Estado fisiopatologico agudo y complejo de disfuncin circulatoria, que origina un fracaso del organismo para aportar cantidades suficientes

de O2 y otros nutrientes con que satisfacer las necesidades de los lechos hsticos y eliminar los productos de su catabolismo

 O2 Metabolismo anaerbico Produccin de lactato Acidosis lctica

Fase I: Fase inicial, no progresiva. En ella los mecanismos compensatorios para la mantencin del flujo sanguneo y la perfusin tisular estn activados.

Fases del Shock

Fase II: Fase progresiva, con hipoperfusin y aparicin de desequilibrios metablicos y circulatorios

Fase III: Estado irreversible, con dao celular y orgnico tan severo que aunque se corrijan las alteraciones hemodinmicas, la muerte es irreversible.

1. shock con GC elevado o hiperdinmico:

el GC est elevado el pulso es amplio con presin diastlica baja las extremidades estn calientes el relleno capilar es rpido y suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un proceso infeccioso)

2. shock de bajo GC o hipodinmico:

pulso dbil o filiforme palidez y frialdad cutnea cianosis distal relleno capilar lento e hipotermia

PRESENTACIN CLNICA SHOCK

1.- Hipotensin arterial: PAM < 60 mmHg PAS < 90mmHg < 100mmHg en HTA y > 60 aos en 40 mmHg de cifras habituales. 2.- Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria... 3.- Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, piel fria, llene capilar lento, acidosis metablica...

CUADRO CLNICO DEL SHOCK INICIAL

Piel: - Plida, Fra - Sudoracin fra. - Relleno capilar lento. - Colapso venoso (dificultad puncin venosa).
Diuresis:

Oliguria.
Neurolgico:

irritable, eufrico, agitado.

Signos de hipoperfusin perifrica ms intensos. Pulso: Taquicrdico. P.A. disminuida. Neurolgico deprimido: Obnubilacin estupor coma. Sensibilidad disminuida. Reflejos disminuidos. (hipotonia). Alteraciones metablicas de Shock

CUADRO CLNICO DEL SHOCK ESTABLECIDO

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
hemograma

completo con coagulacin, glicemia, iones, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico. EKG: para descartar lesin aguda miocrdica Rx de trax Gasometra arterial Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa pulmonar.) en funcin de la sospecha etiolgica.

TRATAMIENTO
Soporte Respiratorio

-

(IRC PaO2 < 60mmHg con o sin

hipercapnia, taquipnea grave y/o alteracin del nivel de conciencia

Soporte Circulatorio Reposicin de la volemia:

Cristaloides Coloides Farmacos cardiovasculares
Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina

debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral

Aumenta la contractilidad miocrdica, elevando el GC

Shock Cardiognico

Estado fisiopatolgico caracterizado por una mala perfusin tisular debido principalmente al fallo del mecanismo de bomba cardiaco. Se caracteriza por hipotensin arterial (TA <90 mmHg o cada de la TA >40 mmHg con respecto a la basal), bajo gasto cardaco (IC < 2,2 l/min/m2), disminucin en el ritmo diurtico (<0,5 ml/kg/h) y FC > 90 lpm.

CAUSAS
Infarto agudo de miocardio
1.- Falla de bomba Infarto extenso: da igual la localizacin, debe afectar a >50% de masa miocrdica Infarto pequeo con disfuncin ventricular izquierda preexistente Reinfarto Expansin del infarto 2.- Complicaciones mecnicas Regurgitacin mitral aguda causada por ruptura de msculo papilar o una cuerda tendinosa. Defecto septal ventricular Ruptura de pared libre Taponamiento pericrdico 3.- Infarto de ventrculo derecho

OTRAS CONDICIONES Cardiomiopata en estadio final Miocarditis Contusin miocrdica Bypass cardiopulmonar prolongado Shock sptico con depresin miocrdica severa Obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo Estenosis artica Cardiomiopata obstructiva hipertrfica Obstruccin al llenado ventricular izquierdo Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo Regurgitacin mitral aguda (ruptura de cuerda tendnea) Insuficiencia artica aguda por diseccin artica. Prtesis valvular complicada. Taquiarritmias mantenidas.

MANIFESTACIONES CLNICAS
SNTOMAS 1. Los correspondientes al dolor de un IAM. 2. Disnea de severidad variable. 3. Astenia, malestar general. SIGNOS 1. Compromiso del estado general, alteracin del estado mental 2. Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis. 3. Ingurgitacin yugular, principalmente en IAM ventricular derecho. 4. Vasoconstriccin con pobre llenado capilar. 5. Presin arterial sistlica <90 mmHg. 6. Pulsos perifricos disminuidos en amplitud. 7. Taquicardia y galope por S3. 8. Oliguria

APROXIMACIN DIAGNSTICA
ELECTROCARDIOGRAMA

Alteraciones ST-T Ondas Q Trastornos arrtmicos Bajo voltaje Rara vez NORMAL. Congestin pulmonar salvo en el taponamiento y en infarto de VD. Disfuncin ventricular izquierda y derecha. Complicaciones mecnicas: IM, CIV, taponamiento, complicacin protsica.

RADIOGRAFA DE TRAX

ECOCARDIOGRAMA

Tratamien to
La causa ms frecuente de este tipo de shock es el IAM. limitar el tamao del infarto ya sea mediante la administracin de fibrinolticos, la angioplastia coronaria o la ciruga de revascularizacin. En cuanto a la reposicin de volumen, hay que hacerla con gran precaucin y con vigilancia continua de la respuesta clnica. Si aparecen signos de sobrecarga de volumen se deben usar frmacos inotrpicos como la dobutamina a dosis de 5 mvg/Kg/min. Si apareciera hipotensin grave sepuede usar dopamina a dosis crecientes hasta llegar a los 20 mcg/Kg/min.

Shock Hpovolemico
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de Shock encontrado en nios, La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.

resulta de la disminucin de la precarga. puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos Por hemorragia

Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida
Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica (Ej.

de lquidos:

en pacientes con:
Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de

Causados:

cualquier causa.

hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal

Shock Hipovolmico
hemorrgico
El

trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. causas menos comunes incluyen:

Otras

Sangriento gastrointestinal Sangriento post ciruga

Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia

< 750 < 15 % < 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso

750 - 1500 15 30 % > 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

1500 - 2000 30 40 % > 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

> 2000 > 40 % > 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.

Sntomas y signos de la patologa subyacente

Vmitos Hematemesis Rectorragia Hemoptisis Dolor torcico

DIAGNOSTI COincluyendo pruebas de la funcin renal Qumica sangunea,

Conteo sanguneo completo (CSC) Tomografa computarizada, ecografa o radiografa de las reas bajo sospecha Ecocardiografa Endoscopia Cateterismo cardaco derecho (Swan-Ganz) Cateterismo urinario (sonda puesta dentro de la vejiga para medir la diuresis)

 Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se

deben colocar 2 angiocatteres de grueso calibre e infundir rpidamente 2 L de Ringer lactato.

TRATAMIE NTO

en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hemates para reponer factores de la coagulacin y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el recuento plaquetario es <100.000/mm3.

 Causado por infecciones bactermicas severas, comunmente Gram(-)

(Shock endotxico). Tambin por Gram(+) y hongos

Shock septico

El shock sptico tiene un perfil hiperdinmico que se caracteriza por un GC elevado con disminucin grave de las RVS Su origen es una vasodilatacin marcada a nivel de la macro y la microcirculacin y es consecuencia de la respuesta inflamatoria del husped a los microorganismos y sus toxinas. el NO es el principal responsable de la vasodilatacin que se produce en este tipo de shock.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para el shock sptico son, entre otros: Diabetes Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA Enfermedades del aparato genitourinario, el sistema biliar o el aparato digestivo Leucemia Terapia antibitica prolongada Linfoma Infeccin reciente Ciruga o procedimiento mdico reciente

 Extremidades fras y plidas Temperatura alta o muy baja, escalofros Sensacin de mareo Presin arterial baja, en especial al estar parado Disminucin del gasto urinario (debido a insuficiencia renal) Palpitaciones Frecuencia cardaca rpida Inquietud, agitacin, letargo o confusin Dificultad para respirar, Hiperventilacion Salpullido o cambio de color de la piel(roja y caliente)

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNSTI CO

Analtica (hemograma y bioqumica) Pruebas de coagulacin sangunea Gasometra arterial Cultivos microbiolgicos ecografas, TAC, RM

TRATAMIEN TO

La hipovolemia se debe corregir con suero salino o Ringer lactato(Se puede empezar con 500cc y repetir a los 15 min) Si no mejora tras 2 3 L o aparecen signos de sobrecarga se usa dopamina a dosis de 5-10 mcg/Kg/min. se emplear noradrenalina o dobutamina uso precoz de terapia antimicrobiana y el drenaje del foco infeccioso

SHOCK ANAFILACTICO
Se define como la falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la penetracin al organismo de un alergeno al cual el sujeto esta sensibilizado.

ETIOLOG IA

MANIFESTACIONES CLINICAS

Urticaria 90%

Angioedema 90%

Disnea o sibilancias 26%

Mareos o sncopes 29%

Piel caliente 28%

Diarrea 26%

Nuseas o vmitos 20%

Hipotensin 20%

Rinitis

Otros
Conjuntivitis

y edema periorbitario 12% Dolor subesternal y esofgico 6% Cefalea 5% Prurito generalizado sin erupciones 4% Visin borrosa 4% Convulsiones 2%

Diagnstico Diferencial

Ataques vasovagales Hiperventilacin Globo histrico Angioedema hereditario Sndrome carcinoide Mastocitosis sistmica Anafilaxia ficticia Enfermedad del suero Intoxicacin frmacos

Choque hipovolmico Hipoglucemia ACV Convulsiones Embolia pulmonar Feocromocitoma Arritmias cardacas IAM asfixia

1. Adrenalina: 30 Kg, 0.3 ml SC en 3 dosis cada 10-20 minutos. < 30 Kg, 0.1 ml SC en 3 dosis cada 10-20 minutos 2. Expansin Acceso venoso central Mantener PAS 70mmHg en lactantes 80-100 mmHg nios mayores Solucin fisiolgica 20-50 ml/kg en 1 hora Albmina 5% 10-20ml/kg en una hora. 3. Reposicin lquidos necesarios: Liquidos posteriores seran 2000-3000ml/m sc
2

TRATAMIE NTO

4. Antihistaminicos

Difenhidramina 0.5-2mg/kg/dosis (50-75mg) IV, IM, VO,luego c/6horas por 48 horas. Hidroxicina (ataraxone). Se opta la via oral 0.5-2mg/kg/dosis (100mg) c/6horas por 48 horas.

Antihistaminicos H :
2

Cimetidina (5mg/Kg/dia) max. 300mg/dia Ranitidina (3mg-7mg/kg/dia)