Síndrome Coronario Agudo
sin elevación del segmento ST
Dr. Juan Haase
Residente Unidad Coronaria
Departamento Cardiovascular
Hospital Clínico Universidad de Chile
Índice
• Epidemiología
• Definiciones
• Abordaje diagnóstico
• Tratamiento inicial
• Estratificación de riesgo
• Manejo invasivo
Epidemiología global del SCA
*ASMRs: age-standardized mortality rates
Nature Reviews in
SCA s/SDST está en aumento
Heart 2023;109:283-
288.
Circulation. 2017;136:1908–1919.
Francia
n=14.423
El pronóstico del SCA s/SDST no es Hasta un 30% de los SCA s/SDST son un
infarto con arteria ocluída (OMI)
mejor que el de un SCA con SDST
Pacientes con SCA sin SDST :
• Edad promedio mayor
• Mayor carga de comorbilidades
• Más insuficiencia cardíaca
• Menor FEVI
• Eventos coronarios previos
Circulation. 2017;136:1908–1919
European Heart Journal (2017) 38, 3082–3089
IJC Heart & Vasculature 33 (2021) 1007672
El espectro del
SCA
Criterios de IAM tipo 1
Detección de un aumento o descenso de los valores de cTn con al menos 1
de los valores por encima del LSR del percentil 99 y al menos 1 de las
siguientes condiciones:
• Síntomas de isquemia miocárdica aguda
• Nuevos cambios isquémicos en el ECG
• Aparición de ondas Q patológicas
• Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías
Definiciones
regionales en la motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón
compatible con etiología isquémica
• Identificación de un trombo coronario por angiografía con imagen
intracoronaria por autopsia
Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1) :72.e1-e27
ANGINA INESTABLE
En ausencia de alza de biomarcadores:
• Angina de reposo
• De nueva aparición (<2 meses) con esfuerzos leves a moderados (CCS II-III)
• Angina in crescendo o que aumenta progresivamente
• Post infarto (<2 semanas)
Circulation 1989;80: 410-14
SCA: definición guía europea
2023
Espectro de condiciones que se caracterizan
por cambios recientes en síntomas o signos,
con o sin cambios en el ECG, con o sin
elevaciones agudas de las troponinas séricas
European Heart Journal (2023) 00, 1–52
¿Qué buscar en la historia y exploración física de un SCA?
• Edema pulmonar agudo: COMPLICACIONES MECÁNICAS
– estertores o crépitos Insuficiencia Ruptura septo IV Ruptura pared
mitral isquémica libre VI
• Otros de insuficiencia cardíaca aguda: Incidencia STEMI 5 en STEMI 20 en STEMI y NSTEMI
– R3, edema, ortopnea, ingurgitación yugular, reflejo (JACC 2019, 10M 10.000 10.000 1 en 10.000
infartos) NSTEMI 1 en NSTEMI 4 en
hepatoyugular 10.000 10.000
• Bradicardia: Mortalidad 10-40% 50% (peor en CIV
inf-basal)
90%
– Isquemia del NS o NAV Tiempo aparición 13h (1ros 7d) 16-24h (hasta 2 2-3er día (1ros 7
Ruptura parcial semanas) días
• Taquicardia: puede aparecer
– Compensación pre-shock, arritmia supraventricular hasta 3 meses
Presentación EPA Shock Shock
• Hipoperfusión Shock EPA poco Taponamiento
frecuente cardíaco
– Conciencia, llene capilar, diuresis
Soplo Holosistólico Holosistólico No suele haber
• Síncope: aspirativo ápex eyectivo
– Arritmias ventriculares paraesternal izq
ELECTROCARDIOGRAMA
Tomar dentro de los primeros 10 minutos
Biomarcadores
Troponina ultrasensible
NSTEMI can be ruled out at presentation if the 0 h hs-cTn
VPN > 99% TnUS a las 3 horas VPP 70 – 75%
concentration is very low and the chest pain onset was Buscar diagnóstico alternativo Ecocardiograma TT Coronariografía
>3 h prior to the 0 h hs-cTn measurement Se podría considerar un test de Riesgo intermedio – bajo:
isquemia ambulatorio angioTC coronario
IMÁGENES NO INVASIVAS
Manejo inicial del SCA s/SDST
Manejo inicial del SCA
Medidas generales Manejo del accidente de placa
• Hospitalizar a todos • Ácido acetil salicílico
• Oxígeno suplementario • ¿Pre-tratamiento con Inh. P2Y12?
• Nitroglicerina • Anticoagulación
• Betabloqueadores
• Estatinas
• IBP
Tratamiento médico inicial
NITROGLICERINA BETABLOQUEO
OXÍGENO Sublingual: poco disponible
Cardioselectivo: bisoprolol, metoprolol
Endovenosa: iniciar a 10mcg/min y titular
10mcg cada 5-10 min hasta lograr cese del Contraindicado en bradicardia,
dolor hipotensión, shock cardiogénico
Solo si Sat O2<90% No usar en usuarios de IFD5 (48h),
hipotensión, infarto de ventrículo derecho
Diferir su inicio en presencia de factores
de riesgo de SC: >12hrs dolor, >70ª, PAS
<120, FC >110, FE <40%
Estatinas MORFINA IBP
Evitarla. Solo en casos estrictamente Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol,
Alta intensidad necesarios pantoprazol, rabeprazol
Atorvastatina 80mg Bolos de 2 – 4mg IV
Rosuvastatina 40mg No usar en hipotensión, infarto de VD
Terapia antiagregante
Antiagregación plaquetaria:
Recomendaciones guía ESC 2023
ANTICOAGULACIÓN
• A todo paciente con SCA, hasta la ACP, luego suspender, excepto en:
• Condiciones específicas en la coronariografía
• En infarto no reperfundido o si el paciente no va a coronariografía, mantener
por 8 días o hasta el alta
• HNF es de elección cuando la coronariografía será en forma precoz
(<24h)
• Si la coronariografía será en diferido: fondaparinux (1ra opción),
enoxaparina (2da opción)
Anticoagulación:
Recomendaciones guía ESC 2023
EVALUACIÓN DEL RIESGO
JACC: Case Reports 2019; 1, 4. 666-8
Estudio Invasivo
Angiografía coronaria
Rol diagnóstico Permite definir la estrategia de La angioplastia coronaria
permite confirmar o descartar el revascularización, según factores percutánea puede ser realizada
origen coronario del dolor del paciente y la complejidad en el mismo momento con
anatómica balonplastía con balón simple,
Permite identificar la arteria
balón farmacoactivo o stent
culpable
farmacoactivo (DES)
Cirugía revascularización miocárdica
Contraindicaciones
Diabetes FEVI reducida (< 40%)
para TAPD
Características
anatómicas y aspectos Necesidad de cirugía
Reestenosis del stent
técnicos que indican cardiovascular
difusa y recurrente
una revascularización concomitante
incompleta con ICP
Tiempo de monitorización y estadía hospitalaria
FACTORES DE RIESGO PARA ARRITMIAS
CARDÍACAS
• FEVI < 40%
• Reperfusión Fallida
• Estenosis coronarias críticas adicionales
en vasos importantes
• Complicaciones relacionadas con
revascularización percutánea
• GRACE > 140 ptos.
• Hipokalemia / Hipomagnesemia /
Acidemia
Gracias por su atención
