Polifarmacia en

personas mayores
J AV I E R E S P I N A L P O N T I G O
R E S I D E N T E 2 ° A Ñ O M E D I C I N A FA M I L I A R U V
R O TA C I Ó N G E R I AT R Í A H O S P I TA L G E R I Á T R I C O PA Z D E L A TA R D E
Objetivos
◦ Revisar antecedentes epidemiológicos acerca del problema

◦ Definir conceptos importantes (Polifarmacia, prescripción potencialmente inapropiada, reacción adversa

a medicamentos)

◦ Profundizar acerca de los factores farmacológicos y no farmacológicos que inciden en respuesta a

fármacos

◦ Revisar criterios de BEERS y de STOPP/START según guía de práctica clínica nacional

◦ Proponer ejes de trabajo en APS acerca del tema

 Antecedentes
Interacción entre medicamento y organismo depende de factores que pueden estar
determinados por la edad

Paciente geriátrico excluido o sub-representado de los ensayos clínicos de los fármacos

◦ Mayor complejidad en cuanto farmacodinámica y farmacocinética

Problemas para toma de decisiones

◦ Riesgo aumentado de presentar RAM

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 381-389

 Antecedentes
Entre 65 – 90% personas mayores consumen algún medicamento

Las personas mayores consumen el doble de fármacos que en población general

◦ Comunidad uso promedio de 3 fármacos distintos

◦ Institucionalizados uso promedio de 7 fármacos

◦ Uso de medicamentos inapropiados es de un 20%
◦ Mayor riesgo de hospitalización y muerte

◦ Relación lineal entre edad y RAM

◦ Mayores de 80 años hasta un 25% de RAM
◦ Hasta un 17% de ingresos de personas mayores a hospital general pueden ser por RAM

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
 Antecedentes

Quinta encuesta nacional de calidad de vida en la vejez 2019. Chile y sus mayores.
 Antecedentes

Quinta encuesta nacional de calidad de vida en la vejez 2019. Chile y sus mayores.
 Polifarmacia
Concepto heterogéneo

OMS lo define como el uso de más de 3 fármacos concomitantes

Otras definiciones hablan del uso de 5 o más fármacos de forma simultánea

◦ En estudios al comparar grupos de usuarios RAM aumenta con número de fármacos en uso
◦ 2 – 5 – 7 fármacos  13% - 58% - 82% RAM respectivamente

Independiente de cantidad de fármacos utilizados, también es importante considerar que las

prescripciones sean apropiadas

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 390-396

 Prescripción potencialmente inapropiada
Se refiere a cuando los riesgos potenciales del uso de un fármaco superan los potenciales
beneficios

Un prescripción puede ser potencialmente inapropiada cuando:

◦ Sin una clara evidencia científica
◦ A dosis mayor o duración más prolongada que lo necesario
◦ Combinación de fármacos de la misma clase
◦ Cuando el paciente es susceptible a ciertas RAM

Se asocia a mayor RAM, hospitalización, aumento de estadía hospitalaria, mayores costos

sanitarios

Guía de buena práctica clínica en geriatría. “Farmacología y envejecimiento. Los medicamentos en las personas mayores”.
Sociedad española de geriatría y gerontología. 3° Edición. Año 2015.
 Reacción adversa a medicamentos
RAM tipo A
Relacionadas con el fármaco
◦ Dosis
◦ Toxicidad
◦ Reacciones secundarias
◦ Interacciones

RAM tipo B
Reacciones idiosincráticas
◦ Inmunológicas
◦ No tienen relación dosis/respuesta

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
Medicina geriátrica. Una aproximación basada en problemas. Pedro Abizanda. Año 2012.
¿Cómo prescribir de forma segura?
Surgen listados de fármacos que tienen como objetivo evitar la prescripción de fármacos
potencialmente inapropiados o sugerir el inicio de fármacos que han sido omitidos

Criterios de BEERS
◦ Creados en Norteamérica a mediados de los 90
◦ Actualizados al año 2015

Criterios de STOPP
Criterios de START
◦ Surgen en Irlanda el 2008
◦ Frente a la falta de aplicabilidad de criterios de BEERS en contexto europeo
 Factores que determinan respuesta a fármacos
Factores no farmacológicos
◦ Asociados al paciente

◦ Asociados al ambiente

Factores farmacológicos
◦ Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
Factores asociados al paciente
Deterioro cognitivo/demencia Discapacidad y/o dependencia

Falta de información por parte de los

Problemas sensoriales profesionales

Problemas deglutorios y masticatorios Falta de comprensión por parte del

paciente

Guía de buena práctica clínica en geriatría. “Farmacología y envejecimiento. Los medicamentos en las personas mayores”.
Sociedad española de geriatría y gerontología. 3° Edición. Año 2015.
 Factores asociados al paciente
Estado nutricional e hidratación Dificultades en la adherencia a tratamientos

Presentaciones atípicas de las enfermedades Mal cumplimiento de las prescripciones

Uso de numerosos fármacos

Coexistencia de múltiples comorbilidades

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
 Factores asociados al ambiente
Falta de comunicación entre los niveles de atención

Entorno familiar y social

Precariedad económica

Tiempo de atención insuficiente

Guía de buena práctica clínica en geriatría. “Farmacología y envejecimiento. Los medicamentos en las personas mayores”.
Sociedad española de geriatría y gerontología. 3° Edición. Año 2015.
 Farmacocinética
Estudio del movimiento del fármaco en el cuerpo en función del tiempo
◦ Biodisponibilidad
◦ Vida Media
◦ Volumen de distribución

La concentración que alcanza el medicamento para ejercer su acción en el sitio de acción esta
determinada por procesos biológicos
◦ Absorción
◦ Distribución
◦ Metabolismo
◦ Excreción

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 381-389

 Absorción
El parámetro farmacocinético que menos se ve afectado en la persona mayor
◦ Fármacos se absorben principalmente por difusión
◦ Esto generaría retraso en peak plasmático

Dentro de los factores que influyen en menor absorción:

◦ Menor acidez gástrica
◦ Disminución de la superficie de absorción
◦ Retardo en el vaciamiento gástrico
◦ Disminución de la motilidad intestinal
◦ Presencia de interacciones entre fármacos

Una excepción es la L-Dopa

◦ Niveles de dopa-decarboxilasa están disminuidos, aumenta niveles plasmáticos

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
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 Distribución
Proceso que permite que el fármaco llegue a su sitio de acción en concentración suficiente para ejercer efecto

En personas mayores cambios en composición corporal pueden afectar este proceso

◦ Reducción de masa magra

◦ Aumento del tejido adiposo

◦ Precaución con BZDP, trazodona. Aumenta vida media

◦ Reducción del agua corporal total

◦ Precaución con Litio, digoxina, gentamicina. Se alcanzan niveles plasmáticos más elevados

◦ Disminución de síntesis de albúmina

◦ Reducción de niveles plasmáticos de albúmina

◦ Se eleva el porcentaje de fármaco libre en plasma
◦ AINES, Anticoagulantes orales, Losartán, Sertralina, Glibenclamida

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 Metabolismo
Transformación química que experimenta el fármaco en el organismo
◦ Se lleva a cabo en varios órganos:
◦ Hígado, intestinos, riñones, pulmones

En relación a metabolismo hepático

◦ Vía oral, “metabolismo de primer paso”

◦ Reacciones de Fase I
◦ Dependientes de CYP450, se alteran en personas mayores

◦ Reacciones de Fase II
◦ No se ven alteradas

Además recordar que disminuye la masa de hepatocitos y el flujo sanguíneo hepático

Diltiazem, Opioides, Warfarina, BZDP, ATC, CBZP, Propanolol

◦ Alcanzan mayor biodisponibilidad, mayor riesgo toxicidad

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 Excreción
Salida del fármaco del organismo
◦ Como compuesto inalterado o como compuesto activo/inactivo

En personas mayores:
◦ Disminución del flujo sanguíneo renal
◦ Disminución del tamaño renal
◦ Disminución de la capacidad funcional del riñón
◦ Filtración glomerular, excreción tubular

Mayor riesgo de acumular fármaco y de RAM o efectos tóxicos

Importante los ajustes de dosis

◦ Metformina, Aminoglucósidos, Digoxina, Litio, Atenolol

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 381-389

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 Farmacodinamia
Estudio de las acciones y efectos de los fármacos en el organismo

Existe evidencia acerca de diferentes efectos de los fármacos entre jóvenes y personas mayores
◦ Diferencias en cantidad y sensibilidad de receptores en los diversos tejidos
◦ Integridad en los mecanismos homeostáticos

Productos farmacológicos pueden generar efectos más intensos

◦ Precaución con psicofármacos
◦ Anticoagulantes
◦ Incluso cuando ajuste de dosis se realiza de manera apropiada

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 Farmacodinamia
Psicofármacos pueden provocar
◦ Confusión, ataxia, constipación, retención urinaria, hipotensión postural, caídas

◦ Diskinesia tardía secundaria a uso de clorpromazina y haloperidol es 3-5 veces > frecuente en personas mayores

◦ Antipsicóticos pueden provocar efectos pro arritmogénicos

La hipotensión postural se potencia con el uso de diuréticos, después de las comidas y puede conducir a
caídas

Las personas mayores son más sensibles a los efectos de los anticoagulantes orales

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 Farmacodinamia
Las personas mayores tienen menor sensibilidad en receptores beta-adrenérgicos
◦ Menor efecto de agonistas como el isoprotenerol
◦ Menor efecto de bloqueadores
◦ Disminuyen efecto hipotensor
◦ Mantienen efecto en prevención secundaria en IAM e Insuficiencia Cardíaca

Los IECA menos eficaces como hipotensores

◦ Mantienen su efecto en Insuficiencia Cardíaca
◦ Producen con mayor frecuencia hiperkalemia

Los AINES producen con mayor frecuencia

◦ Insuficiencia renal, hiperkalemia, úlcera gástrica

Los anticolinérgicos (antipsicóticos, ATC, antihistamínicos)

◦ Pueden empeorar función cognitiva
◦ En hiperplasia de próstata mayor retención urinaria

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 381-389

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 381-389
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 Cascada de prescripciones
Paciente con dolor
Uso de analgésicos
crónico y tendencia a la Constipación
opioides
inmovilidad

Uso de loperamida Pseudodiarrea Fecaloma

Cascada de desastres

Tomado y modificado de: Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Hipertensión arterial
◦ Regla general, iniciar a dosis bajas para evitar riesgo de caídas

◦ BEERS
◦ Evitar uso de bloqueadores alfa adrenérgicos periféricos (doxazozina) por hipotensión ortostática
◦ Evitar uso de bloqueadores alfa adrenérgicos centrales (metildopa) por bradicardia, ortostatismo y delirirum
◦ Evitar uso de nifedipuno de liberación inmediata por hipotensión e isquemia miocárdica

◦ STOP
◦ No usar diuréticos en incontinencia urinaria
◦ No usar diuréticos tiazídicos en gota
◦ No usar AINES en HTA moderada grave

◦ START
◦ Iniciar y/o agregar uso de fármacos anti hipertensivos con PAS > o igual a 160 mmHg

Manual de Geriatría para médicos. MINSAL. 2019. Páginas 390-396

 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Diabetes
◦ Personas mayores son más propensas a hipoglicemias
◦ Menos frecuencia de temblor y sudoración que en personas jóvenes

◦ Criterios de BEERS y STOPP concuerdan

◦ No utilizar sulfonilureas de vida media larga (Glibenclamida, clorpropamida)
◦ Riesgo y duración de hipoglicemias

◦ Criterios de STOPP
◦ Ante hipoglicemias reiterativas (más de 1 por mes) no utilizar beta bloqueadores
◦ Enmascaran síntomas de hipoglicemia

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 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Depresión

BEERS
◦ No utilizar antidepresivos con efecto anticolinérgico independiente de diagnóstico de base
◦ ISRS utilizar con precaución
◦ Riesgo de hiponatremia

STOPP
◦ No utilizar antidepresivos tricíclicos en siguientes contextos
◦ Prostatismo, historia de retención de orina, glaucoma de angulo estrecho, trastorno del sistema excito-conductor
◦ No utilizar ISRS en pacientes con historia de sangrado intestinal
◦ O en concomitancia a AINES y/o corticoides

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 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Dolor crónico

BEERS y STOPP/START
◦ No usar AINES por riesgo de sangrado GI, interacción con anticoagulantes cumarínicos
◦ No usar opioides en pacientes con historia de caídas a repetición, mayor somnolencia

STOPP/START
◦ Uso de opioides concomitante con laxantes en constipación crónica

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 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Inhibidores de bomba de protones

BEERS y STOPP/START
◦ Uso injustificado por más de 8 semanas se asocia a
◦ Infección por C. Difficile
◦ Osteopenia y fracturas

◦ Uso se justifica en
◦ Uso crónico de AINES y/o corticoides
◦ Esofagitis erosivas
◦ Esofago de Barret

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 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Benzodiazepinas

BEERS y STOPP/START
◦ No utilizar por periodos mayores a 1 mes
◦ Sólo uso crónico en dependencia a alcohol o convulsiones
◦ Riesgo aumentado de
◦ Delirium
◦ Deterioro cognitivo
◦ Caídas y fracturas

◦ Se desaconseja uso de hipnóticos

◦ Perfil de seguridad similar a BZDP

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 Revisión de criterios BEERS y
STOPP/START
Anticolinérgicos

Dado la presencia de comorbilidades, a mayor cantidad de prescripciones es mayor la

probabilidad de uso de un fármaco anticolinérgico

Aumento de morbilidad, mortalidad, institucionalización, deterioro funcional y deterioro

cognitivo

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Ejes de trabajo en APS
Capacitación a equipos de trabajo sobre el tema

Mejorar valoración diagnóstica en personas mayores

Pesquisa activa de personas mayores con polifarmacia o prescripción inapropiada

Abordaje multidisciplinario

Focalizar trabajo en población de mayor riesgo

Ejes de trabajo en APS
Articulación con nivel secundario

Trabajo en conjunto a cuidadores, familia y comunidad

Trabajar estrategias para mejorar adherencia

Evaluar estrategias de manejo no farmacológico

Simplificar tratamientos

Realizar desprescripción siempre que sea posible

 Recomendaciones para el uso de psicofármacos
Descartar organicidad de síntomas psicológicos/psiquiátricos

Privilegiar manejo de factores no farmacológicos

◦ Interacción entre paciente y cuidador (es)
◦ Cambios ambientales
◦ Educación

Presentación atípica de enfermedades frecuentes

◦ Ej: Psicosis paranoide en contexto de depresión

Objetivo del uso de fármacos

◦ Considerar fragilidad, funcionalidad, calidad de vida

Iniciar manejo con dosis mínimas útiles e incrementar progresivamente (Solo si es necesario)

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. Año 2014. Páginas 230-239
Guía de buena práctica clínica en geriatría. “Farmacología y envejecimiento. Los medicamentos en las personas mayores”.
Sociedad española de geriatría y gerontología. 3° Edición. Año 2015.
Bibliografía
Manual de geriatría para médicos. MINSAL. 2019

Geriatría y Gerontología. Tercera edición ampliada. Ediciones UC. 2014

Medicina geriátrica. Una aproximación basada en problemas. Pedro Abizanda. 2012

Guía de buena práctica clínica en geriatría. “Farmacología y envejecimiento. Los medicamentos en las
personas mayores”. Sociedad española de geriatría y gerontología. 3° Edición. Año 2015

Quinta encuesta nacional de calidad de vida 2019. Chile y sus mayores.

Anexos