Sndrome Coronario

Agudo

Contenidos
Aspectos tericos:
Concepto
Epidemiologa
Fisiopatologa

Aspectos clnicos:
Factores de Riesgo

Cuadros clnicos
Diagnstico electrocardiogrfico
SCA
Manejo inicial segn corresponda

de

ASPECTOS TERICOS

Concepto
Cuadros en los que se produce una
alteracin del flujo coronario al
msculo cardiaco, llevando a un
desbalance entre el aporte y la
demanda de oxgeno, dando origen
a una isquemia o, si esta se
intensifica o prolonga, a necrosis
(infarto).

Epidemiologa
Infarto
agudo
al
miocardio
corresponde a la primera causa de
muerte en poblacin adulta chilena
(36/100.000 habitantes).
Sndromes coronarios agudos son
importante causa de AVISA en
poblacin Chilena.
Incidencia y reincidencia de estos
cuadros significan un gasto enorme

Epidemiologa
Mortalidad
por SCA
segn sexo y
rango etario.
2005.

Ranking
AVISA por
SCA segn
sexo y
rango etario.

Fisiopatologa

Evolucin en ECG
Aparicin de T picudas en los
primeros minutos

Evolucin en ECG
Luego de la elevacin del segmento ST van
a aparecer ondas Q patolgicas en las
derivaciones
del
territorio
afectado
(dependiendo de la oportunidad o precocidad
de la reperfusin estas ondas Q pueden incluso
no aparecer)

Evolucin en ECG
Posteriormente las ondas T se van a invertir
y el segmento ST va a volver a su lnea de
base, a menos que exista un segmento
aneurismtico en cuyo caso va a persistir el
supradesnivel del ST.

 Finalmente la onda T vuelve a la

normalidad, es por eso que en un paciente
con antecedente de infarto antiguo nosotros
vamos a ver en el ECG ondas Q con ST en la
lnea de base y T normales.

ASPECTOS CLNICOS

Llega a la urgencia un paciente

con dolor torcico no traumtico
que inici hace 30 minutos
mientras suba las escaleras de su
edificio.

Diagnsticos
diferenciales

Es necesario
aumentar el nivel
de sospecha
Historia clnica
ECG de 12 derivaciones antes de
10 minutos
Enzimas cardiacas

Factores de Riesgo
Cardiovascular
No modificables:

Modificables:

Sexo
Edad
Antecedentes
personales
Herencia

Hbito tabquico
Sedentarismo
Dislipidemia
HTA
Obesidad
Diabetes Mellitus
Alcohol
Estrs

Cuadro clnico
tpico
Sntoma principal: Dolor
retroesternal de tipo anginoso
Posible irradiacin a extremidades
superiores, cuello, mandbula,
epigastrio y espacio interescapular.
Generalmente frente a esfuerzo o
estrs, aunque puede manifestarse en
reposo.
Dolor alivia frente a reposo o
nitroglicerina, el no hacerlo habla de
mayor severidad.

Cuadro clnico
atpico
Ms comn en ancianos, mujeres,
diabticos y enfermos renales
crnicos.
Disnea, fatiga, mareos, sncope, o
incluso puede ser silente

Examen fsico
Totalmente variable:
Bradicardia o Taquicardia
Hipotensin o hipertensin
Signos de falla de bomba
Arritmias
Inestabilidad hemodinmica
Sudoracin, palidez.

Diagnstico de SCA
Historia clnica
ECG de 12 derivaciones antes de
10 minutos
Enzimas cardiacas

Derivaciones
electrocardiogrficas
y anatoma

V1, V2, V3
DII, DIII y aVF
V1 V4
V1 V6
V1 V6, DI, aVL

Septo
Pared inferior
Pared lateral
Anterior extenso
Anterolateral

SCA C/SDST en el
ECG
Supradesnivel del segmento ST de ms
de 1 mm en 2 o ms derivadas
contiguas o la aparicin de un nuevo
bloqueo de rama izquierda (BCRI).

SCA C/SDST en el
ECG

SCA C/SDST en el
ECG

SCA C/SDST en el
ECG
La primera alteracin que aparece en el
ECG son ondas T hiperagudas las cuales
evolucionan rpidamente a una
elevacin del segmento ST.

SCA S/SDST en el
ECG
Cambios tpicos de SCA S/SDST:

Depresin del segmento ST

Elevacin transitoria del segmento ST (menos
de 20 minutos)
Cambios de la onda T (aparicin de onda T
negativa pseudonormalizacin de una T
negativa basal)

SCA S/SDST en el
ECG

SCA S/SDST en el
ECG
Infradesnivel en V1-V2,
especialmente si la onda T final es
positiva, debe hacer sospechar de
supradesnivel en pared opuesta
(imagen en espejo).
El IDST > 1mm (0,1 mV) se asocia
con un 11% de mortalidad o IAM no
fatal a 1 ao. Si el IDST es > 2mm
la mortalidad se incrementa 6
veces.

Manejo inicial SCA

Evaluar y estabilizar ABC:
Oxigenoterapia necesaria para mantener
saturacin > 90%
Aspirina 325 mg sin recubierta entrica
Nitratos 3 tabletas de 0,4 mg espaciadas por 5
minutos (Slo si presenta dolor persistente,
hipertensin y/o signos de falla de bomba Y SI
NO tiene compromiso hemodinmico)
Morfina 2 4 mg cada 5 a 15 minutos (Slo en
caso de dolor intolerable)
Beta-bloqueo (Slo si no hay signos de falla de
bomba, compromiso hemodinmico, bradicardia o
hiperreactividad de la va aerea)
Atorvastatina 80mg
En caso de falla ventricular izquierda, administrar

Manejo inicial SCA

Reposo absoluto
Restriccin alimentaria
Equipo de paro y desfibrilador a mano
Monitorizacin continua de PA y ECG
VVP y extraccin sangunea

Manejo SCA C/SDST

Doble terapia antiagregante:
AAS (325 mg)
Inhibidor de P2Y12: Ticagrelor, Prasugrel
o Clopidogrel (300 mg si es menor de
75 aos, 75 mg si es mayor).

Anticoagulacin (Puede esperar hasta

estar en sala de hemodinamia)
Reperfundir

Manejo del
paciente con IAM
en fase aguda

Criterios de
exclusin de
fibrinolisis
Absolutos
Ictus en los 2 meses
previos
Neoplasia o aneurisma
SNC
Ciruga cerebral < 2
meses
Ciruga o trauma
mayor < 21 das
Biopsia de rganos <
21 das
Hemorragia digestiva

Relativos
Accidente isqumico cerebral
transitorio < 6 meses
Tratamiento ocular con lser
Retinopata hemorrgica
RCP > 20 minutos
PA sistlica > 180 mmHg y
refractaria a tto.
Antecedente de hemorragia
gastrointestinal
Embarazo o perodo puerperal
< 15 das
Extraccin dentaria < 15 das
Anticoagulacin crnica

Reperfusin
Angioplasta (Reperfusin
mecnica)
Fibrinlisis (Reperfusin
farmacolgica):
Estreptoquinasa 1,5 millones de
unidades disueltos en 100 ml de suero
salino al 0,9% en infusin continua por
60 minutos.

Criterios de
reperfusin
Se evalan dentro de los primeros
90 a 120 minutos una vez iniciada
la tromolisis:

Desaparicin o disminucin del dolor

Descenso del supradesnivel del ST
Alza precoz de enzimas miocrdicas
Arritmias de reperfusin

El signo de mejor pronostico es la

disminucin del segmento ST en

Manejo SCA S/SDST

Alto riesgo: 6 - 7
Moderado riesgo: 3 - 5
Bajo riesgo: 0 - 2

Estratificar riesgo
TIMI RISK SCORE
Edad a 65 aos
3 o ms factores de riesgo
Enf. Coronaria conocida (estenosis de
ms de 50%)
AAS los ltimos 7 das
Desviacin de ST > 0,5mm
Angina en las ultimas 24 horas
Elevacin de biomarcadores

Manejo SCA S/SDST

Doble terapia antiagregante:
AAS (325mg)
Inhibidor de P2Y12: Ticagrelor, Prasugrel o
Clopidogrel (300 mg si es menor de 75
aos, 75 mg si es mayor)..
Anticoagulacin
Heparina no fraccionada en infusin i.v.
continua. Requiere ajustes frecuentes segn
TTPK. 50 70 u/kg (mximo de 5000)
Heparina de bajo peso molecular es
subcutnea. No requiere control de
laboratorio.

Revascularizacin
Invasiva inicial
Invasiva guiada por la isquemia

Revascularizacin
Revascularizacin percutnea.
(Angioplasta)
Ciruga de revascularizacin
coronaria.

Infarto pared
inferior con
extensin a
derecho
En losventrculo
casos de elevacin
del ST en
cara inferior (II, III y aVF) se deber
realizar un ECG con derivaciones
derechas (V3R y V4R) para
descartar un infarto asociado del
VD que se identificar por la
elevacin del ST en esas
derivaciones.

Manejo pared
inferior con
extensin a
ventrculo
derecho
Contraindicadas
por disminuir
retorno venoso:
Nitroglicerina
Morfina

Volumen: Para mejorar retorno

venoso.

Complicaciones del
IAM
Mecnicas
Ruptura de pared libre
Ruptura de tabique
interventricular
Insuficiencia mitral
aguda
Pseudoaneurisma
Aneurisma ventricular

Elctricas
Extrasistola
ventricular
Ritmo idioventricular
acelerado
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Fibrilacin auricular
Bradicardia sinusal
Bloqueos AV
Bloqueos de rama