Dr.

Marcos Miguel Hidalgo Seminario

Servicio de Endocrinología
Unidad de Endocrinología Reproductiva
Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO

DR MARCOS HIDALGO
UNIDAD ENDOCRINOLOGIA
REPRODUCTIVA - HOSPITAL
NACIONAL GUILLERMO
ALMENARA IRIGOYEN.
 SINDROME OVARIO
POLIQUISTICO: DEFINICION
• Es una condicion clínica de hiperandrogenismo
ovárico funcional LH e Insulinodependiente.
• Existe hiperactividad del compartimento teco-
estromal e hipoactividad de la granulosa.
• El trastorno esencial del SOP es la incapacidad de
selección del folículo a ovular, produciéndose
maduración folicular múltiple e incompleta.
 SINDROME OVARIO
POLIQUISTICO: DEFINICION
• Es característico la anovulación crónica
usualmente de inicio peripuberal.
• Es la endocrinopatía más frecuente en
mujeres en edad reproductiva. Afecta entre
5-10% de ellas.
• Con cierta frecuencia existiría una
agregación familiar en el SOP.
 SINDROME OVARIO
POLIQUÍSTICO

SE DEFINE SOP COMO:

1 UN ESTADO DE HIPERANDROGENISMO DE ORIGEN OVÁRICO.

2 OLIGOMENORREA O AMENORREA

3 CON EXCLUSIÓN DE OTROS DESÓRDENES TALES COMO HAC DE

INICIO TARDÍO

Leonid Poretsky et al .The Insulin-Related Ovarian Regulatory System in Health and Disease.
Endocrine Reviews 20 (4): 535-582. Agosto 1999.
 DEFINICION DE CONSENSO
• Una definición de consenso fue lograda en
1990, con auspicios del NIH, la cual
requiere solamente: hiperandrogenismo de
origen ovárico y oligomenorrea o
amenorrea.
• Este consenso excluye desórdenes
específicos tales como deficiencia de 21
hidroxilasa esteroidea.
 EPIDEMIOLOGÍA SOP

• AFECTA 5% DE MUJERES EN EDAD

REPRODUCTIVA.
• SOP EN POBLACIÓN NORMAL
ADOLESCENTE EN EL PERÚ: 29%
(CARRILLO Y COL).
 SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO EN
MUJERES ADOLESCENTES

PREVALENCIA 28.8%

IRREGUALRIDAD MENSTRUAL 50.0%

HIRSUTISMO 26.0%

SOBREPESO 17.0%

RELACIÓN LH/FSH2 10.0%

HIPERPROLACTINEMIA 20.0%

Carrillo CE, Diagnóstico 1990.

 PREVALENCIA ESTIMADA DE SINDROME DE OVARIO
POLIQUÍSTICO

CRITERIO PREVALENCIA

OVARIOS POLIQUÍSTICOS 21% - 22%

POR ULTRASONIDO

OLIGOMENORREA 4.4% - 7.4% (BLANCAS),

21% (INDIAS PIMA)

OLIGOMENORREA E 9% (GRIEGOS)
HIPERANDROGENISMO 4.6% (BLANCAS)
3.4% (NEGRAS)

PCOS. END AND MET CLIN OF N. A. JUNIO 1999

 RIESGO DE ENFERMEDADES A LARGO PLAZO EN SINDROME DE
OVARIO POLIQUÍSTICO (INDEPENDIENTES DE OBESIDAD)

DEFINITIVO RIESGO INCREMENTADO

DIABETES MELLITUS TIPO 2
DISLIPIDEMIA
CÁNCER ENDOMETRIAL

POSIBLE RIESGO INCREMENTADO

HIPERTENSIÓN
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EMBARAZO
CÁNCER OVÁRICO

IMPROBABLE RIESGO INCREMENTADO

CÁNCER DE MAMA
PCOS. END AND MET CLIN OF N. A. JUNIO 1999
Leonid Poretsky et al .The Insulin-Related Ovarian Regulatory System in Health and
Disease. Endocrine Reviews 20 (4): 535-582. Agosto 1999.
 RECEPTOR DE INSULINA EN
EL OVARIO
* RECEPTORES DISTRIBUÍDOS EN TODOS LOS

COMPARTIMIENTOS OVÁRICOS

* ESTRUCTURA IDENTICA A IR DE OTROS ORGANOS.

* TIENEN ACTIVIDAD TIROSIN KINASA

* ESTIMULAN GENERACIÓN DE INOSITOL GLICANOS.

 INSULINA

RECEPTOR
INSULINA

AUTOFOSFORILACIÓN
TIROSINA REDUCIDA

TRANSPORTE
DISMINUÍDO DE
GLUCOSA
Leonid Poretsky et al .The Insulin-Related Ovarian Regulatory System in Health and Disease.
Endocrine Reviews 20 (4): 535-582. Agosto 1999.
 Acciones de IGF-1 y 2 en el
ovario
  actividad de aromatasa
  secreción basal de E2 y progesterona
  síntesis de DNA
  proliferación celular
  producción de A4 y T en la teca interna
• Promueve la maduración del oocito
• Inhibe producción de IGFBP-1,2 y 4
FISIOPATOLOGIA
A N O R M A L ID A D E S
E N D O C R IN A S

LH AUM ENTADA
F S H D IS M IN U ID A

H IP E R S E C R E C IO N
ANDRO G ENO S POR
C O M P A R T IM E N T O T E C A L
Y E S T R O M A L O V A R IC O

D IS R R U P C IO N
M A D U R A C IO N
F O L IC U L A R

A R O M A T IZ A C IO N
P E R IF E R IC A D E
ESTRO G ENOS
(T E J ID O A D IP O S O )

FE E D B A CK
N E G A T IV O
E N H IP O F IS IS
SO BRE FSH

D IS M IN U Y E
S O P O R TE
T R O F IC O DR
DRMARCOS
MARCOSHIDALGO
HIDALGO
G RANULO SA
 FISIOPATOLOGIA
H IP O T E S IS C E N T R A L

A N O R M A L ID A D
PULSOS
G nRH

A N O R M A L ID A D E S A N O R M A LID A D E S E N
E S T E R O ID E S O P IO D E S
D O P A M IN A Y
L E P T IN A

S E C R E C IO N A U M E N T A D A
O D E S O R D E N A D A D E LH

IN C R E M E N T O D E
A M P L IT U D Y F R E C U E N C IA
D E P U L S O S D E LH

E L E V A C IO N DR
DRMARCOS
MARCOSHIDALGO
HIDALGO
DE LA RAZON
L H /F S H
 FISIOPATOLOGIA
H IP O TE S IS O V A R IC A

D E F E C TO F U N C IO N A L
O V A R IC O IN TR IN S E C O

A N O R M A L ID A D E S
A U TO S O S TE N ID A S

H IP E R TR O F IA TE C A L Y A N O R M A L ID A D E S
S O B R E P R O D U C C IO N E S TE R O ID O G E N IC A S
DE ANDROGENOS Y M ITO G E N IC A S
CELULAS DE LA G RANULO SA

D IS R R E G U L A C IO N E S TE R O ID O G E N E S IS D E F E C TO S
E S TE R O ID O G E N E S IS GRANULOSA M ITO G E N E S IS
(P 4 5 0 c 1 7 ) GRANULOSA

F O S F O R IL A C IO N A C TIV ID A D IN H IB ID O R E S
D E L A S E R IN A D IS M IN U ID A F S H F O L IC U L A R E S
FSH

1 7 H ID R O X IL A C IO N A C TIV ID A D
D E C 2 1 E S TE R O ID E S A R O M A TA S A
Y A C TIV ID A D 1 7 ,2 0 L IA S A D IS M IN U ID A

DR
DRMARCOS
MARCOSHIDALGO
HIDALGO
S O B R E P R O D U C C IO N
ANDROGENOS
FISIOPATOLOGIA
H IP O T E S IS A D R E N A L

E X C E S IV A P R O D U C C IO N
A NDRO G E NOS A DRE NA LES
DURANTE LA
PUBERTAD

H IP E R A N D R O G E N IS M O R E S IS T E N C IA
O V A R IC O F U N C IO N A L A L A IN S U L IN A

R E S P U ES TA E X AG E R A DA H IP E R IN S U L IN E M IA
D E 1 7 -O H -P
A R E TO C O N G nRH

IN C R E M E N T O
E S T E R ID O G E N E S IS
ADRENAL Y
O V A R IC A

A R O M A T IZ A C IO N
E XTRA G O NA DAL

IN H IB IC IO N TO N IC A D E LA
S E C R E C IO N D E F S H
P O R E S TRO G E N OS DR
DRMARCOS
MARCOSHIDALGO
HIDALGO
Factores que  SHBG en mujeres
• OBESIDAD
  TESTOSTERONA
  PRL
  GH
• MENOPAUSIA
• AGENTES PROGESTACIONALES
• DANAZOL
• GLUCOCORTICOIDES
• INSULINA
• IGF-1
 Fosforilación
de ls Serina

Actividad liasa
Transporte
P450c17 17,20 
de glucosa 

4 
DHEA , Te 
DHEAS  Ovárica
Hiperinsulinemia
Adrenal

Efectos de la fosforilación de la sérina sobre transporte de glucosa y actividad liasa

P450c17 17,20
 DISMINUCIÓN
HIPERINSULINEMIA
IGFBP-1

ENDOMETRIO
(IGF-1)
 Impacto de las alteraciones hormonales sobre el ovario
y órgano final en mujeres con SOP
ATRESIA

LH  4  + Te 

E1  SHBG  Te L 

Ca E2 
ENDOMETRIAL
HIRSUTISMO
 +
IGF- I I
LH  4 + Te + IGF-I 
 GANANCIA DISMINUCIÓN
DE PESO SHBG

DEFECTOS
DISMINUCIÓN
HEREDADOS HIPERINSULINEMIA
ACCION INSULINA IGFBP-1

DESÓRDENES
RECEPTOR
INSULINA
 GANANCIA DISMINUCIÓN
DE PESO SHBG

DEFECTOS
HIPERINSULINEMIA DISMINUCIÓN
HEREDADOS
IGFBP-1
ACCION INSULINA

DESÓRDENES
RECEPTOR
INSULINA

IGF-II,
Te L  E2 L 
LH IGF-I 
TECAL

4  + Te 

Alteraciones hormonales en el SOP

 Resultados clínicos finales de las alteraciones hormonales en SOP

GANANCIA DISMINUCIÓN
DE PESO SHBG

DEFECTOS
HEREDADOS HIPERINSULINEMIA DISMINUCIÓN
ACCION INSULINA IGFBP-1 ATRESIA
DESÓRDENES
RECEPTOR
INSULINA
IGF-II,
LH  Te L  E2 L 
IGF-I 
FSH  TECAL

4  Te 
HIRSUTISMO

Ca
E1  ENDOMETRIAL
 SOPQ E IGF-I

ANDROGENOS
CEL TECA
LH CEL FSH
INTERNA GRANULOSA

INSULINA IGF-I
 SOPQ E IGFBP

FOLICULO IGFBP-I
CRECIMIENTO

IGFBP-2

IGFBP-3 FOLICULO
FOLICULO ATRESICO
IGFBP-4 (SOPQ)
DOMINANTE
IGFBP-5
 RESISTENCIA A LA INSULINA

ES DEFINIDA COMO UN ESTADO EN EL CUAL UNA

CANTIDAD ANORMAL DE INSULINA PRODUCE

UNA RESPUESTA BIOLÓGICA SUBNORMAL

DIABETES CARE, DEC 93

 HIPERINSULINEMIA

REPRESENTA UNA SITUACIÓN EN LA CUAL LA

INSULINA PLASMÁTICA ES MÁS ELEVADA QUE LA

ESPERADA PARA UNA CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA

PLASMÁTICA DETERMINADA.

DIABETES CARE, DEC 93

 SINDROMES DE HIPERANDROGENISMO E

HIPERINSULINEMIA
CONDICION PREVALENCIA EDAD INICIO CLINICA HIPERANDRO INSULINA ETIOLOGIA
GENISMO

LEPRECHAUNIS RARO CONGENITO R. CRECIMIENTO  OVARIO ++++ MUTACION

MO GEN
RECEPTOR

S. RABSON RARO CONGENITO PRECOCIDAD DENTAL  ++++

OVARIO

LIPOATROFIA RARO TODO EL CICLO LIPOATROFIA +++ ++++

HEPATOMEGALIA

S. TIPO A RARO ADOLESC. VIRILIZACION ++++ ++++

S. TIPO B RARO ADULTO AUTOINMUNE +++ ++++ Ab

RECEPTOR

PCOS FRECUENTE ADOLESC. ANOVULACION ++ ++ MULTIPLE

 HIPERANDROGENISMO E INSULINORRESISTENCIA

RESISTENCIA OBESIDAD
RECEPTOR HIPERINSULINEMIA
INSULINA

 INSULINA  IGFBP-I
 SHBG
 IGF

LH

ESTROMA
OVARICO

 ANDROGENO
OVÁRICO

POREKSY L, HIRSUTISMO
VIRILIZACIÓN
Te libre
END.REV. 1998
Dunaif Andrea .Insulin Resistance and the Polycystic Ovary Syndrome: Mechanism
and Implications for Pathogenesis. Endocrine Reviews 18 (6): 774-800. 1997
 INSULINO RESISTENCIA - SOP

* RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA (MÚSCULO Y T. A.)

* HIPERINSULINEMIA COMPENSATORIA

* HIPERSECRECIÓN DE ANDRÓGENOS TECALES

* DISMINUCIÓN DE GLUT4 EN ADIPOCITOS ABDOMINALES

Dunaif Andrea .Insulin Resistance and the Polycystic Ovary Syndrome: Mechanism and
Implications for Pathogenesis. Endocrine Reviews 18 (6): 774-800. 1997
Dunaif Andrea .Insulin Resistance and the Polycystic Ovary Syndrome: Mechanism and
Implications for Pathogenesis. Endocrine Reviews 18 (6): 774-800. 1997
 CARACTERISTICAS
CLINICAS
• Es un desorden de etiología desconocida,
probablemente heterogénea.
• Varía desde ciclos menstruales regulares hasta
amenorrea secundaria.
• Desde el normopeso hasta la obesidad severa.
• Desde la ausencia de manifestaciones
androgénicas hasta franca virilización.
• Las mujeres pueden ser infértiles o no.
 CARACTERISTICAS
CLINICAS
• Lo más típico de ver: adolescente que consulta
por oligomenorrea alternada con amenorrea
secundaria y ocasionalmente metrorragia
disfuncional.
• Frecuentemente se agrega signos de
hiperandrogenismo cutáneo.
• La obesidad es frecuente en el SOP,
preferentemente de tipo androide y rebelde al
tratamiento.
 CARACTERISTICAS
CLINICAS
• La acantosis nigricans (epifenómeno cutáneo
de resistencia a la insulina), es más frecuente
en razas hispánicas y negroides.
• La infertilidad es frecuente pero no obligatoria.
• Las pacientes no tratadas tienen más riesgo de
cánceres estrógeno dependientes.
• Una vez establecido el SOP no revierte
espontáneamente.
 CARACTERISTICAS
CLINICAS
• Los riesgos del SOP no tratado incluyen:
hiperinsulinemia crónica (aterosclerosis,
diabetes mellitus 2, e hiperandrogenismo
funcional), y cáncer endometrial y
mamario.
 RESULTADOS

EDAD ACTUAL

EDAD INICIO

EDAD
MENARCA

0 5 10 15 20 25 30
 MANIFESTACIONES
CLINICAS DE SOP
MANIFESTACION %

INFERTILIDAD 78.9

HIRSUTISMO 38.7

ACNE 41.4

OBESIDAD 56.2

OBESIDAD CENTRAL 56.2

 ALTERACIONES
HORMONALES EN SOP
ALTERACION %
HORMONAL
ANDROSTENEDIONA 45
ELEVADA (>2.7 ng/ml)
RELACION LH/FSH (>3) 9

HIPERPROLACTINEMIA 31
(>20 ng/ml)
HIPERINSULINEMIA 42
(>15 µU/ml)
 DIAGNOSTICO SOP
• El diagnóstico de SOP debe ser planteado
clínicamente y confirmado
bioquímicamente.
• Existe un consenso creciente que no se
puede hacer diagnóstico primariamente
ecográfico del SOP.
• El estudio ecográfico tiene un valor
coadyuvante para el diagnóstico.
• La ausencia de hallazgos ecográficos no
descarta el diagnóstico.
 DIAGNOSTICO SOP
• Indice de andrógenos libres: [100xTe (nmol/l)
/ SHBG (nmol/l)]>4.5
• Niveles elevados de LH durante la fase folicular
temprana.
• Testosterona total elevada (>0.8 ng/ml, en un tercio a la
mitad de los casos).
• La SHBG es normal o baja (<20 nmol/l).
• El cociente LH/FSH >2.5.
• La prolactina está elevada en un tercio de los casos
(<50ng/ml).
 DIAGNOSTICO SOP
• Los niveles de DHEAs se elevan en el 50% de casos.
• Elevación en la relación Insulina/BP1 en estado
de ayunas en proporción a la insulinorresitencia
presente.
• Una de cada cinco pacientes obesas con SOP presentan
precozmente IGT o DM2 en aquellas con familiares
diabetes en la segunda o tercera década de la vida.
• Las no obesas son insulinorresistente pero raramente
intolerantes a la glucosa.
 TRATAMIENTO DEL SOP
• El tratamiento debe corregir los eventos
centrales del SOP:
- El hiperestrogenismo crónico sin
oposición de progesterona.
- El hiperandrogenismo y sus secuelas
cosméticas .
- El hiperinsulinismo crónico.
• Cuando la paciente desea concebir se puede
o no inducir la ovulación.
 TRATAMIENTO
INSULINORRESISTENCIA
• Modificacion dietaria.
• Agentes que reducen la insulina circulante
sin afectar la sensibilidad a la insulina.
• Agentes sensibilizadores a la insulina.
 MODIFICACION DIETARIA
• La restricción calórica produce normalización de la
sensibilidad insulínica y metabolismo de
gonadotrofinas y andrógenos, mejoría de la acantosis
nigricans y restauración de la ovulación.
• Además reducción de niveles de leptina, con
desactivación del eje hipotálamo - pituitario -
ovárico.
• En la práctica la pérdida de peso a largo plazo la
cumplen solo un pequeño número de pacientes
obesas.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• La biguanida metformina puede reducir la
hiperglicemia en la Diabetes tipo 2, su
mecanismo de acción comprende la supresión
hepática de glucosa y mejoría de la sensibilidad
de insulina a nivel periférico, incrementa la
actividad tirosina kinasa del receptor de
insulina en el músculo liso vascular. No tiene
efecto directo sobre la esteroidogenesis ovarica
ni sobre la síntesis de IGFBP-1.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• La metformina mejora la sensibilidad a la
insulina y disminuye la hiperinsulinemia a
dosis de 500 mg 3 veces al dia por 4 a 8
semanas.
• La tiazolidinediona Troglitazona disminuye la
resistencia a la insulina periférica y es útil en
el tratamiento de la Diabetes tipo 2.
Disminuye notablemente los niveles séricos de
testosterona libre e incrementa los niveles de
SHBG.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• Estudios con metformina y troglitazona en
SOP sugieren que la mejoría de la
resistencia a la insulina e hiperinsulinemia
disminuyen la hipersecreción de
andrógenos ováricos, reafirmando la
hipótesis que resistencia insulínica e
hiperinsulinemia son fundamentales en el
desarrollo de hiperandrogenismo en SOP.
 TRATAMIENTO MEDICO
HIPERANDROGENISMO
• Supresión ovarica: - Contraceptivos
orales. - Acetato de ciproterona.
- Agonistas/Antagonistas de GnRH.
• Supresion adrenal: Glucocorticoides.
• Bloqueadores del receptor de androgeno: -
Espironolactona. - Flutamida.
- Acetato de ciproterona.
• Inhibidores de la 5  reductasa: Finasteride.
 TRATEMIENTO MODERNO

D-CHIRO-INOSITOL

Es una droga nueva insulinosensibilizante es un fosfatidilglicano inositol

sintético que activa la primera cascada de señalización de la insulina en
forma no clásica. Reduce los niveles circulantes de insulina y la glicemia,
indicando un incremento de la sensibilidad a la insulina. Actua como un
precursor de un mediador intracelular de la acción de la insulina.
 TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
• Diazoxido y octreotide inhiben la secreción
pancreática de insulina, y reducen los niveles de
andrógenos, y restauran la ovulación (octreotide).
• Su uso por largo plazo puede empeorar la
tolerancia a la glucosa, e incremento del riesgo
para desarrollar diabetes.
• Naltrexone, un antagonista opiode, disminuye los
niveles de insulina, mejorando la ovulación
espontánea y la respuesta al clomifeno.
 RESISTENCIA A LA
INSULINA Y EMBARAZO
DIABETES GESTACIONAL PREECLAMPSIA

UMBRALUMBRAL
CLINICOCLINICO
INFLUENCIAS
INFLUENCIAS
POLIGENICAS,
POLIGENICAS,
VARIACION
VARIACION
HORMONAL,
HORMONAL,
OBESIDAD,OBESIDAD,
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
PREEXISTENTE
PREEXISTENTE

DISLIPIDEMIA RESISTENCIA A HIPERINSULINEMIA

LA INSULINA

EMBARAZO
 MENOPAUSIA:GLUCOSA,
INSULINA Y LIPIDOS
MENOPAUSIA

 17-ß ESTRADIOL

 GRASA ANDROIDE
 LIPOPRO-
 FLUJO AGNE  AGNE
TEIN LIPASA
 SINTESIS TRIGLICERIDOS

 TRIGLICERIDOS
HIPER-
HIPER- INSULINO-
INSULINO-
INSULINEMIA RESISTENCIA
RESISTENCIA

 TRIGLICERIDO-  PA  F. SANG.
 HDL 2
LIPASA HEPATICA  RESIST. VASC.
 DEP. HEPAT. INSULINA