FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.

Mario Alfredo Soto Retegui

Introduccin
Engloban una extensa variedad de procesos que tienen en comn la existencia de hipertensin arterial durante la gestacin.

Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin gestante

muertes maternas mundiales de 20 000 pacientes y hasta 86 000 muertes peri natales

Criterios diagnostico
Se considera hipertensa, independiente de la etiologa, a la embarazada con cifras presin arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 horas de observacin en reposo

Una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, o hipertensin en rango menor asociada a proteinuria

Incremento mayor de 30 mmHg de la presin arterial sistlica y/o mayor de 15 mmHg de la presin arterial diastlica con respecto a los valores previos al embarazo

La hipertensin arterial, la proteinuria y el edema conforman el cuadro clsico

Proteinuria de 2,0 g/l o ms

Proteinuria ser de 300 mg/L ms en orina de 24 horas

edemas sern generalizados o al menos (+) despus de 12 horas de reposo en cama El 30% de las mujeres no preclmpticas presentan edemas y el 40% de las preclmpticas no los tienen.

Incremento de la creatinina srica (> 1,2 mg / dl sin antecedentes previos) Conteo plaquetario < 100,000/mm3

Enzimas hepticas elevadas

alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa Epigastralgia persistente

Pre Eclampsia y Eclampsia

La Pre-eclampsia (PE) es un sndrome especfico del embarazo secundario a una reduccin de la perfusin de rganos mltiples, secundario al vaso espasmo y a la activacin de la cascada de la coagulacin

despus de la semana 20 de la gestacin

Eclampsia
Aparicin de convulsiones, coma o amaurosis sbita en pacientes con pre-eclampsia

Tpica

Atpica

Complicada

convulsiones tnicoclnicas generalizadas y complejas autolimitados por la recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis

cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o despus de 48 horas post-parto, sin signos de inminencia previos a la crisis

cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente vascularenceflico, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado

Preeclampsia leve
Hipertensin

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PAS 140 o PAD 90 mmHg en dos ocasiones separadas ms de 6(4) horas.

Proteinuria

+ cualitattiva, 300 mg/24 horas.

Preeclampsia severa Hipertensin

Proteinuria

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PAS 160 o PAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas ms de 6(4) horas. +++(++) cualitattiva, 5 (2) g/24 horas.

Oliguria Trombocitopenia
Hepatopata Edema pulmonar Transtornos cerebrales

Menos de 500cc en 24 horas. Menos de 100,000/mm3.

Enzimas hepticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrlgia Identificada en RX de trax. Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

Mecanismos Patognicos
causa de la pre-eclampsia no es conocida dos tejidos: Trofoblasto y Endotelio Vascular.

Defecto en la invasin normal de las clulas trofoblsticas lo cual lleva a una mala adaptacin de las arteriolas espirales maternas
interferir con el desarrollo normal de las vellosidades

Existencia de uno o ms factores predisponentes en la madre para que las alteraciones placentarias resulten en alteraciones plasmticas

desencadenar el sndrome conocido por preeclampsia

La inmunologa participa muy probablemente en la alteracin de la implantacin placentaria y en la alteracin de los factores circulantes con capacidad de hiperactivar el endotelio.

Estrs oxidativo a travs de los lpidos oxidados o lipoperxidos contribuye.

Fisiopatologa de las manifestaciones clnicas

Presin sangunea en la Pre-eclampsia
La hipertensin en la pre-eclampsia es debida principalmente a la reversin de la vasodilatacin caracterstica del embarazo normal.

Normalmente la vasculatura de las grvidas normotensas manifiesta una respuesta presora disminuida a muchos pptidos y aminas especialmente a la Angiotensina II

los vasos sanguneos de las mujeres preclmpticas son hiperreactivos a estas hormonas

Potencial vasoconstrictor de sustancias presoras (Angiotensina II, Endotelina) estn magnificados en la pre-eclampsia como consecuencia de una reduccin en la actividad del xido ntrico sintetasa y una produccin disminuida del Factor Endotelial Relajante del Endotelio (EDRF).

El corazn
La disminucin en el desempeo cardaco es el resultado del fracaso ventricular contra una postcarga marcadamente aumentada, lo que ser ms frecuente en presencia de una enfermedad cardaca pre- existente.

Los cambios encontrados en la microvasculatura del corazn son similares a los encontrados en el endotelio del lecho placentario, los vasos limtrofes uterinos y los glomrulos renales.

El rin, agua y electrlitos

Glomrulos estn dilatados y edematosos pero no hipercelulares debido a hipertrofia de las clulas intracapilares principalmente endoteliales. Las lesiones glomerulares son difusas: hinchazn muy llamativa de las clulas endoteliales en la formacin de depsitos densos y amorfos de productos de degradacin del fibringeno depsito de IgM, IgG y a veces complemento en los glomrulos de mujeres preclmpticas en cantidad proporcional a la gravedad de la enfermedad

Destruccin completa de la corteza con el patrn denominado necrosis cortical renal bilateral

Depsitos desaparecen en la primera semana del post-parto dao renal inicio grave prerenal, resultado de la reduccin del volumen plasmtico elevacin de la creatinina hasta tres veces los valores normales sin embarazo lo que es probable se deba a vasoespasmo renal intrnseco grave

filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal

fraccin de filtracin

funcin renal se eleva normalmente un 35 a 50% debajo de los lmites superiores normales para el embarazo (0.8 mg/dl)

La fraccin de aclaramiento de los uratos disminuye produciendo hiperuricemia:

importante marcador en la preeclampsia

La proteinuria puede aparecer tarde en el curso clnico y tiende a ser no selectiva incluso puede haber preeclampsia sin proteinuria

La pre-eclampsia est asociada con hipocalciuria contrastando con la incrementada excrecin de calcio urinario durante el embarazo normal

Hay supresin del sistema reninaangiotensinaaldosterona en la pre-eclampsia

El sistema de la coagulacin
Conteos plaquetarios por debajo de 100 000 x mm3 ser una seal de Trombocitopenia enfermedad seria y si el parto se retrasa, los niveles pueden caer precipitadamente Del mismo modo los niveles de anti-trombina III sern bajos y los niveles de fibronectina celular mayores en mujeres con preeclampsia comparados con mujeres embarazadas normales

El hgado
Incluyen hemorragia periportal, lesiones isqumicas y trombos de fibrina en los capilares portales con focos de necrosis hemorrgica perifrica y an hemorragias subcapsulares y rotura heptica

Sistema Nervioso Central

La fase convulsiva de la Eclampsia permanece como una significativa causa de muerte materna

cefaleas, disturbios visuales (visin borrosa, escotomas, y rara vez ceguera cortical)

La patognesis de la Eclampsia an no esta definida y ha sido atribuida a coagulopata y deposicin de fibrina as como a Encefalopata Hipertensiva

Descripciones antomo-patolgicas

Niveles variados de hemorragias y petequias, vasculopata con dao en la pared vascular y necrosis fibrinoide, dao cerebral isqumico y microinfartos

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA

Nuliparidad. Nefropatas. Diabetes pregestacional. Trombofilias. Enfermedad del tejido conectivo. Enfermedad del trofoblasto. Hipertensin crnica.

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuacin)

Antecedente personal o familiar de preeclampsia. Sindrome de anticuerpos antifosfolipdicos. Gestacin mltiple. Aneuploida fetal. Obesidad.

FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA (continuacin)

Frecuentemente los pacientes que desarrollan preeclampsia no tienen factores de riesgo identificables.

METODOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA

El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reduccin de la GFR del 50% duplica la creatinina srica Un aumento de la creatinina srica del 0.5-1 mg/dL

La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las dems causas de hipertensin durante el embarazo.

Hay aumento sbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos. (no en todos los casos)

Pese a la retencin de sodio, el volumen plasmtico en la preeclampsia est disminuido respecto al embarazo normotensivo.

En la preeclampsia hay disfuncin generalizada de las clulas endoteliales con cada en la sntesis de PGI2, aumento de fibronectina celular plasmtica y activacin del factor de Von Willebrand.

Los lpidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la va de la ciclooxigenasa hacia la sntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario.

La reduccin del volumen plasmtico en la preeclampsia no debe ser tratada con expansin de volumen

edema agudo de pulmn

preeclampsia severa la vitamina E est disminuida.

PREECLAMPSIA LEVE

MENOS DE 37 SEMANAS: MANEJO EXPECTANTE

MAYOR O IGUAL A 37 SEMANAS: TERMINAR GESTACION SEGN CONDICIONES OBSTETRICAS

PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SEMANAS

AMBULTORIO DE PREFERENCIA

HOSPITALIZACION EN PACIENTES QUE NO CUMPLIRAN SEGUIMIENTO .

PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo ambulatorio) de reposo en casa. 1. Aumentar periodos
2. 3. 4.

5. 6.

Instruir sobre seales de peligro de preeclampsia severa o eclampsia. Dieta completa normosdica y lquidos a voluntad. Monitoreo dos veces por semana de PA, proteinuria y bienestar fetal(clnico). PBF y biometra el primer da. Si alteracin de los parmetros anteriores hospitalice . No administrar anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni diurticos.

PREECLAMPSIA LEVE (menos de 37 semanas: manejo hospitalizado)

1.
2. 3. 4.

5. 6.

Reposo en cama en DLI. Vigilar sobre seales de peligro de preeclampsia severa o eclampsia. Dieta completa normosdica y lquidos a voluntad. Monitoreo dos veces por da de de PA y bienestar fetal (clnico)PBF y biometra al ingreso . Monitoreo diario de proteinura. Si alteracin de los parmetros anteriores hospitalice . No administre anticonvulsivos, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes.

PREECLAMPSIA LEVE DE MENOS DE 37 SS: RESULTADO

DISMINUYE LA PD:alta y continuar con manejo ambulatorio y terminar gestacin a la 37 semana EVOLUCION ESTACIONARIA: continuar internada y terminar gestacin a la 37 semana. EVOLUCION DESFAVORABLE: Manejar como preeclampsia severa

PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA

Medidas generales Manejo de la hipertensin: mantener la PD entre 90100 mgHg. Profilaxis o tto de la convulsin Terminar gestacin en Mx: 12 h (eclampsia) y 24 h (preeclampsi a severa)

Preeclampsia severa Hipertensin Proteinuria Oliguria

CRITERIOS MANEJO EXPECTANTE

PAS 160 o PAD 110 mmHg . Cualquier nivel. Que se resuelve luego de reposicin de fluidos o ingesta oral.

Hepatopata
Bienestar fetal
CONTROVERSIAL

Enzimas hepticas elevadas sin sntomas

PBF normal, ILA normal y PF mayor de P 5 para la edad gestacional.

Preeclampsia severa Hipertensin Eclampsia

Oliguria Trombocitopenia

CRITERIOS TERMINAR GESTACION

PAS 160 o PAD 110 mmHg persistente

Persistente menos de 500cc en 24 horas. Menos de 100,000/mm3.

Hepatopata
Edema pulmonar Transtornos cerebrales

Enzimas hepticas elevadas o dolor persistente en CSD o epigastrlgia Identificada en RX de trax.

Fotopsias, tinnitus, cefalea; persistentes

Preeclampsia severa DPP Muerte fetal

CRITERIOS TERMINAR GESTACION( continuacin)

RPMO
Labor espontnea

Edad gestacional
Sufrimiento fetal

Mayor o igual a 34 semanas

Identificada en PBF, oligoamnios, RCIU ( menor del P 5)

PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP

1.

2. 3.

4. 5. 6.

Hospitalizacin. Preeclampsia severa en UCIM, eclampsia en UCIM o UCI. HELLP en UCI. Reposo en cama en DLI. Control de FV, FCF, EC Glasgow, diuresis , ROT y signos de inminencia de convulsin cada hora. Estar preparados para el manejo de una convulsin. NPO. NacL 9 por mil 40 gotas por min o ms si signos de deshidratacin..

PREECLAMPSIA SEVERA, ECLAMPSIA o HELLP (continuacin)

Admintre antihipertensivo, anticonvulsivante. 2. Corticoide: Dexametasona 5 mg IM cada 12 horas por 4 dosis (SOLO EN HELLP). 3. SS: transaminasas, lactato deshidrogenasa, creatinina, recuento de plaquetas, proteinuria, perfil biofsico fetal, examen de sangre en lmina perifrica, prueba de retraccin del cogulo. 4. Terminar gestacin indistintamente de la edad gestacional. Controversial.
1.

MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Medicamento

Hidralazina Inicio Dosis de accin 10-20 5 mg cada 5 minutos hasta que disminuya la PA, repita cada hora segn sea necesario. Dosis mxima 30 mg. 5 10 mg IV si no disminuye en 10 min 20 mg IV y luego 40 y luego 80 mg cada 10 minutos con un mximo de 300 mg. 10 5 mg SL, si no disminuye en 10 min 5 mg SL y luego 10 mg VO cada 4-6 horas. Dosis mxima 240 mg

Labetalol

Nifedipino

MANEJO DURANTE LA CONVULSION

Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo. NPO. Colocar una cnula de Mayo. Proteja a la mujer de lesiones pero no las restrinja activamente. Despus de la convulsin aspirar secreciones. Administre 8-10 litros de xigeno en mascarilla . Controle la saturacin percutnea de oxgeno. Administre anticonvulsivante.

DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO

DOSIS DE CARGA: 4 g IV (2 ampollas de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 g IV/hora (10 ampollas de 10 cc al 20% diluido en 900cc de dextrosa al 5% o 17 ampollas al 12.33% en 830 cc de dextrosa al 5%) pasar a 50 ug por minuto en volutrol.

DOSIFICACION DEL SULFATO DE MAGNESIO (continuacin)

SI CONVULSIONA: 2 g IV (1 ampolla de 10 cc al 20%) diluido en 50 cc dextrosa al 5% en volutrol, pasar en 5 minutos; luego de 15 minutos de la dosis de carga inicial Si vuelve a convulsionar realizar interconsulta al neurocirujano.

SIGNOS
Disminucin de reflejo patelar Sensacin de calor o rubor Visin doble o somnolencia

CONCENTRACION DE SULFATO DE MAGNESIO 8-12 mg / dl

9-12 mg / dl 10-12 mg / dl

Parlisis muscular
Paro respiratorio Paro cardiaco

15-17 mg / dl
15-17 mg / dl 30-35 mg / dl

MANEJO DE INTOXICACION POR SULFATO DE MAGNESIO

Descontinuar sulfato de magnesio. Iniciar oxgeno a 6 litros por minuto. Dosar concentracin de sulfato de magnesio ( extrapolarla de signos clnicos). Administrar 1 g gluconato de calcio (10 cc al 10%) endovenoso lento. Repetir si es necesario. Si ocurre paro respiratorio, empezar reanimacin ( puede ser necesario intubar).

CRITERIOS DE PARTO VAGINAL (Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP)

Con feto vivo: Condiciones de cervix (misoprostol y otras condiciones obsttricas predicen un parto vaginal en menos de 12 horas ( eclampsia) o menos de 24 horas (preeclampsia severa). Feto muerto o feto lejos del trmino.

CONDICIONES PARA CESAREA: Preeclampsia severa, eclampsia y HELLP

Descartar coagulopata . Control de la hipertensin. Iniciar sulfato de magnesio. Corticoides en < de 34ss (otros concluir gestacin sin manejo de corticoterapia).

MANEJO EN EL POSTPARTO: Preeclampsia severa, eclampsia, HELLP

Debe mantenerse el anticonvulsivante hasta 24 horas despus del parto o de la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produzca ltimo. Continue con la terapia antihipertensiva mientras la presin diastlica sea de 110 mm de Hg o ms. Continue monitoreando la produccin de orina por 48 horas. Vigilar los signos de coagulopata, hepatopata y hemlisis en sindrome HELLP.

Gracias