Fibromialgia e histeria.

Jos Ramn Loayssa Lara. Introduccin: Fibromialgia una nueva enfermedad sin bases biomdicas slidas. Es inevitable situar la fibromialgia dentro de los trastornos que presentan una considerable dificultad para ser explicados por la medicina, como ocurre con la fatiga crnica, la cefalea o el dolor abdominal o plvico inespecfico. Todos estos procesos, que estn presentes en el rea de competencia de todas las especialidades mdicas, comparten tambin la frecuencia con la que provocan frustracin y rechazo el los profesionales de salud que atienden a los pacientes que las padecen, que en muchas ocasiones son tratados de forma despectiva o peyorativa. Tambin, a pesar de que no sea efectiva, se tienden a realizar una atencin desde un punto de vista exclusivamente biolgico, que implica, como ha sealado Tizn, favorecer una cronificacin medicalizada del trastorno. Esta reaccin de los servicios sanitarios, es en gran medida el resultado de que la fibromialgia, como el resto de trastornos similares, son enfermedades que desafan el acercamiento mdico habitual en nuestra poca y, en consecuencia, los pacientes afectados son victimas de la actitud que la mayora de los profesionales de la salud mantienen ante los trastornos funcionales o psicolgicos. Tambin hay algo en la reaccin de la medicina oficial ante la fibromialgia y cuadros equivalentes que procede de la frustracin narcisista que origina la impotencia y el fracaso que estas pacientes provocan en los servicios de atencin clnica. El discurso de la ciencia se muestra impotente. El dolor que habita en las pacientes diagnosticadas de Fibromialgia no cede ante los analgsicos ms potentes, incluido la morfina y sus derivados o equivalentes. Por lo tanto, nos vemos ante una situacin en la que los mdicos de familia no tienen ni la capacidad ni el tiempo para acoger estos pacientes y abrir la puerta a la expresin del sufrimiento psquico que acompaa a estos pacientes. Los servicios de reumatologa hacen una mera confirmacin diagnstica mdica del trastorno y se desentienden de su seguimiento y los colapsados servicios de salud mental ni siquiera tienen un espacio para atender estos pacientes. Las unidades del dolor

de los hospitales se limitan a manejar tratamientos farmacolgicos, que muchas veces producen importantes efectos secundarios y escasos resultados teraputicos. La propia creacin de la etiqueta de enfermedad fue la expresin de la dificultad para afrontar un proceso clnico capaz de generar un gran sufrimiento y incapacidad en los que la sufren y en el que no se encontraban alteraciones anatmicas ni bioqumicas capaz de explicarlas. En un periodo histrico en el que vivimos esto supone para los mdicos un desafi difcil de asumir. La falta de otras pruebas ms objetivas obligo a realizar una definicin de la enfermedad que se realiz recurriendo a una serie de criterios sobre la distribucin del dolor y la presencia de una serie de puntos dolorosos en puntos localizados especficos. Sin entrar en detalle en la validez de la definicin de la enfermedad, que se aparta de los objetivos de este trabajo, si que quiero comentar que muchas cuestiones permanecen abiertas como por ejemplo que pasa con las personas que sin cumplir los criterios de esta enfermedad (especialmente dolor en al menos 11 de los 18 puntos definidos) sufren un cuadro similar, en sus caractersticas fenomenolgicas y en las consecuencias que origina, a las pacientes que sufren una verdadera fibromialgia. Tampoco la definicin ofrece una respuesta a la etiologa del trastorno ni a su fisiopatologa. Los autores que han estudiado la etiologa de la fibromialgia han sugerido diversos factores predisponentes entre los que se incluyen: alteraciones en la percepcin del dolor, en receptores especficos medulares, alteraciones en el ritmo del sueo, desequilibrios en los neurotransmisores perifricos y desniveles endocrinolgicos (somatomedina C, prolactina) e incluso en la morfologa y funcionamiento del msculo. Tambin se han indicado la posible presencia de factores genticos y la existencia de infecciones vricas no identificadas que actuaran como precipitantes. Tambin los traumatismos se han sealado como factor precipitante en algn caso (Ortega Perez 2004). Aunque se ha puesto en duda que la ganancia secundaria en forma de indemnizaciones sea suficiente para explicar este padecimiento (Moldofsky et al 1993), si que los posibles beneficios secundarios pueden jugar un papel en la aparicin pero sobre todo en el mantenimiento de este cuadro. Fibromialgia y trastornos psicolgicos.

Los factores psicolgicos han sido reconocidos dentro de la constelacin causal de la fibromialgia llegando algunos autores a considerarlos como factores determinantes y casi exclusivos (Ford 1997). La ausencia de respuesta a tratamientos mdicos, las dudas sobre los factores orgnicos que se han propuesto para explicarla y el hecho de que el dolor sea un sntoma fundamental, apunta en el sentido de un posible origen psicolgico. Adems de carecer de una lesin somtica precisa, este trastorno destaca por su asociacin a otros sntomas de perfil compatible con un origen funcional (cefalea de tensin, colon irritable, dolor plvico crnico, etc.) y por el hecho de que aparece fundamentalmente en mujeres la mayora de las cuales padecen trastornos psicopatologicos especialmente sntomas depresivos y ansiosos (Hudson 1985). Tambin se ha encontrado una mayor incidencia entre los pacientes con fibromialgia de trastornos somatomorfos (Bennet 1996). Un estudio de la Universidad de Alicante encontr que haba diferencias significativas entre los pacientes con fibromialgia y el grupo control en los rasgos de Histeria, Psicoastenia e Hipocondriasis (Pastor et al, 1995) Las/os pacientes con fibromialgia tambin parece que presentan mayores eventos traumaticos en la infancia inclusive abusos sexuales (Navas Colladoet al 2003). Los abusos sexuales no seran la nica forma de abuso que sufren estas pacientes ya que con frecuencia declaran haber sufrido abuso fsico, abandono, desatencin y maltrato psicolgico durante su infancia cuyos efectos traumatizantes han sido reforzados por nuevos eventos durante la etapa adulta (Walter,1997). Pero a pesar de estos datos, cuando se hacen estudios que buscan determinar la relacin de la fibromialgia con psicopatologa o caractersticas especficas de la personalidad, muchas veces encuentran dificultades para encontrar una asociacin claro o un perfil homogneo de rasgos concretos (Pastor et al, 1995). Pero ello podra ser el resultado de la insuficiencia de los anlisis basados en datos descriptivos definidos frente a un acercamiento que pretenda comprender la estructura y el funcionamiento psicolgico (psicodinamico y interpersonal) global de los sujetos estudiados. Se ha defendido que la fibromialgia podra ser el resultado de un proceso de somatizacin (McBeth et al, 2001). Habra que precisar que significa este proceso y si

cuales con la caractersticas y estructura de personalidad de los sujetos que desarrollan este sndrome. La sugerencia de que la base psicopatolgica de la fibromialgia estuviera directamente relacionada con la personalidad histrica y la neurosis que le acompaa ha sido repetidamente sealada. La diferencia de la sintomatologa sera el resultado de un proceso de aprendizaje social en el contexto cultural actual en el que las pacientes adquiriran los sntomas que ofrecen mayor posibilidad de recibir atencin mdica y beneficios secundarios en el entorno clnico actual. (Carveth & Carveth J, 2003). Otros autores tambin han defendido que la sintomatologa clsica de la histeria puede haber perdido vigencia y sus sntomas quedar englobados en el actual constructo de somatizacin. Los sntomas pseudoneurolgicos puede haber sido desplazados por otra clnica fruto de los cambios culturales en general y del rol de las mujeres en particular (Kirmayer et al, 1994). La existencia de un dolor real puede actuar de facilitador para la aparicin de conjunto de respuestas que contribuyen a su potenciacin y mantenimiento. Adems ese dolor activara determinadas clulas y conexiones nerviosas que adquiriran una facilidad para activarse de nuevo ante estmulos que evocaran, aunque fuera indirectamente, el estimulo original. Esto podra, por ejemplo, explicar la fibromialgia postraumtica. Todo este proceso de aprendizaje en el caso de la fibromialgia tendra como elemento importante una personalidad vulnerable y unas experiencias tempranas de maltrato, abandono o abuso. Un estudio mixto cualitativo y cuantitativo encuentra una elevada ansiedad y rasgos de neuroticismo en los cuestionarios realizados a un grupo de pacientes. Adems las manifestaciones de los pacientes del estudio concuerdan con la sintomatologa que caracteriza a la histeria y sus vivencias son compatibles con las que aparecen en este trastorno de la personalidad. Tambin los autores descubren una baja expresividad de determinadas emociones negativas (Barrera Villalpando et al, 2005). Estas emociones podan de hecho encontrarse reprimidas y desde el inconsciente estar alimentando el dolor y el resto de la sintomatologa de la fibromialgia. Esto es compatible con la dinmica psicolgica de la histeria. Solamente quedara por demostrar la medida en la que los sntomas tienen un significado simblico ya que la histeria en su forma

conversiva clsica no es el nico trastorno en los que las pulsiones son derivadas al cuerpo. La clnica del cuerpo y del organismo. Cuando desde la psiquiatra ms descriptiva se habla de cuadros dolorosos (y en general a cualquier sntoma) de etiologa no orgnica se refieren a la conversin histrica, a la somatizacin y a la simulacin aunque tambin se consideran cuadros ms delirantes hipocondriacos y abiertamente psicticos. En todo caso hay que descartar que la fibromialgia sea un cuadro puro de simulacin (Turk et al, 1996). Sea cual sea el perfil del trastorno somtico implicado, los trastornos funcionales ponen de manifiesto la distancia existente entre el cuerpo y el organismo. Como dice Santiago Castellanos: el ser hablante est parasitado por el significante, el cuerpo no es un dato primario, entre el organismo y el cuerpo hay una gran distancia. Las teorizaciones de Lacan dan un papel central al cuerpo en la psicopatologa. En primer lugar subrayan el papel psicolgico que desempea la conquista de la imagen propia del cuerpo que en un primer momento es prestado por el Otro. En segundo lugar seala que el cuerpo se ve transformado y sometido por el discurso y el lenguaje que se denomina a veces con los trminos cultura, ambiente y contexto. Finalmente el cuerpo se constituye en el lugar de encuentro de los tres universos: real, imaginario y simblico. Cuando el encuentro entre lo real y lo imaginario tiene lugar sin participacin suficiente de lo simblico, estaramos ante los trastornos de somatizacin ya que lo real se va a apoderar del cuerpo como objeto de goce. El organismo esta constituido por una serie de rganos que desempean las funciones para las que estn programados y que sabe lo que debe hacer para vivir. El cuerpo es el resultado del encuentro con el lenguaje y el acceso al campo del Otro, al campo simblico, es decir, a un mundo organizado por significantes. Esto implica ganar sentido pero perder goce. Al incorporar el significante se produce un efecto de desnaturalizacin del organismo. Desde el psicoanlisis se seala que los fenmenos corporales tienen abarcan estructuras que van desde la histeria a la psicosis. En esta ltima, lo que se produce en realidad no es rechazo del cuerpo, pues para ello debera existir primero la construccin de un cuerpo. Sin embargo, en la psicosis el cuerpo permanece fragmentado, no hay

posibilidad de una experiencia unificadora del cuerpo. En la histeria si que hay un rechazo del cuerpo, que en general comparte la fibromialgia y las somatizacin, ya que se sitan despus de la aparicin del cuerpo, del acceso a lo simblico y a la divisin que esto supone. En la psicosis tambin se producen de fenmenos corporales incluyendo el dolor que a veces est cumpliendo una funcin de amputalamiento psicolgico del paciente, de referencia imaginaria. En ocasiones el sntoma aparece ms bien como una respuesta del sujeto ante la falta de identidad bsica. El sntoma juega el papel de unificacin imaginaria e identidad social. En la psicosis hay dificultad para que el sntoma aparezca como algo extrao disruptivo e divisor ya que el cuerpo no se ha constituido como tal. En la psicosis el cuerpo permanece fragmentado no existe una experiencia unificadora que se adquiere, segn Lacan, en el estadio del espejo que los psicticos no vivencian. Silvia Grasse resume esta aportacin fundamental del Lacan en su articulo modalidades de rechazo del cuerpo. Para esta autora Lacan en su teora del estadio de espejo seala que el beb humano nace prematuro y por tanto dependiente. El reconocimiento de la imagen en el espejo, sellado por el Otro - la mam que le dice al nio: "s, ese eres t" -, anticipa una forma completa que el pequeo, que an no coordina ni domina su cuerpo, vive con jbilo. El drama del estadio del espejo permite la constitucin de una forma ortopdica de totalidad con la que asumir una identidad, la formacin del yo. El sujeto asume una imagen y ello produce una transformacin. Esta transformacin no tiene lugar en la psicosis y el cuerpo permanece fragmentado. El sujeto psictico no consinti al tratamiento significante y por tanto no cedi el goce al Otro, de manera que el goce invade su cuerpo, sin que haya la posibilidad de una reorganizacin por la pulsin. Los fenmenos de cuerpo en la psicosis se alejan del significado que toman en la conversin histrica. La cuestin de la que aqu se trata es como restituir un cuerpo posible, como hacerse un cuerpo (Grases, 2005). Podamos entonces adscribir los sntomas corporales de los trastornos funcionales y entre la fibromialgia al campo de la neurosis. Pero, aunque en muchos casos de fibromialgia y otros trastornos funcionales se puede encontrar de base la conflictiva edipica de la histeria, a veces esto no es as y existe una enorme desconexin entre los afectos y el dolor corporal que refieren. Se ha hablado de neoconversiones en las que el sujeto trata de hacerse un cuerpo a partir de su sntoma. Entonces el sntoma

ya no es interpretable a la manera psicoanaltica clsica. Se trata de psicosis o de neurosis ms primarias (ms orales) donde el inconsciente no asoma por ningn lado y donde, aunque posible, el anlisis es mucho ms difcil. En este sentido podemos decir que la fibromialgia que pone a prueba a la farmacologa y la ciencia mdica, tambin lo hace con la terapia de la palabra. Mas que una diferencia estricta entre trastorno conversivo y somatizacin habra que considerar el carcter simblico del sntoma y la propia capacidad de expresin emocional y de simbolizacin del sujeto padeciente. El carcter sustitutivo de la simbolizacin que en determinados pacientes tiene el recurso al cuerpo puede poner en cuestin la posibilidad de llevar a cabo una intervencin psicoteraputica. Sin sacar al individuo de esta focalizacin ciega en el cuerpo y abrir la posibilidad de simbolizacin, el trabajo analtico es imposible. Miller habla de estos fenmenos recurriendo a la idea del embrollamiento por el cuerpo dice que en la clnica a veces nos encontramos con sujetos embrollados por el cuerpo hasta tal punto que el tema que se plantea a menudo es si el sujeto es analizable. Porque para analizarse no hay que estar exageradamente embrollado por el cuerpo. Es necesario que el sujeto pueda desembrollarse, y que se abra camino a la simbolizacin (Miller). A menudo es necesario el fracaso de la respuesta cientfica para abrir paso a una bsqueda de respuesta a otro nivel, para dejar paso a la subjetividad. Pero tambin la respuesta mdica aunque incapaz de curar el sntoma es capaz de contribuir a congelar al sujeto en una cronificacin consolidando una posicin de goce en torno al dolor y al sntoma. Fibromialgia, conversin e histeria. Como hemos visto la fibromialgia y otros sntomas de somatizacin pueden pertenecer a diversas categoras psicopatolgicas. La cuestin clave que se plantea es si la fibromialgia puede ser la expresin contempornea del rechazo del cuerpo de la histeria clsica, es decir, mantiene una naturaleza simblica o estaran ms cerca del fenmeno psicosomtico, donde lo real de la somatizacin no admite interpretacin simblica (Grases, 2005) A diferencia de la neoconversiones el cuerpo de la histrica es un cuerpo que habla, un cuerpo que se transforma en escenario de un conflicto, en un teatro en el que el sntoma se muestra como metfora. El sntoma en el cuerpo vela aqu un enigma, un

mensaje inconsciente dirigido al Otro y que demanda ser puesto en palabras. Lo demanda en tanto al propio sujeto que lo padece se le presenta como una pregunta, como un enigma a descifrar. El sntoma histrico esconde una verdad que puede desenmascararse a travs del trabajo de interpretacin, a travs de su verbalizacin. Si bien en la neurosis histrica asistimos a un verdadero rechazo del cuerpo. Este rechazo es tanto que cuerpo pulsional, el rechazo es rechazo de este cuerpo pulsional, es decir, del cuerpo erotizado, del cuerpo sexual, de lo sexual del cuerpo. El cuerpo se rechaza por resultar inconscientemente erotizado. Esta es la enseanza que las primeras pacientes, histricas, suministraron a Freud y al psicoanlisis. Esta es la modalidad histrica clsica de rechazo del cuerpo. La histeria se caracteriza por tanto por el rechazo del cuerpo, pero por un rechazo que constituye en s mismo un sntoma dialctico, es decir, un sntoma que dirige una demanda al Otro y que es susceptible de una interpretacin del mensaje que encierra. En la sociedad actual, sin embargo, han proliferado expresiones sintomticas que, si bien sitan al cuerpo en primer plano, se caracterizan al mismo tiempo por erigirse como modalidades antidialcticas de rechazo del cuerpo, en las que parece anularse el sentido en pro de una acentuacin del goce. Por el contrario, la conversin es un sntoma que se inscribe en el cuerpo como descifrable por el saber inconsciente. Lacan dice que el analista interpreta el smbolo y he aqu que el sntoma que lo inscribe en letras de sufrimiento en la carne del sujeto se borra. (Lacan). Lacan plantea en el texto de las formaciones del inconsciente que en este caso el dolor se encuentra directamente articulado un punto de goce- con el deseo. De hecho el psicoanlisis tiene sus inicios en la intuicin de Freud de que los Sntomas Histricos tienen un sentido, significan algo, de que en ellos existe un discurso aprisionado que no tienen expresin verbal. Lejos de ser meras manifestaciones aberrantes, son parte importante de la vida psquica de los pacientes, ligada a acontecimientos vividos, que el sujeto no puede recordar. Los sntomas tienen entonces un significado, que al mdico (terapeuta) le tocaba develar. Cuando se habla de la posible relacin entre la fibromialgia y la histeria podemos recordar que el propio Freud describe el caso de una paciente: Elizabeth Von R, cuya sintomatologa recuerda a la fibromialgia. Freud dice en la descripcin del caso

que "() el dolor era de naturaleza imprecisa; uno poda sacar tal vez en limpio: era una fatiga dolorosa" . An as, una zona del cuerpo, la cara anterior del muslo derecho, se concretaba como el foco de los dolores (Freud). Durante las primeras entrevistas Freud fue tratando de localizar y establecer las conexiones entre su historia del dolor y la historia de la vida de Isabel de R. Para Freud los distintos sntomas histricos desaparecan de inmediato y definitivamente, en cuanto se consegua despertar con toda claridad el recuerdo del proceso provocador, y con l el afecto concomitante. Y describa el paciente con el mayor detalle posible dicho proceso, dando expresin verbal al afecto (Freud). Santiago Castellanos en su bloc personal nos ha planteado diversos casos de pacientes con fibromialgia donde, empleando una sistemtica similar observa la posibilidad de derivar la expresin de dolor psquico de las pacientes a las palabras consiguiendo una disminucin de su sufrimiento. La lnea que estas intervenciones marcan son esenciales para superar la delicada situacin que un sufrimiento tan extenso de tantos pacientes supone y la crisis que esta produciendo y que con seguridad va a producir en el futuro en los servicios de salud su atencin. Sin negar la necesidad de anlisis en profundidad de muchos de estos pacientes, la tarea esencial es abrir camino a la expresin emocional y al sufrimiento psquico de forma que el refugio en el cuerpo no sea la nica salida. Esto se debe hacer a todos los niveles del sistema sanitario pero especialmente en atencin primaria en donde una orientacin abierta a lo psicolgico podra tener un poderoso efecto. En atencin primaria los mdicos de familia deben trabajar hacia reconvertir la demanda ayudando al paciente a contactar con sus frustraciones y su dolor emocional sin cuestionar nunca la realidad de sus sntomas somticos.

Bibliografa. Barrera Villalpando M I, Guerrero Manning H, Aguirre Gonzlez A, Corts Sotres J F. La fibromialgia: un Sndrome Somtico Funcional o una nueva conceptualizacin de la histeria? Anlisis cuali-cuantitativo Salud Ment 2005; 28(6): 41-50). Bennett RM, Burckhardt CS, Clark SR, OReilly CA, Wiens AN, Campbell SM. Group treatment of fibromyalgia: a 6 month outpatient program. J Rheumatol 1996;23:5218.

Carveth Dl, Carveth JH: Fugitives from Guilt:. Postmodern demoralization and the new hysterias. American. Imago, 60(4):445-479, 2003). Freud S, Estudios sobre la histeria, en Obras Completas (historial clnico de Elisabeth Von R., pgs. 121 y 127). Sigmund Freud. Ed. Biblioteca Nueva). Freud, S el mecanismo psiquico de los fenmenos histricos, obras completas, tomo I, pag, 43, Ed. Biblioteca nueva). Ford CV. Somatization and fashionable diagnoses: illness as a way of life. Scand J Work Environ Health 1997;23 Suppl 3:7-16. Grases S. Modalidades de rechazo del cuerpo. Presentacin en el I Stage del G.I. Psicoanlisis y Medicina "Clnica lacaniana del dolor", 9 de abril de 2005 Hudson JI, Hudson MS, Pliner LF, Goldenberg DL, Pope HG. Fibromyalgia and major affective disorder: a controlled Phenomenology and family history study. Am J Psychiatry 1985; 142:441-6. Kirmayer LJ, Young A, Robbins JM: Symptoms attribution in cultural perspective. Can J Psychiatry 1994; 39:584-595. Lacan J, Funcin y campo de la palabra, Los escritos pag 294. McBeth J, Macfarlane GJ, Benjamin S, Silman AJ. Features of Somatization Predict the Onset of Chronic Widespread Pain. Results of a Large Population-Based Study. Arthritis & Rheumatism, Vol. 44: 940946. Millar Jacques Allain y otros. Conversaciones sobre los embrollos del cuerpo. Recogido de Santiago Castellanos. A propsito de un caso de fibromialgia. Moldofsky H, Wong MT, Lue FA. Litigation, sleep, symptoms and disabilities in postaccident pain (fibromyalgia). J Rheumatol 1993;20:1935-40. Navas Collado E, Muoz Garca JJ, Garcia Moja LC. Fibromialgia: una enfermedad reumatolgica con alta comorbilidad psicopatolgica. Anales de Psiquiatria 2003; 13:253-264.

Ortega Perez A. La fibromialgia se puede desencadenar a consecuencia de un traumatismo. Cuadernos de Medicina Forense 2004; 38:21 Pastor L, Lpez I, Rodrguez J. Evolucin en el estudio de la relacin entre factores psicolgicos y fibromialgia. Psicothema 1995; 7:627-39. Turk DC, Okifuji A, Starz TW, Sinclair JD.Effects of type of symptom onset on psychological distress and disability in fibromyalgia syndrome patients. Pain. 1996 Dec;68(2-3):423-30. Walker EA, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Bernstein D, Katon WJ. Psychosocial Factors in Fibromyalgia Compared With Rheumatoid Arthritis: II. Sexual, Physical, and Emotional Abuse and Neglect.. Psychosomatic Medicine 1997; 59:572-577. En este trabajo se ha basado en la consulta comentarios y artculos de las siguientes webs: http://psicoanalisisymedicina.blogspot.com http://www.scb-icf.net/nodus/default.htm http://www.scb-icf.net/nodus/default.htm http://www.wapol.org/index.html http://www.nucep.com/principal.htm