ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL NO.

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FICHA BIOPSICOSOCIAL
ESTE CUESTIONARIO ES DE ORDEN CONFIDENCIAL PARA USO EXCLUSIVO DE ORIENTACIN EDUCATIVA, POR LO QUE
SE TE SOLICITA CONTESTAR LO MS HONESTAMENTE POSIBLE.

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL ALUMNO(A):_________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: DIA: ________ MES: ______ AO: ___________
SEXO _____________
GENERACIN__________ CURP________________________________
PUNTAJE DE COMIPEMS_________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________
CALLE
No
COLONIA
________________________________________________________________________________________________
MUNICIPIO
CODIGO POSTAL
REFERENCIA DOMICILIARIA
TELEFONO CASA: _________________________________
TEL. RECADOS________________________________
TEL CELULAR EN CASO DE EMERGENCIA: ______________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ____________________________________________________________________________
TRABAJAS ACTUALMENTE? SI____ NO____ OCUPACIN________________________ HORARIO:______________
OBSERVACIONES__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DATOS DE SALUD
DATOS
ESTATURA
PESO
PADECIMIENTOS
PROBLEMAS VISUALES
PROBLEMAS AUDITIVOS
PROBLEMAS MOTRICES
PIE PLANO
DOLOR DE CABEZA
ALERGIAS
ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS
DESORDENES ALIMENTICIOS
CONVULSIONES
DESMAYOS
ASMA
HOSPITALIZACIN
INTERVENCIN QUIRURGICA
ADICCIONES

PRIMER GRADO

SI

NO

SEGUNDO GRADO

SI

NO

TERCER GRADO

SI

NO

OTROS
HA RECIBIDO ALGUN APOYO O TERAPIA? (ESPECIFIQUE)

EDAD EN QUE INICIO

CON QU PROFESIONAL(ES) ACUDE ACTUALMENTE?

DURACIN

TELEFONO:

DATOS PSICOLOGICOS
INICIATIVA
EMPRENDO PROYECTOS NUEVOS
SOY ORIGINAL EN MI TRABAJO
PROCURO BUSCAR EL EXITO
SOY CREATIVO EN MIS TAREAS
ORDEN EN EL TRABAJO ACADEMICO
ORGANIZO MIS ACTIVIDADES
COLABORO EN EL TRABAJO EN EQUIPO
SOY METODICO
CARACTERISTICAS PERSONALES
ME SIENTO TRISTE
ESTOY ORGULLOSO (A) DE MI MISMO (A)
HAGO COSAS ARRIESGADAS
SUELO DESAFIAR A LA AUTORIDAD
ME ACEPTO COMO SOY
ME SIENTO INCONFORME CON MI FORMA DE SER

PRIMER GRADO
SI
NO

SEGUNDO GRADO
SI
NO

TERCER GRADO
SI
NO

DATOS SOCIALES
PRIMER
GRADO
SI
NO

RELACIONES SOCIALES
HAGO AMIGOS CON FACILIDAD
ME ADAPTO A SITUACIONES NUEVAS
TENGO BUENA RELACIN CON LOS ADULTOS
MIS COMPAEROS ME IGNORAN Y ME RECHAZAN
IGNORO Y RECHAZO A MIS COMPAEROS

SEGUNDO
GRADO
SI
NO

TERCER
GRADO
SI
NO

DATOS ECONMICOS

DATOS
SERVICIOS
AGUA POTABLE
LUZ ELECTRICA
TELEFONO
INTERNET
DRENAJE
CABLE
PAVIMENTO
TIPO DE VIVIENDA
PROPIA
RENTADA
PRESTADA

PRIMER GRADO
SI
NO

SEGUNDO GRADO
SI
NO

TERCER GRADO
SI
NO

INGRESO MENSUAL

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________