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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del dolor torcico con sospecha de origen esofgico

E. Rey Daz-Rubio y M. Daz-Rubio
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El dolor torcico es un sntoma alarmante para cualquier paciente, relacionndolo inmediatamente con un problema cardaco, sobre todo angina de pecho o infarto. Casi la tercera parte de los pacientes que se somenten a una coronariografa no tienen una estenosis coronaria significativa, pero al menos el 75% de ellos seguir presentando dolor torcico a pesar de asegurarles que el corazn no es la causa. Es ms, a pesar de asegurarles que el dolor no es de origen cardaco y que por tanto no deben tener limitacin funcional, casi la mitad de los pacientes siguen pensando que es cardaco, se sienten incapaces de trabajar y refieren una limitacin de su actividad. Esta persistencia del dolor hace que continen realizando visitas mdicas, ingresen en el hospital y en unidades coronarias y reciban tratamiento farmacolgico. En nuestro pas, los pacientes con dolor torcico no cardaco realizan una media anual de 3,9 consultas al mdico y son ingresados en el hospital 1,34 veces como consecuencia del dolor.

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Historia clnica
Entre las posibles causas de dolor torcico no cardaco, la patologa esofgica es reconocida como una de las ms importantes cuantitativamente, identificndose una alteracin de la funcin esofgica potencialmente responsable del dolor en aproximadamente el 50% de los pacientes. Cuando un paciente con dolor torcico presumiblemente no cardaco acude a nuestra consulta, lo primero que se debe realizar es una historia clnica adecuada, cuyo objetivo ms importante es determinar las caractersticas del dolor y evaluar las posibles causas; este aspecto es muy relevante, porque ni la historia clnica realizada por un cardilogo o por un gastroenterlogo tienen valor predictivo para identificar el origen cardaco o esofgico del dolor. Hay que destacar que la presencia o ausencia de sntomas esofgicos (pirosis o regurgitacin) no apoya ni descarta un origen esofgico del dolor. Adems de ello, se debe evaluar la posibilidad de un trastorno psiquitrico y realizar una exploracin detallada para descartar un posible origen musculoesqueltico (costocondritis).

Pruebas complementarias
La primera exploracin que hay que realizar para evaluar la posibilidad de un origen esofgico del dolor torcico es un estudio morfolgico del tubo digestivo alto con radiologa o
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endoscopia, preferiblemente este ltimo, que permitir demostrar lesiones orgnicas potencialmente responsables del dolor, como esofagitis o enfermedad ulcerosa pptica. Puesto que el reflujo gastroesofgico es la causa esofgica ms frecuente del dolor torcico, recientemente se ha sealado la posibilidad de identificarlo con una prueba teraputica con antisecrecin potente; aunque esta prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad, debe considerarse en aquellos pacientes con una alta frecuencia de dolor torcico (ms de tres veces por semana), puesto que ante dolor infrecuente es muy difcil saber si la prueba teraputica ha sido positiva (eliminar el dolor) o no. Una vez descartadas las causas orgnicas esofgicas, deben considerarse las causas funcionales esofgicas de dolor torcico, cuya identificacin depende de un estudio adecuado. Aunque las posibilidades teraputicas que se derivan son actualmente limitadas, la identificacin de una causa esofgica para el dolor torcico se asocia con una mejor evolucin clnica posterior. El estudio funcional esofgico ms sensible es la pHmetra esofgica; esto indica que debera realizarse como primera opcin, aunque en la mayora de los laboratorios de motilidad realizan antes una manometra para localizar el esfnter esofgico inferior y posicionar correctamente la sonda pHmtrica. La pHmetra esofgica permite identificar al reflujo gastroesofgico (RGE) como origen del dolor torcico. El RGE es considerado individualmente como la primera causa esofgica de dolor torcico no cardaco. La pHmetra ambulatoria permite identificar tanto a aquellos pacientes
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Dolor torcico Estudio cardiolgico inadecuado Historia clnica Sospecha origen esofgico Sospecha de ataque de pnico Dolor a palpacin costocondral Consulta a Cardiologa Consulta a Psiquiatra Consulta a Reumatologa

Endoscopia

Patologa orgnica Dolor frecuente

Tratamiento especfico Prueba teraputica con IBP

Estudio funcional esofgico

pHmetra esofgica Dolor por reflujo gastroesofgico Correlacin del dolor con reflujo No S Reflujo gastroesofgico patolgico No No mejora Tratamiento antirreflujo Mejora

Manometra esofgica

Acalasia

Tratamiento especfico

Normal o trastorno motor inespecfico

Trastorno motor especfico (EDE, PES, EEIH)

Dolor durante la manometra

No

Pruebas de provocacin Dolor por trastorno motor

Infusin cida +

Edrofonio +

Baln +

Negativos

Esfago sensible al cido

Esfago irritable

Manometra ambulatoria

Relacin del dolor con alteracin motora No

Dolor no esofgico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de dolor torcico de origen no cardaco.

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IBP: inhibidores de la bomba de protones; EDE: espasmo esofgico difuso; PES: peristalsis sintomtica; EEIH: esfinter esofgico inferior hipertenso.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

TABLA 1

Caracterizacin del dolor torcico en funcin de los resultados de los estudios funcionales
Estudio funcional Hallazgo Reflujo gastroesofgico patolgico sin que el paciente presente dolor pHmetra esofgica Reflujo gastroesofgico patolgico con episodios de dolor que no coinciden con episodio de reflujo Manometra estacionaria Trastorno motor especfico Trastorno motor inespecfico Reproduccin del dolor Prueba de infusin cida Pirosis Trastorno motor sin dolor Prueba de edrofonio Prueba de distensin con baln Manometra ambulatoria Reproduccin del dolor Trastorno motor sin dolor Reproduccin del dolor Trastorno motor sin episodios de dolor Dolor torcico que coincide con trastorno motor Relacin dolor-esfago Posible

Dolor coincidente con episodios de reflujo Probable ?

Posible Sin significado Probable Sin significado Sin significado Probable Sin significado Probable Posible Probable

cuyos episodios de dolor torcico se relacionan temporalmente con episodios de RGE (hasta la tercera parte de los pacientes con dolor torcico no cardaco), como a aquellos que tienen un RGE patolgico, en los que se ha demostrado que el tratamiento antirreflujo es ms eficaz que el placebo. La manometra esofgica permite la localizacin del esfnter esofgico inferior para un ulterior estudio pHmtrico e identificar la presencia de trastornos motores, considerndose en general que tiene un coste-eficacia favorable. La manometra esofgica es esencial para el diagnstico en los casos de espasmo esofgico difuso y acalasia, que representan conjuntamente menos del 10% de los diagnsticos en pacientes con dolor torcico, aunque raramente se puede relacionar el dolor con el trastorno motor durante la manometra estacionaria. Por esto ultimo, se utilizan pruebas de provocacin cuya principal virtud es establecer una relacin directa causa-efecto entre el esfago y el dolor. De las mltiples pruebas de provocacin, actualmente se consideran tiles la prueba de infusin cida, la prueba de edrofonio y la distensin con baln. La infusin de cido en esfago consigue reproducir el dolor torcico en un 15% de los pacientes. Se considera una prueba especfica y su significacin es la misma que identificar en la pHmetra una relacin entre dolor torcico y episodio de reflujo gastroesofgico. La administracin intravenosa de edrofonio reproduce el dolor torcico en un 20% de los pacientes con dolor torcico no cardaco. No se considera necesario que se produzcan alteraciones manomtricas para sealar la positividad de la prueba, relacionndose esta con la activacin de tensorreceptores de la pared esofgica y sealando la existencia de lo que se conoce como esfago irritable. La prueba de distensin con baln reproduce el dolor en aproximadamente el 50% de los pacientes en los que el dolor torcico no cardaco no est relacionado con RGE, sea-

lando su positividad la presencia de una hipersensibilidad a los estmulos mecnicos. Diagnstico Los estudios de la motilidad ambulaEsfago sensible al cido (?) toria (habitualmente realizados en combinacin con estudio de pH) perEsfago sensible al cido miten relacionar los episodios de dolor torcico con alteraciones de la motilidad, lo cual ocurre en un 20% de los pacientes, aunque en un 70% de los casos el origen ltimo es un Esfago sensible al cido episodio de RGE, por lo que se habran identificado tambin en la pHmetra. Su utilidad se encontrara Esfago irritable en aquellos pacientes con dolor torcico no cardaco con negatividad preEsfago irritable via a otros estudios. De gran importancia resulta la inDolor torcico en relacin terpretacin adecuada de los resultacon trastorno motor dos (tabla 1), pudiendo catalogarse el dolor torcico como de posible origen esofgico (se halla alguna alteracin potencialmente causante de dolor, sin demostrarse una relacin causa-efecto) o de probable origen esofgico (se demuestra una relacin causa-efecto). En general, hay tres grandes grupos de pacientes con un dolor torcico de posible o probable origen esofgico: 1. Dolor torcico relacionado con el cido, cuyo tratamiento es fundamentalmente la supresin de la secrecin cida. 2. Dolor torcico en relacin con trastorno motor esofgico. 3. Esfago irritable. Relacionado con una mayor reactividad motora y/o sensitiva y en especial con la existencia de una hipersensibilidad esofgica. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el protocolo diagnstico del paciente con dolor torcico de origen no cardaco.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Oesophagus: Bennet J.323:791-4. Atypical chest pain and mtility disorders. BMJ 2001; Gralnek IM, C, Ca Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ,and economic Johnson a short margo E, Sampliner RE. The clinical value of
course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology 1998; 115:42-9. Hewson EG, Sinclair JW, Dalton CB, Richter JE. Twentyfour-hour esophageal pH monitoring: the most useful test for evaluating noncardiac chest pain. Am J Med 1991;90:576-83. Rey E, Roncero E, lvarez Snchez , Daz-Rubio M. Evolucin a largo plazo del dolor torcico no cardaco. Rev Esp Enf Dig 2002;94:35-9.

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