Anorexia juvenil

Un programa sistmico trifocal para el tratamiento hospitalario.

Dr. Kurt Ludewig Hamburgo / Munster, Alemania

Anorexia juvenil: Ayuna por amor

Introduccin 1a parte Un entendimiento til 2a parte Un programa trifocal

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

Punto de partida
Los problemas tpicos del tratamiento hospitalario se haban incrementado por el aumento de la demanda: a. Peligro de replicar el contexto necesidad de generar un contexto aceptable para todos los participantes b. Agobio y desacuerdo en el personal necesidad de aplicar un procedimiento standard que sirva de alivio para todos
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 3

(1) Anorexia juvenil Algunos datos sobre la anorexia juvenil

Comienzo:
En general entre los 14 y 18 aos.

Prevalencia:
1-3% de todas las mujeres entre los 12-20 aos; La proporcin por sexo vara alrededor de 95-5% mujer/varn.

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

(2) Pautas para el diagnstico segn ICD 10 1. Peso corporal

15% de disminucin BMI 17,5 (vara en adolescentes por edad) Evitacin de alimentos altamente calricos, vmito, actividades corporales exageradas, abuso de laxantes, inhibidores de apetito, diurticos...

2. Disminucin autoinducida de peso 3. Peculiaridades psquicas

Imagen corporal distorsionada, miedo fbico a la gordura, ideal de peso

muy bajo, estado anmico depresivo ...

4. Trastornos somticos en especial, endocrnicos 5. Desarrollo puberal retardado / inhibido

Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 5

(3)

Resultados cientficos Prognstico I

Prognstico trs una terapia:

< segn investigaciones longitudinales >

30 % a 35% de remisin total o parcial

19-25% con cursos crnicos hasta 10% de cursos letales (debido esp. a las consecuencias) 50% comportamiento alimenticio alterado permanente 50% mantienen una comorbilidad difusa permanente (en especial: trastornos afectivos y de ansiedad, alcoholismo etc. (Descontando la comorbilidad se encontraron slo 21% de mujeres sanas luego de una fase anorctica). Despus de 33 aos se encuentra todava en 5% de las afectadas la sintomtica bsica especfica; una mejora Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 6 luego de 12 aos es cada vez menos probable.

(4)

Resultados cientficos Prognstico II

Factores de prognstico favorable:

- de post-terapia comienzo temprano de la anorexia

comienzo temprano de la terapia Buena adaptacin premrbida y capacidad productiva (laboral y/o intelectual) Mejora en las relaciones familiares y sociales
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig

1a parte

Elementos para un entendimiento til y pragmtico

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

Presuposiciones desfavorables
La anorexia es...
... un problema intrapsquico: Las anorcticas son regresivas y tienen trastornos narcisistas o precoces (orales, preorales). ... un problema familiar: - Las anorcticas aspiran al poder sobre sus padres los padres se apoderan de la nia no dejndola madurar. - La familia est sobreinvolucrada (enmeshed) y es sobreprotec-tora, rgida y evitadora de conflictos. El amor en estas familias no es autntico sino una defensa contra las agressiones; el matrimonio de los padres es disfuncional. La malnutricin es mera consecuencia o correlato del problema verdadero y puede ser, por lo tanto, descuidada. Un tratamiento hospitalario es la mejor opcin.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 9

Posibles consecuencias de presuposiciones desfavorables

Aplicar exclusivamente psicoterapia o terapia familiar puede ser agotador, lento y... sin xito. Conceptos muy claros pueden generar problemas, por ej.: inculpaciones diferenciales que ignoran la gran relaciona-lidad interna de la familia y, asi, gatillan miedo y resistencia; focalizar muy intensamente los fenmenos secundarios (ej. afn de logro) impide reconocer los fenmenos de fondo;; las comparaciones normativo-estructurales seducen a generalizar ignorando lo especfico de cada caso.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 10

Medidas interventivas masivas y unilaterales pueden

Las familias - observaciones

Vnculos inhabitualmente fuertes; uno siente los sentimientos del otro, piensa sus pensamientos etc. familias socialmente aisladas Individualidad poco desarrollada; la vivencia del nosotros es global y difusa. Conflicto y reconciliacin ocurren poco; la armona domina. Transicin separaciones inminentes o realizadas provocan inquietud y sentimientos de culpa Rechazo alimenticio focaliza la atencin y comunicacin de la familia; todo lo dems pierde importancia. Dilogo como forma para elaborar soluciones alternativas ha sido poco probado o est bloqueado..
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 11

En camino a la anorexia
Un adelgazamiento muchas veces accidental provoca fuertes reacciones emocionales en la familia. stos anudan a los miembros en comunicaciones interminables sobre un tema incontrolable Esto puede reforzar los vnculos y sai disminuir los sentimientos de culpa involucrados en los intentos de emancipacin juvenil Los padres alarmados intervienen tratando de controlar; asi consolidan involuntariamente la estrechz de la temtica familiar Estabilidad: Desvalorizaciones e incriminaciones mtuas, rabietas, disgustos entre hermanos e intentos de independizacin terminan generalmente sin dejar huellas duraderas. Octubre 2009 La relacin matrimonial deLudewig Dr. K. los padres puede tener 12 efectos reforzantes cuando, por ejemplo, la relacin madre-

La anorexia se entiende aqui como... - Un intento fracasado de independizacin (aspecto del desarrollo juvenil), - en el transcurso de una transicin dificil desde la niez a la madurez - y del desarrollo de conductas adictivas con substrato cada vez ms biolgico.

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

13

Elementos para un entendimiento pragmtico y til de la anorexia I

Conducta anorctica en adolescentes: es como cualquier otro comportamiento un intento de superar una crisis de la vida problema del vivir no resulta necesariamente de experiencias biogrficas especficas u otros sucesos precedentes particularidad aparece generalmente en perodos de transicin del ciclo vital y requiere de ciertos talentos en la nia y sus padres sistema-problema.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 14

Elementos para un entendimiento pragmtico y til de la anorexia II: aspectos reforzantes

Aspectos de mantencin:
Adiccin. Reduccin inmediata de tensiones y aparicin

de un crculo biolgico entre rechazo alimenticio y malnutricin. Autoestima. Un enorme rendimiento con importantes consecuencias de las cuales cuesta desistir. Constancia. La reduccin temtica y emocional en la vida familiar le dificulta al nio y a sus padres abandonar por si mismos el crculo resultante de preocupacin, enojo y culpa. Recursos. La capacidad de superacin (coping) depende individual y familiarmente de la adaptacin Octubre 2009 Dr. K. Ludewig premrbida.

15

Elementos para un entendimiento pragmtico y til de la anorexia III: conclusin

por lo tanto la terapia debe ser trifocal y apuntar a: controlar la malnutricin, ayudarle al nio para que active sus recursos y mejore su autoestima, ayudarle a la familia a superar su Octubre 2009 Dr. K. Ludewig crisis en forma menos dolorosa.
16

2 parte
a

Elementos de la terapia:
a. Antecedentes
- concepcionales: diferencia-gua entre AMAR y AMOR - metodolgicas: La tcnica de la externalizacin

b. El tratamiento trifocal

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

17

Amar y amor: tesis I

Tesis 1. Amar es una emocin primaria
Amar es una emocin inherente al ser humano, es decir, una disposicin innata a sentir y actuar orientndose hacia otros. Amar es un orientarse a otros seres humanos de forma espontnea, infundada y no enseable. Amar est entonces en la base de la socializacin y es, por lo tanto, un distintivo constituyente del ser humano y de su forma de Octubre 2009 Dr. K. Ludewig vivir.

18

Amar y amor: Tesis II

Tesis 2.

Amor es amar socializado

Amor es und fenmeno interaccional que aparece en el respeto a la individualidad y autonoma del otro. Amor requiere la sintetizacin de conceptos relacionales de Yo y Tu, o sea, de un Nosotros diferenciado. . Amor resulta como fenmeno social de la coordinacin del amar entre personas autnomas e independientes.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 19

Amar y amor: conclusin El amar deviene en amor cuando se topa con la

autonoma del otro y necesita coordinarse para conservar el vnculo.

Recin cuando los participantes se vivencian

mtuamente como autnomos tiene lugar la individualizacin y una relacin Yo-Tu.

La incertidumbre con respecto a la autonoma

del otro amado puede obstaculizar la individualizacin, especialmente a partir de la pubertad.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 20

Aspecto metodolgico: - Externalizar Un mtodo de la terapia sistmica para eludir los problemas de la culpabilidad
segn Michael White, Adelaide, Australia.

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

21

Externalizar I
Externalizar significa,
cosificar o personalizar un problema atribuyndole autonoma. El problema pasa as a ser externo para la persona o el sistema social. Ejemplo: La anorexia es redefinida como un genio (comp. la lmpara de Aladino) el cual ha sido llamado por una mujer en apuros que luego perdi en control sobre l. Todos los involucrados pueden colaborar en retornar el genio a la lmpara. Asi l permanece disponible para otro caso de necesidad pero sin ser actualmente peligroso.K. Ludewig Octubre 2009 Dr. 22

Externalizar II
Ventajas de la externalizacin:
disminuye conflictos/ peleas / inculpaciones y elude el desarrollo de sentimientos de fracaso aliviana el trato con el problema y facilita asi la cooperacin de los involucrados en contra del enemigo comn abre opciones para el dilogo teraputico.

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

23

Anorexia juvenil Un drama familiar Ayuna por amor

o: La evitacin de la individualizacin para no poner en peligro al otro amado.

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

24

Ayuna por amor Un drama en pocos actos Preludio

(1)

La anorexia aparece en familias en las cuales domina la armona. Aquellas experiencias distanciadoras y reconciliadoras, por medio de las cuales tanto el nio como sus padres aprenden a regular cercana y distancia, ocurren muy raramente.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 25

Ayuna por amor Un drama en pocos actos (cont.) 1er acto

(2)

Las separaciones que en tiempos de transicin acompaan la individualizacin del nio son vivenciadas en familias con poca experiencia como destructivas; sto implica estrs existencial. El comportamiento anorctico es un intento de aplazar el dilema de vnculo y emancipacin sin asumir responsabilidad ya que se trata de unaDr. enfermedad. Octubre 2009 K. Ludewig 26

Ayuna por amor Un drama en pocos actos (cont.) 2 acto:

(3)

El rechazo alimenticio se manifiesta como una medida potente que refuerza los vnculos amenazados de la familia erradicndo asi los peligros de la crisis; esta conducta es funcionalizada. al mismo tiempo se establece un circuto biolgico de malnutricin y rechazo alimenticio que funciona con una dinmica propia. La anorexia distrae de la preocupacin por el otro, impide la continuacin del desarrollo y disminuye asi la ansiedad y el sentimiento de culpa; se le puede ver como un ayunar por amor.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 27

Ayuna por amor Un drama en pocos actos (cont.) 3er acto:

(4)

Para poder emanciparse con confianza necesitan tanto la anorctica como sus padres la certidumbre (ms bien = la confianza) de que su individualizacin no daar al otro amado. La terapia debe procurar lo siguiente: a. relativizar psicoteraputicamente la funcionalizacin, b. externalizar el control de la alimentacin y del peso, c. estimular la osada al riesgo, o sea, a experienciar como le va al otro sin mi.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 28

Ayuna por amor Un drama en pocos actos (fin) Final

(5)

Emancipacin e individualizacin paulatina de todos los involucrados. (a veces con acompaamiento teraputico por varios aos con largos intervalos).
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 29

El tratamiento trifocal

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

30

Terapia trifocal los elementos - Regulacin alimentcia y de peso por medio de control diettico - Reencuadre (reframing) como crisis vital por amor... en la familia - Externalizacin Anorexia contra Plan
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 31

Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes:

Anorexia

Plan vs.

Enfoque polisistmico en 3 fases:

1. Preparativos Observacin diagnstica e introduccin al tratamiento. 2. Tratamiento Focos somtico - psquico - socio-familiar 3. Consolidacin Estabilizacin, preparacin e implementacin de la dada de alta y tratamiento ambulatorio posterior.
Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 32

Terapia hospitalaria trifocal, o: La lucha de los gigantes:

Plan vs.

Anorexia Foco I: aspecto somtico Definicin de la malnutricin como problema

medicinal que temporalmente. requiere asumir la responsabilidad

Foco II: aspecto psquico Reencuadre de la anorexia como problema por

amor. Compromiso de todos por contrato a trabajar conjuntamente y a buscar formas de superacin alternativas. Externalizaciones: La anorexia como un genio poderoso, maoso y reacio El plan como su enemigo implacable, frio y sin Octubre 2009 Dr. K. Ludewig 33 emociones.

U E IT M N E NIV RS T ST R

Klinik f Ps hiatrie u P ych era r yc nd s oth pie d K es u d Ju en es ind - n g dalte rs

M K LA T f ER B T r PA N TIE T/IN ENM BE A D U G B D R TIG MM D R E IC T N IT H N L N S E F E IN E G W H

L iebe P atientin,lieber P atient, liebe E rn, lte
die m izinisc Fo hu ed he rsc ng zeigt, d a ern ste Z ust e v Un nd on tere hru g rn n die Au sbildun e er re g in gelrech ten k rlich S ht rpe en uc beg stigen Au erd ist da i im n . em be Kin es- un Ju dlich alter m d d gen en it sch erw ge en B eintr tigu en w ie nd e ch ng der k rperlich en, p ch sy isch un soz en d ialen W iteren ic e tw klun z rech . D klin e E g u nen ie isch rfahrun g zeigt zu dem d m ers , a ag chtigeM sch n selteninder L e sin d en en ur ag d, en K reisla v uf on U ntere hru g u rn n nd N run ve eige g ah gs rw run au eigen r K s e raft z du brech u rch en. D alb sin w aufgefo esh d ir rdert, zuh elfen un z d eitw eiligdie V eran ortun fr d k tw g en rpe rlich Zu en stan des/d Pa t/in zu d er tien bern m . eh en F Kin er un Ju dlich m ein r d d gen e it em be nd gs d ha lun be rftige M de w n in rge icht m r als 1 d Du sch ittsgew ts ih r A eh 0% es rch n ich re ltersgru ppe hab w ein m in en ir en ediz isch beg deten ab stuften Plan d h dies Z stand m glich raschzu beh ben rn , ge , er ilft, en u st e . N eben de m in en S epflicht f d m r ediz isch org r ie glich ra e st sch berw du g der U in n nterern run w rdenw h g e ir p ych th pe tisch un fa ilien rap tisc e s o era u e d m the eu h m n a ahm du f en rch hren D diese M n m erst w . a a ah en irken w , enn d k er rperlich Z e ustan e b d in estim tes M d m in estg ich e ew t rreicht hat, b egin en sie ab d Stufe III (Au n er fbau stufe) des P s. lan von

B an n eh dlu gs-

D E zelh ie in eiten d B andlun ablau kn ende P en om enw es eh gs fs n m lan tn m erden J n . e ach Stufe de P s w e e b s lan ird in estim te m w he c ntlich G wic zu hm e e hts na e e artet. D rw eren H e kan ande h n r G ich urv ew tsk e a bgele senw en, d be E satz d Plan fr die erd ie im in es s D er d g m B an ng errech et w . G gt es demP au er esa ten eh dlu n ird elin atienten /der Patien tin n icht, den Plan e zuh in alten, tritt h sten zw al e ch s eim in ve rsch rfte Z tzpla r usa n inKraft. R eicht au dies V ch e ersch rfun n t au m an an re M n m u ev tu an g ich s, u de a ah en nd en ell die Ve rlegun od En sun ge g er tlas g dach w t erden . M d U it er ntersch au diese M blatt besttigend rift f m erk er/dieP atien un sein reEltern t/in d e/ih bzw S eb . org erech tigte v erbin dlich den B an , eh dlun gsplan g eles un verstan en d den zu hab , indie Du fh n de dort v en rch ru g r orge en H seh en ilfen e zuw in illigen u diese au z nd ch u jeder Z zu eit u terst n tzenun ein h d zu alten .

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

34

Ejemplo Maria (3)

P
N
G S S Z < S A

a t i e . n . . t.M/. i. n A R . . .I . A . . . . . . . . . . . . . 1 . .6 . .. , . 6 AG l r t e r. 1 .e 6 ./ .8m . S . t a t I i I. o. . n B . . e. g i n n . o r m 55 /00 B5 M7 , KI3 Eg r w / 22B 55 5. M 3 I , K1 Z i e l / 11B 00 5M 0 I , K2 gK r i t . G 4 e 0 w , K 1 . B g e g 4i n 0 n ,K 5 g . g . .

A u s r u h e Sn n . M a h l z A e S t u f e V 1 x w c h a . u t m e dn .o r m a l e s n o r m a l n l t a b i l i s i e r u n g A n o r d n u s sg e n E n n i e 0 , K 2 g l5 n m i n d . 3 W o .> A b n a h m e t u f e I V 2 x w c s . .o b e n h e i g e n e s n o r m a l w u t o n o m f r i e eDi - o E s s e n ; n 7 , 8 - K5 g 0 , 1 s o n s t n o r m a l n 0 0 - 6 0 0 g r / W o t u f e u f b e x t r a T i s c h S, p o r t i o n i e r t S in S c h s s e l n e w i c h t s Ws t u f e n i e g e nM K e d . D o n t r o l . i t

a m

p o r t / A u s g a n gB e s u c h U r l a u b i kt t i v i t t e n / A n r u f e z u H a u s e c h u le o r m a l /n o r m a l n o r m a l n o r m a l o r m a l / o r m a l

4
3 S A

e n ig / n o r m o r m a l / o r m a l

a l

n o r m

a ln o r m

a l

I I I 2 x w c h s .. o b e n a u f r e Di - o 4 6 , 4 - K4 g 7 , 7 4 0 0 - 7 0 0 g r /W o S A

t n . H n p e t i .n / t . n . Z rw u . h i g e / T u r m

n u r i n n o r m B e g le i t u n g b i s 1 S t / T g

a lt a g s b e r 1 x W o

t u f e I I 3 x w c s . .o b e n h e x t r u s g l e i c D h iD - -o S a + R R / P ua ln s g 4 3 , 3 - K4 g 6 , 3 + e v 5 0 0 - 1 0 0 0 g r / W A u s t u f e I t g o n d e S t i 4 0 , 2 - K 4 g 3 D , o2 1 - 2 0 0 0 g r / W S t u f e 0 K r i t . G e w g t i 4 0 ,K 1 g 2 - 3 0 0 0 g r / W S S li c h w i e c h t a g : o c l ih c th J e n a c h li e r u n g o

a T i s 1c h S t n . H n e i n / p t n u r m i t n u r n e i n e r i c h t e t S t n . Z i w. d . . K l i n i k / B e F t ra em u i e l ri e u e n t . K l i n i k F a m i l i e g l e ic h S t / T a g B M e t t r u h en u r F a mn o b i l i s i e r u n g B ne s. m c e h d . u 1 x W o c h A n r u f e 2 e. i n A n o r d . e x W o

S t . I SI o n d e u n t e r A u f s i c h t ; + S t

r z t li c h e r B e u r t e i lu n g E in s a t z w e i t e r e r g e z ie l t e r M b z w . V e r le g u n g a u f e i n e s o m a t i s c h e o d e r g e s c h l o s s

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

35

Maria
52 50 48 46 44 42 40
0 2 4 6 8 1 0 1 2 B ha lu gsw ch e nd n o en 1 4 1 6 1 8 2 0

G ic ew htskurve (M , 16 J.) aria

Erwartet G icht ew M xim a um

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

36

Maria
Dos en una o: alimento familia -vida.

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

37

Kathy

La garganta interminable
(Tamao original sobre 2 m de alto)

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

38

Corazn partido: Anna 16 aos

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

39

Conclusin
Tesis 1. ANOREXIA = ANOREXIA
resp. al aspecto somtico y a semejanzas de comportamiento

sin embargo Tesis 2. ANORCTICA

ANORCTICA TERAPIA

resp. familias, circunstancias vitales, experiancias, recursos

por lo tanto Tesis 3. TERAPIA pero TERAPIA y

Octubre 2009

resp. asistencia corporal y aumento de peso

TERAPIA

resp. Psicoterapia y terapia familiar y otros aspectos colaterales

SUPERACIN

resp. duracin de la terapia, mejoramiento y prognstico.

SUPERACIN Dr. K. Ludewig

40

FIN

Octubre 2009

Dr. K. Ludewig

41