Obras sociales,

Seguro de salud
 Derecho a la salud
Se ocupa de amparar al trabajador dependiente,
al autónomo y al desempleado, de las
contingencias de la vida, que pueden disminuir
la capacidad de ganancia del individuo

Se materializa mediante un conjunto de medidas

y garantías adoptadas en favor de las personas
para protegerlos contra ciertos riesgos.
Sistema Nacional de Seguro de Salud
Ley 23.661
OBJETIVO DEL SEGURO: proveer el otorgamiento
de prestaciones de salud igualitarias, integrales y
• Procurar el pleno goce del
humanizadas, tendientes a la promoción, protección,
derecho a la salud para
recuperación y rehabilitación de la salud, que
todos los habitantes del país
respondan al mejor nivel de calidad disponible y
sin discriminación social,
garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo
económica, cultural o
tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de
geográfica
discriminación en base a un criterio de justicia
distributiva.
 • La Administración Nacional del Seguro de Salud funciona en el ámbito de la
Secretaría de Salud de la Nación que es la autoridad de aplicación del seguro.

• Dicha administración está facultada para ejecutar el 100 % de los ingresos que reciba.
Mensualmente debe elevar al Tribunal de Cuentas de la Nación la rendición de
cuentas y los estados contables.

• El directorio que integra la ANSSAL está compuesto por un presidente con rango de
subsecretario, designado por el Poder Ejecutivo nacional a propuesta del Ministerio
A.N.S.S.A.L. de Salud y Acción Social y 4 directores.

• Entre los directores hay representantes del Estado nacional, de la Confederación

General del Trabajo, representantes de jubilados y pensionados,empleadores y del
Consejo Federal de Salud. Este último debe presentar dos veces al año un informe
sobre la gestión del Seguro y la administración del Fondo Solidario de Redistribución

• El Poder Ejecutivo nacional fija la retribución de los directores, pudiendo ser

reelectos por un período de 2 años
A.N.S.S.A.L.
Ambito de aplicacion
Ley 23.661 • El seguro adecuará sus acciones a las políticas que se dicten e instrumenten a
través del Ministerio de Salud y Acción Social.

• Dichas políticas estarán encaminadas a articular y coordinar los servicios de

salud de las obras sociales, de los establecimientos públicos y de los prestadores
privados en un sistema de cobertura universal, estructura pluralista y participativa
y administración descentralizada que responda a la organización federal de
nuestro país.

• Se orientarán también a asegurar adecuado control y fiscalización por parte de la

comunidad y afianzar los lazos y mecanismos de solidaridad nacional que dan
fundamento al desarrollo de un seguro de salud.
A.N.S.S.A.L.
Ambito de aplicacion
Ley 23.661
• La Secretaría de Salud de la Nación promoverá la
descentralización progresiva del seguro en las jurisdicciones
provinciales, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, y el
territorio nacional de la Tierra del Fuego, Antártida e Islas del
Atlántico Sur.

• A ese efecto, las funciones, atribuciones y facultades que la ley

23.661 otorga a la Secretaría de Salud de la Nación y a la
A.N.S.SAL. podrán ser delegadas en las jurisdicciones ya
mencionadas mediante la celebración de los convenios
correspondientes.
Competencias
• La ANSSAL tiene la competencia
atribuída por la ley en lo que respecta
a los objetivos del seguro, promoción
e integración del desarrollo de las
prestaciones de salud y la conducción
y supervisión del sistema establecido.
• La ANSSAL y los agentes del seguro estarán
sometidos exclusivamente a la jurisdicción
federal, pudiendo optar por la correspondiente
justicia ordinaria cuando fueren actoras. El
sometimiento de los agentes del seguro a la
justicia ordinaria estará limitado a su actuación
como sujeto de derecho en los términos
dispuestos en la Ley de Obras Sociales.
Agentes de Seguros
Serán agentes naturales del seguro las obras A las obras sociales comprendidas en la Ley
sociales comprendidas en la Ley de Obras Sociales, de Obras Sociales
así como aquellas otras obras sociales que adhieran
al régimen de la ley 23.661 A las asociaciones de obras sociales
Las entidades mutuales podrán integrarse al seguro,
suscribiendo los correspondientes convenios de
adhesión con la Secretaría de Salud de la Nación. A otras obras sociales que adhieran el régimen de
En tal caso las mutuales se inscribirán en el la ley 23.661
Registro Nacional de Agentes del Seguro tienen
respecto de sus beneficiarios y del sistema.
A las entidades mutuales que hayan suscrito convenios de
adhesión con la Secretaría de Salud de la Nación.
 Formalizada la inscripción expedirá un certificado que acredite la calidad de agente del
Agentes
seguro, la misma habilitará al agente para aplicar los recursos destinados a las
de Seguros prestaciones de salud, previstos en la ley de Obras Sociales.

Los agentes de seguro anualmente deben presentar a la ANSSAL el programa de

prestaciones médico-asistenciales para sus beneficiarios y el presupuesto de gastos y
recursos para la ejecución de dicho programa. Dentro de los 30 días hábiles, la ANSSAL
debe resolver la aprobación, observaciones o rechazo de las proposiciones. Transcurrido
dicho plazo sin resolución expresa, se consideran aprobadas las propuestas.

También debe enviar a la ANSSAL la memoria general y balance de ingresos y egresos

financieros del período anterior y copia legalizada de todos los contratos de prestaciones
que celebre durante el mismo período.

La ANSSAL debe designar síndicos que fiscalicen y controlen los actos de los órganos y
funcionarios de los agentes del seguro
Beneficiarios
Quedan incluídos en el seguro:
• Todos los beneficiarios comprendidos en
la Ley de Obras Sociales.
• Los trabajadores autónomos
comprendidos en el régimen nacional de
jubilaciones y pensiones.
• Las personas que, con residencia
permanente en el país, se encuentren sin
cobertura médico-asistencial por carecer
de tareas remuneradas o beneficios
previsionales.
No incluidos en el seguro
pero que pueden incorporarse parcial o
totalmente según convenios de adhesión.
• personal dependiente de los gobiernos
provinciales y sus municipalidades y los
jubilados, retirados y pensionados del mismo
ámbito.
• organismos que brinden cobertura asistencial al
personal militar y civil de las fuerzas armadas y
de seguridad.
• organismos que brinden cobertura asistencial al
personal del Poder Legislativo de la nación y/o a
los jubilados, retirados y pensionados de dichos
ámbitos
 Prestaciones
Las prestaciones de salud serán otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud y por los agentes del
seguro según las modalidades operativas de contratación y pago que normatice el directorio de la ANSSAL y la
Comisión Permanente de Concertación, estas prestaciones deberán asegurar a sus beneficiarios servicios
accesibles, suficientes y oportunos.

Los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud que deberán de articular con
otras entidades del seguro, procurando su efectiva integración en las acciones de salud con las autoridades
sanitarias que correspondan. La ANSSAL establecerá y actualizará periódicamente estos programas, de acuerdo
a lo normado por la Secretaría de Salud de la nación.

Las prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente, son todas aquéllas que requieran la rehabilitación de
las personas discapacitadas y además deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las prestaciones
requieran.
Prestaciones
Registro Nacional de Prestadores
La ANSSAL llevará un Registro Nacional de
Prestadores que contraten con los agentes del
seguro, la inscripción en dicho registro será
requisito indispensable para que los prestadores
puedan celebrar contrato con los agentes del
seguro. Deberán inscribirse:
Las personas físicas, individualmente o asociada con
otras
Los establecimientos y organismos asistenciales
públicos y privados
Las obras sociales, agentes del seguro, cooperativas o
mutualidades que posean establecimientos asistenciales
Las asociaciones que representen a profesionales de la
salud o a establecimientos asistenciales que contraten
servicios en nombre de sus miembros
Las entidades y asociaciones privadas que dispongan de
recursos humanos y físicos y sean prestadores directos de
servicios médico asistenciales.
Prestaciones Cada prestador individual, sea persona física, establecimiento o
asociación, no podrá figurar más de una vez en el Registro.

No podrán inscribirse en el Registro ni recibir pago por prestaciones

otorgadas al seguro, las personas o entidades que ofrezcan servicios a
cargo de terceros.

Para los prestadores, la inscripción implica la obligación de aceptar las

normas y valores retributivos que rigen las contrataciones con los agentes
del seguro, mantener la prestación del servicio durante el lapso de
inscripción y por un tiempo adicional de 60 días corridos y ajustarse a las
normas que fije la ANSSAL
FINANCIAMIENTO
Sistema Nacional del Seguro de Salud
• la cobertura de prestaciones que tienen
que dar a sus beneficiarios las obras
• sociales;
• los aportes que se determinen en el
Presupuesto General de la Nación;
• el aporte del Tesoro Nacional que, según
las necesidades adicionales de
financiación del seguro, determine el
Presupuesto General de la Nación;
• las sumas que ingresen al Fondo Solidario
de Redistribución.
Un Fondo Solidario de Redistribución
• los montos reintegrados por apoyos financieros que
se revoquen con más su actualización;
• el producido de las multas aplicadas en virtud de la
ley 23661 ;
• las rentas de las inversiones efectuadas con recursos
del propio fondo;
• los subsidios, legados y donaciones, subvenciones y
todo otro recurso que corresponda ingresar al Fondo
Solidario de Redistribución;
• los aportes que se establezcan en el Presupuesto
General de la Nación, y los que se establezcan con
las obras sociales de las jurisdicciones, las
asociaciones mutuales o de otra naturaleza que se
adhieran al sistema.
 Infracciones y penalidades
Las infracciones que establece el artículo 42 de la ley 23661 son las siguientes:

• la violación a las disposiciones de la ley 23661 (y su reglamentación), a las normas establecidas por la Secretaría
de Salud de la Nación, la ANSSAL y las de los estatutos de los agentes del seguro;

• la violación de los prestadores de las condiciones acordadas en las contrataciones de los servicios;

• la negativa de un agente de seguro a proporcionar la documentación informativa y otros elementos de juicio que
la ANSSAL o el síndico requieran;

• el incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación;

• La presentación extemporánea de los programas, presupuestos, balances y memorias generales y copia de los
contratos celebrados.
Infracciones
y
Estas infracciones son pasibles de apercibimiento, multa o
penalidades
suspensión de hasta un año o cancelación de la inscripción en el
Registro Nacional de Prestadores

Sólo son recurribles las multas y suspensiones —dentro de los

diez días hábiles de notificación— ante la Cámara Federal que
corresponda de acuerdo al domicilio del recurrente. El recurso se
interpone ante la Secretaría de Salud de la Nación con la
expresión de su fundamento y las actuaciones deben elevarse al
tribunal correspondiente, pudiendo la Secretaría de Salud de la
Nación contestar los agravios del recurrente
 OBRAS SOCIALES
Las obras sociales son entidades autónomas, reguladas y controladas por la nación,
principalmente mediante la Ley 23.660 de Obras Sociales y la Ley 23.661 del Sistema
Nacional del Seguro de Salud, sancionadas en el año 1989 con el fin de garantizar la
seguridad en salud para los argentinos.

Estas entidades nacieron a partir de las obras sociales sindicales con las que los
trabajadores, mediante el pago de un aporte adicional, buscaban obtener servicios
complementarios a las coberturas del sistema de salud público.
 ANTECEDENTES:
Obras Con la ley 18.610 en 1970 el Estado estableció la afiliación obligatoria a las obras
sociales sociales extendiendo la cobertura a todos los ciudadanos que trabajan en relación de
dependencia.

Mediante la ley 19.032 de 1971 se extendieron las coberturas a pensionados y jubilados

del país con la creación de un instituto especializado para la atención del adulto mayor,
que se financia con aportes de los haberes jubilatorios. Este instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados se llamó coloquialmente PAMI
(acrónimo: Programa de Atención Médica Integral).

Con la ley 23.660, ACTUALMENTE vigente, se reguló el ejercicio de las obras sociales
y estableció los alcances y obligaciones de cada una.

Cabe destacar también, que con el Decreto Nacional 9/1993 se estableció la

libre elección de la obra social cumpliendo con algunos requisitos,es decir
que, los afiliados titulares de las obras sociales nacionales pueden elegir una
obra social diferente a la que pertenecen en razón de su actividad, rama,
oficio, etc.
Organizacion
Obras sociales nacionales

absorben más del 50% de los afiliados del país y

concentran el 48% de los recursos destinados
para la salud. Poseen más beneficios que las
otras dos clasificaciones.

En este grupo se encuentran los trabajadores

del sector privado formal, los del sector
público nacional, monotributistas y su grupo
familiar.
Organizacion
Obras sociales provinciales
Son obras sociales que brindan cobertura a los
empleados públicos provinciales y municipales,
docentes, personal de seguridad , sus grupos
familiares y también a jubilados y pensionados.

Pertenecen a la Confederación de Obras Sociales de

la República de Argentina (COSSPRA).

tienen un mercado cautivo por lo tanto sus

afiliados no tienen libertad de elección
Estas obras sociales no están reguladas por la
Superintendencia de Salud y se financian con los
aportes de sus afiliados y contribuciones de las
provincias.
Organizacion Obras sociales jubilados
Tal como mencionamos en los antecedentes,
el Estado creó el Programa de Atención
Médica Integral (PAMI) mediante la ley
19.032 de 1971 para asegurar la cobertura
médica a los jubilados.

No obstante, la ley permite a los trabajadores

en proceso de beneficio jubilatorio mantener
la continuidad en la obra social que tienen en
la actualidad. Esto significa que la afiliación
al PAMI es opcional y rige el derecho de
elección.
Requisitos

• Encontrarse en actividad laboral registrada.

• Contar con el Comprobante de Empadronamiento (CODEM), que es una

constancia con los datos de identificación del titular, su grupo familiar y la
obra social asignada o elegida. La impresión del CODEM se puede obtener
por internet.
Obras
sociales
Beneficiarios
Trabajadores en relación de
dependencia.
Vinculados con sus empleadores
mediante un contrato de trabajo ya
sea de incumbencia privada o de la
Administración Pública Nacional.
Estos trabajadores poseen
cobertura adicional de 3 meses en
caso de desempleo.
Jubilados y pensionados
nacionales.(Pasivos)
Son los pasivos que contribuyen
con su aporte personal y el de los
trabajadores en actividad.
Personal de dirección
Son las personas que por sus
funciones de mando, control y
supervisión se encuentran
excluidas de los convenios
colectivos de trabajo por lo que no
pueden ser beneficiarios de las
Obras Sociales sindicales
 Beneficiarios
Pasantes
Son aquellos afiliados que se
encuentran en el sistema de
Pasantías Educativas, en el
marco del sistema educativo
nacional.
Titulares del seguro de
desempleo
Reciben cobertura durante el período en
que se perciba dicho seguro. No se puede
realizar opción de cambio. La Obra Social
que se asigna es la que el trabajador tuvo a
la fecha de finalización de la relación
laboral. La cobertura se brinda para el
grupo familiar primario que estaba afiliado
al momento del cese laboral y no
corresponde la cobertura a los ascendientes
y descendientes.
Monotributistas (Monotributo
Ley N° 25.865).
Para pequeños contribuyentes.
Comprende a los trabajadores
que realizan una cotización fija
destinada al seguro de salud.
Pueden incorporar a su grupo
familiar primario abonando un
monto fijo por cada uno de ellos.
No pueden incorporar a su grupo
familiar extendido.
Beneficiarios
Personal Doméstico.

Trabajadores comprendidos en la
Ley N°26.844.
La incorporación de los integrantes
del grupo familiar primario es
voluntaria.
El carácter del beneficio se mantiene mientras exista el contrato de trabajo y la relación de
empleo público, y el trabajador perciba la remuneración de su empleador.

• Se extinga el contrato
• Cuando el trabajo se interrumpa por accidente o enfermedad inculpable
• Cuando el trabajador sea suspendido sin remuneración
• Cuando por razones particulares el trabajador goce de licencia sin remuneración

• Los trabajadores de temporada

• Cuando el trabajador esté prestando servicio militar
• Cuando la mujer se encuentre en situación de excedencia
• En caso de muerte del trabajador
 • Las obras sociales están establecidas en un sistema solidario donde
los beneficiarios aportan a un “fondo común”

Funcionamiento, Las obras sociales para operar reciben las siguientes contribuciones:
financiamiento y medios
• El 6% es aportado por el empleador.
• El 3% es aportado por el trabajador o afiliado.
de pago • El 1,5% de su remuneración, adicional por cada beneficiario a cargo
del titular.
• De este porcentaje, el Estado retiene un porcentaje para el Fondo de
Redistribución de Obras
aportes y contribuciones
• Decimos que es un sistema solidario porque todos aportan cada mes, por lo que indistintamente quienes tienen altos
salarios y los de los salarios más bajos obtienen como contraprestación una asistencia idéntica, sin discriminación.

• En cuanto a las obras sociales provinciales, estas funcionan con los aportes de los afiliados y el financiamiento que
hayan definido en sus estatutos.

• Se debe tener en cuenta que si tu obra social te deniega los servicios médicos a que tenés derecho, podrás acceder a
la reclamación mediante amparo de salud.

• sólo pueden ser aumentados por ley

• El empleador, como agente de retención, debe depositar (dentro de los 15 días corridos contados a partir
de la fecha en que se deba abonar la remuneración), la contribución a su cargo junto con los aportes que
hubiera podido retener
¿Cómo está formado el grupo familiar primario?
Grupo familiar primario.
Grupo familiar extendido.
• El cónyuge o conviviente
• Incluye ascendientes y
• Los hijos solteros hasta los 21 años o hasta
descendientes por consanguinidad
los 25 inclusive, si cursan estudios regulares
que se encuentren a cargo del
oficialmente reconocidos por la autoridad
afiliado titular.
pertinente.
• Los hijos del cónyuge solteros hasta los 21
años o hasta los 25 inclusive si cursan
estudios regulares oficialmente reconocidos
por la autoridad pertinente.
• Los hijos discapacitados o incapacitados a
cargo del afiliado titular, mayores de 21 años.
• Los menores bajo guarda o tutela.
 aportes
y
contribuciones • Con los aportes, las obras sociales prestan los servicios médicos que requieren
sus afiliados, teniendo en cuenta que el PMO (Programa Médico Obligatorio)
es el piso mínimo de prestaciones a proveer.

El PMO establece las siguientes prestaciones mínimas indispensablemente:

• Atención médica.
• Internación.
• Medicamentos. (solo los establecidos)
• Plan materno infantile
• Salud mental
• Preabilitacion y Adicciones
• Sida y VIH
• Prevencion de canceres Femeninos
• Cuidados paleativos
Prestaciones y distinción con las prepagas

• Las obras sociales como las empresas de medicina prepagas deben garantizar una cobertura mínima y
obligatoria que está enumerada en el PMO (Plan Médico Obligatorio),Pero existe una distinción fundamental.

• Mientras las obras sociales, cuya asociación es obligatoria, tienen por ley una constitución solidaria y una
equidad en la distribución de las prestaciones, las prepagas funcionan como empresas privadas de asistencia de
salud para clientes a través de una modalidad de asociación voluntaria, abonan cuotas personales proporcionales
al volumen de servicios que reciben,
Prestaciones y
distinción con
las prepagas • La obra social es distinta de una prepaga y esto radica en que la obra social
depende del estado o de un sindicato para su operación, mientras que la prepaga es
una empresa privada que presta el servicio de salud y están reguladas por la ley 26.682
Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga y la ley comercial.

• En conclusión las prepagas prestan mayores servicios que una obra social, pero con
mayor costo y es voluntaria su contratación.

• La ley 24455 establece las prestaciones obligatorias que deben incorporar aquellas
obras sociales incluídas en la ley 23660 , recipiendarias del fondo de redistribución de
la ley 23661 (creadora del Sistema Nacional de Salud).
 Dirección nacional de obra sociales:
creada en el ámbito del Ministerio de Salud y Acción Social. Coordina e integra las actividades de las obras sociales
en todo aquello que no estén obligadas por la ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud, actuando también como
organismo de control para los aspectos administrativos y contables de las obras sociales (art. 26 ).
Sus atribuciones son las siguientes (art. 27 ):
• requerir y aprobar la memoria anual y balances de las obras sociales;
• requerir y suministrar información a la Dirección Nacional de Recaudación previsional y a la ANSSAL, para
efectuar mejor control de las obras sociales;
• proponer al Poder Ejecutivo nacional la intervención de las obras sociales cuando existan irregularidades;
• llevar un registro de obras sociales donde deberán inscribirse;
• solicitar a las obras sociales información necesaria, ampliación o aclaraciones de la misma a fin de verificar el
cumplimiento de las disposiciones establecidas en la ley;
• resolver conflictos de encuadramiento de los beneficiarios de las obras sociales, y determinar el destino de los
aportes y contribuciones.
Muchas Gracias