Infecciones Post Transplante Renal

Infecciones PostTrasplante Renal
Dr. Juan Pablo Godoy Alonso RI Medicina Interna
Guatemala, 15 de marzo, 2010
Objetivos
Determinar los factores de riesgo asociados en el mbito pretransplante y postransplante.
Identificar la etiologa microbiolgica segn el periodo de evolucin post-trasplante renal.
Determinar el screening en pacientes previo al trasplante renal.

Conocer la patognesis de las infecciones post-trasplante renal. Conocer la etiologa microbiolgica de las infecciones posttrasplante renal (bacterias, hongos, virus). Establecer el diagnostico y tratamiento adecuado de las infecciones post-trasplante renal.
Historia
1902 Ullman y Carrel. Primer trasplante renal experimental
1906 Jaboulay. Primeros intentos de trasplante renal en humanos 1933 Voronoy. Primer donador cadavrico
En 1951, dos grupos inician programas de trasplante renal de forma simultnea. En Pars y en Boston
Pars, incluye el primer trasplante renal de donante vivo emparentado que fue efectuado por el Prof. Hamburger
J. M. Puig. Hospital de la Esperanza. Barcelona
1962 Uso de Azatioprina y Corticosteroides

1976 Era de la Ciclosporina 1990 Joseph E. Murray recibe el Premio Nobel de la Paz
J. M. Puig. Hospital de la Esperanza. Barcelona
Epidemiologia
Esta asociado con las menores tasas de infecciones, debido a que es considerado un procedimiento electivo
Lugar mas comn de infeccin es el tracto urinario Despus de 3 aos post-trasplante renal, mas del 50% sern dx con ITU Giral, et al. Estudiaron a 1387 pacientes post-trasplante durante 13 aos. Encontrando Pielonefritis en 13% de los pacientes
Neumona en 25-30% de pacientes post-trasplante renal y es considerada como la causa mas comn de muerte
Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840
En Minnesota (1984-1998) se estudiaron 2013 pacientes. Se encontr una tasa 4.8% de infecciones de la herida operatoria (superficial o profunda) En un anlisis de 604 pacientes, en Minnesota, de los cuales presentaban infeccin, hubo una sobrevivencia a los 3 aos del 88%, mientras sin presencia de infeccin era del 92%
Factores de Riesgo
Pre-transplante
Condiciones mdicas asociadas (IRC, DM, Desnutricin) Inmunosupresin iatrognica (corticoesteroides, ciclofosfamida) Infecciones no tratadas o no diagnosticadas en el receptor Colonizacin con organismos resistentes (VRE, MRSA, Pseudomonas) Exposicin preoperatoria a Antibiticos Hospitalizaciones previas
DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th Edition Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins
Perioperatorio
Necesidad de re-exploracin Tiempo operatorio prolongado Lesin del injerto o isquemia prolongada Sangrado o transfusiones mltiples Infeccin del injerto (donador) y/o infeccin no reconocida Bacteriemia o sepsis perioperatoria Retencin de cuerpos extraos
Post-trasplante
Re-exploracin temprana o re-trasplante Complicaciones post-operatorias Infecciones con virus inmunomoduladores (CMV,VH, Virus respiratorios) Uso de catteres, sondas o ventilacin mecnica Rotura de la anastomosis, colecciones, hematomas Leucopenia, trombocitopenia, hipogamaglobulinemia adquirida
Uso prolongado de Antibiticos, patgenos nosocomiales resistentes

Uso de corticoesteroides Uso de marihuana
Factores a Considerar
Primer Periodo (1er mes)
Infecciones del sitio quirrgico
Neumona
Infecciones de Tracto Urinario (mas frecuente) Relaciones a uso de catteres o sondas
Estas incluyen:
Candidiasis orofaringea ITU (bacteriana o fngica) Reactivacin de Herpes Simple (Oral , faringe, genital) en pacientes seropositivos Aparicin fulminante de Hepatitis B o C
Aparna Padiyar, et al Management of the Kidney Transplant Recipient. Division of Nephrology, Cleveland, OH, USA Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 433450
Segundo Perodo (2do-6to mes)

Infecciones oportunistas asociados al trasplante y a la inmunosupresin
CMV (desde la forma leve hasta formas severas invasivas), Varicela Zoster, Herpes Virus 6 y 7, Epstein-Barr (Enfermedad Linfoproliferativa Post-trasplante)
Infecciones respiratoras virales (adquiridas en la comunidad)
Influenza, Parainfluenza, VSR, Adenovirus

Infecciones Fngicas Candidiasis, Meningitis Criptoccica, Histoplasmosis, Ciccidiomicosis Aspergilosis, Mucormicosis,
Neumonia por PCP, Tuberculosis

Parsitos: Enfermedad de Chagas, Toxoplasmosis, Leismaniasis, Strongiloides
Aparna Padiyar, et al Management of the Kidney Transplant Recipient. Division of Nephrology, Cleveland, OH, USA Prim Care Clin Office Pract35 (2008) 433450
Tercer Perodo (>6to mes)

Riesgo de infecciones igual que la poblacin general CMV (crnico o recurrente) Virus BK (tracto urinario) Hepatitis B y C
Aparna Padiyar, et al Management of the Kidney Transplant Recipient. Division of Nephrology, Cleveland, OH, USA Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 433450
Aparna Padiyar, et al Management of the KidneyTransplant Recipient.
Estado Neto de Inmunosupresin

Principal factor contribuyente para la aparicin de infecciones posttrasplante renal
Dosis, duracin, secuencia temporal de terapia inmunosupresora

Inmunodeficiencia cuantitativa (leucopenia, trombocitopenia, niveles bajos de inmunoglobulinas) Procedimientos invasivos, heridas abiertas, colecciones Anormalidades metablicas (hiperglucemia, falla heptica, desnutricin, uremia) Infeccin por virus inmunomoduladores
Dosis altas de Prednisona e Hiperglucemia son factores significativos en la frecuencia de infecciones y muerte *
Uso de Tacrolimo (1994) no ha demostrado un incremento o disminucin neta del riesgo a infecciones**
Uso de Mofetil Micofenolato (1995) incrementa el riesgo de CMV***
*Anderson RJ, et al. Infectious risk factores in the immunosuppresed host. Am J Med. 1993; 54:453 **Pirsch JD. CMV infection ant PLTD in renal transplant recipients. KTSG Transplantation. 1999;68:1203 ***Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med. 2004;351:2715.
Historia infecciosa del donador, especialmente patgenos que pueden ser transmitidos directamente con el injerto
Exposicin o infecciones preoperatorias, condiciones inmunolgicas, condiciones que requieran tx inmunosupresor, DM, uso de drogas, disfuncin heptica, desnutricin, exposicin endmica Adquisicin de patgenos de la comunidad Factores que confunden o atrasan el diagnostico
Screening
Condiciones medicas previas Alergias medicamentosas (Antibiticos) y efectos adversos
Rx Trax
Evaluacin Odontolgica Historia de ETS, uso de drogas
PPD, factores de riesgo para Tuberculosis

Urocultivo Reemplazo valvular
Serologa:
CMV IgG anticuerpos (40-97%) Virus Epstein-Barr (PCR) Herpes Simple, VH-6, Varicela Zoster Hepatitis B (HBsAg, HBcAb IgM e IgG, HBsAb) Hepatitis C (IgG anticuerpo) VIH tipo I y II
HTLV-1 y II
Virus del Nilo oeste SARS (Coronavirus) Coccidiodes IgM e IgG, Histoplasma
Serologa para T.Cruzi
Inmunizaciones
Vacunas con virus vivos atenuados (SPR) 4-6 semanas antes del procedimiento Otras (BCG, Polio, Influenza) Deben ser evitadas Vacunas inactivadas Hept A, B, Influenza A y B, Neumococo, H.Influenza B, polio (inactivada), DPT, Meningococo
Estn recomendadas
Patognesis
80% de las infecciones son bacterianas. Durante el 1er mes post-trasplante, las infecciones son similares en los pacientes despus de una ciruga genitourinaria en pacientes inmunocompetentes Infecciones pulmonares bacterianas son >riesgo. Riesgo aumenta en:
Intubacin prolongada Enfermedades pulmonares estructurales Disminucin del reflejo nauseoso Uso prolongado de SNG Disfuncin del diafragma (> riesgo de aspiracin)
Tracto urinario, sitio mas comn de infeccin

Mal pronostico:
Especies gram-negativas Organismos multirresistentes Especies de Cndida
Sepsis bacteriana aumenta el riesgo de infecciones por CMV por aumento de los niveles de FNT y la respuesta inmune irregular hacia CMV en el contexto de una infeccin bacteriana severa
El riesgo de ITU esta relacionado con:

Complicaciones quirrgicas Hematoma
Linfocele
Uso prolongado de sondas o catteres Anormalidades anatmicas
Estenosis ureterovesicular
Vejiga Neurogenica
Abscesos Perinefriticos
Cepeda PA, et al. INFECCION URINARIA TEMPRANA EN TRASPLANTE RENAL, FACTORES DE RIESGO Y EFECTO EN LA SOBREVIDA DEL INJERTO. MEDICINA (Buenos Aires) 2005; 65: 409-414 ISSN 0025-7680
Infecciones de la herida operatoria (2-25%)

Ocurre 3 semanas despus del trasplante Complicaciones tcnicas Factores de riesgo: Obesidad y Diabetes Aneurisma mictico en el sitio de la anastomosis vascular
Sinusitis Celulitis Meningitis Prostatitis

Infecciones en pacientes post-trasplante renal son difcil de diagnosticar debido a la inmunosupresin concomitante y las alteraciones en el sistema inmune las cuales atenan los sntomas y signos de una infeccin
Paciente post-trasplante renal con fiebre

Rechazo injerto Efectos adversos de medicamentos
Respuesta inflamatoria sistmica no infecciosa

Combinacin de infeccin y rechazo
Pacientes con rechazo de injerto usualmente sin fiebre
Hipertermia con uso de anticuerpos policlonales por liberacin de citocinas
Infecciones Bacterianas
Enterobacterias, Staphylococcus, Pseudomonas y E.Coli Bacilos Gram-negativos, mortalidad 11% a las 2 semanas
S.Pneumoniae, Legionella, K.Pneumoniae

Bacteriemia Secundaria
Pulmones Abdomen Herida Quirrgica Tracto Urinario Asociado a patgenos multirresistentes (VRE y MRSA)
Borroto G, et al. Infecciones en el Trasplante Renal. Rev Cubana Med 2002;41(3):162-6
Enterococcus Vancomicina Resistente (VCE)

Colonizacin en 11-63% Infeccin 1-16% 1er mes Bacteriemia, intraabdominal, va biliar, herida operatoria, tracto urinario, endocarditis, mediastinitis, infecciones pulmonares. No virulento, elevada mortalidad Factores de Riesgo Estancia hospitalaria prolongada, exposicin con otros pacientes con VCE, uso de antibiticos de amplio espectro, inmunosupresin, IRC o hemodilisis, recibir trasplante CMV seropositivo, tiempo operatorio prolongado, re-trasplante. Marcador de inmunocompromiso vrs factor de riesgo independiente de mortalidad.
Clostridium Difficile
Diarrea en 13% de pacientes, 41% infecciosa Agente causal mas comn
En nios, infeccin bacteriana mas comn en las primeras 2 semanas

Sndromes asociados Portador asintomtico, diarrea, Colitis Pseudomembranosa, Obstruccin Intestinal, Abscesos Intraabdominales (raros)
Listeriosis
Meningoencefalitis, septicemia o gastroenteritis 6 meses o mas despus de trasplante
Nocardiosis
0.7-3% 1-6 meses post-trasplante
N.Asteroids, N.Brasiliensis, N.Otitidiscaviarium y N.Transvalensis

Neumona, bacteriemia hacia SNC, piel, tejido subcutneo, ojos y hueso
Legionellosis
Factores de riesgo uso de corticoesteroides, VM prolongada
L.Micdadej y L.Pneumophila
Neumona, endocarditis, SNC, hgado Manifestaciones clnicas
Tos no productiva, hipo-hipertermia, elevacin de pruebas hepticas, diarrea, hiponatremia, mialgias, alteracin del estado de conciencia
Hallazgos radiolgicos: infiltrados intersticiales y alveolares, cavernas, derrame pleural, consolidacin lobar
Rhodococcus
Infeccin pulmonar meses aos post-trasplante
Neumona necrotizante y Empiema pulmonar Sepsis, osteomielitis, pericarditis, linfadenitis
Micobacterias
M.Tuberculosis y M. Atpicas 1er mes post-trasplante Incidencia 1-4%
Enfermedad multilobar, ndulos e infiltrados focales, empiema, pleuritis, o combinaciones

40% de pacientes con reactivacin de TB, se presentaran con TB diseminada
Isoniacida aumenta los niveles de Ciclosporina y Tacrolimo Rifampicina disminuye estos niveles Interacciones ocurren entre1-3 das despus de iniciar terapia antifmica
Infecciones Mixtas
Infecciones bacterianas, virales y fngicas simultaneas Episodios repetitivos de rechazo
Inmunosupresin con corticoesteroides y Anticuerpos Anti Linfocitos T

Infecciones nosocomiales postoperatorias Inmunomodulacion por CMV, Hepatitis C
Terapia Antimicrobiana
Profilaxis
Profilaxis perioperatoria reduce las infecciones del sitio quirrgico Terapia contra patgenos de piel (Staphylococo, Streptococo) y patgenos del tracto urinario (E.Coli, Klebsiella y Proteus) Cefazolina 1-2 gr, 1 hr antes del procedimiento
Emprica
Penicilinas de amplio espectro (Piperacilinas) Cefalosporinas de 3era generacin (Ceftriaxona) Betalactamicos (Piperacilina/Tazobactam) Carbapenem
Vancomicina
Terapia Especifica
Infecciones Fngicas
Incidencia menor en trasplante renal, que en otros trasplante de rgano solido Mortalidad elevada
Relacionada con la patogenia del organismo, sitio de la infeccin, respuesta inflamatoria precaria, mtodos diagnsticos limitados, progresin clnica rpida, fallo al reconocer pacientes en alto riesgo, enfermedades concomitantes (DM) Colonizacin por Cndida Tropicalis, progresa a infeccin invasiva
Diferenciar entre colonizacin fngica e infeccin fngica
Colonizacin Fngica
Aislamiento de esporas de un sitio no estril sin evidencia local o sistmica de infeccin Orofaringe, tracto respiratorio superior y tracto gastrointestinal
Cndida spp., Aspergillus spp., y C.Neoformans (mas frecuentes)
P.Jirovecci, Zygomycetes (Mucor, Rhizopus), Hyalohyphomycoses, Phaeohyphomycosis, Histoplasma, Coccidiodes, Blastomyces en situaciones clnicas especiales
Candidiasis
1er mes post-trasplante C.Albicans
Candidiasis Mucocutanea, Esofagitis, infeccin del sitio quirrgico, Cistitis, Pielonefritis, Obstruccin Ureteral, infeccin intraabdominal (colecciones o peritonitis), fungemia.
Menos frecuente: Neumona, Endocarditis, diseminacin hematgena (endoftalmitis)
Aspergillosis
A.Fumigatus, A.Terreus: infeccin invasiva Factores de riesgo Terapia inmunosupresora a dosis repetitivas Diabetes Mellitus Infeccin por CMV Hallazgos radiolgicos Ndulos, opacidades difusas, empiema, cavernas, traqueobronquitis, lesiones parenquimatosas
Pneumocystosis
1-6 meses post-trasplante Fiebre, tos no productiva, infiltrados intersticiales difusos
Meningitis por Criptococo
Infecciones Virales
Citomegalovirus
>1er mes, incidencia de 30-78% De todos los trasplantes de rgano solido, pacientes post-trasplante renal tienen el menor riesgo de enfermedad por CMV.
Mayor Riesgo
Depende de la dosis, duracin, agente e intensidad de la inmunosupresin Enfermedades concomitantes, neutropenia, confeccin con HV-6 y 7 Donador recipiente serologa CMV discrepante
Infeccin Activa por CMV

Caracterizado por replicacin viral. Puede ser sintomtica o asintomtica
Infeccin Primaria por CMV

Infeccin en el hospedador previamente seronegativo
Infeccin Secundaria por CMV

Infeccin en el hospedador previamente seropositivo, causado por reactivacin del virus latente, reinyeccin o suprainfeccion con una nueva cepa viral
Enfermedad por CMV

Enfermedad aguda sintomtica por CMV
Sndrome por CMV Fiebre, fatiga, leucopenia, trombocitopenia, elevacin de anticuerpos para CMV Enfermedad Invasiva por CMV Neumonitis, hepatitis, colitis, enteritis, afectacin del injerto
Infeccin Latente por CMV

Persistencia permanente del virus sin replicacin en un hospedador seropositivo sano
Enfermedad Recurrente por CMV

Manifestaciones clnicas por CMV despus de terminar el tx antiviral
Enfermedad Refractaria por CMV

Refleja resistencia viral por mutaciones de cepas de CMV
Fishman JA, et al. Infection in Solid-Organ Transplant Recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-14.
Se presenta como un sndrome virmico

Fiebre, malestar general, leucopenia, elevacin de transaminasas
Neumonitis (infeccin mas grave)

Disnea, hipoxemia, infiltrados intersticiales
Esofagitis, colecistitis, duodenitis, hepatitis y colitis Retinitis por CMV no es comn Infeccin en SNC (meningitis, encefalitis, mielitis)
Diagnostico
Serologa para IgM e IgG por ELISA (screening) No til para diagnostico de enfermedad por CMV Cultivo de tejidos, para evaluar resistencia antiviral Deteccin de Antgeno pp65 CMV CMV DNA, determinado por PCR
Tratamiento
Infeccin activa por CMV: Ganciclovir IV por 14-21 das Enfermedad leve y moderada: Valganciclovir PO Enfermedad Refractaria por CMV: globulina hiperinmune CMV Resistencia a Ganciclovir: Cidofovir y Foscarnet
Prevencin
Evitar trasplantar riones con CMV + a riones con CMV Profilaxis universal Terapia antiviral a todos los pacientes con factores de riesgo inmediatamente despus del trasplante Terapia Preventiva Terapia profilctica guiada con monitorizacin continua para determinar replicacin de CMV (pp65)
Virus Herpes Simple

Primeras 6 semanas post-trasplante Involucra las mucosas
Diseminacin: esofagitis, hepatitis y neumonitis.

Reactivacin del virus latente (60%) * Infeccin primaria del aloinjerto
Tratamiento
Aciclovir y Gancicovir
DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th Edition Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins * Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840
Herpes Zoster
10% de pacientes post-trasplante 2-3 dermatomas Reactivacin del virus latente Enfermedad diseminada: neumona, encefalitis, CID, disfuncin del injerto Vacunacin, uso de Inmunoglobulina VZ Tx: Aciclovir IV 10-15mg/kg c/8 hrs
Otros Virus Herpes

HV tipo 6 Reactivacin del 31-55%, primeras 4 semanas post-trasplante
Asociado con enfermedad por CMV e infeccin fngica invasiva

Puede causar neumonitis, encefalitis y hepatitis HV tipo 7
HV tipo 8
Seroconversin en 12%, luego de 3 meses post-trasplante Asociado con Sarcoma de Kaposi (30 meses post-trasplante)*
Sudfrica, Europa
* Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840
Adenovirus
Parvovirus Virus del Nilo
Papilomavirus
Coronavirus (SARS) Influenza A y B, Parainfluenza, VSR
Poliomavirus (Virus BK)

Descrito hace mas de 40 aos
60% de pacientes post-trasplante renal* Asociado con nefritis intersticial y estenosis ureteral 2-8% de pacientes post-trasplantado conlleva a rechazo de injerto Factores de riesgo: Donadores seropositivos, uso de Tacrolimo y Mofetil Micofenolato, rechazo previo de injerto Infecta las clulas tubulares renales, produciendo inclusiones intranucleares (basfilos), acompaado de una nefritis intersticial Asintomtico, sin fiebre, elevacin de Creatinina Diagnostico: Biopsia Renal
Randhawa P. BK Virus infection in trasplant recipients: An overview and update. Am J Trasplant. 2006;6:2000
* Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840
Virus Epstein Barr y Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante (PTLD)

Ocurre en 3-10% de pacientes post-trasplante de rgano solido
Mortalidad de 40-60%
Varia desde una forma benigna de un sndrome infeccioso como mononucleosis, hasta un Linfoma monoclonal maligno Factores de riesgo Infeccin por VEB, rechazo al injerto, coinfeccin con CMV Generalmente es extranodal, con masas en la proximidad del rgano trasplantado
Conclusiones
El estado neto de inmunosupresin es el principal factor contribuyente para la aparicin de infecciones post-trasplante renal. Segn el periodo post-trasplante renal, las infecciones pueden parecer en un primer periodo (1 mes), un segundo periodo (2-6 mes), y un tercer periodo (>6 mes), variando estas en etiologa. El Screening de pacientes previo al trasplante renal debe incluir una serie extensa de pruebas serolgicas para identificar infecciones previas o latentes. Segn la patognesis, el 80% de las infecciones post-trasplante renal son bacterianas.
El sitio mas comn de las infecciones post-trasplante renal es el tracto urinario.

Segn la etiologa microbiolgica, las infecciones virales producen sndromes crnicos, los cuales se pueden manifestar > 6 meses posttrasplante renal, como el CMV, el virus BK y el VEB/PTLD. El diagnostico y tratamiento deber ser individualizado segn los mtodos diagnsticos accesibles y el mbito hospitalario en el cual se maneja el trasplante renal.
Muchas Gracias!

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Dr. Juan Pablo Godoy Alonso RI Medicina Interna

Guatemala, 15 de marzo, 2010

Determinar el screening en pacientes previo al trasplante renal.

J. M. Puig. Hospital de la Esperanza. Barcelona

1962 Uso de Azatioprina y Corticosteroides

J. M. Puig. Hospital de la Esperanza. Barcelona

Uso prolongado de Antibiticos, patgenos nosocomiales resistentes

Segundo Perodo (2do-6to mes)

Influenza, Parainfluenza, VSR, Adenovirus

Neumonia por PCP, Tuberculosis

Tercer Perodo (>6to mes)

Aparna Padiyar, et al Management of the KidneyTransplant Recipient.

Estado Neto de Inmunosupresin

Dosis, duracin, secuencia temporal de terapia inmunosupresora

Uso de Mofetil Micofenolato (1995) incrementa el riesgo de CMV***

PPD, factores de riesgo para Tuberculosis

Serologa para T.Cruzi

Tracto urinario, sitio mas comn de infeccin

El riesgo de ITU esta relacionado con:

Infecciones de la herida operatoria (2-25%)

Sinusitis Celulitis Meningitis Prostatitis

Paciente post-trasplante renal con fiebre

Respuesta inflamatoria sistmica no infecciosa

Pacientes con rechazo de injerto usualmente sin fiebre

Hipertermia con uso de anticuerpos policlonales por liberacin de citocinas

S.Pneumoniae, Legionella, K.Pneumoniae

Borroto G, et al. Infecciones en el Trasplante Renal. Rev Cubana Med 2002;41(3):162-6

Enterococcus Vancomicina Resistente (VCE)

En nios, infeccin bacteriana mas comn en las primeras 2 semanas

N.Asteroids, N.Brasiliensis, N.Otitidiscaviarium y N.Transvalensis

Enfermedad multilobar, ndulos e infiltrados focales, empiema, pleuritis, o combinaciones

Inmunosupresin con corticoesteroides y Anticuerpos Anti Linfocitos T

Cndida spp., Aspergillus spp., y C.Neoformans (mas frecuentes)

Meningitis por Criptococo

Infeccin Activa por CMV

Infeccin Primaria por CMV

Infeccin Secundaria por CMV

Enfermedad por CMV

Infeccin Latente por CMV

Enfermedad Recurrente por CMV

Enfermedad Refractaria por CMV

Se presenta como un sndrome virmico

Neumonitis (infeccin mas grave)

Virus Herpes Simple

Diseminacin: esofagitis, hepatitis y neumonitis.

Otros Virus Herpes

Asociado con enfermedad por CMV e infeccin fngica invasiva

Poliomavirus (Virus BK)

Virus Epstein Barr y Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante (PTLD)

El sitio mas comn de las infecciones post-trasplante renal es el tracto urinario.

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