FICHA DE DERIVACION DE CASOS

PARA EL PROGRAMA

INTERVENCIN SOCIAL Y TERAPUTICA CON MENORES QUE EJERCEN VIOLENCIA FSICA, PSICOLGICA Y/O SEXUAL Fundacin Mrgenes y Vnculos
Nombre y APELLIDOS del/la MENOR:
Fecha de Nacimiento:

Domicilio Actual:

Localidad:

Telfono:

Nombre y apellidos del Padre/Madre:

Fecha de Nacimiento:

Domicilio Actual:

Localidad:

Telfono:

Nombre y Apellidos del Guardador/ra:

Domicilio Actual:

Localidad:

Telfono:

Fecha Derivacin

Entidad/Servicio que deriva:

Localidad:

Tcnicos de Referencia:

Telfono:

El menor tiene Medida Protectora: S Guarda Desamparo

El Menor tiene Medida de Reforma S

(con sentencia firme):

Tipo de Medida:______________________ Fecha Inicio Medida: __________________ Fecha Fin Medida:____________________

Fecha de la Medida:

No No

Est pendiente de ejecucin de la medida Tiene medida cautelar Tipo de medida: ______________________________________ Los hechos estn denunciados (en caso de ser constitutivos de delito) Otros: ____________________________________________________

Tipologa de la violencia (sealar las que correspondan): Violencia ejercida por el menor en el entorno familiar/residencial Violencia sexual intrafamiliar Violencia sexual extrafamiliar Violencia sexual entre iguales Violencia escolar Comportamientos disociales Otros datos de inters (En relacin a su situacin familiar, mdica, social, legal y psicolgica):

En relacin a la atencin familiar (recoger cualquier informacin significativa):

Hay demanda explcita de la familia?

No
(en caso afirmativo especificar):

Existen otros servicios/recursos que estn interviniendo con el menor y la familia?

Situacin de proteccin/desproteccin de las vctimas identificadas:

Informes o documentacin que se adjunta: Informe Social Informe Psicolgico Otros: _________________________________________________________________

Observaciones: Esta ficha puede remitirse a FUNDACION MARGENES Y VINCULOS Fax: 958-22.16. sita en Paseo de los Coches, s/n (Centro Angel Ganivet- 3 Planta) Alhambra. Telfonos de contacto: 958-221384 y 958-221522. La informacin que se solicita es reservada y tiene como objeto iniciar las actuaciones previas.