DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

TIPOS DE DOCUMENTOS:  INTRAHOSPITALARIOS.

 EXTRAHOSPITALARIOS.
 INTERCENTROS.

DOCENTE: LOJA PICON YHONY.

INTEGRANTES:  MERLY GISLAYNE HERRERA CRUZADO.
 NALLELY YADIRA MEDRANO RODRIGUEZ.
 HUMAN SANTILLÁN NELLY MARIANELA.
 TRIGOSO DÍAS EDITA CELENIA.
 SULENI TAFUR CASTILLO.
 MEDINA GOMEZ LEYDI MARIBEL.
 MOZO CUEVA CARDOS DANIEL.
 CHAVEZ FERNANDEZ JHOAN JORGE.
 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
• Es aquella información del paciente donde se recoge los antecedentes biológicos del paciente y
toda la información que debe de conocer el profesional sanitario que le atiende.
• Contienen las valoraciones, informaciones y, por tanto, datos de cualquier condición sobre la
evolución clínica del paciente a lo largo de la asistencia médica.

Los más habituales son:

Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.  Informe de quirófano o registro del parto.
Autorización del ingreso.  Informe de anatomía patológica.
Informe de urgencia.  Evolución y planificación de cuidados de
Anamnesis y exploración física. enfermería.
Evolución.  Informe de anatomía patológica.
Órdenes médicas.  Aplicación terapéutica de enfermería.
Informe de anestesia.  Gráfico de constantes.
Hoja de interconsulta.  Informe clínico de alta.
Informes de exploraciones complementarias.
Consentimiento informado.
 DOCUMENTOS INTRA HOSPITALARIOS
• Es aquella información que se produce y transmite por y entre profesionales
del mismo centro sanitario. Está integrada por documentos como la historia
social, solicitud de historia clínica, lista de trabajo, planificación, pero también
solicitud de pruebas complementarias; hojas de seguimiento.

 Planilla de dietas.
 Petición de material sanitario al almacén.
 Petición de lencería y lavandería.
 Petición de material de esterilización.
 Planilla de tunos.
 DOCUMENTOS EXTRA HOSPITALARIOS
• Son aquellos documentos en los que el emisor, el receptor o ambos no son
trabajadores del hospital es decir son profesionales de distintos centros sanitarios
relacionados entre sí. Se originan como consecuencia de tratamiento y estancia del
paciente en el centro; también se incluyen aquí todos aquellos documentos
administrativos relacionados con el movimiento de los pacientes, reclamaciones, etc.

 Guía de acogida a los pacientes.

 Impreso de reclamaciones y sugerencias.
 Tarjeta sanitaria.
 Receta medica.
 Justificante de visita medica.
 Parte medico de incapacidad temporal.
 Parte de consulta y hospitalización o formulario p10.
 Petición de trasporte sanitario.
 DOCUMENTACIÓN INTERCENTROS
• Su función es la de facilitar la comunicación entre centros relacionados, como
por ejemplo, entre un centro de salud y el hospital del que se depende. Uno de
los documentos intercentros es la solicitud para consulta especializada.

 Solicitud para consulta especializada.

GRACIAS