HEMORRAGIA UTERINA DEL PRIMER TRIMESTRE

DR. IVAN PINTO TIPISMANA GINECOLOGO OBSTETRA PROFESOR PRINCIPAL UNPRG 2011
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ABORTO
Es la interrupcin del embarazo antes de la semana 20 de embarazo 140 das de la ltima menstruacin y cuando el producto pesa menos de 500 mg., independientemente de si la interrupcin ocurri espontnea o artificialmente o si el feto es viable o no. FETOS INMADUROS: Son aquellos que nacen con pesos de 500 999 gm. Con edades entre 20 y 27 semanas, o con ambos criterios. Los abortos pueden ser espontneos o inducidos.
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GESTACION 12 SEMANAS

MANOS

COLUMNA

CABEZA CARA

FEMUR

C.ABDOMINAL

ETIOLOGIA
MATERNAS

GENERALES LOCALES

EXTRINSECAS

PATERNAS

ETIOLOGIA DEL ABORTO

ANOMALIA UTERINA 30%

CLASIFICACION DEL ABORTO

 ETIOLOGIA - Espontneos. Sin intervencin de mano ajena - Provocados. Inducido, intencionado por mano ajena  EDAD GESTACIONAL - Ovular. SG 35 mm, sin embrin,o embrin inactivo - Embrionario. - Fetal.  RECURRENCIA - Recurrente. - Habitual. .
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ABORTO ESPONTANEO
Es la terminacin del embarazo antes de la semana 20 140 das de gestacin, con un peso menor de 500gm. Sin causa e intensin ajena que lo haya ocasionado Relacionndosele, ms bien a una forma de seleccin natural. Generalmente la muerte fetal precede a un aborto espontneo. Y puede ocurrir semanas antes en la prdidas tempranas.. ABORTO PROVOCADO O INDUCIDO Intencionado, provocado por mano ajena en forma directo sea instrumentado o no instrumentado

Saco Gestacional Irregular

Saco gestacional anormal. Se observa un saco gestacional de gran tamao, irregular y vaco, acompaado de un trofoblasto tambin irregular en un plano coronal.

ABORTO TEMPRANO OVULAR EMBRIONARIO Cmo se manifiesta clnicamente un aborto de causa gentica?

Muerte fetal temprana

Huevo anembrionado

Saco gestacional, de 35 mm o ms en su dimetro mayor que no tiene embrin visible a ecografa transvaginal
65% 10

FACTORES ETIOLOGICOS: Ocasionan el 65% de los abortos espontneos tempranos

CAUSAS OVULARES:

- Anomala Primeras mitosis blastomricas: => ocasiona MOSAICO Mecanismo -Alteracin de la meiosis -Superfecundacin por dos espermios -Divisin cromosmica sin divisin de citoplasma

Debido a:

-Trisomas autosmicas ( 21 y 22) 47 c -Triploidias (69 cromosomas) (2e+1o) (2o+1e) -Monosomia del cromosoma X 45 cromosomas -Tetraploidias del cromosoma X -Alteraciones estructurales : traslocaciones ,inversiones,etc...
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PD Mola parcial en saco gestacional de 9 semanas

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FACTORES CONDICIONANTES

EDAD DE LOS PADRES. ENVEJECIMIENTO DE LOS GAMETOS. ASINCRONISMO DE LA FECUNDACION. GAMETOS ANORMALES

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 MALFORMACIONES EMBRIONARIAS Y FETALES: De diversa ndole sin aparente alteracin cromosmica, se debe determinar el cariotipo de los padres. ANORMALIDADES DE LA PLACENTA: Del tipo de la endarteritis, sin relacin con patologa materna , grandes infartos,
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Onfalocele Trisomia

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ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS

CAUSAS EXTRINSECAS: Cigarrillo: Fumando 14 cigarrillos /da hay 1.6 veces ms riesgo de aborto. Efecto txico de los hidrocarburos, el CO. Efecto txico directo la nicotina disminuye la sntesis de progesterona por el cuerpo lteo

Beber alcohol dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El dao es mayor mientras ms precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de rin, cerebro y corazn

Oxido nitroso (anestesistas o personal de pabelln), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
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 FACTORES ENDOCRINOS:
Insuficiencia del cuerpo luteo ocasiona deficiencia de P4. Estimula la transformacin secretora del endometrio, prepara el nido y mantiene las primeras etapas del embarazo luego de 36 hs despus del pico de LH. La cada de P4 produce el aborto, la administracin de P4 evita el aborto. La diabetes mellitus tambin produce abortos. La melatonina se le atribuye acciones protectoras del embarazo, disminuye la contractibilidad uterina, rechazo inmunolgico del embarazo.
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Causas endocrinas de aborto Insuficiencia cuerpo luteo -Aborto temprano 8-12 sem. -Aborto recurrente -Progesterona < 15 ng/ml -Ocasional, se expresa a veces como parto de pre-trmino -Ocasional, slo diabticas muy descompensadas -Se produce a travs de insuficiencia del cuerpo lteo -El aumento excesivo del LH 18 altera el cuerpo lteo

Insuficiencia tirodea

Diabetes Mellitus

Hiperandrogenismo

Ovario poliqustico

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS
Se produce por anticuerpos dirigidos contra fosfolpidos fetales: Anticoagulante lpico Anticuerpos anticardiolpnas

Tienen estructura semejante a la IgG e Igm Dan serologa falsamente positiva para sfilis Producen fenmenos trombticos por: - Actuar sobre la membrana plaquetaria y producir agregacin - Inhibir la prostaciclina sintetasa
Mortalidad fetal del 90% si no se trata

-Se produce muerte fetal recurrente a las 14-18 semanas --Hay antecedentes de fenmenos trombticos maternos - Si llega a trmino producen RCIU o pre-eclampsia - Puede producir muerte fetal por trombosis de vasos placentarios

Tratamiento: Aspirina o Heparina

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Placentacin anormal
Es una alteracin de la transformacin de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes ni aumentan su dimetro, por lo tanto se altera el riego placentario Aborto fetal temprano CONSECUENCIAS Parto de pre-trmino RCIU-Preeclampsia CAUSA Desconocida - Biopsia de placenta - Se sospecha en fetos con - RCIU severos y cariotipo normal 20

DIAGNOSTICO

ANOMALIAS ANATOMICAS
ADQUIRIDAS Sinequias: 66% post aborto 22% post parto Incompetencia cervical

CONGENITAS

Malformacin de conductos de Mller (congnitas)

Incompetencia cervical - Histeroscopa - Histerosalpingografa - Hidrohisterosonografa - Laparoscopa Implantacin en zonas mal irrigadas
21 Reseccin histeroscpica-Metroplastas

DIAGNOSTICO

FISIOPATOLOGIA TRATAMIENTO

ANORMALIDADES DEL APARATO REPRODUCTOR:

Anormalidades que alteren o reduzcan la cavidad uterina: Utero septado, tabicado. - Utero bicorne hipoplsico: ocasionan abortos, partos prematuros, fetos desnutridos.

- Miomas submucosos, intramurales ocasionan abortos, prematuridad, infertilidad.

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 ANORMALIDADES DEL ENDOMETRIO :

Ocasionan alteraciones en la nidacin, pueden reflejar deficiencias hormonales. La endometritis crnica especifica con fibrosis perivascular, sndrome de Asherman, cicatrices de ciruga previa: miomctomias, cesareas o metroplastias.

ENFERMEDAD GENERAL DE LA MADRE :

Dependiendo de la aparicin y la gravedad, suelen ocasionar abortos tardos.
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POLIPOSIS ENDOMETRIAL

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Mioma submucoso

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MIOMA SUBMUCOSO

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LA INCOMPETENCIA CERVICAL:
Llamada incontinencia o dehiscencia. Caractersticas: Dilatacin cervical indolora, sin prdida sangunea Ruptura de las bolsas y expulsin del producto, La primera vez ocurre despus de las 16 semanas, las siguientes prdidas sern ms tempranas. Es raro en primigrvidas. existe el antecedente de traumatismo cervical, como dilatacin histeroscpica, exposicin a dietilestilbestrol. Tratamiento: traquelorrafa, cerclaje en gestacin.
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Incompetencia cervical
- Aborto silencioso en primer trimestre - Membranas prominente, reloj de arena - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada

DIAGNOSTICO

ETIOLOGIA

- Congnita - Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello

- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatacin cervical Retirar lquido amnitico previamente
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TRATAMIENTO

CAMBIOS CERVICALES

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INCOMPETENCIA CERVICAL

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Incompetencia cervical

Cono Membranas en reloj de arena

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Cerclaje

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FACTORES INFECCIOSOS
- Va de diseminacin ascendente, desde la vagina - La favorece la incompetencia cervical - Ocurre generalmente despus de las 14 semanas

FLORA -Bacterias aerbicas y anaerbicas - Virus del Herpes, Rubeola - Toxoplasma, Listeria, Micoplasma, Ureaplasma MANIFESTACIONES -Fiebre -Contracciones uterinas - Rotura ovular, flujo vaginal purulento

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 LAS INFECCIONES AGUDAS:

La infeccin de vas urinarias, sifilis, tifoifea, brucellosis, toxoplasmosis, etc. Pueden afectar la vitalidad del feto, por las toxinas o la hipertemia. INFECCIONES CRONICAS: Tuberculosis, carcinomatosis. Anemia, desnutricin. Lupus eritematoso diseminado. Factores inmunolgicos. Enfermedades cardiovascular e hipertensiva. Nefropatas, factores txicos por sustancias quimicas o radiaciones.

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CATEGORIA CLINICA DEL ABORTO

AMENAZA DE ABORTO INMINENTE ABORTO EN CURSO INEVITABLE COMPLETO ABORTO CONSUMADO INCOMPLETO ABORTO FRUSTRO

ABORTO SEPTICO

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AMENAZA DE ABORTO El examen clnico ginecolgico puede mostrar sangrado vaginal, puede haber pequeos cambios en el cervix, pero los orificios cervicales estn cerrados. Debe descartarse otras entidades que cursan con sangrado : embarazo extrauterino, mola hidatiforme. Se debe confirmar la vitalidad del feto para poder dar el tratamiento, mediante: * La ecografa transvaginal.

* Estudio de gonadotropina corinica.

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Desprendimiento ovular Sangrado entre amnios y corion o entre corion y decidua

-Sangrado en general silencioso, - moderado -Embrin vivo, con despegamiento -de membranas opuesto a la placenta -Regresin espontnea y buen pronstico si no es masivo

-Causa desconocida -Cede en general con reposo, -sin secuelas -Seguimiento ecogrfico

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Muerte Intrauterina

18 mm

Muerte intrauterina del embrin o gestacin anembrionaria con ecografa transvaginal. Saco gestacional > de 8 mm. sin saco vitelino 16mm. sin embrin.
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Amenaza de aborto: Tratamiento

Tratamiento : Hospitalizacin. Prevenir los cambios hemodinmicos. Anemia. Disminuir la irritabilidad uterina, con antiprostaglandinicos, antiinflamatorios como la indometacina 100 a 200 mg/da. Sedaccin y reposo con fenobarbital 100 mg. Medicacin hormonal tipo progesterona cuando se demuestre que el feto esta vivo, tratar las condiciones asociadas.
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. ABORTO INMINENTE Sangrado en buena cantidad. Presencia de contracciones uterinas. Cambios en el cuello, como incorporacin y dilatacin. Las membranas estn integras, se perciben partes placentarias.
ABORTO INEVITABLE

Presenta ruptura de membranas, presencia de material placentario y fetal en el canal cervical va camino a perderse la gestacin. Paciente quejumbrosa. Solicitan pruebas de sangre Hm, Hto, Grupo, etc.

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ABORTO INCOMPLETO

Se presenta cuando se ha expulsado parte del producto de la concepcin a travs de un cuello dilatado. Presenta varios estadios evolutivos
ABORTO COMPLETO

Cuando ocurre la expulsin completa del feto y placenta antes de la semana 10 de embarazo. Se debe confirmar por ecografa que no queden restos que ocasionen sangrado genital

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Manejo medico
Medidas generales
 Conectar va venosa: reposicin de lquidos  Confirmar diagnstico: examen con especulo y tacto vaginal  Determinar si se trata de:
Aborto no complicado Aborto complicado Sptico Compromiso de rganos * Shock hemorrgico * Otros

 Si se trata de aborto no complicado: grupo sanguneo, Rh, hemograma perfil de coagulacin y se procede a la evacuacin  Si la paciente es RH negativo administrar inmunoglobulina anti RH.
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Manejo medico
Medidas especficas ( aborto complicado):  Anlisis complementarios: gram, prueba cruzada, cultivos, perfil heptico etc  Transfusin sangunea  Control de diuresis y PVC  Antibiticos Determinar si complicacin amerita evacuacin uterina laparatoma
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Evacuacin uterina
 Legrado uterino

 Aspiracin elctrica  Aspiracin manual endouterina (AMEU) LEGRADO UTERINO REQUIERE Hospitalizacin y Sala de operaciones Anestesiologo y Anestsicos y analgesicos Equipo de legrado uterino

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signos ecogrficos ABORTO FRUSTRO

Llamado tambin aborto fallido, aborto retenido, aborto diferido, aborto incarcerado.

Retencin de los productos de concepcin dentro del tero antes de la 20sem de gestacin Sintomas: Se sospecha cuando los signos de gestacin comienzan a desaparecer: nauseas, disminucin del tamao uterino, ausencia de latidos 45 fetales.

(y durante un perodo de 2 meses de haber ocurrido la muerte embrionaria o fetal).

TRATAMIENTO
Cuando el aborto es retenido por buen tiempo puede ocasionar discrasias sanguneas por lo que debe ser evacuado con prontitud. El tratamiento es el legrado uterino. Se puede emplear prostaglandinas en vulos, o el misoprostol (Citotec) 2 v. vaginal y 1 c/8 hs. V.O.
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ABORTO RECURRENTE
Se le conoce como aborto a repeticin enfermedad abortiva, aborto habitual. Consiste en la ocurrencia de 2 ms abortos espontneos consecutivos (3 aborto habitual). 5% de todos los abortos espontneos, 0, 3, -0,8% de todos los embarazos. La etiologa: 1. Clulas germinales anormales. 2. Medio materno defectuoso. 3. Factores Inmunolgicos. 4. Otros (Infecciosas psicgenas..)
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15%

19%

35%

3
Abortos previos

47%

Probabilidad de recurrencia del aborto segn nmero de abortos previos.

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1.-CELULAS GERMINALES: Por defectos del huevo, vulo o espermatozoide anormales. 2/3 de los casos de A. Recurrente es por alteraciones genticas. 2.-MEDIOS MATERNO DEFECTUOSO: En este grupo considerar defectos morfolgicos uterinos endocrinos, nutricionales. Endometriosis incompatibilidad grupo sanguneo.

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3.-DEFECTOS MORFOLOGICOS MATERNOS: Una de cada cinco mujeres con anormalidades uterinas tendr problemas reproductivos. Trastornos de fusin tero bicorne, tero doble, didelfo (4 30% incidencia) Hipoplasia Uterina Infertilidad. Tumores como los leiomiomas, submucosos, intramurales. Las sinequias uterinas, Asherman.
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 4.- Causa Endocrinolgica: Hipotiroidismo Insuficiencia del cuerpo luteo 5.-Factor Nutricional Desnutricin, Ayunos prolongados. 6.-Incompatibilidad de grupos sanguineos: Asociados a problemas de grupo ABO 7.- Endometriosis: 22.al 63% se asocia abortos espontneos por disfuncin del cuerpo luteo,< P4, alt. Inmunolgica. 8.- Factores inmunitarios, algunas mujeres presentan enfermedad auto-inmunitaria comprobada por la presencia de anticuerpo antinuclear o la demostracin de compuesto Ag:Ac. 9.-INFECCIONES
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TTO. ABORTO RECURRENTE

La etiologa: 1. Clulas germinales anormales. conducta: CARIOTIPO- CONSEJERIA OVODONACION - ADOPCION 1. Medio materno defectuoso. HSG. LAPAROSCOPIAHISTEROSCOPIA- CIRUGIA RECONSTRUCTIVA ADOPCION 2. Factores Inmunolgicos. ESTUDIO DE FACTORES POR DESCARTE ASPIRINA CORTICOIDESHEPARINA 3. Otros (Infecciosas psicgenas..) TTTO PSICOLOGICO PSICOTERAPIA IDENTIFICACION DE INFECCION TTO ESPECIFICO
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