsico: Lesiones cutneas, mucosas, catteres venosos, rea perirectal Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duracin anticipada de la neutropenia Cultivos sanguneos, rayos X de trax, estudios apropiados segn la historia (esputo, orina, biopsia cutnea)
Tratar con antibitico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos
Evaluacin inicial
Terapia inicial
Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 1/2
Tratar con antibitico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos
Sitio obvio de infeccin
Trate con la mejor terapia disponible (no estreche el espectro sin necesidad). Contine cubrimiento para Gram positivos y Gram negativos
No sitio obvio de infeccin Afebril Febril
Continuar regimen
Agregar antimictico
Continuar con la terapia antibitica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
Algoritmo para el manejo de neutropenia febril 2/2
Manejo en Urgencias
Historia clnica completa
fecha del inicio del ltimo ciclo de quimioterapia regimen (o drogas) administradas; Descartar focos de infeccin
pneumona, meningitis, infeccin urinaria, infeccin por catteres (si los hay).
Manejo en Urgencias
El examen fsico
Estado hemodinmico, hidratacin, presencia o no de signos sugestivos de meningitis, infecciones por hongos endocarditis bacteriana (soplos cardacos), pneumonas derrames pleurales, pielonefritis, infecciones de catteres tejidos blandos.
Neutropenia Febril / 2003 MLM Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2004
Manejo en Urgencias
Laboratorio
Hemograma con diferencial y plaquetas, BUN, creatinina, Glicemia, Na, K, Cloro, PT, PTT, fibringeno, AST, ALT y fosfatasas alcalinas, citoqumico de orina, urocultivo hemocultivos para aerobios x2.
Si el paciente tiene tos con expectoracin

gram y directo de esputo.
Otros exmenes de laboratorio se ordenan en caso de que la historia clnica as lo sustente. Los Rayos X de trax deben ser practicados y evaluados en urgencias ANTES de transferir al paciente al piso.
Antibioticoterapia Emprica
Una vez obtenidos los cultivos se debe iniciar el tratamiento antibitico en forma INMEDIATA y la dosis inicial debe ser ADMINISTRADA en la sala de URGENCIAS antes de transferir al piso (a menos que el paciente haya sido hospitalizado directamente desde el consultorio del onclogo).
Los medicamentos que se utilizan deben tener al menos uno de ellos que sea BACTERICIDA. El cubrimiento debe ser de amplio espectro y que incluya gram positivos (invcluyendo Staphylococcus aureus no meticilino resistente) y gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomona spp. en muchos lugares donde tal germen es de ocurrencia comn).
1. Monoterapia 2. Terapia combinada.
Monoterapia
Cefalosporinas de tercera generacin (ceftazidime), cefalosporinas de cuarta generacin (cefepime) carbapenems (imipenem-cilastatin, meropenem). Piperacilina-tazobactam ha demostrado ser eficaz como monoagente.
Quinolonas como monoagentes: No se recomiendan
El tratamiento con aminoglicsidos como monoagentes es claramente insuficiente y no se recomienda.
Dosis
Cefepime 2 gr IV cada 8 h. Ceftazidima 2 gr IV cada 8 horas Imipenem-cilastatina 0.5 gr IV cada 6 h Meropenem 1 gr IV cada 8 h Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
Combinacin con AG
1. aminoglicsido (gentamicina, tobramicina o amikacina) con una carboxipenicilina o ureidopenicilina con actividad contra la Pseudomona aeuriginosa (Ticarcilinaclavulonato o piperacilina-tazobactam), 2. aminoglicsido con una cefalosporina con actividad contra la Pseudomona aeruginosa (ceftazidime, cefepime) o 3. aminoglicsido con un carbapenem (imipenemcilastatin, meropenem).
Combinacin con AG
Los aminoglicsidos se asocian a nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia y se deben usar con precaucin en pacientes que reciben (o han recibido) drogas nefrotxicas (cisplatino, amfotericina o ciclosporina).
Combinacin con AG
Existen estudios que han demostrado que el uso de la administracin de la dosis de aminoglicsido cada da es tan eficaz como la administracin fraccionada.
Indicacin Terapia Combinada

1. Neutropenia severa (Recuento de granulocitos < 100/mm3), 2. Neutropenia de ms de 10 daz, 3. Complicaciones:
hipotensin, sepsis, mucositis, inflamacin de sitio de venopuncin o falla respiratoria actual o inminente (i.e. ARDS).
Dosis de Aminoglicsidos
Gentamicina 5 mg/kg/da intravenosa cada da. Tobramicina 5 mg/kg/da intravenosa cada da. Amikacina 15 mg/kg/da intravenosa cada da.
AG en Obesos
Peso Ideal en kg:
Mujeres: 45.5 kg + 0.9 kg por cada centmetro por encima de 152 cms. Hombres: 50 kg + 0.9 kg por cada centmetro por encima de 152 cms. Si el peso real es > 30% del ideal, se recomienda el clculo de la dosis basado en el siguiente peso ajustado (kg): Peso Ideal + 0.4 (Peso Real Peso Ideal)
Neutropenia Febril / 2003 MLM Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2004
AG en Obesos
Calcular la dosis de gentamicina en un varn de 172 cm y 125 kg: Peso ideal = 50 + 0.9 x 20 = 78 kg. Peso ajustado por obesidad = 78 kg + 0.4 (125 78) = 96 kg. Dosis de gentamicina 5 mg * 96 kg = 480 mg.
NIVELES SRICOS DE AG
Medir en:
Disfuncin renal Antibiticos por perodos prolongados de tiempo. En el caso especfico de los aminoglicsidos la medicin de los niveles sricos antes de la siguiente dosis (trough o nadir) son tiles para establecer el riesgo de toxicidad. Los niveles pico de aminoglicsidos se miden 30 minutos despus de terminada la infusin y si son subptimos se compromete la eficacia antimicrobiana. Niveles sricos luego de la administracin una vez al da:
Pico: Gentamicina 16-24 ug/ml, Amikacina 56-64 ug/ml, Nadir: Gentamicina <1 ug/ml, Amikacina <1 ug/ml.
TERAPIA COMBINADA CON CIPROFLOXACINA

Al menos un estudio ha demostrado que la combinacin de ciprofloxacina con piperacilina-tazobactam es tan eficaz como la combinacin de tobramicina con piperacilina-tazobactam Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h + ciprofloxacina es 400 mg IV c 12 h
GLICOPPTIDO (VANCOMICINA) EN NEUTROPENIA FEBRIL

Vancomicina emprica:
Sospecha de infeccin severa cuyo foco es un catheter, Colonizacin con grmenes meticilino resistentes conocida (en el paciente), Hemocultivos positivos para gram positivos mientras se clarifica la especie y la susceptibilidad, Hipotensin o cualquier otra evidencia de disfuncin cardiovascular potencialmente fatal. El uso emprico de la vancomicina debe evitarse en cualquier otra situacin clnica no comprendida en los anteriores para preservar la eficacia de este importante antibitico.
GLICOPPTIDO (VANCOMICINA) EN NEUTROPENIA FEBRIL

Dosis:
Vancomicina 15 mg/kg IV en infusin de 60 minutos cada 12 horas.

Se deben medir niveles de vancomicina en las siguientes situaciones:
Dosis calculada de vancomicina mayor de 2 gramos por da, Fluctuacin importante en la funcin renal o Falla renal crnica. Pico objetivo: 20-50 ug/ml (medir 30 minutos despus de terminada la infusin) Nadir son 5-10 ug/ml (medidos inmediatamente antes de la siguiente dosis).
RECOMENDACIN DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA PARA NEUTROPENIA FEBRIL EN LA CLNICA SOMA

BAJO RIESGO
Monoterapia
Cefepime 2 gr IV c 12 h
ALTO RIESGO SIN SHOCK

Terapia combinada
Cefepime + gentamicina 5 mg/kg/da IV.
SHOCK
Terapia combinada + glucopptido
Cefepime + gentamicina + Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas.
MODIFICACIN DE LA DOSIS DE ANTIBITICOS SEGN LA FUNCIN RENAL

En caso de que la creatinina est aumentada (> 1.5 mg/dL) se recomienda: 1. Calcular la depuracin estimada de creatinina con la siguiente frmula. Dep. de creatinina (cc/min) = ((140-Edad en aos) * Peso en kg) / (72 * Creatinina srica) 2. Administrar la dosis inicial de antibiticos sin modificaciones (dosis de carga).
3. Modificar las dosis susiguientes as:

Depuracin de creatinina > 90 cc/min: No cambios en la dosificacin recomendada. Depuracin de creatinina 50-90 cc/min:
Admistrar los aminoglicsidos al 75% de la dosis; Meropenem, imipenem, cefepime, ceftazidima, ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam y vancomicina sin cambios en la dosis previamente recomendada.

Depuracin de creatinina 10-50 cc/min (o paciente en hemofiltracin continua arterio-venosa CAVH):
Admistrar 50% de la dosis de aminoglicsidos; Imipenem a 250 mg IV cada 6 horas; Meropenem 1 gramos IV cada 12 horas; cefepime 2 gramos IV cada 12 horas, ceftazidima 2 gramos IV cada 24 horas, ciprofloxacina 300 mg IV cada 12 horas, piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 6 horas; vancomicina 15 mg/kg IV cada 24 horas 0.5 gramos cada 24 horas si el paciente est en hemofiltracin

Depuracin de creatinina < 10 cc/min:
Admistrar 25% de la dosis de aminoglicsidos; Imipenem a 250 mg IV cada 12 horas; Meropenem 0.5 gramos IV cada 24 horas; cefepime 1 gramo IV cada 24 horas, ceftazidima 2 gramos IV cada 48 horas, ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas, piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas; Vancomicina 15 mg/kg IV cada 5 das.

Paciente en hemodilisis (HD)
Admistrar la dosis de carga de aminoglicsidos despus de cada dilisis; Imipenem a 500 mg IV despus de cada dilisis; Meropenem 1 gramo IV despus de cada dilisis; cefepime 1 gramo IV despus de cada dilisis, ceftazidima 1 gramo IV despus de cada dilisis, ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas, piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas ms 0.75 gramos despus de cada dilisis; Vancomicina 15 mg/kg IV cada 7 das.

Paciente en dilisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD):
Amikacina: Se pierde 20 mg por cada litro dializado. Si se hace recambio de 8 litros por da, suplementar 160 mg IV cada da; Gentamicina Se pierde 4 mg por cada litro dializado. Si se hace recambio de 8 litros por da, suplementar 32 mg IV cada da; Imipenem a 500 mg IV cada da; Meropenem 0.5 gramos IV cada da; Cefepime 2 gramos IV cada 48 horas, Ceftazidima 0.5 gramos IV cada da, Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas, Piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas; Vancomicina 15 mg/kg IV cada 7 das.
MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

En forma simultnea se debe iniciar la replecin hdrica agresiva con lquidos endovenosos en caso de deplecin de volumen. En trminos generales se recomienda iniciar as:
Solucin Salina Normal (SSN) 2000 cc a chorro si la presin arterial media es inferior a 60 mmHg o presin arterial sistlica menor de 90 mmHg. Si hay recuperacin hemodinmica se puede continuar con SSN @ 200 cc por hora (Medicin estricta de ingresos y egresos). Si el paciente no est hipotenso, se recomienda iniciar con SSN 5001000 cc seguido por infusin de SSN @ 125-175 cc/hora.
MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

La adicin de Potasio parenteral se debe establecer segn el resultado de su medicin as
K srico > 5.5 mEq/L: No suplementacin. Medir nuevo potasio en la maana siguiente. Practicar EKG si K > 6 mEq/L. K srico 3.5-5.5 mEq/L: 5 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV K srico 2.5-3.5 mEq/L: 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV K srico < 2.5 mEq/L: 20 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV (si hay lnea central). En caso de que no haya lnea central se recomienda 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV con Gluconato de potasio elixir 15 cc va oral cada 4 horas, medir magnesio srico y practicar EKG. Repetir el K srico en la maana siguiente.
Transfusiones
Glbulos Rojos
Hematocrito menor de 15%: 4 unidades Hematocrito 15-20%: 3 Unidades Hematocrito 20-30% con disnea o enfermedad coronariana: 2 Unidades Hematocrito mayor de 30%: No se recomienda transfusin a menos que haya sangrado activo masivo.
Transfusiones
Plaquetas (5 Unidades)
Recuento de plaquetas menor de 20k/mm3
Plaquetas 20k/mm3 - 50k/mm3 si:
Sangrado, Fiebre mayor de 39 grados centgrados, Petequias o Equimosis, Coagulopatia asociada, Requiere de procedimiento invasivo.
Transfusiones
Plaquetas
No se recomienda en forma rutinaria la transfusin de plaquetas cuando el recuento es mayor de 50k/mm3 a menos que el paciente requiera de neurociruga inmediata situacin en la que se debe buscar un recuento de plaquetas por encima de 100k/mm3.
Si el paciente est trombocitopnico se debe evitar el uso de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.
Transfusiones
Recomienda transfusin de plasma fresco congelado as:
PT o PTT prolongado con sangrado activo: 10 ml/kg. PT o PTT prolongado en paciente no sangrante que requiera de intervencin invasiva : 10 ml/kg.
G-CSF y GM-CSF
Han demostrado disminuir la duracin de la neutropenia en 24 horas. No hay estudios que demuestren que ningn otro parmetro relevante se modifique y por lo tanto no se recomiendan en forma rutinaria. En caso de shock sptico, falla de mltiples rganos, o pneumona severa se deja su uso a discrecin de los mdicos tratantes. Usualmente se utiliza Filgrastim a dosis de 5 ug/kg/da SC cada da (hasta que el recuento absoluto de granulocitos sea mayor de 10k/mm3).
Egreso de Urgencias
Se puede transferir al PISO un paciente ESTABLE
Presin aterial media mayor de 60 mmHg, presin arterial sistlica > 90 mmHg, pulso menor de 115 por minuto, frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto sin dificultad respiratoria severo, saturacin de oxgeno mayor de 90% por oximetra o gases arteriales ausencia de arritmia cardaca (con la excepcin de taquicardia sinusal), no sangrado obvio por tracto gastrointestinal, no alteracin del sensorio (confusin o estupor), no convulsiones.
Egreso de Urgencias
Si el paciente no est estable se debe continuar el manejo en urgencias hasta su estabilizacin o, en caso de que no sea estabilizable en unas cuantas horas se debe considerar ingreso a CUIDADOS INTENSIVOS previa discusin con el mdico tratante y con el mdico aceptante en cuidados intensivos.
Egreso de Urgencias
Por ningn motivo debe ser transferido al piso regular ningn paciente
HIPOTENSO, HIPOXMICO, FALLA RESPIRATORIA ACTUAL o INMINENTE DELIRANTE / ESTUPOROSO o COMATOSO, SANGRADO GASTROINTESTINAL evidente, CONVULSIONES ARRITMIA distinta a taquicardia sinusal leve.
MANEJO ANTIBITICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA

En general se debe continuar la terapia antibitica elegida por 3-5 das sin modificaciones. Si los cultivos son POSITIVOS, se puede simplificar un poco el regimen de cubrimiento antibitico, pero en general se recomienda mantenter un cubrimiento de amplio espectro. Una vez identificado el germen se debe administrar tratamiento por 7 das (o hasta que se haya resuelto los signos y sntomas de la infeccin y los cultivos se negativicen).

Si el paciente defervesce y los cultivos son negativos, se recomienda continuar con antibiticos de amplio espectro hasta que haya recuento > 500/mm3 por 2 das consecutivos.
Si el paciente persiste con fiebre luego de 3-5 das se deben considerar varias opciones:
Reevaluacin clnica para tratar de establecer sitios especficos de infeccin, Considerar CT scan del trax, senos paranasales o abdomen como sitios de infecciones potenciales (ocultos), Medir las concentraciones de antibiticos (i.e. aminoglicsidos) para garantizar que los niveles son teraputicos.

Desde el punto de vista de decisin clnica, si hay un deterioro marcado del estado clnico se debe considerar la adicin de terapia antifngica de amplio espectro con Amfotericina B especialmente si la duracin de la neutropenia se espera que sea > 5 das. Considerar la adicin de vancomicina Si hay signos o sntomas que indiquen un diagnstico especfico, modificar los antibiticos apropiadamente.

Si la fiebre persiste pese a todas las anteriores maniobras se debe continuar con terapia antibitica de amplio espectro por 2 semanas siempre y cuando el recuento de granulocitos < 500/mm3 y reevaluar completamente. Si el recuento de granulocitos es > 500/mm3 se puede suspender la terapia antibitica al cabo de 4-5 das y reevaluar siempre y cuando no est claro el origen (incluso considerar fiebre por medicamentos).
Antibiticos Orales
Infectious Disease Society of America (IDSA) 2002
Ciprofloxacina 500 mg c 12 h + Amoxicilina / Clavulonato 500 mg c 8 h Neutropenias BAJO RIESGO
Peligroso en Colombia donde los medicamentos orales son suministrados por los aseguradores y su calidad es DUDOSA
Referencias
Finberg, R. Infections in patients with cancer. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrisons principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 547-554.
Munford RS. Sepsis and septic shock. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds. Harrisons principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 799-804. Varanasi NL, MacArthur RD. Infections: Etiology, treatment and prevention. In: Skeel RT eds. Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 581-602.
Referencias
Gilbert DN, Moellering RF, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 33rd ed. USA: Antimicrobial Therapy Inc., 2003.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious Diseases 2002: 34: 730-51. Oblon D, Ramphal R. A randomized trial of cefepime vs ceftazidime as initial therapy for patients with prolonged fever and neutropenia after intensive chemotherapy [Abstract]. In: Proceedings of the annual meeting of the American Association for Cancer 1993; 34: 1362A.
Infiltrados pulmonares
Malignidad
Diseminacin linfangtica Infiltrados intersticiales Leucostasis pulmonar (AML > 100.000 blastos/uL)
Tratamiento
Bleomicina / Busulfn / Metotrexate
Pneumonitis Intersticial / Fibrosis
Pneumonitis por Radiacin

> 4000 cGy
Infeccin (Pneumona)
Agentes COMUNES y RAROS Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol

Sindrome de lisis tumoral Reacciones a infusiones de anticuerpos Sindrome hemoltico urmico Neutropenia febril Infiltrados pulmonares Tiflitis Cistitis hemorrgica

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