Dr. Carlos A. Brugiati S.

MR-Urologa CHM-CSS

Aspectos a Desarrollar:

Historia Anatoma y Embriologa Relaciones Fisiologa Incidentaloma

Presentacin Clasificacin Manejo

Adrenalectoma Conclusiones Referencias

Bartolomeo Eustachi en 1563. Albert von Klliker (1817-1905)

Corteza y Mdula

Thomas Addison 1855 Adrenalina

Edward Kendall, Tadeus Reichstein y Philip Hench

Premio Nobel 1950

Hans Selye 1936 Roger Guillemin, Andrew Schally y Rosalyn Yalow

Premio nobel 1977 eje HPA

Ubicacin y Forma 2 000 ml/kg/min Corteza y Mdula

Descrito por primera vez en 1980

TAC

Lesin adrenal no sospechada, clnicamente silente, descubierta casualmente por estudios de imagen
1cm

Autopsias 2,1% 4% imgenes de estudios abdominales Mayor4% 60 aos hombres / mujeres Benignos 80% Raro mets 4% Ca suprarrenal

 Lo importante es descartar que sean

malignas y/o endocrinolgicamente hiperfuncionantes

Diagnstico diferencial de incidentaloma pacientes sin antecedentes de tumores malignos.

Historia
Hipertensin Exceso de glucocorticoides o esteroides sexuales Malignidad anterior

Cortisol en orina de 24 horas +/- supresin con Dexametasona 1mg

Catecolaminas o metanefrinas en orina de 24h Metanefrinas en plasma son lo ms sensible Slo si los pacientes tienen HTA: determinar potasio y ratio renina/aldosterona en plasma

Carcinomas
2% con 4 cm o menos 6% entre 4 a 6 cm 6 cm riesgo 25% de malignidad

Tanto TAC o RMN son tiles para distinguir distintos tipos de lesiones adrenales Forma: Adenoma Carcinoma

Heterognea Alta atenuacin Bordes irregulares Edad del paciente Crecimiento en las imgenes Preferencia del paciente

Rico aporte vascular 20% de los pacientes con carcinoma Enfermedad metastsica es bilateral
Pulmn
Mama Tracto Gastrointestinal

Rin
Pncreas Melanoma

Exclusin cuidadosa de la enfermedad extraadrenal con TC o RM PAAF Se debe excluir antes de realizarla la presencia de FEOCROMOCITOMA Metastasis Adrenales Bilateral
insuficiencia suprarrenal hasta un 30%

Cefalea, sudoracin, palpitaciones HTA INCIDENTALOMA Obesidad, estrias, aumento de grasa supraclavicular Atrofia muscular, acne, amenorrea Anamnesis y exploracin fsica Calambres, parestesias, debilidad (<K)

Determinaciones hormonales
Determinacin de cortisol libre en orina de 24 h y/o test de frenacin rpida con 1-3 mg de DXM (noche). Medir cortisol srico por la maana Normal (cortisol <3ug/dl) No sdme de Cushing Cortisol > 3ug/dl Catecolaminas/ metanefrinas en orina de 24h (2 det) Normal pero clnica sospecha
cat/met sricas

Determinacin matutina de cociente aldosterona/renina

>30 (y aldosterona > 15ng/dl)

Anormal

<30
HTA esencial

Feocromocitoma
Sdme de Cushing
Se repiten al 3 orinas y 2 supresiones cn DXM

Probable HAP

Dx de confirmacn: sobrecarga salina

> Preparacin Qx: 1Alfabloqueo 2 Bbloqueo ADRENALECTOMIA X LP

<
HTA Esencial

Aldost.o no suprimida

suprimida HTA esencial

HAP
<40a >40a

Cortisol p a las 23h>75 en 2/3 determinaciones

Cushing Dx etiolgico

Qx: adrenalectomia LP

INCIDENTALOMA

Evaluacin clnica y bq Funcionantes

Cushing subclnico

Prueba de supresin nocturna con 1mg de dexametasona / muestra de corisol urinario 24 h. D. Cushing Orina 24 h : catecolaminas, metanefrinas, AVM. D. feocromocitoma Si HTA: aldosterona y renina en plasma para descartar aldosteronoma Esteroides sexuales. Testosterona, DHEAS,..

No funcionantes
Paciente asintomtico
No sirve para dif adenoma de ca. suprarrenal

Ciruga

Paciente oncolgico (astenia, anorexia, prdida de peso)

PAAF MTS
Evaluacin oncolgica Otros: Son tb indicacind e Qx inmediata si < 50 a. con ACTH y/o cortisol libre normal, pero tienen aumento de peso, HTA u osteopenia recientes.

Evaluar TAC 4-6

adrenales

<4cm
No sugiere ADENOMA

>6cm

ADENOMA
estable
No estable

Qx

Si son nicas, y de ca de pulmn no microctico y/o renal la suprarrenalectoma > SV

RM

Seguimiento

Qx

Laparoscopia 1992
Gagner y col.

Aspectos controvertidos
Malignidad
Tamao

90% de adrenalectomas se realizan por va laparoscpica.

Menor duracin de la hospitalizacin

Menos dolor
Menor morbilidad Satisfaccin del paciente Disminucin de la prdida de sangunea Menor tasa de complicaciones postoperatoria

Malignidad
contraindicacin absoluta

Ventajas de la ciruga laparoscpica?

Complicaciones
Tamao tumoral Invasin locorregional

Metstasis adrenales

El abordaje laparoscpico no ha modificado las indicaciones quirrgicas en el incidentaloma La adrenalectoma laparoscpica se ha convertido en un estndar aceptado AL puede reemplazar el abordaje abierto en la mayora de las ocasiones APL tiene la desventaja de ser una intervencin potencialmente ms difcil y con ms riesgo de sangrado

Penn Clinical Manual Of Urology, Philip M. Hanno, Alan J. Wein, S. Bruce Malkowicz. 1st ed. Elsevier, 2007. Smith's General Urology 6th Ed (September 18, 2003): By Jack McAninch, Emil Tanagho By McGraw-Hill/Appleton & Lange. Washington Manual of Surgery Klingensmith, Mary E.; Chen, The, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Pacak K, et al: Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 134:315329, 2001 Qu ha cambiado en la adrenalectoma? De la ciruga abierta a la laparoscpica Hendrik J. Plaggemars, Eduardo M. Targarona. Servicio de Ciruga. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa. 2007 Manejo de la masa suprarrenal: lo que el Urlogo debe saber M. Hevia Suareza, J. M. Abascal Junquera, Servicio de Urologa, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa. 2009.
Laparoscopic Partial Adrenalectomy for aldosterone-producing adenoma Actas Urol Esp. 2011;35(8):499500