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PACIENTE - NEUROCRITICO Grupo 1
PACIENTE - NEUROCRITICO Grupo 1
PACIENTE NEUROCRITICO: Es aquel que presenta alguna enfermedad que afecta al sistema
nervioso central (SNC); dentro de estas afecciones se encuentra el traumatismo
craneoencefálico grave (TCE), causa frecuente de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(definición SATI); por su parte estos pacientes críticos se definen como aquellos que sufren una
inestabilidad orgánica, estructural o funcional y están en situación de riesgo vital real o
potencial o bien sufren un fracaso de uno o más órganos vitales.
CRITICO: porque son pacientes con alto riesgo de vida que requieren el ingreso a unidades de
Cuidados Intensivos.
Son estas patologías (ACV, TEC, hemorragias subaracnoideas y hemorragias cerebrales) las que
encabezan este término.
El paciente neuro crítico se caracteriza por una alta complejidad que requiere una importante
especialización de cuidados. La familiarización con la monitorización, así como con la
fisiopatología del daño cerebral, son fundamentales para proporcionar una asistencia de
calidad y asegurar la seguridad del paciente, pudiendo minimizar efectos adversos de
consecuencias fatales en este tipo de enfermos.
El control neurológico incluye la valoración clínica habitual a lo que se unen la información que
proporcionan dichos pacientes, en caso de poder hacerlo, la valoración de pupilas, la
valoración del estado de conciencia, monitorización de presión intracraneal, la presión de
perfusión cerebral, sistemas de monitorización Biespectral. Este aspecto es fundamental para
evitar complicaciones y prevenir el daño cerebral secundario.
Escala de Glasgow
La escala de Glasgow para el coma permite la evaluación del nivel de consciencia de manera
indirecta y según tres ítems:
1. Apertura ocular,
2. Lenguaje
3. Capacidad motora.
En la unidad de cuidados críticos, se suele comenzar a explorar la vía visual y ocular con la
evaluación de las pupilas. En principio, se valora el diámetro pupilar y su respuesta a la luz. A la
hora de evaluar las pupilas, se deben tener en cuenta tres aspectos: el diámetro basal, que en
muchas ocasiones se ve modificado por la acción farmacológica, la respuesta a la luz y la
asimetría entre ambas (anisocoria).
debido al bajo nivel de consciencia que presentan estos pacientes, en la mayoría de las
ocasiones solo es posible la exploración de los arcos reflejos, constituido por una neurona
aferente y otra eferente de varios pares craneales. Estas neuronas establecen una sinapsis o
integración en el tronco cerebral.
Exploración del sistema motor: Es importante a la hora de llevar a cabo una correcta
exploración del sistema motor conseguir una buena exposición de las cuatro
extremidades.
Para comenzar con la exploración, se intenta que el paciente movilice la extremidad mediante
ordenes verbales. Si no resulta efectivo, se pueden realizar suaves estímulos táctiles o, como
último recurso, elevar la extremidad del paciente y pedirle que la mantenga en alto o flexionar
la pierna manteniendo el talón en contacto con la superficie de la cama y, así, valorar si es
capaz de mantener la postura. La fuerza se mide en una escala que puntúa de 0 a 5 en lo que el
0 implica la paraparesia total o paraplejia y 5, la conservación de la fuerza habitual.
También se deben evaluar las distintas partes que componen los miembros superiores (brazo,
antebrazo y mano) e inferiores (muslo, pierna y pie). Aunque una exploración motora global de
las extremidades es suficiente en la mayoría de los pacientes críticos, en ocasiones, se necesita
evaluar algunas enfermedades que impliquen afectación del sistema nervioso periférico, a
nivel de la unión neuromuscular, miopatías o neuropatías.
A veces, los pacientes presentan un bajo nivel de consciencia, por lo que es necesario llevar a
cabo estímulos táctiles muy intensos o, incluso, dolorosos para poder evaluar el grado de
alteración en el que se encuentra. Dichos estímulos deben aplicarse en regiones con
abundantes terminaciones nerviosas, como el lecho ungueal, los pezones o en prominencias
óseas, como el esternón, evitando provocar hematomas o lesiones cutáneas.
Exploración del sistema sensitivo: En los pacientes neurocriticos es muy difícil poder
llevar a cabo una exploración de la sensibilidad de forma completa, valorando todas
las posibles modalidades sensitivas. La sensibilidad termoalgésica y táctil protopatica
discurre a través de los cordones laterales de la medula y es más fácil su exploración.
Hay ciertas estructuras cerebelosas, como el vermis, que difícilmente podrán ser evaluadas en
unidades de neurocríticos, porque requieren maniobras como la sedestación o la
deambulación, y sus alteraciones son lo que se conoce como ataxia axial.
En el año 2005, Jean Louis Vincent propone una regla nemotecnica para precisamente no
olvidar cuales son los aspectos mas importantes en el cuidado diario del paciente critico. Estos
criterios son básicos y adquieren singular importancia en el paciente neurocritico en terapia
intensiva.
FAST HUG significa en ingles, “abrazo rapido”. Cada una de las letras que componen esta
expresión representa un aspecto que influye directamente en la evolución y pronostico del
paciente avalado por la evidencia de numerosas revisiones sistematicas.
A la vez, promover una adecuada función intestinal en pacientes con lesión cerebral aguda,
previene el incremento de la presión intraabdominal y el consecuente aumento en la presión
intratorácica y la PIC, y reduce el riesgo de sepsis relacionada a la traslocación de bacterias
intestinales.
Debemos recordar los efectos colaterales de los opiáceos: depresión respiratoria, constipación,
gastroparesia, hipotensión arterial y alucinaciones.
S de sedación: Tanto la insuficiente como la excesiva sedación puede tener efectos deletéreos
sobre la evolución de un paciente. El dolor y la ansiedad inadecuadamente tratados pueden
aumentar la lesión cerebral secundaria por aumento del consumo de oxigeno cerebral y
aumento de la PIC. Por el contrario, la sedación excesiva en pacientes que no estén vinculados
a ventilacion mecánica, puede causar depresión respiratoria e hipotensión, además se la ha
relacionado fuertemente a la neumonía asociada a la instrumentación de la vía aérea (NAV), a
la prolongación de la duración de la VIM y la estadía en UCI.
Se han propuesto dos estrategias para manejar la analgosedación en UCI. Una es la que
propone un protocolo de sedación dirigido por enfermeros, y la otra, de interrupción diaria de
la sedación conocido como WANING. El intento de ambas estrategias es individualizar el
manejo de la sedación (ajustar el nivel de sedación a un objetivo individual para cada
paciente), minimizar la sobresedación y sus complicaciones previniendo la acumulación de
analgésicos y sedantes (taquifilaxia). Aunque parezca fácil incrementar la dosis del sedante
para mantener al paciente adaptado, quieto y calmo, la sedación excesiva está asociada con
complicaciones graves, incluyendo el riesgo de trombosis venosa, reducción de la motilidad
intestinal, hipotensión arterial, reducción de la capacidad de extracción de oxígeno,
prolongación de la ventilación mecánica, etc.
H de Head (elevación de la cabeza): varios estudios han demostrado que la cabecera a 30- 45°
puede reducir la incidencia de reflujo gastroesfágico en pacientes ventilados mecánicamente y
reducción de las tasas de neumonía nosocomial cuando los pacientes adoptan este decúbito.
Asociadamente, en el paciente con injuria cerebral aguda la elevación de la cabecera de la
cama del plano horizontal a 30° resulta en una disminución de la PIC, ya que facilita el drenaje
venoso del cerebro, mientras que la PPC, el FSC y la oxigenación cerebral venosa global y
regional no son afectadas. La elevación de la cama mayor a 30° puede exacerbar la
hipertensión intracraneana si está aumentada la presión intraabdominal con potencial retardo
del retorno venoso, por lo tanto, no debe ser utilizada si no hay colocado un monitoreo de PIC.
La postura de semisentado debe practicarse en todos los pacientes salvo que haya
contraindicación expresa (por ejemplo, pacientes neurocríticos en post-operatorio de
hematoma subdural subagudo o crónico, que deben estar con la cama a cero grados).
Por otra parte, los pacientes deben permanecer siempre con la cabeza en posición neutra,
evitando la rotación de la misma, la hiperflexión y la hiperextensión de la columna cervical,
posiciones que aumentan la PIC por alteraciones en el drenaje venoso.
U de Úlcera por estrés: La prevención de la úlcera por estrés es importante sobre todo en
pacientes con falla respiratoria, anormalidades en la coagulación, que se encuentran bajo
terapia con esteroides o con historia de úlcera gastroduodenal, ya que tienen un riesgo
incrementado de desarrollar hemorragia gastrointestinal relacionada al estrés. Todas las guías
coinciden en recomendar la nutrición enteral precoz como pilar en la prevención de la úlcera
por estrés. La utilización de fármacos para disminución de la acidez gástrica, es objeto de
controversia actualmente.
En el paciente neuro critico los valores de glucemia capilar no deben ser menores a 80 mg/dl,
teniendo en cuenta que el cerebro se alimenta de O2 y glucosa.
Escala de RASS utilizado en pacientes sedados, vacacionando o gasta 48 hs despues de
suspender la sedacion.
La paciente es evaluada por el servicio de terapia intensiva ingresando el día 10/10/23 a UCI
con un GCS 4/15 Anisocoria izquierda y diagnostico de HIP espontaneo extenso
temporoparietal izquierdo con desviación de línea media, comprensión de ventrículos y
vuelco.
Al ingreso a la sala de UCI se la vincula a ARM, monitoreo cardiaco continuo, saturación de O2,
ECG, colocación de CVC doble lumen, RX, SNG aspirativa, Sonda Vesical a bolsa colectora.
Tratamiento:
La paciente es colocada bajo aislamiento de contacto por KPC y EVR, presenta además
cándida vaginal, por indicación médica se colocan óvulos vaginales de fluconazol.
Parecía ¼ hemicuerpo derecho, izquierdo localiza.
La enfermedad de Moyamoya es un trastorno poco frecuente en el que las arterias del cerebro
se estrechan mucho, lo que reduce la circulación sanguínea. Si no se trata, la afección puede
provocar un ataque cerebral o lo que se conoce como accidente isquémico transitorio (AIT),
también llamado miniataque cerebral.
Síntomas
Diagnóstico
Primero, se reunirá con el médico para un examen físico y para hablar sobre los síntomas y
antecedentes familiares. El médico también podría ordenar una de las siguientes pruebas:
Tomografía computarizada
MRI
Angiografía: Se inyecta un medio de contraste especial en el torrente sanguíneo, que
ofrece una mejor vista de las arterias. Cuando se combina con una resonancia
magnética, la prueba se llama angiografía por resonancia magnética (ARM); cuando se
combina con una tomografía computarizada, es una angiografía por tomografía
computarizada (ATC).
Electroencefalograma (EEG): La enfermedad de Moyamoya a menudo causa un patrón
característico de ondas cerebrales en los niños. Esta prueba mide la actividad eléctrica
en el cerebro.
Tomografía por emisión de positrones (TEP): Se inyecta un medio de contraste
radiactivo en el cuerpo y luego se monitorea a medida que avanza a través de los vasos
sanguíneos.
Ecografía Doppler transcraneal (EDT): Las ondas sonoras de alta frecuencia muestran la
dirección y la velocidad del flujo sanguíneo.
Opciones de tratamiento