Enfermedad Cardiaca en el Embarazo: Perspectiva del Anestesiologo

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Prevalencia 0,4-4,1% Enfermedad cardiaca reumtica Enfermedad cardiaca congnita

Resultados maternos se correlacionan con el sistema de clasificacin de la NYHA, EXCEPTO: Hipertensin Pulmonar, Disfuncin Ventricular Izquierda Significativa, Marfan con agrandamiento de raz aortica!

Clasificacin de enfermedad Cardiovascular de acuerdo a la sociedad del Corazn de New York

Enfermedad cardiaca congnita

Defecto septal atrial y ventricular, Ducto arterioso persistente, Tetraloga de Fallot, Transposicin de grandes vasos, Atresia tricspide Profilaxis antibitica Neonatologo presente durante nacimiento

Consideraciones de los Shunts de Izquierda a Derecha

1. Evitar la infusin accidental de burbujas de aire 2. En anestesia epidural usar la tcnica de perdida de la resistencia con SSN 0,9% y NO con aire 3. Administracin temprana de anestesia epidural evita elevacin de catecolaminas evita hipertensin pulmonar 4. Lenta administracin de peridural evita hipotensin evita reversin del shunt evita hipoxia materna 5. Oxigeno suplementario evita hipertensin pulmonar

Coartacin de la Aorta
1. Riesgo de falla ventricular izquierda, diseccin o ruptura aortica, y endocarditis (vlvula aortica bicspide) 2. Riesgo neonatal de coartacin 3% 3. Riesgo de accidente cerebro-vascular: aneurisma en polgono de Willis 4. Mantener resistencia vascular sistmica, frecuencia cardiaca normal o ligeramente incrementada, adecuado volumen intravascular 5. NO bloqueo neuroaxial 6. Monitoreo de la presin intraarterial POSTCOARTACION 7. S va a usar vasopresores: dopamina y efedrina

Tetraloga de Fallot
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

Solicitar Ecocardiografa antes y durante el embarazo Solicitar EKG de 12 derivaciones y monitoreo electrocardiogrfico durante el trabajo de parto Mantener resistencia vascular sistmica evita empeoramiento del shunt R-L Mantener volumen intravascular adecuado Si hay compromiso ventricular derecho son necesarias altas presiones de llenado de cavidades derechas SI analgesia epidural previene aumentos adicionales en resistencia vascular pulmonar En caso de cesrea NO raqudea de inyeccin unica hipoxemia IDEAL: Peridural de lenta instauracin

Sndrome de Eisenmenger
1. La reduccin en resistencia vascular sistmica del embarazo empeora shunt R_L exacerba la hipoxemia 2. Hipoxemia materna RCIU o muerte fetal 3. Mortalidad materna 30-50%: la mayora hacia en el postparto 4. Debe aconsejarse a la gestante: NO CONTINUAR EL EMBARAZO! 5. Mantener resistencia vascular sistmica, volumen intravascular; prevenir hipoxemia, hipercapnia, acidosis, dolor; evitar depresin miocardica con la anestesia general

Hipertensin pulmonar
Oxido ntrico inhalado? Oxigeno suplementario TODO el tiempo Usar dos pulsioximetros suyo Eisenmenger fue producto de un ductus arterioso persistente: mano derecha (preductal) e izquierda (postductal) Usar lnea arterial y presin venosa central NO Swan-Ganz Analgesia obsttrica: SIEMPRE

Cesrea e Hipertensin pulmonar

Peridural titulada: MUY lentamente, corregir episodios hipotensivos con cristaloides y pequeas dosis de fenilefrina Riesgo en postparto inmediato: grandes perdidas de sangre deben reponerse prontamente con cristaloides, coloides o sangre.

Cardiomiopata Hipertrfica

Interaccin con el embarazo

CONS PROS

1. Incrementa FC 2. Disminuye RVS 3. Aumenta contractilidad

1. Aumenta volumen intravascular

TRATAMIENTO

Antagonistas del receptor adrenrgico Sincope: marcapaso, desfibrilador automtico implantable

Manejo anestesico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Oxitocina lentamente Mantener volumen intravascular Mantener RVS Mantener ritmo sinusal y baja FC Tratar la fibrilacin atrial y otras taquiarritmias enrgicamente Prevenir un incremento en la contractilidad miocardica Cesrea: SOLO s hay indicacin obsttrica NO raqudea de inyeccin unica Tcnica ideal: Peridural titulada o general

Enfermedad cardiaca isqumica

Incidencia
<1/10000 Mortalidad materna: 19% Mortalidad perinatal: 17%

Causa
Aterosclerosis: 43% Trombos: 21% Diseccin coronaria: 16% Arterias coronarias normales: 29%
feocromocitoma, enfs colgeno, anemia de clulas falciformes, abuso de cocana, eclampsia, methergin

Interaccin con el embarazo

Incremento en el consumo de oxigeno en el expulsivo hasta del 150% Consumo de oxigeno permanece 25% por encima del consumo basal en el puerperio inmediato

Diagnostico
CK-MB o troponina-1 EKG? Holter y ecocardiografa

Manejo obsttrico

1. Infarto previo al embarazo: cesrea SLO s hay indicacin obsttrica 2. Infarto con falla cardiaca refractaria: cesrea 3. SIEMPRE analgesia obsttrica

Manejo anestesico
1. Monitorizar EKG y oximetra permanentemente 2. Catter arterial y pulmonar 3. Oxigeno suplementario durante el trabajo de parto 4. Analgesia obsttrica peridural 5. Cesrea: anestesia epidural continua 6. En caso de anestesia general: etomidato, remifentanil, succinilcolina 7. UCI por 24 hrs postparto

Desordenes Valvulares

Estenosis aortica
Valvular, sub/supravalvular Gradiente transvalvular >50: severa estenosis Angina, disnea, sincope: expectativa de vida <5aos Consejo: corregir estenosis severa ANTES de concepcin

Parto vaginal o cesrea?

Manejo anestesico
1. 2. 3. 4. 5. Mantener FC y ritmo sinusal normal Mantener RVS Mantener retorno venoso y volumen intravascular Evitar depresin miocardica Monitorizar PAI & PVC (mantener PVC en el limite superior) 6. Anestesia raqudea de inyeccin unica: CONTRAINDICADA 7. Anestesias epidural o espinal continuas 8. Anestesia general: remifentanil, etomidato y succinilcolina

Insuficiencia aortica
Sntomas de falla ventricular izquierda: ortopnea, disnea paroxstica nocturna, diaforesis Sntomas de isquemia miocardica

Manejo anestesico
Mantener FC normal o ligeramente incrementada Prevenir incrementos en RVS Evitar compresin aorto-cava Evitar depresin miocardica durante anestesia general Anestesia epidural titulada Tratar la bradicardia rpidamente Remifentanil en anestesia general

Estenosis mitral
Area normal de la mitral 4-6 cm Area bajo la cual empiezan los sntomas <2 cm <1 cm: siempre cirugia correctora El aumento fisiolgico de FC durante el embarazo puede empeorar los sntomas El aumento sbito de precarga en postparto inmediato puede producir edema pulmonar

Manejo medico Antagonistas del receptor adrenrgico Tratamiento agresivo de la FA

Manejo quirrgico

Operar antes del embarazo ( encaso de ser reconocida) S es diagnosticada en el embarazo: valvuloplastia con baln

Manejo obsttrico

Cesrea solo bajo indicaciones obsttricas

Manejo anestesico
1.
2. 3. 4. 5. Recomendaciones de Clark: Oxigeno suplementario durante el trabajo de parto y parto, y mantener el desplazamiento uterino a la izquierda Implantar Swan-Ganz antes de la induccin o tempranamente en el trabajo de parto Restringir lquidos y mantener presin en cua < 14 mm Hg Prevenir /tratar taquicardia con antagonistas del receptor -adrenrgico Analgesia epidural en el trabajo de parto y postparto inmediato

Otras recomendaciones anestsicas

Mantener RVS Prevenir dolor, hipercapnia, acidosis, hipoxemia Usar fenilefrina para mantener RVS UCI en el puerperio inmediato

En caso de Cesrea?

Anestesia epidural

Regurgitacin mitral
En la regurgitacin mitral crnica el volumen regurgitado es acomodado por una dilatacin gradual y distensibilidad aumentada de la aurcula izquierda. La presin intracavitaria aumenta despus de anos de evolucin.

Durante el embarazo
Riesgo de umbilicacin sistmica. Anticoagular s: 1. Historia de embolismo 2. Nuevo episodio de FA 3. Antes de cardiovertir Riesgo de endocarditis: profilaxis antibitica

Manejo anestesico
Analgesia obsttrica disminuye respuesta adrenrgica al dolor disminuye RVS En caso de requerirse vasopresor preferirse efedrina sobre fenilefrina Anestesia general: mantener FC y disminuir postcarga

Vlvulas protsicas
Profilaxis antibitica SIEMPRE para procedimiento genitourinarios (AHA) Anticoagulacin: 1. HNF mantener TTP 2,5-3 2. Warfarina entre semanas 13 y 35 3. NO Heparinas fraccionadas Cesrea SLO s hay indicacin obsttrica Analgesia con opioides IV En caso de cesrea: SLO anestesia general

Arritmias

Medicaciones antiarrtmicas
1. Digoxina: excrecin aumentada en el embarazo, no malformaciones fetales 2. Quinidina: propiedades oxitcicas 3. Antagonistas del receptor -adrenrgico: retardo en el crecimiento intrauterino, bradicardia fetal, hipoglicemia neonatal (esmololhipoxemia) 4. Lidocana: fenmeno de atrapamiento de iones s hay acidosis fetal 5. Fenitoina: slo en caso de arritmias inducidas por digital 6. Amiodarona: pilas con el hipotiroidismo 7. Adenosina: de ELECCION en caso de taquiarritmia supraventricular paroxstica pero NO en flutter o fibrilacin atrial

En caso de bradicardia

Analgesia obsttrica ALWAYS!

Taquicardia ventricular

Tratamiento: lidocana, procainamida Profilaxis: Antagonistas del receptor adrenrgico Sincope asociado: desfibrilador automtica implantable

Cardioversin 1. Ranitidina (evitar metoclopramida) 2. Sedacin (propofol, midazolam, barbiturato) 3. Monitorizacin fetal 4. Corrientazo

It is a fine thing to be honest, but it is also very important to be right

Winston Churchill, English Leader (18741965)

Gracias