PACIENTE

NEUROCRÍTICO
PRÁCTICAS
PROFESIONALIZANTES
UCI.
Jara Vega, Eliana
Molina, Andrea
Rosell, Guadalupe
 DEFINICIÓN DE PACIENTE
NEUROCRÍTICO
Es aquel que presenta alguna enfermedad que afecta al sistema
nervioso central. Se definen como aquellos que sufren una
inestabilidad orgánica, estructural o funcional y están en
situación de riesgo vital real o potencial o bien sufren un
fracaso de uno o más órganos vitales.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
EN EL PACIENTE
NEUROCRÍTICO
 OBJETIVOS
• ·Detallar de forma completa la exploración
neurológica de los pacientes ingresados en unidad
de cuidados críticos o semicriticos.
• ·Seguir una exploración sistemática y ordenada, e
identificar por parte del explorador los diferentes
elementos y variables que pueden interferir en la
misma, así como encontrar estrategias para realizar
un análisis a pesar de la escasa colaboración de los
pacientes.
 ESTRUCTURA
Se recomienda un orden en dirección cefalocaudal con el fin de
no olvidar alguna región o función nerviosa.

• NIVELES Y ESTADOS DE • EXPLORACIÓN DEL LENGUAJE Y LA FUNCIÓN

CONSCIENCIA: La escala de Glasgow para
el coma permite la evaluación del nivel de
consciencia de manera indirecta y según tres
ítems: Apertura ocular, Lenguaje y
• La exploración de la rememoración de episodios simples
Capacidad motora. La escala se puntúa con
un mínimo de 3 puntos y un máximo de 15.
COGNITIVA: Las limitaciones en la fonación pueden ser
suplidas mediante una comunicación no verbal a través
del movimiento de los labios, la escritura ficticia de letras
o números con los dedos de una mano.
(quien es el familiar que lo acompaña, que es lo que ha
comido ese día, etc) puede utilizarse a diario como
evaluación de la memoria reciente o de trabajo.
 ESTRUCTURA
Se recomienda un orden en dirección cefalocaudal con el fin de
no olvidar alguna región o función nerviosa.

• EVALUACIÓN DE LOS PARES • EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR: Es

CRANEALES: A la hora de evaluar las
pupilas, se deben tener en cuenta tres
aspectos: el diámetro basal, que en muchas
ocasiones se ve modificado por la acción
farmacológica, la respuesta a la luz y la
asimetría entre ambas (anisocoria).
importante a la hora de llevar a cabo una
correcta exploración del sistema motor conseguir
una buena exposición de las cuatro
extremidades. Normalmente, si existe un déficit
conocido, se comienza por la extremidad no
afectada y se compara el balance muscular de las
otras extremidades respecto a esta.
 ESTRUCTURA
Se recomienda un orden en dirección cefalocaudal con el fin de
no olvidar alguna región o función nerviosa.
• EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO: • EXPLORACIÓN DE LA VÍA
En los pacientes neurocriticos es muy difícil CEREBELOSA Y COORDINACIÓN: Para
poder llevar a cabo una exploración de la la correcta exploración de la vía cerebelosa
sensibilidad de forma completa, valorando todas es necesaria la colaboración del paciente.
las posibles modalidades sensitivas. La Hay que tener en cuenta que la presencia de
sensibilidad táctil protopatica puede evaluarse cateteres y otros dispositivos puede alterar la
con la palpación simple (preguntar al paciente valoración de maniobras minuciosas, como la
tras tocar extremidades, cara o tronco de ambos de dedo-nariz o talón-rodilla.
lados si se le toca o no).
CUIDADOS DEL
PACIENTE
NEUROCRÍTICO
Una manera de mejorar el trabajo
en equipo y la calidad de atención
de los pacientes, es la aplicación de
normas y protocolos.
 MÉTODO FAST HUG
En el año 2005, Jean Louis Vincent propone una regla nemotécnica
para precisamente no olvidar cuales son los aspectos más
importantes en el cuidado diario del paciente critico.

F FEEDING ALIMENTACIÓN
A ANALGESIA ANALGESIA
S SEDATION SEDACIÓN
T THROMBOEMBOLIC PREVENTION PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO
H HEAD OF THE BED ELEVATED CABEZA DE LA CAMA ELEVADA
U STRESS ULCER PROPHILAXIS PROFILAXIS DE LA ÚLCERA POR ESTRÉS
G GLUCOSA CONTROL CONTROL DE LA GLUCEMIA
 MÉTODO FAST HUG
F de Feeding (alimentación): El comienzo temprano de
la alimentación enteral es un componente clave en el
cuidado de los pacientes críticos ya que incrementa el
flujo sanguíneo mesentérico, manteniendo la integridad
de la mucosa intestinal y promoviendo la motilidad y
peristalsis gastrointestinal.
 MÉTODO FAST HUG
A de Analgesia: El dolor impacta negativamente en la
recuperación fisiológica y psicológica de los pacientes y
un adecuado tratamiento del dolor debe ser considerado
fundamental en el manejo del paciente crítico. El
paciente neurocrítico siente dolor no solo por su
enfermedad de base, sino también por los procedimientos
rutinarios a los que es sometido,
 MÉTODO FAST HUG
S de sedación: Tanto la insuficiente como la excesiva
sedación puede tener efectos deletéreos sobre la
evolución de un paciente. Se han propuesto dos
estrategias para manejar la analgosedación en UCI. Una
es la que propone un protocolo de sedación dirigido por
enfermeros, y la otra, de interrupción diaria de la
sedación conocido como WANING.
 MÉTODO FAST HUG
T de Profilaxis de Tromboembolismo: Las opciones para
la prevención de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)
en los pacientes neurológicos incluyen tanto
intervenciones mecánicas como farmacológicas.
 MÉTODO FAST HUG
H de Head (elevación de la cabeza): varios estudios han
demostrado que la cabecera a 30- 45° puede reducir la
incidencia de reflujo gastroesfágico en pacientes
ventilados mecánicamente y reducción de las tasas de
neumonía nosocomial cuando los pacientes adoptan este
decúbito.
 MÉTODO FAST HUG
U de Úlcera por estrés: La prevención de la úlcera por
estrés es importante sobre todo en pacientes con falla
respiratoria, anormalidades en la coagulación, que se
encuentran bajo terapia con esteroides o con historia de
úlcera gastroduodenal.
 MÉTODO FAST HUG

G de Glucemia: Elevados niveles de glucemia se asocian

con un peor pronóstico en los pacientes críticos. Esto ha
sido demostrado también en diversas enfermedades
neurológicas agudas como el stroke y el trauma de
cráneo.
 CUIDADOS DE LA VÍA AÉREA
La determinación de la habilidad de un paciente para
proteger su vía aérea está basada la observación de
algunos parámetros clínicos como: 1) La escala de
Glasgow, 2) La presencia de reflejo nauseoso, 3) La
habilidad de manejar las secreciones orales y 4) La
presencia de signos de obstrucción de la vía aérea.
 CUIDADOS RESPIRATORIOS
Una vez que el paciente tiene asegurada la vía aérea y esta se
encuentra permeable, el siguiente paso que es optimizar su
oxigenación y ventilación.
Todos los pacientes con injurias neurológicas deben tener una
PaO2 mayor de 80mmhg con una saturación arterial de O2
mayor de 94-95% y una PaCO2 normal de inicio, esto es
entre 35 a 40mmhg.
 CUIDADOS HEMODINÁMICOS

Para mantener una volemia adecuada se puede requerir la

administración de fluidos los cuales pueden ser cristaloides o
coloides. Se debe evitar la administración de soluciones
hipotónicas en las primeras horas de la injuria cerebral (EJ:
dextrosa al 5%) ya que producen edema cerebral osmótico y
aumento de la PIC.
 CUIDADOS DE SONDAS,
CATÉTERES Y TUBOS
Todas las guías intravenosas, intraarteriales, electrodos,
sonda vesical, catéter de PIC, etc. Deben estar colocadas
de tal forma que eviten la tensión y estímulos
innecesarios. Todos los tubos además del riesgo de
infección generan algún grado de molestia y dolor y esto
aumenta el consumo de oxígeno cerebral.
 CUIDADOS POSICIONALES,
ACTITUDINALES Y DEL ENTORNO
DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO
El paciente neurocrítico debe ser movilizado para evitar las complicaciones
de la inmovilización. Si bien la posición lateral debe ser utilizada con
precaución, no existe una posición optima para todos los pacientes
neurológicos y debe intentarse la movilización lateral como en todo
paciente crítico.
 CUIDADOS OCULARES
De un 20 % a un 42% de los pacientes desarrollan queratopatias
durante su internación en UCI.
Los métodos más estudiados de prevención de la queratitis, son la
aplicación de gotas y pomadas lubricantes, el cierre de los ojos
con cinta adhesiva, y las cámaras de humedad. La humectación
periódica de los parpados con una gasa empapada en agua estéril
proporciona una cámara de humedad y es mas eficaz.
 CUIDADOS DE SONDAS,
CATÉTERES Y TUBOS
La fiebre es un predictor independiente de mal pronostico en la
injuria cerebral traumática. La hipertermia es un evento muy
frecuente encontrado en los pacientes neurocríticos. Cuando
tenemos un paciente con fiebre y lesión neurológica, el cerebro
esta siendo sometido a una temperatura mas elevada, lo cual
aumenta el metabolismo cerebral.
PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO
Femenina de 31 años con antecedentes
de Ca de mama resecado local con rxtto
y Tamoxifeno, enfermedad Moyamoya
con cirugías previas, Concurre a la
guardia de adultos refiriendo un intenso
dolor de cabeza, durante la espera en la
sala de Guardia de Adultos la paciente
realiza un deterioro en su estado de
conciencia y es sometida a intubación
endotraqueal, TAC de cerebro y
laboratorio.
 TRATAMIENTO
• Medidas anti-edema con reversión de pupilas (440 ml de SF con 60 ml de CLNA al 20%)
• fenitoína 1 Ampolla EV diluida en 100 ml SF
• Dexametasona 1 Ampolla EV.
• Plan de hidratación parenteral con SF a 63 ml/hs.
• 10 ampollas de Midazolam en 100ml SF por BIC
• 10 ampollas de Fentanilo en 100 ml SF por BIC.
Ø 23:45 hs es evaluada por servicio de cirugía y se decide ingresarla a quirófano para realizarle una
craniectomía descompresiva.
Ø PIC epidural (8-12) para medición de Presion de perfusión Cerebral
• Colocación de goteo de 2 Ampollas de Noradrenalina en 100ml de DX 5% por BIC
Ø 12/10 se realiza ecografía y se observa una disminución en su ritmo diurético, ECOCG s/p, VCI
dilatada – furosemida.
Ø TAC CBO: línea ½ conservada, disminución HIC, volcado a 4to ventrículo. No responde órdenes,
apertura ocular.
Ø 13/10 la paciente se extuba, realizándose por segunda vez la re intubacion endotraqueal.
Ø Subfebril.

Ø 17/10 Se realiza TAC de control cerebral (isquemia p-0 derecha y perilesional, descompresión
ventricular).
tórax: se observa (neumonía bilateral). Se retira catéter de PIC y drenaje y se realizan Cultivos por
leucocitosis, imágenes, secreciones por TET en aumento y fiebre.

Ø La paciente es colocada bajo aislamiento de contacto por KPC y EVR, presenta además cándida
vaginal, por indicación médica se colocan óvulos vaginales de fluconazol.
Parecía ¼ hemicuerpo derecho, izquierdo localiza.

20/10 se observa un decaimiento de hematocrito en sangre por lo cual se decide administras 2 unidad
de GR a cargo del personal de Hemoterapia; se adjunta laboratorio.
Ø 21/10 se realiza una carga de vancomicina 2 gr en 500 ml de SF a pasar a 21 ml/hs por BIC. Se
adjunta laboratorio.
Ø 22/10 Durante la higiene y el confort de la paciente, la misma es lateralizada en decúbito lateral izquierdo con el objetivo
de llevar a cabo cambios posturales, se observa una disminución en la saturación capilar de oxígeno a 87%, se notifica al
médico de guardia, se presume posible atelectasia.

Ø 24/10 la paciente se encuentra en decúbito lateral derecho donde se observa una saturación de O2 de 90%.

Debido al fracaso en el proceso de WEANING la paciente el día 25/10 es sometida a una cirugía de colocación de
traqueostomía de forma programada a las 11: 30 hs.
Ø 26/10 se realiza RX y se decide colocar drenaje pleural izquierdo drenando 1.700 ml de sangre.
Se observa mejoría hemodinámica de la paciente, pero persiste el sme. febril con temperaturas superiores a 39°, se realizan
medidas antitérmicas, medicación (Paracetamol 1 gr por SNG según indicación médica, administración de Dipirona, según
indicación médica)
Ø 8/11 se coloca CVC por femoral Izquierdo.
Ø A la fecha la paciente continua en cuidados intensivos, en aislamiento de contacto multirresistente, traqueostomizada
conectada de forma alternada con O2 y ARM, Kinesiología motora, Fonoaudiología
Ø Se observa una mejoría en el cuadro de hipertermia
Ø Se adjunta planilla de plan terapéutico actual.
Ø El día 24/11 luego de haber estado 48 horas con la traqueo conectada al oxígeno, se solicita el traslado a clínica médica.
ENFERMEDAD MOYA
MOYA
La enfermedad de Moyamoya es un trastorno
poco frecuente en el que las arterias del
cerebro se estrechan mucho, lo que reduce la
circulación sanguínea. Si no se trata, la
afección puede provocar un ataque cerebral o
lo que se conoce como accidente isquémico
transitorio (AIT), también llamado miniataque
cerebral.
¡MUCHAS GRACIAS!