DR.

JORGE LIMO PEREDO

MDICO CIRUJANO GINECLOGO OBSTETRA Ao 2009
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EMBARAZO ECTPICO

E M B A R A Z O

E C T P I C O

DEFINICIN : Es aquel que se lleva a cabo fuera de la Cavidad Endometrial. Al parecer es propio de la especie humana.

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I N C I D E N C I A H.N.A.A. : Estudio de 1993 2000. 64 Casos sobre 26,581 partos = 0.24% 01 c/415 partos. H.R.L.M. : Abril de 1996 2001. 35 casos sobre 7,117 partos = 0.492%. 01 embarazo ectpico cada 203 partos. H. LOAYZA : 01 embarazo ectpico cada 67 partos.
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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO

ECTPICO
LA MUERTE POR

INFORME PUBLICADO SOBRE ECTOPICO DE 1990 2003

      

Es mayor en jvenes y aosas. Ms alto en la raza negra. Presencia de dolor en todos los casos. 30% fallecieron en el hogar. 95% la hemorragia es causa de la muerte. El 70% no haba sido sometida a operacin. 77% tuvieron contacto con medico y el 70% eran gineclogos.

EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO

ECTPICO
LA MUERTE POR

INFORME PUBLICADO SOBRE ECTOPICO DE 1990 2003

 En el 53% hubo retraso en el diagnstico mdico.  Diagnstico errado en 49%.  25% excedan las 12 semanas de gestacin.  El 66% de los e.E. Eran: * Intersticiales. * Cuernos uterinos. * Abdomen.

EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO

ECTPICO

FRECUENCIA :  1 cas/100 200 embarazos  Se ha incrementado.  Hospital San Bartolom : * Tubario 1/200 * Abdominal 1/3000-8000 * Ovrico 1/7000 * Cervical 1/1000-1800 10 15% se Reabsorben IN SITU o Abortan.
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EMBARAZO ECTPICO

E P I D E M I O L O G A
El 95 99% su localizacin es tubaria OTRAS LOCALIZACIONES : Abdominal. Ovrica. Cuerneal Rudimentario. Intraligamentario. Reducen la capacidad reproductiva en 50%. 10 a 15 % se reabsorben IN SITU o se abortan.
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EMBARAZO ECTPICO

E P I D E M I O L O G A
El riesgo relativo de muerte materna por gestacin ectpica es 10 veces mayor que al del parto y 50 veces ms que al del aborto legalmente inducido. Lo que ha disminuido es como causa de Mortalidad Materna, desde los tiempos de Perry y Tait : salpingectoma como mtodo para tratar el embarazo ectpico. Shauta (1891) : - Ciruga 5 % de muertes - Conservador 86 % de muertes de 125 casos de E.E
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EMBARAZO ECTPICO

E T I O L O G I A
Factores Mecnicos Factores Funcionales Reproduccin Asistida Anticoncepcin Fallida

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EMBARAZO ECTPICO

E T I O L O G I A
FACTORES MECANICOS Salpingitis Adherencias Peritubarias Anomalas Embrionarias de las Trompas Embarazos Ectpicos Previos Operacin Previa en Trompas Abortos Inducidos Mltiples Previos Tumores que distorsionan las trompas
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EMBARAZO ECTPICO

E T I O L O G I A
FACTORES FUNCIONALES Migracin Externa del vulo Reflujo Menstrual Movilidad Tubaria Alterada Tabaquismo Receptividad Aumentada de la Mucosa Tubaria

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EMBARAZO ECTPICO

E T I O L O G I A
REPRODUCCION ASISTIDA GIFT FIV Embarazo Heterotrpico Embarazo Abdominales Embarazo Cervical

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EMBARAZO ECTPICO

E T I O L O G I A
ANTICONCEPCION FALLIDA El R.R., disminuye en usuarias: DIU AO Mtodos Tradicionales de Barrera Minipldora de Progestgeno Fracaso Posterior a Esterilizacin Tubaria Despus de Histerectoma
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EMBARAZO ECTPICO

FACTORES QUE INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO

         

Aumento de las ITS. Difusin de anticonceptivos (DIU). DIU con Progesterona. Esterilizacin Incompleta (Endoscpica). Aborto Inducido y Secuela Induccin de la Fertilizacin (Agentes Ovulatorios, Citrato de Clomifene, Gonadotrofinas, Menostropinas). Ciruga Pelviana Previa, Plastia Tubaria. Exposicin al Etilbestrol. Nuevas Tcnicas Diagnsticas. 17 Fertilizacin Asistida.

EMBARAZO ECTPICO

ANATOMIA PATOLGICA
 El Ovulo fertilizado normalmente anida en el endometrio, pero cuando lo hace fuera de el no tiene las condiciones.  El Trofoblasto no descansa sobre el Endosalpix. Alcanza la muscular y rompe los vasos maternos y la sangre se abre paso por la serosa o luz tubaria.  La Trompa no tiene decidua, la serosa se distiende junto con la muscular y suele romperse.

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EMBARAZO ECTPICO

ANATOMIA PATOLGICA
El Embrin Feto no existe o se encuentra poco desarrollado. El tero experimenta ciertas alteraciones:
Ablandamiento del segmento inferior. Aumento del tamao. El Endometrio sufre transformacin decidual (20%). Decidual sin Trofoblasto = E.E.
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EMBARAZO ECTPICO

ANATOMIA PATOLGICA
 Reaccin de Arias Stella: en el endometrio: * Clulas epiteliales agrandadas. * Ncleo hipertrfico, lobular o de forma irregular. * Prdida de polaridad Mitosis Ocasionales. * Citoplasma Vacuolado y Espumoso. Hemorragia Uterina por degeneracin y necrosis de la decidua uterina. Intacta, molde o cilindro decidual.
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EMBARAZO ECTPICO

FORMAS CLNICAS

A. EMBARAZO ECTPICO NO ROTO O EN EVOLUCIN B. ABORTO TUBARIO C. EMBARAZO ECTPICO ROTO D. EMBARAZO ECTPICO ORGANIZADO
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EMBARAZO ECTPICO

FORMAS CLNICAS
A. EMBARAZO ECTPICO NO ROTO O EN EVOLUCIN
CLNICA: -DOLOR PLVICO O ABDOMINAL -AMENORREA O MODIFICACIONES DE L AREGLA -HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE -MASA PLVICA DIAGNSTICO DIFERENCIAL -EPI : FIEBRE -DOLOR PLVICO BILATERAL DE LOS ANEXOS - LEUCORREA O INFECCIN CRCIVOVACIONAL -ANTECEDENTES DE EPI, ABORTO INDUCIDO -MLTIPLES COMPAEROS SEXUALES

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EMBARAZO ECTPICO

FORMAS CLNICAS
-APENDICITIS : -DOLOR FID. FIEBRE -SNTOMAS GASTROINTESTINALES -HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA -ERITROSEDIMENTACIN -OTROS DIAGNSTICOS -CUERPO LTEO PERSISTENTE -RUPTURA DEL CUERPO LTEO -QUISTE DE OVARIO FUNCIONAL -VLVULO DE LA TROMPA -LITIASIS : ITU -AMENAZA DE ABORTO

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EMBARAZO ECTPICO

ANLISIS
-EN EMBARAZOS INTRAUTERINOS NORMALES: -F HCG SE DUPLICA C/1.4 - 2.1 DAS -EN EMBARAZOS DE MAL PRONSTICO Y EN LOS E.E. NO SUCEDE AS. -ECO TV: NO SACO GESTACIONAL CON BCGH MAYOR. A 1,500 muL/mL = E. E. -SI SE HA REALIZADO LU Y NO HAY DEL 15% CONSIDERAR E. E.
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EMBARAZO ECTPICO

ECOTV:
-DETECTA GESTACIONES INTRAUTERINAS: 5 6 sem. -SACO VITELINO : 5 semanas -L. C. F. 5 - 6 semanas -SACO INTRAUTERINO: NO E.E. -MASA ANEXIAL + F HCG, 1000muI/mL : E.E. SENSIBILIDAD 97% ESPECIFICIDAD 99% VALORES PREDICTIVOS Y NEGATIVOS 98% PARA E.E. -LOS HALLAZGOS ULTRA SONIDO MS ESPECFICOS SON: - MASA ANEXIAL EXTRA OVRICA -EMBRIN VIVO EN LA TROMPA -ANILLO TUBARIO Y MASAS MIXTAS O SLIDAS EN 25 TROMPAS

EMBARAZO ECTPICO

PROGESTERONA
-POR ENCIMA DE 25 ng/mL: -POR DEBAJO DE 10 ng/mL NO E. E. NO EMB. NORMAL

-CUANDO SEA < DE 17.5 ng/mL CONSIDERAR E.E. -CURETAJE UTERINO NO NECESARIO. SALVO AUSENCIA DE SACO GEST.

LAPAROSCOPIA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
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EMBARAZO ECTPICO

B.- ABORTO TUBARIO

- SANGRADO PERINOTEAL -SNTOMAS SE ACENTAN : DOLOR INTENSO -CUELLO CERRADO. DOLOROSO A MOVILIZACIN -TERO REBLANDECIDO -DOLOR FONDO DE SACO DE DOUGLAS. ABOMBADO -PALIDEZ MUCOCUTNEA. HIPOTENSIN -TAQUICARDIA. LIPOTIMIA TRANSITORIA
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EMBARAZO ECTPICO

C.- ABORTO ECTPICO ROTO

- DOLOR INTENSO HIPOGASTRIO O FOSA ILACA QUE SE IRRADIA AL EPIGASTRIO U HOMBRO - ABDOMEN AGUDO PALIDEZ MUCOCUTNEA - HIPOTENSIN. TAQUICARDIA. LIPOTIMIA - SHOCK HIPOVOLMICO - T.V. DOLOR MOVILIZACIN DEL CUELLO, A PALPACIN DE FONDO DE SACO Y PALPACIN BIMANUAL. - ECO: LQUIDO LIBRE EN CAVIDAD - CUADRO HEMTICO. ANEMIA
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EMBARAZO ECTPICO

D.- EMBARAZO ECTPICO ORGANIZADO

- CESE DE LA HEMORRAGIA. PRODUCTOS DE CONCEPCIN QUEDAN EN CAVIDAD PERITONEAL. - DOLOR DIFUSO O EN FOSAS ILIACAS - AMENORREA - IRREGULARIDADES MENSTRUALES RECIENTES - SANGRADO INTERMITENTE ESCASO, OBSCURO - MALESTAR GENERAL. PALIDEZ. LIPOTIMIA - ESCALOFROS. FEBRCULA - ANTECEDENTES : DOLOR AGUDO Y LIPOTIMIA
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LA

EMBARAZO ECTPICO

EXAMEN CLNICO
- PALIDEZ MUCOCUTNEA. HEMOPERITONEO - SANGRADO ESCASO OBSCURO - DOLOR A MOVILIZACIN DEL CUELLO - TERO NORMAL - MASA PARAUTERINA CREPITANTE DOLOROSA E IRREGULAR.

- DOLOR FONDO DE SACO POSTERIOR

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EMBARAZO ECTPICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- ABORTO - ABORTO INFECTADO - EPI - PLASTRON APENDICULAR

LA LAPAROSCOPIAACLARA DIAGNSTICO
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EMBARAZO ECTPICO

EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO

Aborto Rotura : : Completo Incompleto stmico : 6 8 semanas Ampollar : 8 12 semanas Intersticial : 4 meses Espontneo. Por trauma del coito. Exploracin vaginal vigorosa. Si tiene pocos das el huevo se reimplanta.

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EMBARAZO ECTPICO

EVOLUCION DEL EMBARAZO ECTOPICO

 Litopedio : embarazo abdominal secundario  Rotura del ligamento ancho  Embarazo Intraligamentoso: * Muerte del Feto. * Hematoma del L. Ancho. * Rotura del Peritoneo. * Embarazo Secundario Abdom.
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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO INTERSTICIAL
(EMBARAZO CORNUAL)

     

Forma grave: 2%. tero asimtrico. Difcil de diagnosticar precozmente. Si se rompe Arteria Uterina, desenlace grave. Causa de mayora de muertes por E.E. Es necesario Histerectoma.
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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO ECTOPICO EXTRAUTERINO COMBINADO Y COMPUESTO HETEROTOPICOS E. Combinados: Cuando existen simultneamente: * E. Intrauterino * E. Extrauterino E. compuesto: Superposicin: * E. Intrauterino * E. Extrauterino Es aquel en el que se sucede un embarazo intrauterino normal cuando uno ectpico a muerto, se ha roto o resuelto. Evolucin : Variable
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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO ECTOPICO EXTRAUTERINO COMBINADO Y COMPUESTO

 Embarazo Tubario Gemelar Mltiple.  Embarazo Tubouterino, Tuboabdominal y Tuboovrico: * E.Tubouterino: Extensin gradual del huevo del intersticio de la Trompa a la Cavidad Uterina. * E. Abdominal: De la Ampolla se extiende a la cavidad Peritoneal. * E. Tuboovrico: Cuando el saco fetal est compuesto por el Ovario y la trompa.

Son poco frecuentes.

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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO HETEROTOPICO
Debe considerarse en: 1. Despus de Tcnicas de Reproduccin Asistida. 2. Con niveles persistentes o elevados de GCH. 3. Cuando el fondo uterino es mas grande que la FUR 4. Cuando hay ms de un Cuerpo Lteo. 5. Ausencia de Sangrado Vaginal, Signos y Sntomas de Embarazo Ectpico. 6. ECO: Embarazo Uterino y Extrauterino.
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EMBARAZO ECTPICO

CLINICA DEL EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

 Puede cursar al inicio como un Embarazo Normal  Dolor Intenso: Parte baja del Abdomen: Desgarrador, Brusco, Punzante.  Trastornos Vasomotores: Vrtigo, Sncope.  Abdomen Hipersensible.  Tacto Vaginal:  Movilidad del Cervix: Dolor Agudo.  Fondo del Saco Posterior: Abombado.  Irritacin Diafragmtica: Cuello y Hombro en inspiracin

Cuadro Clsico Focal.

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EMBARAZO ECTPICO

S I G N O S
   

Amenorrea: 25% no la presentan. Hemorragia Vaginal. Pruebas del Embarazo. El Radioinmunoanlisis de la Sub Unidad Beta de GCH es extraordinariamente sensible.  Presin Arterial y Pulso.  Hipovolemia.

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EMBARAZO ECTPICO

S I G N O S
      

Anemia Dolor Plvico. Masa Plvica. Alteraciones Uterinas. Temperatura. Leucocitos. Hematocele Plvico.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EMBARAZO ECTOPICO

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EMBARAZO ECTPICO

METODOS DE DIAGNOSTICO AUXILIARES DEL EMBARAZO ECTOPICO

   

Ecografa. Culdocentesis. Legrado uterino. Colpotoma.

 Laparascopa.  Culdoscopa.  Laparatoma.

MORTALIDAD:

 Ha descendido de 3.5% en 1970. A 0.8% en 1980 1990 x 100 casos.  Mortalidad Materna 1% de E.E.
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EMBARAZO ECTPICO

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO Extirpacin de la Trompa con o sin Ooforectoma Ipsolateral. Transfusin Sangunea adecuada Salpingectoma. Conservacin de la Trompa (Laparascpica).
 Incisin longitudinal de la trompa  En implantaciones distales basta con exprimir la trompa  Salpingostoma lineal: 2 cm. Sin cierre de la incisin. Control de la hemorragia  Puede ser necesario una nueva Laparatoma. 45  Ablacin segmentaria. No Laparoscpica.

EMBARAZO ECTPICO

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO OOFORECTOMIA IPSOLATERAL: Para reducir posibilidad de nuevo embarazo ectpico. Impide la migracin externa ESTERILIZACIN: Preguntar si ya no desea tener ms hijos. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO: Metrotexate.
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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL

 Frecuencia: 1 de cada 3,000 a 8,000  Etiologa:  Primario : Se apoya en los siguientes criterios: Trompas y Ovarios normales No fstulas teroplacentario. El huevo relacionado exclusivamente con el peritoneo secundario.  Secundario.
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EMBARAZO ECTPICO

ESTADO DEL FETO

 Mueren el 95%.  Malformaciones congnitas 50%.  Si el feto muere y es demasiado para ser reabsorbido: * Supuracin * Momificacin litopedin * Calcificacin * Adipocera  Se puede expulsar partes fetales.
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EMBARAZO ECTPICO

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL Tener en cuenta antecedentes de E.E. Tubario roto precozmente Manchado o Sangrado irregular. Dolor Abdominal ms intenso. SNTOMAS: Nausea Vmitos. Flatulencia - Constipacin. Diarrea - Dolor Abdominal. M.A.F. Dolorosa.

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EMBARAZO ECTPICO

DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICO ABDOMINAL EXAMEN FISICO: Feto en transversa. Facilidad de palpar partes fetales El masaje de la masa uterina no produce contracciones Cerviz desplazado Fondo de Saco: Partes fetales Canal Cervical se tacta feto: No embarazo Abdominal Estimulo con Oxitocina * RAYOS X y * ECOGRAFIA.

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EMBARAZO ECTPICO

T R A T A M I E N T O
Proveerse de sangre compatible Dos vas de buen calibre Abbocatt Presin Venosa Central Flujo Renal Limpieza mecnica y antimicrobiana del intestino La hemorragia masiva: al intentar sacar la placenta La Placenta merece trato especial La Placenta puede producir:

- Infeccin Abcesos / Adherencias Obstruccin

Dehiscencia de Suturas Pronstico: M.M. = 6%

M.P. = 91%

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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO OVARICO

Para considerarlo se deben tener los siguientes criterios:  Trompa Ipsolateral Intacta.  Que el Saco Fetal ocupe la posicin del ovario.  Que estuviera conectado al tero por el ligamento ovrico  Que se encontrara tejido ovrico en su pared.
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EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO CERVICAL
Es raro SIGNOS Y SNTOMAS: Hemorragia Indolora y a veces profusa: Muerte Cuello pared delgada y distendido Masa en reloj de arena Rara vez llega a las 20 semanas TRATAMIENTO: Histerectoma. Conservador. Legrado y retirar la ligadura.

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EMBARAZO ECTPICO

OTRAS LOCALIZACIONES
Embarazo Esplnico Primitivo Signos: Dolor en epigastrio, hombro izquierdo Hipovolemia Taquicardia Tratamiento: Esplenectoma Reposicin de volumen sanguneo Embarazo Heptico

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