Asma

EN MENORES DE 18 AOS PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Anglica C. Maldonado Rodrguez.
INTRODUCCIN
Enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia Afecta la calidad de vida, provoca ausentismo escolar y elevados costos sanitarios Inadecuado control Prevalencia entre 8-20% Entre 2001-2006 la tendencia del asma en nios <5 aos de edad se incremento en 31%
Diagnstico y tratamiento del Asma en menores de 18 aos en el primer y segundo nivel de atencin; Gua de Prctica Clnica, SSA-009-08; Consejo de Salubridad General, Secretara de Salud, Mxico; 2008.
DEFINICIN
Enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias, caracterizada por obstruccin reversible parcialmente reversible de estas, asociada a hiperreactividad bronquial, y que se caracteriza clnicamente por:
TOS DISNEA SIBILANCIAS
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial, que provoca en forma recurrente: tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche en la madrugada Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea como respuesta al tratamiento
Global Initiative for Asthma. Global Stragety for Asthma Management and Prevention. 2006.
DEFINICIN
En los nios <5 aos, es la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los ltimos 6 meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes
PREVENCIN PRIMARIA
Factores de Riesgo:
La exposicin al humo de tabaco en la infancia provoca
sntomas respiratorios crnicos e induce asma

La exposicin pasiva al humo de tabaco incrementa la
frecuencia e intensidad de las crisis asmticas, nmero de visitas a urgencias y uso de medicamentos
Los sntomas respiratorios crnicos y el asma se pueden
prevenir en los nios si la embarazada evita la exposicin al humo de tabaco

La leche materna exclusiva por cuatro meses disminuye el
riesgo de sibilancias en lactantes y preescolares
PREVENCIN PRIMARIA
Las infecciones respiratorias virales son las causas ms
frecuente de crisis asmtica

Existe una asociacin entre los antecedentes de asma y atopia
familiar con el desarrollo de asma en nios

En nios con dermatitis atpica y sensibilizacin a protenas del
huevo la probabilidad de presentar asma a los 4 aos de edad se eleva al 80%

El factor ambiental de mayor riesgo para el desarrollo de
asma es la exposicin y sensibilizacin a los caros del polvo casero

Se ha demostrado que lo niveles elevados de IgE total srica
estn relacionados con la hiperreactividad bronquial

PREVENCIN PRIMARIA
Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental con
aumento de la gravedad de asma

El tratamiento de la rinitis alrgica puede mejorar los
sntomas del asma

En pacientes asmticos con ERGE, el tratamiento de ste
disminuye los sntomas del asma y mejora la funcin pulmonar
PREVENCIN PRIMARIA
El asma durante el embarazo produce complicaciones en
un tercio de las pacientes, otro tercio mejora y un tercio se mantiene estable

El asma mal controlada durante el embarazo aumenta la
mortalidad materna y la morbilidad fetal.

El uso de budesonida durante el embarazo no provoca
mayor incidencia de malformaciones congnitas
PREVENCIN SECUNDARIA
Diagnstico temprano
En lactantes y preescolares el patrn clnico ms frecuente,
se presenta con episodios de sibilancias, tos y disena asociado habitualmente a infecciones virales de vas respiratorias superiores
Estos sntomas son variables, principalmente nocturnos
por exposicin a agentes desencadenantes

Una
espirometra obstructiva con test broncodilatador positivo es til en el diagnstico del asma espirometra tiene baja sensibilidad especificidad en el diagnstico del asma y alta
La
Una prueba de reto bronquial con metacolina histamina
ayuda a confirmar el diagnstico de asma cuando la espirometra es normal

El xido ntrico exhalado es un marcador no invasivo de
la inflamacin bronquial
Las pruebas cutneas con alrgenos ayudan a identificar
el estado alrgico en el asma
En nios, cualquier respuesta positiva al cuestionario
EBS, tiene una sensibilidad del 100% con una especificidad del 55% en el diagnstico de asma. Para una prevalencia del 10% el VP positivo es del 19% mientras que el VP negativo es del 99%
Los antecedentes familiares de asma o antecedentes
personales de atopia sugieren el diagnstico de asma

Una prueba teraputica con broncodilatadores y/ con
corticosteroides, sugiere el diagnstico de asma
TRATAMIENTO OPORTUNO
Educacin de padres y nios El
tratamiento se debe enfocar caractersticas clnicas del asma
controlar
las
Para
evaluar el control es adecuado utilizar un instrumento como el Cuestionario para el Control del Asma (ACQ)
El control del asma a largo plazo se debe basar en un
esquema de cinco etapas pasos
I: El tratamiento de rescate de primera eleccin es con
beta-agonista de accin rpida inhalados

Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a
todos los pacientes con sntomas de asma intermitente

En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda
utilizar beta-agonista de accin corta 15 minutos antes de empezar la actividad
II: Los esteroides inhalados son los medicamentos
controladores ms efectivos para alcanzar todas las metas de tratamiento independientemente de la gravedad del asma
Cuando los sntomas son frecuentes se agravan
peridicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador

Iniciar esteroide inhalado en pacientes que presenten
cualquiera de lo siguiente:
Exacerbaciones de asma en los ltimos 2 aos Uso de beta-agonistas de accin corta >3 veces/da >1
semana Diagnstico y tratamiento del Asma veces/semana despertar nocturno atencin; Gua de Sntomas diurnos >3 en menores de 18 aos en el primer y segundo nivel de 1 Prctica vez/semana Clnica, SSA-009-08; Consejo de Salubridad General, Secretara de Salud, Mxico; 2008.
Los esteroides inhalados actuales, son efectivos cuando se
administran 2 veces al da, aunque pueden ser usados 1 vez al da en asma leve
Es conveniente el uso de un espaciador para mejorar la
entrada del medicamento en las vas areas, reducir los efectos secundarios en orofarnge y la absorcin sistmica
Antes de incrementar la dosis del esteroide inhalado a >800
mcg/da, deben considerarse otros medicamentos

La medicacin controladora alternativa incluye modificadores
de leucotrienos, pero no deben usarse como monoterapia

III: La primera eleccin es combinar esteroides inhalados
con antileucotrienos (ALD), separados juntos en un mismo inhalador

Por el efecto aditivo de la combinacin es suficiente una
dosis baja de esteroides y solo se incrementar si no se alcanza el control con 3 a 4 meses de este rgimen
Los
pacientes no controlados con el tratamiento del paso tres, deben referirse al siguiente nivel de atencin
IV: Combinar una dosis media alta de esteroides
inhalados con un broncodilatador ms antilecutrieno (BALD)

Las dosis altas de esteroides se recomiendan en
periodos de 3 a 6 meses cuando no se alcanz el control con dosis medias de esteroides inhalados combinadas con B-ALD
Una dosis baja de teofilina de liberacin lenta mejora el
efecto de esteroides inhalados en dosis medias o altas mas B-ALD

V:
Glucocorticoides colaterales graves
Orales,
asociados
efectos
El Omalizumab, anticuerpo monoclonal anti- IgE, est
indicado en el asma alrgica de difcil control cuando no se logra el control con otros controladores incluyendo altas dosis de esteroides orales inhalados
Cuando el control se alcanza con otros medicamentos diferentes a
B-ALD y esteroide inhalado, se debe disminuir el esteroide inhalado al 50% hasta llegar a dosis bajas, antes de suspender el controlador
Cuando se alcance el control con una combinacin de B-ALD y
esteroide inhalado, se debe disminuir primero el esteroide al 50% de la dosis, antes que el B-ALD
Cuando el control se alcanza con dosis medias de esteroides
inhalados solos, se puede reducir la dosis al 50% en intervalos de 3 meses

Cuando se alcanza el control con dosis bajas de esteroide, se
puede dar el tratamiento en 1 dosis/da

El controlador puede ser suspendido si el paciente se mantiene
con dosis bajas y libre de sntomas durante 1 ao
TRATAMIENTO AGUDO
Existe una buena correlacin entre la saturacin de oxgeno (SO2) y el Sistema de Puntuacin Pulmonar para identificar pacientes con crisis de asma grave
TRATAMIENTO AGUDO
Los B2-agonistas de accin corta inhalados son eficaces para el control de la bronco-constriccin y el asma inducida por ejercicio Los B2-agonistas de accin corta constituyen los medicamentos de primera eleccin para el tratamiento de la crisis asmtica
Un inhalador de dosis medida presurizado (IDMp) con espaciador es igual ms efectivo que un nebulizador para el manejo de una crisis asmtica leve moderada
Los nios que reciben B2-agonistas por medio de IDMp ms espaciador, tienen menos probabilidades de desarrollar taquicardia e hipoxia, que cuando reciben el medicamento por nebulizacin
TRATAMIENTO AGUDO
En las crisis leves una serie de 2 a 4 disparos de 100 g de salbutamol cada 20-30 minutos, puede ser suficiente. *En las crisis graves puede ser necesario administrar hasta 10 disparos El uso temprano de esteroides en el tratamiento de las crisis de asma, puede reducir las hospitalizaciones y prevenir las recadas La dosis inicial de esteroides inhalados es de 100-200 g de budesonida su equivalente
Se debe administrar esteroides sistmicos (prednisona prednisolona) en las crisis de asma moderada y grave. *Tambin se deben considerar en el nio con antecedente de crisis graves
TRATAMIENTO AGUDO
Los esteroides orales y los intravenosos tienen una eficacia similar, por lo que se considera la va oral la de primera eleccin Cuando no existe buena respuesta a los B2-agonistas de accin corta se recomienda adicionar Bromuro de Ipratropio; la dosis nebulizada es de 250 mcg mezclada con el B2agonista cada 20-30 minutos, reduciendo la frecuencia de acuerdo a la mejora
La dosis con inhalador con cmara espaciadora es de 4080mcg (2-4 disparos). El beneficio mayor es en el nio con asma grave y el efecto mximo se obtiene con las primeras dosis
TRATAMIENTO AGUDO
No hay evidencia de que la aminofilina sea de beneficio en la crisis de asma leve y moderada, ya que presenta efectos secundarios importantes
La aminofilina es til en crisis de asma grave, con mala respuesta a los B2-agonistas y esteroides
CRITERIOS DE REFERENCIA

Exacerbacin severa Signos y sntomas atpicos duda en el Dx Asma complicado con otras patologas Cuando se requiere educacin adicional Asma no controlado, an en el escaln sugerido
Quien ha recibido ms de 2 cursos de esteroide oral al ao

Paciente en riesgo de asma fatal

Asma

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Anglica C. Maldonado Rodrguez.

sntomas respiratorios crnicos e induce asma

prevenir en los nios si la embarazada evita la exposicin al humo de tabaco

riesgo de sibilancias en lactantes y preescolares

frecuente de crisis asmtica

familiar con el desarrollo de asma en nios

huevo la probabilidad de presentar asma a los 4 aos de edad se eleva al 80%

asma es la exposicin y sensibilizacin a los caros del polvo casero

estn relacionados con la hiperreactividad bronquial

aumento de la gravedad de asma

sntomas del asma

disminuye los sntomas del asma y mejora la funcin pulmonar

un tercio de las pacientes, otro tercio mejora y un tercio se mantiene estable

mortalidad materna y la morbilidad fetal.

mayor incidencia de malformaciones congnitas

por exposicin a agentes desencadenantes

ayuda a confirmar el diagnstico de asma cuando la espirometra es normal

el estado alrgico en el asma

personales de atopia sugieren el diagnstico de asma

corticosteroides, sugiere el diagnstico de asma

tratamiento se debe enfocar caractersticas clnicas del asma

El control del asma a largo plazo se debe basar en un

esquema de cinco etapas pasos

beta-agonista de accin rpida inhalados

todos los pacientes con sntomas de asma intermitente

utilizar beta-agonista de accin corta 15 minutos antes de empezar la actividad

peridicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador

mcg/da, deben considerarse otros medicamentos

de leucotrienos, pero no deben usarse como monoterapia

con antileucotrienos (ALD), separados juntos en un mismo inhalador

inhalados con un broncodilatador ms antilecutrieno (BALD)

efecto de esteroides inhalados en dosis medias o altas mas B-ALD

Glucocorticoides colaterales graves

El Omalizumab, anticuerpo monoclonal anti- IgE, est

inhalados solos, se puede reducir la dosis al 50% en intervalos de 3 meses

puede dar el tratamiento en 1 dosis/da

con dosis bajas y libre de sntomas durante 1 ao

Quien ha recibido ms de 2 cursos de esteroide oral al ao

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