MANEJO

FARMACOLÓGICO
DE DEPRESIÓN
POST-ICTUS
Dra. Ivette Melina Joga Almánzar
RII Psiquiatría HPPB
 01
INTRODUCCIÓ
N
Introducción

La depresión es una complicación frecuente y grave después de un evento

vasculocerebral que causa una disminución del bienestar e impone tensión a las
familias. La depresión posterior al evento vasculocerebral (PSD, por sus siglas
en inglés) afecta aproximadamente a un tercio de los sobrevivientes de un
evento vasculocerebral en un momento dado y su presencia se asocia con un
peor resultado funcional y social, una calidad de vida reducida, rehabilitación
afectada, y una mayor frecuencia de deterioro cognitivo y mortalidad.
Introducción

El uso potencial de antidepresivos independientemente de los síntomas

depresivos ha agudizado aún más nuestro interés en la seguridad del tratamiento
antidepresivo en pacientes con evento vasculocerebral.
 02
BÚSQUEDA DE
LITERATURA
Búsqueda de literatura

Para esta revisión narrativa se realizó una búsqueda de artículos publicados

hasta 9 de octubre del 2020, en PubMed utilizando las palabras de búsqueda
"depresión" y "evento vasculocerebral" y "tratamiento farmacológico".
Búsqueda de literatura

En segundo lugar, los bloques de búsqueda (terapia farmacológica [Mesh] OR

farmacológica OR fármacos OR 'medicamento') y (Stroke [Mesh] o ictus) y
(depresión [Mesh] o depresión) se combinaron mediante 'AND'. Se recuperaron
los artículos pertinentes y se buscaron en las listas de referencias otras
referencias potencialmente pertinentes. Solo se incluyeron artículos en inglés.
 03
Tratamiento farmacológico
de los síntomas depresivos
postictus
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus

Una revisión Cochrane y un metaanálisis de 2008 (actualizado a partir de una

revisión Cochrane de 2004) incluyeron 12 ECA con 1121 participantes y
compararon antidepresivos con placebo para el tratamiento de la depresión
asociada con el evento vasculocerebral.
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus

El metaanálisis mostró evidencia de un beneficio en el tratamiento de la

depresión con un antidepresivo (remisión) con un OR combinado de 0,47 (IC
del 95 %: 0,22– 0,98). También hubo evidencia de un efecto beneficioso en la
reducción de los síntomas depresivos (respuesta).
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus

Recientemente, en 2020, se publicó una actualización y ampliación de la

revisión Cochrane de 2008 que incluye seis ensayos adicionales. Tres de los
ensayos adicionales se publicaron antes de la revisión Cochrane anterior de
2008.
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus

Se incluyeron en la revisión más reciente debido a cambios en los criterios de

inclusión. Por lo tanto, según ocho ECA con 1025 participantes, se encontró que
el tratamiento farmacológico reduce el número de personas con depresión
diagnosticable al final del tratamiento con un riesgo relativo (RR) de 0,70 (IC
del 95 %: 0,55–0,88).
Tratamiento farmacológico de los síntomas
depresivos postictus

Según seis ECA con 511 participantes, hubo una disminución en el número de
pacientes con una reducción de < 50 % en las puntuaciones de la escala de
depresión al final del tratamiento con un RR de 0,47 (IC del 95%: 0,32–0,69).
Al igual que en los metaanálisis anteriores, enfatizan que existen limitaciones
metodológicas persistentes y tienen muy poca confianza en los resultados.
 05
Elección del agente
farmacológico en el
tratamiento de la PSD
Elección del agente farmacológico en el
tratamiento de la PSD

Un metaanálisis de Tan et al. a partir del 2015, incluidos 48 ensayos y 3294

participantes, compararon la eficacia del citalopram con otros ISRS y ATC.
Descubrieron que el citalopram tenía una mayor eficacia en el tratamiento
agudo de la PSD en comparación con los otros ISRS y ATC estudiados.
Elección del agente farmacológico en el
tratamiento de la PSD

Otro metaanálisis del 2018 realizado por Cui et al. incluidos 20 ensayos y 1485
participantes compararon la eficacia y la seguridad del citalopram versus otros
ISRS e inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Al
final del tratamiento, no hubo diferencias significativas en la eficacia . A las 4 y
6 semanas de tratamiento, el citalopram se asoció con una reducción
significativa de los síntomas depresivos en comparación con otros ISRS pero no
con los IRSN.
 06
Inicio y duración del
tratamiento
Inicio y duración del tratamiento

No existen pruebas de ensayos que estudien específicamente la duración óptima

del tratamiento o el momento óptimo para la detección o el inicio del
tratamiento en la PSD. Sin embargo, varios estudios indican que la mayoría
(aproximadamente el 80 %) de la PSD se puede diagnosticar en un plazo de 3
meses.
Inicio y duración del tratamiento

En el primer ECA sobre el tratamiento con ISRS para la PSD, los pacientes
diagnosticados con depresión antes de las 6 semanas posteriores al evento
vasculocerebral mostraron una alta tasa de recuperación, tanto entre los
pacientes que rechazaron el tratamiento como entre los pacientes tratados con
ISRS y placebo que ingresaron al ensayo.
Inicio y duración del tratamiento

Por el contrario, entre los pacientes diagnosticados con depresión 7 semanas o

más después del evento vasculocerebral, hubo una baja tasa de recuperación
entre los pacientes tratados con placebo.
Inicio y duración del tratamiento

Los estudios de neuroimagen también han demostrado que la persistencia de los

síntomas depresivos está relacionada con la presencia de enfermedad
cerebrovascular y que los pacientes con enfermedad cerebrovascular tienen
síntomas depresivos más graves.
 07
Tratamiento antidepresivo y
evolución funcional tras un
ictus
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

El estudio FLAME (fluoxetina para la recuperación motora después de un

evento vasculocerebral isquémico agudo) de 2011 impulsó particularmente el
interés en los ISRS como potenciadores del resultado funcional después de un
evento vasculocerebral.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

En FLAME, 118 pacientes con evento vasculocerebral isquémico no deprimidos

con déficits motores moderados a graves se incluyeron dentro de los 5 a 10 días
desde el inicio del evento vasculocerebral y se aleatorizaron para recibir 20 mg
de fluoxetina o placebo durante 3 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

El valor inicial del NIHSS (escala de evento vasculocerebral del Instituto

Nacional de Salud) fue de 12,8 en el grupo de fluoxetina y de 13,1 en el grupo
de placebo. En el día 90, los pacientes tratados con fluoxetina tuvieron una
mejoría significativamente mayor en la recuperación motora, medida en la
puntuación motora de Fugl­Meyer.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

En el ensayo TALOS (Neuroregeneration and Vascular Protection by

Citalopram in Acute Ischemic Stroke) de 2018, 642 pacientes con evento
vasculocerebral isquémico fueron aleatorizados para recibir tratamiento con
ISRS citalopram o placebo durante 6 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

El tratamiento se inició dentro de los 7 días desde el inicio de los síntomas y los
pacientes se incluyeron independientemente de la gravedad del evento
vasculocerebral.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

El NIHSS inicial fue de 5,3 en el grupo de citalopram y de 4,8 en el grupo de

placebo. La dosis de tratamiento fue de 20 mg de citalopram (10 mg si la edad
era ≥ 65 años o tenía función hepática/renal reducida) y se permitieron ajustes
de dosis en caso de desarrollo de síntomas depresivos o emocionalismo. La
razón de posibilidades de mejora en el resultado funcional de uno a seis meses
fue de 1,27 ( intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,92–1,74) a favor del
tratamiento activo.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

Los ensayos FOCUS (Fluoxetine Or Control Under Supervision), EFFECTS

(The Efficacy of Fluoxetine – a Randomized Controlled Trial in Stroke) y
AFFINITY (Assessment of Fluoxetine In Stroke Recovery) se realizaron de
forma colaborativa en base a un protocolo básico.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

Dentro de los 2 a 15 días desde el inicio del evento vasculocerebral, los

pacientes con evento vasculocerebral isquémico y hemorrágico con un déficit
neurológico persistente fueron asignados al azar a 20 mg de fluoxetina o
placebo durante 6 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

No se permitió el ajuste de la dosis y pocos abandonos se debieron a la

depresión. El ensayo incluyó a 3127 pacientes con un NIHSS medio de seis
tanto en el grupo de fluoxetina como en el de placebo. No encontraron
diferencias significativas en la evolución funcional luego de 6 meses.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

El ensayo EFFECTS y el ensayo AFFINITY, publicados en 2020, incluyeron

1500 y 1280 pacientes también con NIHSS medio bajo al inicio del estudio
(ictus menores). Reprodujeron los resultados encontrados en el ensayo FOCUS.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

Sobre la base de 52 ECA y 4060 participantes, incluido el estudio FLAME, una

revisión Cochrane de 2012 encontró que el tratamiento con ISRS parecía
mejorar la dependencia, la discapacidad, el deterioro neurológico, la ansiedad y
la depresión después de un evento vasculocerebral. Este efecto también se
observó en pacientes sin depresión.
Tratamiento antidepresivo y evolución
funcional tras un ictus

Sin embargo , el tratamiento también se asoció con un mayor riesgo de eventos

adversos. Debido a la heterogeneidad entre los ECA, llegaron a la conclusión de
que no había pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de los ISRS
durante el evento vasculocerebral.
 08
Prevención de la depresión
posterior al evento
vasculocerebral
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Un estudio doble ciego incluyó a 48 pacientes con evento vasculocerebral

dentro de los 6 meses posteriores al inicio del evento vasculocerebral, los
asignó al azar a nortriptilina, fluoxetina o placebo durante 3 meses y los siguió
durante 21 meses.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Tanto la nortriptilina como la fluoxetina fueron eficaces para prevenir la

depresión. Nortriptilina, sin embargo, pareció producir una mayor
vulnerabilidad a la depresión durante más de 6 meses después de la
interrupción.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Otro ECA incluyó a 137 pacientes con evento vasculocerebral dentro de las 4
semanas posteriores al evento vasculocerebral y trató a los participantes con
sertralina o placebo durante 12 meses. La sertralina redujo la tasa de depresión
en comparación con el placebo.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

En otro estudio, mirtazapina también redujo la tasa de depresión en

comparación con el placebo entre 70 pacientes con evento vasculocerebral
cuando el tratamiento se inició dentro del día posterior al evento
vasculocerebral.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Sin embargo, este ensayo fue abierto y la asignación no fue aleatoria, ya que el
tratamiento se asignó alternativamente a cada grupo. En un estudio entre 176
pacientes con evento vasculocerebral asignados al azar a escitalopram, terapia
de resolución de problemas (no-ciego) o placebo dentro de los 3 meses
posteriores al inicio del evento vasculocerebral, se mostró una incidencia
significativamente menor de depresión entre los pacientes tratados con
escitalopram.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Finalmente, el tratamiento con milnacipran, iniciado dentro de las 4 semanas

posteriores al inicio del evento vasculocerebral, tuvo una ventaja
estadísticamente significativa en la prevención de la depresión entre 92
pacientes con evento vasculocerebral tratados durante 12 meses en un ensayo
aleatorizado doble ciego.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Un estudio de mianserin versus tratamiento con placebo, iniciado dentro de los

30 días posteriores al inicio del evento vasculocerebral leve y con una duración
del tratamiento de 12 meses entre 100 pacientes con evento vasculocerebral, no
encontró una diferencia en la prevención de la PSD entre los grupos de
tratamiento.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

En este estudio, sin embargo, hubo una prevalencia baja de depresión en ambos
brazos de tratamiento, siendo la prevalencia más alta de depresión del 16 %
después de 18 meses. En otro estudio que incluyó a 111 pacientes con evento
vasculocerebral, no hubo diferencias significativas en la incidencia de depresión
entre el grupo tratado con sertralina y el tratado con placebo con una razón de
tasas de 0.8 (IC del 95%: 0.3-2.1).
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Todos los estudios de prevención de la PSD en ECA como resultado secundario

planificado muestran un efecto preventivo positivo del tratamiento con ISRS.
En el estudio FLAME mencionado anteriormente, la frecuencia de depresión
fue significativamente menor en el grupo de fluoxetina con cuatro casos (7 %)
en comparación con 17 casos (29 %) en el grupo de placebo.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

En el ensayo TALOS, la frecuencia de depresión y emotividad también fue

significativamente menor en el grupo de citalopram con 32 casos (10 %) en
comparación con 56 casos (17 %) en el grupo de placebo.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Se encontró una diferencia similar en el ensayo FOCUS con 210 casos (13,4 %)
de depresión en el grupo de fluoxetina y 269 casos (17,2 %) en el grupo de
placebo. Se observó la misma diferencia en el ensayo EFFECTS, pero con
números absolutos más bajos de PSD (54 casos (7 %) de depresión en el grupo
de fluoxetina y 81 casos (11 %) en el grupo de placebo
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

En el ensayo AFFINITY, no hubo diferencias significativas en la frecuencia

muy baja de depresión entre los dos brazos de tratamiento (5% vs. 7%) y la
adherencia a la medicación fue menor en comparación con los estudios
colaborativos.
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Un metaanálisis de Salter et al. de 2013 incluyó los siete ECA sobre prevención,
así como el estudio FLAME. Los análisis agrupados demostraron
probabilidades reducidas de desarrollar depresión después de un evento
vasculocerebral asociado con el tratamiento antidepresivo con un cociente de
probabilidades (OR) de 0,34 (IC del 95 %: 0,22–0,53).
Prevención de la depresión posterior al evento
vasculocerebral

Con un año de tratamiento la OR para desarrollar depresión fue de 0,31 (IC

95%: 0,18­0,56) y para tratamiento con un ISRS la OR fue de 0,37 (IC 95%:
0,22­0,61). En conjunto, estas estimaciones muestran una opción de tratamiento
sólida e importante en pacientes con alto riesgo de desarrollar PSD.
 09
Seguridad del
tratamiento
antidepresivo tras un
ictus
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus
En un metaanálisis anterior, el tratamiento con ISRS se asoció con un mayor
riesgo de hemorragia intracerebral con resultados que sugieren que cabría
esperar un episodio de hemorragia adicional por cada 10 000 personas tratadas.
Otra preocupación principal ha sido la mortalidad, ya que el tratamiento con
ISRS después de un evento vasculocerebral se ha asociado con un aumento de
la mortalidad.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

Una puntuación de propensión de un gran estudio basado en un registro

nacional comparó 5833 pacientes con evento vasculocerebral isquémico a los
que se les recetó un ISRS con 5833 pacientes con evento vasculocerebral
isquémico a los que no se les recetó un ISRS.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

Los resultados mostraron que el tratamiento se asoció con un riesgo reducido de

isquemia recurrente, evento vasculocerebral e infarto de miocardio (razón de
riesgo ajustada (HR) 0,77, IC 95 % 0,62–0,96), sino también un mayor riesgo
de hemorragia (HR ajustado 1,33, IC 95 % 1,14–1,55).
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

El riesgo de hemorragia intracraneal no aumentó significativamente (HR

ajustado 1,14, IC del 95 %: 0,62–2,12), y las cifras absolutas fueron bajas, con
un 1,4 % que experimentó una hemorragia intracraneal. Uno de los resultados
principales del ensayo TALOS, realizado entre 642 pacientes con evento
vasculocerebral isquémico…
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

… fue un criterio de valoración los ataques isquémicos transitorios, evento

vasculocerebral, infarto de miocardio o mortalidad vascular durante seis meses
de tratamiento.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

El riesgo de eventos cardiovasculares fue similar entre los grupos de

tratamiento y los autores concluyen que el tratamiento con ISRS es seguro en
pacientes con evento vasculocerebral isquémico y puede iniciarse de forma
subaguda después del inicio del evento vasculocerebral.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

En los ensayos FOCUS, EFFECTS y AFFINITY tampoco hubo diferencias

significativas en la aparición de eventos adversos nuevos ictus, eventos
trombóticos o eventos hemorrágicos. Entre los otros eventos adversos, la
aparición de fracturas óseas fue significativamente más frecuente en los grupos
tratados con ISRS en comparación con el placebo en los cuatro ensayos.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

Sin embargo, los números absolutos fueron relativamente bajos, con fracturas
en 2 a 4 % en los grupos de ISRS y en 0,3 a 1,5 % en los grupos de placebo.
Seguridad del tratamiento antidepresivo tras
un ictus

La última revisión Cochrane sobre el tratamiento farmacológico de la PSD, que

incluye no solo ISRS sino también fármacos ATC y otras clases de fármacos,
encontró que el tratamiento, en comparación con el placebo, se asoció con un
mayor riesgo de eventos del SNC (p. ej., confusión, sedación, temblor) y
eventos GI (p. ej., estreñimiento, diarrea).
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FARMACOLÓGICO
DE DEPRESIÓN
POST-ICTUS
Dra. Ivette Melina Joga Almánzar
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