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Opinión  de  expertos  sobre  farmacoterapia

ISSN:  (Impreso)  (En  línea)  Página  de  inicio  de  la  revista:  https://www.tandfonline.com/loi/ieop20

Manejo  farmacológico  de  la  depresión  postictus:  una  
actualización  de  la  evidencia  y  orientación  clínica

Janne  Kaergaard  Mortensen  y  Grethe  Andersen

Para  citar  este  artículo:  Janne  Kaergaard  Mortensen  &  Grethe  Andersen  (2021):  Manejo  farmacológico  de  la  
depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular:  una  actualización  de  la  evidencia  y  orientación  clínica,  Opinión  de  
expertos  sobre  farmacoterapia,  DOI:  10.1080/14656566.2021.1880566

Para  enlazar  a  este  artículo:  https://doi.org/10.1080/14656566.2021.1880566

Publicado  en  línea:  02  de  febrero  de  2021.

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OPINIÓN  DE  EXPERTOS  EN  
FARMACOTERAPIA  https://doi.org/10.1080/14656566.2021.1880566

REVISAR

Manejo  farmacológico  de  la  depresión  postictus:  una  actualización  de  la  evidencia  
y  orientación  clínica
Janne  Kaergaard  Mortensenab  y  Grethe  Andersenab
aDepartamento  de  Neurología,  Hospital  Universitario  de  Aarhus,  Aarhus,  Dinamarca;  bDepto.  de  Medicina  Clínica,  Facultad  de  Salud,  Universidad  de  Aarhus,  Aarhus,  
Dinamarca

RESUMEN   HISTORIA  DEL  ARTÍCULO
Introducción:  La  depresión  postictus  (PSD)  es  frecuente,  grave  y  de  considerable  riesgo  de  cronificación.  El  tratamiento   Recibido  el  1  de  diciembre  de  2020

farmacológico  es  altamente  recomendado  (recomendación  clase  I)  basado  en  evidencia  de  nivel  B.  Aún  así,  el  tratamiento  a   Aceptado  el  20  de  enero  de  2021

menudo  es  insuficiente  y  el  diagnóstico  puede  ser  un  desafío.
PALABRAS  CLAVE
Áreas  cubiertas:  El  presente  documento  es  una  actualización  sobre  el  tratamiento  farmacológico  de  la  PSD  y  una  revisión  de   antidepresivos;  
las  guías  clínicas  recientes.  Para  poner  esto  en  perspectiva,  los  autores  destacan  los  factores  de  riesgo  que  podrían  ayudar   tratamiento  farmacológico;  
a  los  médicos  a  identificar  a  los  pacientes  con  PSD  y  analizan  la  prevención  farmacológica,  el  resultado  funcional  y  la   depresión  posterior  al  
seguridad  del  tratamiento  antidepresivo  en  pacientes  con  accidente  cerebrovascular. accidente  cerebrovascular;  

Opinión  de  expertos:  Aunque  todavía  existen  lagunas  en  nuestro  conocimiento  de  la  PSD,  no  se  debe  descuidar  la  gravedad   prevención;  Tratamiento;  recaptación  selectiva  de  seroto

y  se  debe  recomendar  el  tratamiento  farmacológico  cuando  sea  relevante.  Un  inhibidor  selectivo  de  la  recaptación  de   inhibidores
serotonina  (ISRS)  es  la  primera  opción,  pero  no  siempre  es  tolerado  o  eficaz.  Por  lo  tanto,  el  seguimiento  estrecho  y  los  
ajustes  de  dosis,  así  como  las  posibilidades  adicionales,  también  son  aspectos  importantes  del  tratamiento.  El  tratamiento  
antidepresivo  previene  la  PSD,  pero  el  efecto  sobre  la  mejora  de  la  recuperación  del  accidente  cerebrovascular  es  menos  
claro.

1.  Introducción También  es  un  área  de  interés  mejorar  la  recuperación  funcional  mediante  el  uso  

La  depresión  es  una  complicación  frecuente  y  grave  después  de  un  accidente   de  antidepresivos,  en  particular  los  inhibidores  selectivos  de  la  recaptación  de  

cerebrovascular  que  causa  una  disminución  del  bienestar  e  impone  tensión  a  las   serotonina  (ISRS),  como  parte  del  tratamiento  de  rutina  de  los  pacientes  con  

familias.  La  depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular  (PSD,  por  sus  siglas   accidente  cerebrovascular,  independientemente  de  la  presencia  de  síntomas  depresivos.

en  inglés)  afecta  aproximadamente  a  un  tercio  de  los  sobrevivientes  de  un   El  uso  potencial  de  antidepresivos  independientemente  de  los  síntomas  depresivos  

accidente  cerebrovascular  en  un  momento  dado  [1]  y  su  presencia  se  asocia  con   ha  agudizado  aún  más  nuestro  interés  en  la  seguridad  del  tratamiento  antidepresivo  

un  peor  resultado  funcional  y  social  [2],  una  calidad  de  vida  reducida  [3],   en  pacientes  con  accidente  cerebrovascular.

rehabilitación  afectada,  y  una  mayor  frecuencia  de  deterioro  cognitivo  [4]  y   El  presente  documento  es  una  actualización  de  nuestro  conocimiento  

mortalidad  [5].  La  tasa  de  intentos  de  suicidio  se  duplica  después  de  un  accidente   sobre  el  tratamiento  farmacológico  de  la  depresión  posterior  al  accidente  

cerebrovascular,  lo  que  se  atribuye,  al  menos  en  parte,  a  la  presencia  de  PSD  [6].   cerebrovascular,  incluida  la  prevención,  los  antidepresivos  como  potenciadores  

Centrarse  en  identificar  y  tratar  eficazmente  la  depresión  después  de  un  accidente   del  resultado  funcional  y  la  seguridad  del  tratamiento  antidepresivo  en  

cerebrovascular  es,  por  lo  tanto,  una  parte  importante  del  esfuerzo  de   pacientes  con  accidente  cerebrovascular.  Los  principales  estudios  incluidos  

rehabilitación  posterior  al  accidente  cerebrovascular.  La  importancia  del  tema  se   en  la  revisión  se  enumeran  en  la  Tabla  1.  La  sección  de  opinión  de  expertos  

enfatiza  en  la  declaración  científica  recientemente  publicada,  y  la  primera  de  su   ofrece  información  desde  una  perspectiva  clínica.

tipo,  con  un  enfoque  específico  en  la  depresión  posterior  al  accidente  
cerebrovascular  de  la  American  Heart  Association/American  Stroke  Association   2.  Búsqueda  de  literatura
[7].  Es  evidente  que  desde  la  conceptualización  de  los  síntomas  depresivos  
Para  esta  revisión  narrativa  se  realizó  una  búsqueda  de  artículos  publicados  hasta
después  de  un  accidente  cerebrovascular  como  una  afección  grave  y  que   9  de  octubre el ,  2020,  se  realizó  en  PubMed  utilizando  las  palabras  de  
potencialmente  requiere  tratamiento,  y  no  simplemente  como  una  reacción  
búsqueda  "depresión"  y  "accidente  cerebrovascular"  y  "tratamiento  
psicológica  comprensible,  hemos  adquirido  un  conocimiento  sustancial  sobre  su  
farmacológico".  En  segundo  lugar,  los  bloques  de  búsqueda  (terapia  
epidemiología  y  opciones  de  tratamiento.  Sin  embargo,  también  es  evidente  que  
farmacológica  [Mesh]  OR  farmacológica  OR  fármacos  OR  
aún  existen  brechas  sustanciales.  Como  se  observó  en  una  reciente  Auditoría  
'medicamento')  y  (Stroke  [Mesh]  o  ictus)  y  (depresión  [Mesh]  o  
Nacional  Sentinel  sobre  Accidentes  Cerebrovasculares  del  Reino  Unido ,  el  25  %  
depresión)  se  combinaron  mediante  'AND'.  Se  recuperaron  los  
de  los  pacientes  no  fueron  evaluados  para  detectar  depresión  y  solo  el  60  %  de  
artículos  pertinentes  y  se  buscaron  en  las  listas  de  referencias  otras  
los  pacientes  que  necesitaban  apoyo  lo  recibieron  [8].  Es  imperativo  identificar  a  
referencias  potencialmente  pertinentes.  Solo  se  incluyeron  artículos  en  inglés.
los  pacientes  relevantes,  así  como  reconocer  las  opciones  de  tratamiento.

Teniendo  en  cuenta  la  gravedad  de  la  PSD,  es  obvio  que  la  prevención  de  la  
PSD  es  de  interés.  El  potencial

CONTACTO :  Janne  Kaergaard  Mortensen  janne.k.mortensen@clin.au.dk  ©  2021   Departamento  de  Neurología,  Hospital  Universitario  de  Aarhus,  Aarhus,  Dinamarca.
Informa  UK  Limited,  que  opera  como  Taylor  &  Francis  Group
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2 JK  MORTENSEN  Y  G.  ANDERSEN

1994,  Andersen  et  al.  publicó  el  primer  ECA  que  estudiaba  el  efecto  de  un  
Puntos  destacados  del  artículo inhibidor  selectivo  de  la  recaptación  de  serotonina  (ISRS)  en  el  tratamiento  
de  la  depresión  en  66  pacientes  con  PSD  identificados  de  una  cohorte  
•  En  presencia  de  PSD,  tratamiento  con  recaptación  selectiva  de  serotonina
está  indicado  el  inhibidor. consecutiva  de  accidentes  cerebrovasculares  de  menos  de  80  años .  Hubo  
•  No  hay  evidencia  que  sugiera  que  deba  preferirse  un  inhibidor  selectivo  de  la   una  mejoría  significativamente  mayor  en  los  síntomas  depresivos  en  los  
recaptación  de  serotonina  específico.  •  Momento  
óptimo  con  respecto  al  inicio  del  tratamiento,  la  duración  y  el  umbral
pacientes  tratados  con  el  ISRS  citalopram  en  comparación  con  los  
para  el  tratamiento  es  en  gran  parte  desconocido. pacientes  tratados  con  placebo  [13].  De  manera  similar,  la  evidencia  de  los  
•  El  tratamiento  con  inhibidores  selectivos  de  la  recaptación  de  serotonina  es  
ECA  ha  indicado  el  efecto  de  otros  antidepresivos  en  el  tratamiento  de  los  
relativamente  seguro,  también  en  la  fase  aguda.  Sin  embargo,  la  gravedad  de  la  
PSD  siempre  debe  sopesarse  frente  a  los  posibles  efectos  secundarios,  incluido   síntomas  depresivos  después  de  un  accidente  cerebrovascular,  incluido  el  
el  riesgo  de  fracturas  óseas,  síntomas  gastrointestinales  y  complicaciones  hemorrágicas. inhibidor  de  la  recaptación  de  norepinefrina  reboxetina  [14]  y  el  ISRS  
No  hay  evidencia  de  tratamiento  de  rutina;  sin  embargo,  la  evidencia  
fluoxetina  [15,16].  También  hay  resultados  contradictorios  de  otros  ECA.  
muestra  el  efecto  del  tratamiento  preventivo.  
•  Recientemente  se  han  desarrollado  antidepresivos  más  nuevos,  incluido   En  un  estudio  sobre  la  línea  SSRI  sertra,  los  síntomas  depresivos  
el  fármaco  vortioxetina,  y  aún  no  se  ha  estudiado  su  papel  potencial  en   mejoraron  tanto  en  el  grupo  tratado  con  sertralina  como  en  el  tratado  con  
el  tratamiento  de  la  PSD.
placebo  sin  diferencias  significativas,  mientras  que  los  resultados  indicaron  
Este  recuadro  resume  los  puntos  clave  contenidos  en  el  artículo. un  efecto  positivo  de  la  sertralina  sobre  la  angustia  emocional  y  la  calidad  
de  vida  [17] .  En  general,  los  ECA  realizados  son  relativamente  pequeños,  
heterogéneos  y  varían  en  sus  métodos  de  diagnóstico  de  la  depresión  y  en  
sus  definiciones  de  los  efectos  del  tratamiento.

3.  Diagnóstico  y  factores  de  riesgo
Revisiones  y  metanálisis  posteriores  sobre  el  tema  sostienen  que  
Se  ha  demostrado  que,  basándose  en  una  aproximación  de  la  tasa  de  PSD   indican  un  efecto  del  tratamiento  antidepresivo  sobre  los  síntomas  
como  la  proporción  de  pacientes  en  tratamiento  antidepresivo  después  de   depresivos  después  del  accidente  cerebrovascular;  sin  embargo,  las  
un  accidente  cerebrovascular,  es  posible  encontrar  la  misma  extensión  de   limitaciones  de  los  estudios  incluidos  permanecen  [18­20].  Una  revisión  
PSD  en  la  práctica  clínica  que  los  diagnosticados  con  depresión  en  estudios   Cochrane  y  un  metanálisis  de  2008  (actualizado  a  partir  de  una  revisión  
descriptivos  [9].  Aún  así,  la  PSD  a  menudo  se  trata  de  manera  insuficiente,   Cochrane  de  2004  [21])  incluyeron  12  ECA  con  1121  participantes  y  
al  menos  en  parte,  debido  a  las  dificultades  para  diagnosticar  la  afección   compararon  antidepresivos  con  placebo  para  el  tratamiento  de  la  depresión  
debido  a  discapacidades  físicas,  comorbilidades  y  la  confusión  de  los   asociada  con  el  accidente  cerebrovascular  [21].  El  metanálisis  mostró  
síntomas  de  depresión  con  cambios  mentales  o  cognitivos  naturales   evidencia  de  un  beneficio  en  el  tratamiento  de  la  depresión  con  un  
después  del  accidente  cerebrovascular .  No  hay  consenso  sobre  una   antidepresivo  (remisión)  con  un  OR  combinado  de  0,47  (IC  del  95  %:  0,22–
herramienta  de  detección  óptima,  pero  se  deben  cumplir  los  criterios  de   0,98).  También  hubo  evidencia  de  un  efecto  beneficioso  en  la  reducción  
diagnóstico  del  DSM­V  o  el  ICD­10 .  Reconocer  a  los  pacientes  con  mayor   de  los  síntomas  depresivos  (respuesta).  Debido  a  que  los  ensayos  incluidos  
riesgo  de  PSD  a  través  de  la  identificación  de  factores  de  riesgo  relevantes   utilizaron  diferentes  escalas  de  calificación,  no  se  realizó  un  metanálisis  
puede  optimizar  la  conciencia  de  una  posible  PSD  subyacente  o  en  evolución. sobre  este  resultado.  Según  esta  revisión  Cochrane,  la  declaración  
Entre  los  predictores  más  consistentes  de  la  PSD  se  encuentran  la   científica  para  profesionales  de  la  salud  sobre  la  PSD  de  2017  concluyó  
discapacidad  física ,  la  gravedad  del  accidente  cerebrovascular  (tamaño   que  los  antidepresivos  pueden  ser  efectivos  para  tratar  la  PSD  [7].  
de  la  lesión  del  accidente  cerebrovascular),  la  depresión  previa  y  la   Recientemente,  en  2020,  se  publicó  una  actualización  y  ampliación  de  la  
presencia  de  deterioro  cognitivo  [7].  La  PSD  también  se  asocia  con  la   revisión  Cochrane  de  2008  que  incluye  seis  ensayos  adicionales  [8].  Tres  
presencia  de  llanto  patológico  [10].  Esta  es  una  condición  potencialmente   de  los  ensayos  adicionales  se  publicaron  antes  de  la  revisión  Cochrane  
debilitante  que  a  menudo  se  confunde  con  la  depresión  pero  que,  en  sí   anterior  de  2008.
misma,  puede  interferir  con  la  rehabilitación  y  afectar  el  bienestar.  Por  lo   Se  incluyeron  en  la  revisión  más  reciente  debido  a  cambios  en  los  criterios  
tanto,  también  es  importante  identificar  y  tratar  esta  afección,  para  la  cual  los  ISRS   son  efectivos.
de  inclusión.  
Por  lo  tanto,  según  ocho  ECA  con  1025  participantes,  se  
encontró  que  el  tratamiento  farmacológico  reduce  el  número  de  personas  
con  depresión  diagnosticable  al  final  del  tratamiento  con  un  riesgo  relativo  
4.  Tratamiento  farmacológico  de  los  síntomas  
(RR)  de  0,70  (IC  del  95  %:  0,55–0,88).
depresivos  postictus
Según  seis  ECA  con  511  participantes,  hubo  una  disminución  en  el  número  
Varios  ensayos  han  estudiado  el  efecto  del  tratamiento  farmacológico  en   de  pacientes  con  una  reducción  de  <  50  %  en  las  puntuaciones  de  la  
la  PSD.  El  primer  ensayo  aleatorizado  controlado  con  placebo  (ECA)  sobre   escala  de  depresión  al  final  del  tratamiento  con  un  RR  de  0,47  (IC  del  95  
el  tratamiento  farmacológico  de  la  depresión  después  de  un  accidente   %:  0,32–0,69).  Al  igual  que  en  los  metanálisis  anteriores,  enfatizan  que  
cerebrovascular  fue  publicado  por  Lipsey  et  al.  en  1984  [11].  Entre  34   existen  limitaciones  metodológicas  persistentes  y  tienen  muy  poca  
pacientes  hubo  una  mejoría  significativamente  mayor  en  la  depresión  en   confianza  en  los  resultados.  Requieren  futuros  ensayos  amplios  y  bien  
pacientes  tratados  con  el  antidepresivo  tricíclico  (TCA)  ni  triptilina  que  en   diseñados  y,  mientras  tanto,  recomiendan  que  el  tratamiento  antidepresivo  
un  grupo  similar  de  pacientes  tratados  con  placebo  [11].  En  1986,  Reding   se  restrinja  a  pacientes  con  depresión  persistente  de  intensidad  moderada  
et  al.  encontró  que  el  tratamiento  con  el  antagonista  de  la  serotonina  y  el   a  grave,  con  especial  precaución  en  pacientes  con  antecedentes  de  
inhibidor  de  la  recaptación  trazodona  se  asoció  con  una  mayor  mejora  en   caídas,  fracturas  o  hemorragia  gastrointestinal.  Aún  así,  una  búsqueda  en  
las  puntuaciones  de  las  actividades  de  la  vida  diaria  de  Barthel  en   ClinicalTrials.org  y  una  revisión  de  la  lista  de  referencia  que  incluye  estudios  
comparación  con  el  placebo  entre  27  pacientes  [12].  En  cuanto  al  efecto   en  curso  en  la  revisión  Cochrane  más  reciente  no  revela  ningún  ensayo  en  
sobre  la  depresión,  hubo  una  mejora  estadísticamente  significativa  en  las   curso  que  investigue  la  eficacia  del  tratamiento  farmacológico  en  PSD.  La  
pruebas  de  supresión  con  dexametasona,  que  utilizaron  como  marcador   razón  puede  ser,  que  es  difícil  de
de  depresión.  En
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OPINIÓN  DE  EXPERTOS  EN  FARMACOTERAPIA 3

Tabla  1 .:  Estudios  incluidos  sobre  el  efecto  del  tratamiento  farmacológico,  el  efecto  sobre  el  resultado  funcional  y  la  prevención  en  el  tratamiento  de  la  depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular.

Ensayos  sobre  el  tratamiento  farmacológico  de  la  PSD  incluidos  en  la  revisión
autor,  año Número  de   Resultados/conclusión
Droga
pacientes  

incluidos
ECA
Lipsey  et  al.  1984Reding   34   nortritilina nortritilina  >  placebo
et  al.  1986   27 trazodona Trazodona  >  placebo

Andersen  et  al.   66 Citalopram Citalopram  >  placebo

1994Wiart  et  al.  2000   fluoxetina fluoxetina  >  placebo

Fruehwald  et  al.  2003   31  54 fluoxetina fluoxetina  >  placebo
Murray  

et  al.  2003   sertralina sertralina  =  placebo

Rampello  et  al.  2005 31 reboxetina Reboxetina  >  placebo

Cochrane
reseñas
Hackett  et  al.   780 Diferentes  tipos  de   No  hay  evidencia  para  apoyar  el  uso  rutinario  de  la  farmacoterapia  para  el  tratamiento  de  la  PSD
2004 tratamiento  
farmacológico
Hackett  et  al.   1121 Diferentes  tipos  de   Un  efecto  pequeño  pero  significativo  de  la  farmacoterapia  en  el  tratamiento  de  la  depresión  y  
2008 tratamiento   la  reducción  de  los  síntomas  depresivos
farmacológico
Allida  et  al.  2020 1536 Diferentes  tipos  de   El  tratamiento  farmacológico  puede  prevenir  la  depresión  y  mejorar  el  estado  de  ánimo  tras  un  ictus
medicamentos
tratamiento
Ensayos  sobre  el  resultado  funcional  incluidos  en  la  revisión  Chollet  et  al.  

ECA 118  2011  (LLAMA) fluoxetina fluoxetina  >  placebo

Kraglund  et  al. 642 Citalopram Citalopram  =  placebo

2018  (TALOS)
Dennis  et  al. 3127 fluoxetina fluoxetina  =  placebo
2018  (ENFOQUE)
Lundström  et  al.  2020   1500 fluoxetina fluoxetina  =  placebo

(EFECTOS)
Hankey  et  al.   1280 fluoxetina fluoxetina  =  placebo
2020  

(AFINIDAD)
Reseñas  
Cochrane

2012 4060 ISRS El  tratamiento  con  ISRS  pareció  mejorar  la  dependencia,  la  discapacidad,  el  deterioro  neurológico,  la  ansiedad  y  la  

depresión  después  del  accidente  cerebrovascular.  Evidencia  insuficiente  para  recomendar  el  uso  
rutinario.

2020 3150*/9168  Fluoxetina*/ISRS Ningún  efecto  beneficioso  de  la  fluoxetina  sobre  la  discapacidad  y  la  independencia  después  de  un  accidente  cerebrovascular*/

Discapacidad  significativamente  reducida.
Ensayos  sobre  prevención  farmacológica  de  la  PSD  incluidos  en  la  revisión
ECA
Narushima  et  al.   48 Nortriptilina/fluoxetina  Eficaz  en  la  prevención  de  la  depresión
2002  
Rasmussen  et  al.   137 sertralina El  tratamiento  redujo  la  tasa  de  depresión.
2003  
Niedermaier  et  al.   70 mirtazapina El  tratamiento  redujo  la  tasa  de  depresión.
2004**  
Robinson  et  al.   176 Escitalopram El  tratamiento  redujo  la  incidencia  de  depresión
2008  
Tsai  et  al.  2011   92   Eficaz  en  la  prevención  de  la  depresión.
milnacipran
Palomaki  et  al.   100 mianserina Sin  efecto  en  la  prevención  de  la  PSD
1999  
Almeida  et  al.   111 sertralina Sin  efecto  en  la  prevención  de  la  PSD
análisis  

Meta­ de  2006

Salter  et  al.  2013 776 Diferentes  tipos  de   El  tratamiento  redujo  las  probabilidades  de  desarrollar  depresión  después  de  un  accidente  cerebrovascular

antidepresivos  *análisis  

restringidos  a  tres  ensayos  definidos  como  de  "alta  calidad",  ver  texto.
**Etiqueta  abierta,  asignación  no  aleatoria  ISRS:  
inhibidor  selectivo  de  la  recaptación  de  serotonina  PSD:  
depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular
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4 JK  MORTENSEN  Y  G.  ANDERSEN

abogar  por  ensayos  controlados  con  placebo  en  pacientes  deprimidos,  ya   no  encontraron  diferencias  significativas  en  la  tasa  de  efectos  adversos  
que  los  médicos  pueden  encontrar  problemático  o  poco  ético  negar  a   entre  citalopram  y  otros  fármacos  antidepresivos.  La  mayoría  de  los  
estos  pacientes  un  tratamiento  eficaz. estudios  incluidos  en  los  metanálisis  de  Tan  et  al.  y  Cui  et  al.  estaban  en  
En  conclusión,  a  pesar  del  apoyo  bastante  vago  para  el  tratamiento   chino.
antidepresivo  en  la  revisión  Cochrane  más  reciente  y  la  declaración   Se  han  desarrollado  varios  antidepresivos  nuevos  en  los  últimos  
científica  sobre  PSD,  el  tratamiento  farmacológico  para  PSD  es  altamente   años,  pero  aún  no  se  ha  estudiado  su  uso  en  la  depresión  posterior  al  
recomendado  (recomendación  de  clase  I)  basado  en  evidencia  de  nivel   accidente  cerebrovascular.  La  vortioxetina,  un  modulador  y  estimulador  
B  en  las  guías  recientes  para  el  manejo  de  accidente  cerebrovascular   de  la  serotonina,  que  actúa  como  antagonista  de  los  receptores  5­HT3A,  
isquémico  agudo  de  2019  [22].  En  las  recomendaciones  canadienses  de   5­HT1D  y  5­HT7,  un  agonista  parcial  de  los  receptores  5­HT1A  y  5­HT1B  
mejores  prácticas  para  accidentes  cerebrovasculares  de  2019,  se   y  un  inhibidor  del  transportador  5­HT  fueron  aprobados  por  la  American  
incluye  evidencia  de  nivel  A  para  considerar  un  ensayo  de  un  
Food  and  Administración  de  Drogas  en  2013  [29].  Se  ha  estudiado  en  
antidepresivo  en  pacientes  diagnosticados  con  un  trastorno  depresivo   pacientes  geriátricos  y  la  evidencia  sugiere  que  mejora  la  función  
después  de  un  accidente  cerebrovascular  [23]. cognitiva,  en  particular  la  velocidad  psicomotora  y  la  función  ejecutiva,  
independientemente  de  la  mejora  de  los  síntomas  depresivos.  Por  lo  
tanto,  se  ha  sugerido  que  este  fármaco  puede  ser  una  alternativa  
4.1.  Elección  del  agente  farmacológico  en  el  tratamiento  de  la  PSD
prometedora  en  pacientes  deprimidos  con  disfunción  cognitiva  [30].  
Ni  la  declaración  científica  sobre  la  PSD  de  2017  [7]  ni  la  revisión  Cochrane   También  se  ha  estudiado  como  un  posible  tratamiento  complementario  
más  reciente  de  2020  [8]  recomiendan  el  uso  de  ningún  fármaco  específico   en  el  trastorno  depresivo  mayor  resistente  a  los  ISRS  y  parece  ser  
en  el  tratamiento  de  la  PSD.  La  revisión  Cochrane  incluye  12  ensayos   relativamente  bien  tolerado  [29,31].
sobre  diferentes  ISRS  (citalo  pram,  fluoxetina,  paroxetina  y  sertralina)  y  
En  conclusión,  la  evidencia  disponible  no  apunta  a  un  fármaco  
dos  ensayos  sobre  ATC  (amitriptilina  y  nortriptilina).  Cinco  ensayos  (seis  
específico  como  superior  en  el  tratamiento  de  la  PSD.  Dado  el  perfil  de  
comparaciones )  estudian  los  antidepresivos  Deanxit  (compuesto  de  ácido  
riesgo  cardíaco  comúnmente  conocido  y  los  efectos  anticolinérgicos  
gamma  aminobutírico  cíclico),  aniracetam  ( modulador  del  receptor  del  
asociados  con  los  ATC,  y  dado  que  la  mayoría  de  los  pacientes  con  
ácido  alfa­amino­3­hidroxi­5­metil­4­isoxazolpropiónico  (AMPA)),  reboxetina  
accidente  cerebrovascular  son  pacientes  de  edad  avanzada,  el  tratamiento  
(un  compuesto  selectivo  de  la  recaptación  de  norepinefrina).  inhibidor/
de  primera  línea  comúnmente  aceptado  actualmente  es  un  ISRS  o,  alternativamente,  un 
NARI),  trazodona  (antagonista  del  receptor  de  serotonina  e  inhibidor  de  la  
La  elección  del  tratamiento  también  debe  guiarse  por  las  interacciones  
recaptación  de  serotonina)  y  nefiracetam  (compuesto  de  ácido  gamma  
farmacológicas  potenciales  con  otros  tratamientos  actuales  y  por  la  
aminobutírico  cíclico)).  No  identificaron  ensayos  sobre  estabilizadores  del  
presencia  de  otras  enfermedades  subyacentes.
estado  de  ánimo  (p.  ej.,  litio)  o  benzodiazepinas.  Identificaron  un  ensayo  
sobre  el  psicoestimulante  metilfenidato,  pero  no  se  incluyó  debido  a  la  
falta  de  datos  de  resultados  separados  en  pacientes  con  depresión  al  
ingreso  [24].  Otro  pequeño  ECA  sobre  metilfenidato  que  incluyó  a  21   4.2.  Inicio  y  duración  del  tratamiento
pacientes  de  1998  mostró  una  reducción  significativa  de  los  síntomas  
depresivos  en  comparación  con  el  placebo  [25].  Dado  su  perfil  de  riesgo   No  existen  pruebas  de  ensayos  que  estudien  específicamente  la  duración  
cardiovascular  y  el  riesgo  de  síndrome  de  vasoconstricción  reversible,  y   óptima  del  tratamiento  o  el  momento  óptimo  para  la  detección  o  el  inicio  
el  hecho  de  que  la  evidencia  adicional  de  su  eficacia  proviene  de  informes   del  tratamiento  en  la  PSD.  Además,  no  hay  evidencia  de  un  umbral  
de  casos  [26]  y  ensayos  abiertos  [27],  la  declaración  científica  sobre  la   específico  con  respecto  a  la  gravedad  de  la  depresión  y  el  inicio  del  
PSD  justifica  la  realización  de  estudios  a  gran  escala  adicionales.  ECA   tratamiento  antidepresivo.  Sin  embargo,  varios  estudios  indican  que  la  
antes  de  que  se  pueda  determinar  si  los  psicoestimulantes  son  efectivos   mayoría  (aproximadamente  el  80  %)  de  la  PSD  se  puede  diagnosticar  en  
para  mejorar  los  resultados  después  del  accidente  cerebrovascular. un  plazo  de  3  meses  [9,32,33].  La  evidencia  de  un  estudio  de  cohorte  
también  indica  que  el  tratamiento  en  la  fase  aguda  es  seguro  y  puede  
reducir  la  mortalidad  [34].  En  el  primer  ECA  sobre  el  tratamiento  con  ISRS  
para  la  PSD,  los  pacientes  diagnosticados  con  depresión  antes  de  las  6  
Aunque  no  hay  recomendaciones  en  la  declaración  científica  existente   semanas  posteriores  al  accidente  cerebrovascular  mostraron  una  alta  
sobre  el  uso  de  ningún  fármaco  específico,  varios  metanálisis  han   tasa  de  recuperación,  tanto  entre  los  pacientes  que  rechazaron  el  
intentado  comparar  la  eficacia  de  diferentes  antidepresivos  en  el   tratamiento  como  entre  los  pacientes  tratados  con  ISRS  y  placebo  que  
tratamiento  de  la  PSD.  Un  metanálisis  de  Tan  et  al.  a  partir  de  2015,   ingresaron  al  ensayo.  Por  el  contrario,  entre  los  pacientes  diagnosticados  
incluidos  48  ensayos  y  3294  participantes,  compararon  la  eficacia  del   con  depresión  7  semanas  o  más  después  del  accidente  cerebrovascular,  
citalopram  con  otros  ISRS  y  ATC  [28].  Descubrieron  que  el  citalopram   hubo  una  baja  tasa  de  recuperación  entre  los  pacientes  tratados  con  
tenía  una  mayor  eficacia  en  el  tratamiento  agudo  de  la  PSD  en   placebo  [13].  Los  estudios  de  neuroimagen  también  han  demostrado  que  
comparación  con  los  otros  ISRS  y  ATC  estudiados.  Otro  metanálisis  de   la  persistencia  de  los  síntomas  depresivos  está  relacionada  con  la  
2018  realizado  por  Cui  et  al.  incluidos  20  ensayos  y  1485  participantes   presencia  de  enfermedad  cerebrovascular  y  que  los  pacientes  con  
compararon  la  eficacia  y  la  seguridad  del  citalopram  versus  otros  ISRS   enfermedad  cerebrovascular  tienen  síntomas  depresivos  más  graves  
e  inhibidores  de  la  recaptación  de  serotonina  y  norepinefrina  (IRSN).  Al   [35­37].  En  general,  estos  resultados  indican  que  la  depresión  posterior  al  
accidente  cerebrovascular  después  de  la  fase  aguda  del  accidente  
final  del  tratamiento,  no  hubo  diferencias  significativas  en  la  eficacia .  A  
las  4  y  6  semanas  de  tratamiento,  el  citalopram  se  asoció  con  una   cerebrovascular  es  de  naturaleza  crónica.  En  las  recomendaciones  
reducción  significativa  de  los  síntomas  depresivos  en  comparación  con   canadienses  de  mejores  prácticas  para  accidentes  cerebrovasculares ,  se  
otros  ISRS  pero  no  con  los  IRSN.  Ellos recomienda  una  duración  del  tratamiento  de  al  menos  seis  a  12  meses.  
Además,  señalan  la  necesidad  de  un  control  regular  de  la  respuesta  al  tratamiento  y  ajus
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OPINIÓN  DE  EXPERTOS  EN  FARMACOTERAPIA 5

declaración  de  2017,  concluyen  que  se  necesita  más  investigación  para   resultado  funcional  de  los  pacientes  a  los  6  meses.  El  ensayo  EFFECTS  [43]  
determinar  el  momento  y  el  umbral  óptimos. y  el  ensayo  AFFINITY  [42],  publicados  en  2020,  incluyeron  1500  y  1280  
pacientes  también  con  NIHSS  medio  bajo  al  inicio  del  estudio  (ictus  menores).  
Reprodujeron  los  resultados  encontrados  en  el  ensayo  FOCUS.
5.  Tratamiento  antidepresivo  y  evolución  funcional  
tras  un  ictus
Sobre  la  base  de  52  ECA  y  4060  participantes,  incluido  el  estudio  
La  investigación  sobre  el  uso  de  antidepresivos  como  potenciadores  de  la   FLAME,  una  revisión  Cochrane  de  2012  encontró  que  el  tratamiento  
recuperación  funcional,  independientemente  del  efecto  antidepresivo,  se  ha   con  ISRS  parecía  mejorar  la  dependencia,  la  discapacidad,  el  deterioro  
centrado  en  los  ISRS.  Varios  ECA  y  metaanálisis  más  pequeños  han  indicado   neurológico,  la  ansiedad  y  la  depresión  después  de  un  accidente  
un  efecto  positivo  del  tratamiento  [38]. cerebrovascular.  Este  efecto  también  se  observó  en  pacientes  sin  depresión  [45].
El  estudio  FLAME  (fluoxetina  para  la  recuperación  motora  después  de  un   Sin  embargo ,  el  tratamiento  también  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  
accidente  cerebrovascular  isquémico  agudo)  de  2011  impulsó  particularmente   eventos  adversos.  Además,  hubo  heterogeneidad  entre  los  ensayos  incluidos  
el  interés  en  los  ISRS  como  potenciadores  del  resultado  funcional  después   y  varios  de  ellos  tuvieron  limitaciones  metodológicas  significativas.  Llegaron  
de  un  accidente  cerebrovascular  [39].  En  FLAME,  118  pacientes  con   a  la  conclusión  de  que  no  había  pruebas  suficientes  para  recomendar  el  uso  
accidente  cerebrovascular  isquémico  no  deprimidos  con  déficits  motores   rutinario  de  los  ISRS  durante  el  accidente  cerebrovascular.  En  2019  se  publicó  
moderados  a  graves  se  incluyeron  dentro  de  los  5  a  10  días  desde  el  inicio   una  actualización  de  esta  revisión  Cochrane  [46].  Debido  a  los  criterios  de  
del  accidente  cerebrovascular  y  se  aleatorizaron  para  recibir  20  mg  de   inclusión  más  estrictos ,  se  excluyeron  siete  de  los  ensayos  incluidos  
fluoxetina  o  placebo  durante  3  meses.  El  valor  inicial  del  NIHSS  ( escala  de   originalmente.
accidente  cerebrovascular  del  Instituto  Nacional  de  Salud)  fue  de  12,8  en  el   Además,  sobre  la  base  de  una  evaluación  del  riesgo  de  sesgo  y  una  restricción  
grupo  de  fluoxetina  y  de  13,1  en  el  grupo  de  placebo.  En  el  día  90,  los   a  lo  que  definieron  como  ensayos  de  alta  calidad,  incluyeron  solo  tres  ensayos  
pacientes  tratados  con  fluoxetina  tuvieron  una  mejoría  significativamente   en  sus  metanálisis.  Los  tres  ensayos  fueron  el  ensayo  FMRICH  (Fluoxetine  
mayor  en  la  recuperación  motora,  medida  en  la  puntuación  motora  de  Fugl­ for  Motor  Recovery  After  Acute  Intracerebral  Hemorrhage)  con  32  pacientes  
Meyer.  También  hubo  una  proporción  significativamente  mayor  de  pacientes   con  accidente  cerebrovascular  hemorrágico  (resultados  no  publicados),  el  
independientes  (puntuación  de  escala  de  clasificación  modificada  de  0­2)  en   ensayo  FLAME  con  118  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  isquémico  
el  grupo  tratado  activamente.  Desde  el  ensayo  FLAME ,  se  han  publicado   (resultados  positivos)  y  el  ensayo  FOCUS  con  3000  pacientes  con  accidente  
varios  ECA  grandes  que  estudian  los  ISRS  como  potenciadores  potenciales   cerebrovascular  hemorrágico  e  isquémico.  pacientes  (resultados  negativos).  
de  la  recuperación  funcional  después  de  un  accidente  cerebrovascular  [40– Al  restringir  sus  análisis  a  estos  tres  "ensayos  de  alta  calidad",  la  principal  
43].  En  el  ensayo  TALOS  (Neuroregeneration  and  Vascular  Protection  by   conclusión  fue  que,  según  pruebas  de  calidad  moderada,  no  hubo  ningún  
Citalopram  in  Acute  Ischemic  Stroke)  de  2018,  642  pacientes  con  accidente   efecto  beneficioso  de  la  fluoxetina  sobre  la  discapacidad  y  la  independencia.  
cerebrovascular  isquémico  fueron  aleatorizados  para  recibir  tratamiento  con   Cuando  incluyeron  los  63  ensayos  elegibles  identificados  originalmente  que  
ISRS  citalo  pram  o  placebo  durante  6  meses.  El  tratamiento  se  inició  dentro   incluían  a  9168  participantes,  encontraron  que  los  participantes  que  recibieron  
de  los  7  días  desde  el  inicio  de  los  síntomas  y  los  pacientes  se  incluyeron   un  ISRS  habían  reducido  significativamente  la  discapacidad  al  final  del  
independientemente  de  la  gravedad  del  accidente  cerebrovascular.  El  NIHSS   tratamiento.  El  ensayo  TALOS  no  se  incluyó  en  la  revisión  ni  se  mencionó  
inicial  fue  de  5,3  en  el  grupo  de  citalopram  y  de  4,8  en  el  grupo  de  placebo.   como  estudio  excluido.
La  dosis  de  tratamiento  fue  de  20  mg  de  citalopram  (10  mg  si  la  edad  era  ≥  
65  años  o  tenía  función  hepática/renal  reducida)  y  se  permitieron  ajustes  de   Se  ha  discutido  si  el  impacto  sobre  el  resultado  funcional  se  basa  
dosis  en  caso  de  desarrollo  de  síntomas  depresivos  o  emocionalismo.  La   en  una  reducción  de  los  síntomas  depresivos  en  lugar  de  un  efecto  
razón  de  posibilidades  de  mejora  en  el  resultado  funcional  de  uno  a  seis   específico  de  los  ISRS  sobre  la  discapacidad.
meses  fue  de  1,27  ( intervalo  de  confianza  (IC)  del  95  %:  0,92–1,74)  a  favor   Una  mejora  significativamente  mayor  en  el  resultado  funcional  observada  en  
del  tratamiento  activo.  Muchos  pacientes  habían  mejorado  hasta  la   los  respondedores  a  la  terapia  antidepresiva  en  comparación  con  los  no  
recuperación  final  dentro  del  primer  mes,  debido  a  un  accidente  cerebrovascular  mrespondedores   respalda  
enor  al  inicio  del   elsta  
estudio,   hipótesis  
diluyó  [e47].  
o  que   La  eelección  
l  poder   del  fármaco  también  
stadístico.
Los  autores  concluyen  que  el  resultado  neutral  puede  deberse,  al  menos  en   puede  influir,  ya  que  el  aumento  de  los  efectos  anticolinérgicos  de  diferentes  
parte,  a  un  estudio  con  poca  potencia.  Otro  problema  fueron  los  abandonos   antidepresivos  podría  afectar  negativamente  a  la  rehabilitación  [48,49].
debido  a  la  depresión,  lo  que  subraya  la  dificultad  de  realizar  ensayos  
controlados  con  placebo  en  pacientes  deprimidos. En  conclusión,  los  resultados  de  diferentes  ensayos  son  contradictorios  y  
Los  ensayos  FOCUS  (Fluoxetine  Or  Control  Under  Supervision),   aún  no  se  ha  respondido  a  la  pregunta  de  si  los  ISRS  mejoran  específicamente  
EFFECTS  (The  Efficacy  of  Fluoxetine  –  a  Randomized  Controlled  Trial   la  recuperación  funcional  después  de  un  accidente  cerebrovascular.
in  Stroke)  y  AFFINITY  (Assessment  of  Fluoxetine  In  Stroke  Recovery)  
se  realizaron  de  forma  colaborativa  en  base  a  un  protocolo  básico  [44].  
6.  Prevención  de  la  depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular
Dentro  de  los  2  a  15  días  desde  el  inicio  del  accidente  cerebrovascular,  
los  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  isquémico  y  hemorrágico   Dada  la  frecuencia  y  la  gravedad  de  la  depresión  posterior  al  accidente  
con  un  déficit  neurológico  persistente  fueron  asignados  al  azar  a  20  mg   cerebrovascular,  el  tratamiento  profiláctico  podría  ser  un  enfoque  razonable.
de  fluoxetina  o  placebo  durante  6  meses.  No  se  permitió  el  ajuste  de  la   Varios  ECA  han  estudiado  la  prevención  farmacológica  de  la  depresión  tras  
dosis  y  pocos  abandonos  se  debieron  a  la  depresión. un  ictus  y  varios  de  los  estudios  sobre  el  tratamiento  antidepresivo  como  
El  resultado  primario  fue  la  puntuación  mRS  a  los  6  meses.  En  2018,  los   potenciadores  potenciales  de  la  recuperación  funcional  revelan  información  
resultados  del  ensayo  FOCUS  fueron  los  primeros  de  los  tres  ensayos  que  se   sobre  la  prevención.  Entre  los  ensayos  controlados  con  placebo  con  el  
publicaron  [41].  El  ensayo  incluyó  a  3127  pacientes  con  un  NIHSS  medio  de   objetivo  principal  de  estudiar  la  prevención ,  se  ha  demostrado  una  reducción  
seis  tanto  en  el  grupo  de  fluoxetina  como  en  el  de  placebo.  No  encontraron   en  la  prevalencia  de  la  depresión  entre  los  pacientes  con  accidente  
diferencias  significativas  en  la cerebrovascular  para  diferentes  antidepresivos.
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6 JK  MORTENSEN  Y  G.  ANDERSEN

Un  estudio  doble  ciego  incluyó  a  48  pacientes  con  accidente  cerebrovascular   (5%  vs.  7%)  y  la  adherencia  a  la  medicación  fue  menor  en  comparación  con  los  
dentro  de  los  6  meses  posteriores  al  inicio  del  accidente  cerebrovascular,   estudios  colaborativos.

los  asignó  al  azar  a  nortriptilina,  fluoxetina  o  placebo  durante  3  meses  y   Un  metanálisis  de  Salter  et  al.  de  2013  [57]  incluyó  los  siete  ECA  sobre  prevención  
los  siguió  durante  21  meses.  Tanto  la  nortriptilina  como  la  fluoxetina  fueron   [50–56] ,  así  como  el  estudio  FLAME  [39].
eficaces  para  prevenir  la  depresión.  Nortriptilina,  sin  embargo,  pareció   Los  análisis  agrupados  demostraron  probabilidades  reducidas  de  desarrollar  depresión  
producir  una  mayor  vulnerabilidad  a  la  depresión  durante  más  de  6  meses   después  de  un  accidente  cerebrovascular  asociado  con  el  tratamiento  antidepresivo  
después  de  la  interrupción  [50].  Otro  ECA  incluyó  a  137  pacientes  con   con  un  cociente  de  probabilidades  (OR)  de  0,34  (IC  del  95  %:  0,22–0,53).  Con  un  año  
accidente  cerebrovascular  dentro  de  las  4  semanas  posteriores  al  accidente   de  tratamiento  la  OR  para  desarrollar  depresión  fue  de  0,31  (IC  95%:  0,18­0,56)  y  
cerebrovascular  y  trató  a  los  participantes  con  línea  sertra  o  placebo   para  tratamiento  con  un  ISRS  la  OR  fue  de  0,37  (IC  95%:  0,22­0,61).  En  conjunto,  
durante  12  meses.  La  sertralina  redujo  la  tasa  de  depresión  en  comparación   estas  estimaciones  muestran  una  opción  de  tratamiento  sólida  e  importante  en  
con  el  placebo  [51].  En  otro  estudio,  mir  tazapina  también  redujo  la  tasa   pacientes  con  alto  riesgo  de  desarrollar  PSD.
de  depresión  en  comparación  con  el  placebo  entre  70  pacientes  con  
accidente  cerebrovascular  cuando  el  tratamiento  se  inició  dentro  del  día   Se  han  publicado  varias  revisiones  Cochrane  sobre  la  prevención  de  la  depresión  
posterior  al  accidente  cerebrovascular.  Sin  embargo,  este  ensayo  fue   después  de  un  accidente  cerebrovascular,  pero  con  importantes  limitaciones  [8,21,58].
abierto  y  la  asignación  no  fue  aleatoria,  ya  que  el  tratamiento  se  asignó   El  tiempo  desde  el  accidente  cerebrovascular  hasta  el  tratamiento  varía  de  unas  pocas  

alternativamente  a  cada  grupo  [52].  En  un  estudio  entre  176  pacientes  con   horas  a  varios  meses  y  la  duración  del  tratamiento  varía  de  dos  semanas  a  un  año  en  
accidente  cerebrovascular  asignados  al  azar  a  escitalopram,  terapia  de   los  ensayos  incluidos.  Además,  incluyen  estudios  sobre  prevención  farmacológica  y  
resolución  de  problemas  (no  cegada)  o  placebo  dentro  de  los  3  meses   no  farmacológica.  Lo  que  es  más  importante,  varios  de  los  ensayos  incluidos  no  
posteriores  al  inicio  del  accidente  cerebrovascular,  se  mostró  una   limitaron  la  inclusión  a  pacientes  sin  depresión  al  inicio  o  no  proporcionaron  análisis  
incidencia  significativamente  menor  de  depresión  entre  los  pacientes   separados  para  participantes  deprimidos  versus  no  deprimidos.
tratados  con  escitalopram  [53].  Finalmente,  el  tratamiento  con  milnacipran,  
iniciado  dentro  de  las  4  semanas  posteriores  al  inicio  del  accidente   Esto  dificulta  la  distinción  entre  un  efecto  de  tratamiento  y  un  efecto  profiláctico  y  limita  

cerebrovascular,  tuvo  una  ventaja  estadísticamente  significativa  en  la   la  utilidad  de  estas  revisiones  Cochrane.
prevención  de  la  depresión  entre  92  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  
tratados  durante  12  meses  en  un  ensayo  aleatorizado  doble  ciego  [54].  No   Basado  principalmente  en  el  metanálisis  de  Salter  et  al.  [57],  donde  los  estudios  
todos  los  estudios  sobre  prevención  han  encontrado  un  tratamiento  para   incluidos  se  limitaron  a  la  inclusión  de  pacientes  no  deprimidos,  la  declaración  

reducir  la  prevalencia  de  la  depresión.  Un  estudio  de  mian  serin  versus   científica  de  2017  concluye  que  el  tratamiento  farmacológico  puede  ser  eficaz  para  
tratamiento  con  placebo,  iniciado  dentro  de  los  30  días  posteriores  al  inicio   prevenir  la  depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular.  También  concluyen  que  
del  accidente  cerebrovascular  leve  y  con  una  duración  del  tratamiento  de   se  necesitan  más  estudios  con  muestras  representativas  de  sobrevivientes  de  
12  meses  entre  100  pacientes  con  accidente  cerebrovascular,  no  encontró   accidentes  cerebrovasculares  y  que  se  requieren  más  estudios  para  identificar  el  
una  diferencia  en  la  prevención  de  la  PSD  entre  los  grupos  de  tratamiento.   momento  y  la  duración  óptimos  del  tratamiento  [7].
En  este  estudio,  sin  embargo,  hubo  una  prevalencia  baja  de  depresión  en  
ambos  brazos  de  tratamiento,  siendo  la  prevalencia  más  alta  de  depresión  
del  16  %  después  de  18  meses  [55].  En  otro  estudio  que  incluyó  a  111  
7.  Seguridad  del  tratamiento  antidepresivo  tras  un  ictus
pacientes  con  accidente  cerebrovascular,  no  hubo  diferencias  significativas  
en  la  incidencia  de  depresión  entre  el  grupo  tratado  con  sertralina  y  el   Los  efectos  del  tratamiento  siempre  deben  sopesarse  frente  a  los  posibles  efectos  
tratado  con  placebo  con  una  razón  de  tasas  de  0,8  (IC  del  95  %:  0,3–2,1)  [56]. adversos.  Esta  consideración  se  vuelve  aún  más  importante  cuando  se  considera  el  
Todos  los  estudios  de  prevención  de  la  PSD  en  ECA  como  resultado  secundario   tratamiento  como  profilaxis  o  como  potenciadores  de  la  recuperación,  donde  el  
planificado  muestran  un  efecto  preventivo  positivo  del  tratamiento  con  ISRS.  En  el   tratamiento  es  parte  de  un  régimen  de  rutina.
estudio  FLAME  mencionado  anteriormente,  la  frecuencia  de  depresión  fue   Dado  que  los  ISRS  suelen  ser  la  primera  opción  en  el  tratamiento  de  la  depresión  posterior  a  un  

significativamente  menor  en  el  grupo  de  fluoxetina  con  cuatro  casos  (7  %)  en   accidente  cerebrovascular,  la  atención  se  ha  centrado  en  la  seguridad  de  esta  clase  de  fármacos.

comparación  con  17  casos  (29  %)  en  el  grupo  de  placebo  [39].  Debido  a  esta  gran   Una  de  las  principales  preocupaciones  ha  sido  el  riesgo  de  eventos  cardiovasculares,  

diferencia,  se  discutió  si  el  efecto  del  tratamiento  antidepresivo  sobre  la  recuperación   ya  que  el  tratamiento  con  ISRS  se  ha  asociado  con  un  mayor  riesgo  de  accidente  
era  un  simple  efecto  del  tratamiento  de  la  depresión.  En  el  ensayo  TALOS,  la   cerebrovascular  tanto  isquémico  como  hemorrágico.  En  un  metanálisis  anterior,  el  
frecuencia  de  depresión  y  emotividad  también  fue  significativamente  menor  en  el   tratamiento  con  ISRS  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  hemorragia  intracerebral  con  
grupo  de  citalopram  con  32  casos  (10  %)  en  comparación  con  56  casos  (17  %)  en  el   resultados  que  sugieren  que  cabría  esperar  un  episodio  de  hemorragia  adicional  por  
grupo  de  placebo  [40]. cada  10  000  personas  tratadas  [59].  Otra  preocupación  principal  ha  sido  la  mortalidad,  
ya  que  el  tratamiento  con  ISRS  después  de  un  accidente  cerebrovascular  se  ha  
Se  encontró  una  diferencia  similar  en  el  ensayo  FOCUS  con  210  casos  (13,4  %)  de   asociado  con  un  aumento  de  la  mortalidad  [60].  Sin  embargo,  la  evidencia  ha  sido  
depresión  en  el  grupo  de  fluoxetina  y  269  casos  (17,2  %)  en  el  grupo  de  placebo  [41].   controvertida  y  la  mayoría  de  los  estudios  se  han  realizado  en  poblaciones  sin  
Se  observó  la  misma  diferencia  en  el  ensayo  EFFECTS,  pero  con  números  absolutos   accidente  cerebrovascular  [61].  Una  puntuación  de  propensión  de  un  gran  estudio  
más  bajos  de  PSD  (54  casos  (7  %)  de  depresión  en  el  grupo  de  fluoxetina  y  81  casos   basado  en  un  registro  nacional  comparó  5833  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  
(11  %)  en  el  grupo  de  placebo)  [43].  En  el  ensayo  AFFINITY,  no  hubo  diferencias   isquémico  a  los  que  se  les  recetó  un  ISRS  con  5833  pacientes  con  accidente  
significativas  en  la  frecuencia  muy  baja  de  depresión  entre  los  dos  brazos  de  tratamiento cerebrovascular  isquémico  a  los  que  no  se  les  recetó  un  ISRS.  Los  resultados  
mostraron  que  el  tratamiento  se  asoció  con  un  riesgo  reducido  de  isquemia  recurrente.
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OPINIÓN  DE  EXPERTOS  EN  FARMACOTERAPIA 7

accidente  cerebrovascular  e  infarto  de  miocardio  (razón  de  riesgo  ajustada  (HR) Los  ISRS  como  potenciadores  de  la  recuperación  del  accidente  cerebrovascular  
0,77,  IC  95  %  0,62–0,96),  sino  también  un  mayor  riesgo  de  hemorragia  (HR   en  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  menor,  pero  los  resultados  fueron  
ajustado  1,33,  IC  95  %  1,14–1,55).  El  riesgo  de  hemorragia  intracraneal  no   neutrales.  Sin  embargo,  existe  evidencia  sólida  de  que  el  tratamiento  previene  
aumentó  significativamente  (HR  ajustado  1,14,  IC  del  95  %:  0,62–2,12),  y  las   la  depresión.  La  preocupación  de  que  el  tratamiento  con  ISRS  aumente  el  
cifras  absolutas  fueron  bajas,  con  un  1,4  %  que  experimentó  una  hemorragia   riesgo  de  accidente  cerebrovascular  tanto  isquémico  como  hemorrágico  no  se  
intracraneal  [62].  Uno  de  los  resultados  principales  del  ensayo  TALOS,  realizado   ha  verificado  en  las  poblaciones  con  accidente  cerebrovascular.  Por  otro  lado,  
entre  642  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  isquémico,  fue  un  criterio  de   tampoco  se  ha  comprobado  una  potencial  protección  frente  a  eventos  
valoración  vascular  compuesto  de  ataque  isquémico  transitorio/accidente   isquémicos.  En  general,  el  tratamiento  con  ISRS  parece  ser  una  opción  segura  
cerebrovascular,  infarto  de  miocardio  o  mortalidad  vascular  durante  seis  meses   en  el  tratamiento  de  la  PSD,  también  en  la  fase  aguda,  pero  en  los  grandes  ECA  
de  tratamiento  [40].  El  riesgo  de  eventos  cardiovasculares  fue  similar  entre  los   recientes,  el  tratamiento  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  fracturas  óseas  entre  
grupos  de  tratamiento  y  los  autores  concluyen  que  el  tratamiento  con  ISRS  es   el  2%  y  el  4%  de  los  pacientes.
seguro  en  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  isquémico  y  puede  iniciarse   Consulte  la  tabla  1  para  obtener  una  descripción  general  de  los  estudios  seleccionados  incluidos  en

de  forma  subaguda  después  del  inicio  del  accidente  cerebrovascular.  En  los   la  presente  revisión.
ensayos  FOCUS,  EFFECTS  y  AFFINITY  tampoco  hubo  diferencias  significativas  
en  la  aparición  de  eventos  adversos  nuevos  ictus,  eventos  trombóticos  o  eventos  
hemorrágicos  [41–43].  Entre  los  otros  eventos  adversos,  la  aparición  de  fracturas  
óseas  fue  significativamente  más  frecuente  en  los  grupos  tratados  con  ISRS  en  
9.  Opinión  de  expertos
comparación  con  el  placebo  en  los  cuatro  ensayos  [40–43].  Sin  embargo,  los   A  pesar  de  las  deficiencias  de  los  ECA  sobre  el  tratamiento  farmacológico  
números  absolutos  fueron  relativamente  bajos ,  con  fracturas  en  2  a  4  %  en  los   de  la  PSD,  así  como  de  las  diversas  reservas  con  respecto  al  tratamiento  
grupos  de  ISRS  y  en  0,3  a  1,5  %  en  los  grupos  de  placebo.  En  la  última  revisión   enfatizadas  en  las  guías  y  los  metanálisis,  no  debemos  descuidar  nuestra  
Cochrane  sobre  la  prevención  farmacológica  de  la  PSD,  no  hubo  diferencias   experiencia  clínica  o  declaraciones  de  pacientes  como  'Me  quedé  allí  como  
estadísticamente  significativas  en  la  muerte  u  otros  eventos  adversos  (eventos   una  oveja  desnuda  recibiendo  la  lana  volvió  a  ponerse  después  de  que  
del  sistema  nervioso  central  (SNC),  eventos  gastrointestinales  (GI),  accidente   finalmente  se  le  puso  un  tratamiento  antidepresivo.'  La  carga  sobre  las  
cerebrovascular  recurrente,  otros  eventos  vasculares,  eventos  psiquiátricos,   familias  se  ejemplifica  con  la  declaración  de  una  esposa  de  que  nadie  
protocolo  violaciones  u  otros  eventos)  [8].  La  última  revisión  Cochrane  sobre  el   debería  interrumpir  el  tratamiento  antidepresivo  de  su  esposo,  ya  que  "de  
tratamiento  farmacológico  de  la  PSD,  que  incluye  no  solo  ISRS  sino  también   lo  contrario,  la  vida  será  intolerable"  e  ilustra  muy  bien  el  impacto  de  la  PSD  
fármacos  ATC  y  otras  clases  de  fármacos,  encontró  que  el  tratamiento,  en   en  la  vida  después  de  un  accidente  cerebrovascular.  Se  debe  evaluar  a  los  
comparación  con  el  placebo,  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  eventos  del  SNC   pacientes  en  busca  de  depresión  después  de  un  accidente  cerebrovascular  
(p.  ej.,  confusión,  sedación,  temblor)  y  eventos  GI  (p.  ej.,  estreñimiento,  diarrea).   y  se  debe  recomendar  el  tratamiento  de  primera  línea  con  un  ISRS  en  su  
Por  lo  tanto,  se  recomienda  considerar  siempre  la  edad,  la  gravedad  de  la  PSD,   presencia.  Con  la  falta  de  consenso  sobre  una  herramienta  de  detección  
la  clase  de  fármaco  y  el  perfil  de  efectos  secundarios  potenciales  cuando  se   óptima,  el  reconocimiento  de  factores  de  riesgo  importantes  puede  ayudar  
planifique  el  tratamiento  antidepresivo. a  identificar  a  los  pacientes  con  PSD.  Haber  tenido  depresión  previa,  
lesiones  más  grandes  por  accidente  cerebrovascular,  discapacidad  de  
moderada  a  grave  y  emocionalismo  después  del  accidente  cerebrovascular  aumenta  el  rie
Aunque  no  hay  evidencia  suficiente  para  el  tratamiento  de  rutina  como  parte  de  
la  rehabilitación  del  accidente  cerebrovascular,  es  probable  que  el  tratamiento  
prevenga  la  depresión.  Con  eso  en  mente,  parece  razonable  que  podamos  tratar  
8.  Conclusión
a  pacientes  con  alto  riesgo  de  desarrollar  PSD  teniendo  en  cuenta  el  beneficio  
La  depresión  es  común  después  de  un  accidente  cerebrovascular  y  su   y  el  riesgo.  Podemos  iniciar  el  tratamiento  de  forma  temprana  en  pacientes  de  
presencia  tiene  efectos  negativos  en  varios  resultados  del  accidente   alto  riesgo  para  beneficiarnos  del  efecto  durante  la  rehabilitación  en  la  fase  
cerebrovascular.  Los  estudios  controlados  aleatorios  han  mostrado  el  efecto  de   aguda,  en  lugar  de  esperar  2  semanas  o  más  para  diagnosticar  la  PSD  de  
diferentes  tratamientos  antidepresivos  en  la  PSD.  Dado  un  perfil  de  riesgo  más   acuerdo  con  los  criterios  diagnósticos.
favorable,  el  tratamiento  con  ISRS  es  el  tratamiento  de  elección  recomendado.  
No  hay  consenso  sobre  una  herramienta  de  detección  óptima  o  una  forma  de   Proponemos  seguir  las  pautas  para  el  tratamiento  antidepresivo  entre  
identificar  a  los  pacientes  con  depresión  después  de  un  accidente  cerebrovascular.   las  poblaciones  de  pacientes  psiquiátricos  con  respecto  al  seguimiento  y  
Por  lo  tanto,  los  ensayos  realizados  han  utilizado  diferentes  herramientas  de   la  duración  del  tratamiento,  ya  que  la  evidencia  de  los  ensayos  en  
diagnóstico  y  diferentes  definiciones  del  efecto  del  tratamiento.  El  momento  del   poblaciones  con  accidente  cerebrovascular  es  escasa.  En  la  población  
inicio  del  tratamiento  y  la  duración  del  tratamiento  también  han  sido  diferentes   general,  los  antidepresivos  se  recomiendan  para  la  depresión  moderada  a  
entre  los  ensayos  y  aún  se  desconoce  en  gran  medida  el  momento  óptimo,  la   grave  y  las  secuelas  de  un  accidente  cerebrovascular  no  son  una  
duración  y  el  umbral  para  el  tratamiento.  Además,  el  accidente  cerebrovascular   contraindicación.  Sin  embargo,  los  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  
es  un  grupo  muy  heterogéneo  de  pacientes  con  una  gran  cantidad  de   pueden  tener  necesidades  especiales  y  ser  más  sensibles  a  los  efectos  
comorbilidades,  lo  que  dificulta  las  comparaciones  entre  los  efectos  de  los   secundarios,  por  lo  que  es  imperativo  realizar  un  seguimiento  durante  el  
ensayos  y  los  problemas  de  comunicación  en  pacientes  afásicos  pueden  impedir   curso  del  tratamiento.  Puede  haber  síntomas  persistentes  después  de  las  
el  uso  de  herramientas  de  detección  de  PSD.  La  evidencia  sugiere  que  la   primeras  semanas  de  tratamiento  o  puede  haber  quejas  de  efectos  
depresión  después  de  la  fase  aguda  es  de  naturaleza  crónica,  y  se  recomienda   secundarios.  Debe  evaluarse  cuidadosamente  si  los  síntomas  que  se  
una  duración  del  tratamiento  de  al  menos  6  meses.  Se  recomienda  un   presentan  son  efectos  secundarios  o  si  el  paciente  está  potencialmente  
seguimiento  estrecho  y  se  debe  considerar  el  ajuste  de  la  dosis,  los  cambios  en   infratratado  y  es  necesario  aumentar  la  dosis.  Simplemente  iniciar  el  
los  antidepresivos  o  el  tratamiento  adicional  en  los  que  no  responden. tratamiento  no  es  suficiente.  Por  el  contrario ,  evaluar  la  respuesta  al  
Recientemente,  varios  ECA  más  grandes  han  estudiado  el  potencial  de tratamiento,  el  cumplimiento,  los  efectos  secundarios  y  las  posibles  interacciones  medicam
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8 JK  MORTENSEN  Y  G.  ANDERSEN

en  consecuencia,  es  importante  para  que  el  tratamiento  tenga  éxito.  Teniendo  en   inicio,  seguimiento  y  ajuste  del  tratamiento  antidepresivo  cuando  sea  necesario  
cuenta  este  aspecto  clínico,  es  probable  que  los  tratamientos  farmacológicos  en   para  optimizar  el  bienestar  tras  un  ictus.
los  ensayos  sin  ajustes  de  dosis  no  se  hayan  administrado  en  dosis  adecuadas  o  
durante  períodos  de  tiempo  adecuados. En  términos  de  esta  opinión  experta,  los  autores  sugieren  la  
Los  resultados  de  los  ECA  que  estudiaron  el  tratamiento  con  ISRS  como  
siguiente  estrategia  de  tratamiento:
potenciadores  de  la  recuperación  del  accidente  cerebrovascular  han  mostrado  
(1)  El  tratamiento  de  primera  elección  para  la  PSD  es  un  ISRS,  por  ejemplo,  
resultados  contradictorios.  Parte  de  la  explicación  pueden  ser  las  diferencias  en  la  
citalo  pram,  o  un  SNRI,  por  ejemplo,  duloxetina.
gravedad  del  accidente  cerebrovascular  en  las  poblaciones  bajo  investigación.  En  
(2)  Si  el  tratamiento  con  un  ISRS/IRSN,  en  dosis  adecuadas,  es  insuficiente  y  
el  estudio  FLAME,  donde  el  efecto  fue  positivo,  los  participantes  sufrieron  accidentes  
el  paciente  tiene  dificultad  para  dormir,  se  puede  considerar  un  tratamiento  
cerebrovasculares  de  moderados  a  graves,  incluidos  síntomas  motores.  En  los  
adicional  con  el  antidepresivo  mirtaza  pino  administrado  antes  de  
ensayos  TALOS,  FOCUS,  EFFECTS  y  AFFINITY,  donde  el  efecto  sobre  mRS  fue  
acostarse.
neutral  después  de  6  meses,  los  participantes  sufrieron  accidentes  cerebrovasculares  menores.
Por  lo  tanto,  la  gravedad  del  accidente  cerebrovascular  al  inicio  del  estudio  puede  
(3)  Asegúrese  de  verificar  la  prolongación  del  QTC,  especialmente  si  se  
ser  importante  al  considerar  este  beneficio  potencial  durante  la  rehabilitación.
combinan  diferentes  tratamientos  como  se  describe  anteriormente.
A  pesar  de  estos  grandes  ensayos  neutrales,  no  se  debe  desaconsejar  la  realización  
de  ensayos  adicionales  en  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  no  deprimidos  
(4)  Si  el  tratamiento  con  un  ISRS/IRSN,  en  dosis  adecuadas,  es  insuficiente  y  
con  accidente  cerebrovascular  de  gravedad  moderada .  Sin  embargo,  se  
hay  antecedentes  de  episodios  depresivos  recurrentes,  se  puede  
recomienda  utilizar  una  medida  de  resultado  con  niveles  de  función  más  detallados.  
considerar  un  tratamiento  adicional  con  el  estabilizador  del  estado  de  
Finalmente,  debido  a  la  naturaleza  heterogénea  del  accidente  cerebrovascular,  los  
ánimo  lamotrigina.
diferentes  antecedentes  psicosociales  y  las  diferencias  en  la  reperfusión  aguda  
entre  los  pacientes,  puede  ser  más  preciso  estudiar  la  mejoría  en  la  recuperación  
(5)  Los  pacientes  con  depresión  resistente  al  tratamiento  de  
funcional  en  lugar  de  agrupar  todos  los  resultados  de  los  pacientes  en  un  punto  de  
moderada  a  grave  deben  ser  derivados  a  un  especialista  
tiempo  fijo.  El  estudio  TALOS  se  diseñó  para  medir  los  cambios  en  la  función  de  
psiquiátrico  para  evaluación  y  tratamiento  adicional.
uno  a  seis  meses,  pero  a  pesar  de  que  más  pacientes  experimentaron  mejoría  en  
el  grupo  de  citalopram  (odds  ratio  de  mejoría  1,27),  los  resultados  no  fueron  
estadísticamente  significativos.

Fondos
Si  bien  alentamos  más  ensayos  en  pacientes  con  accidente  cerebrovascular  
Este  manuscrito  no  ha  sido  financiado.
no  deprimidos,  es  más  difícil  argumentar  a  favor  de  más  ensayos  controlados  con  
placebo  en  pacientes  con  PSD.  Los  médicos  pueden  considerar  poco  ético  negar  
el  tratamiento  antidepresivo  a  los  pacientes  con  depresión  moderada  a  grave  y,   Declaración  de  interés
en  la  práctica  clínica,  puede  ser  difícil  mantener  en  los  ensayos  a  los  pacientes  con  
Los  autores  no  tienen  afiliaciones  relevantes  ni  participación  financiera  con  ninguna  
secuelas  de  accidente  cerebrovascular  y  depresión.  Los  pacientes  deprimidos   organización  o  entidad  con  un  interés  financiero  o  conflicto  financiero  con  el  tema  o  los  
tienen  grandes  dificultades  para  asistir  a  los  programas  de  rehabilitación  y,  por  lo   materiales  discutidos  en  el  manuscrito.  Esto  incluye  empleo,  consultorías,  honorarios,  
tanto,  los  médicos  y  los  cuidadores  pueden  defender  la  necesidad  de  un  tratamiento   propiedad  de  acciones  u  opciones,  testimonio  de  expertos,  subvenciones  o  patentes  recibidas  
activo.  El  argumento  a  favor  de  más  ensayos  puede  ser  correcto  desde  el  punto   o  pendientes,  o  regalías.

de  vista  de  la  investigación,  pero  desde  el  punto  de  vista  del  paciente,  es  muy  
problemático.
Divulgaciones  del  revisor
Hay  poca  evidencia  de  tratamiento  farmacológico  con  fármacos  
distintos  de  los  antidepresivos  y  la  exploración  de  los  efectos  de   Los  revisores  pares  en  este  manuscrito  no  tienen  relaciones  financieras  o  de  
los  antidepresivos  y  otros  fármacos  sobre  la  función  cognitiva  puede   otro  tipo  relevantes  que  revelar.
revelar  posibles  objetivos  de  tratamiento.  También  se  puede  usar  un  
tratamiento  adicional  con,  por  ejemplo,  el  estabilizador  del  estado  de  
ánimo  lamotrigina  u  otros  fármacos  conocidos  a  partir  de  estudios  
Lista  de  abreviaciones
en  muestras  de  pacientes  psiquiátricos.  Se  han  desarrollado  nuevos   Malla:  encabezado  de  tema  médico,  PSD:  depresión  posterior  al  accidente  cerebrovascular,  

antidepresivos,  algunos  con  efectos  potenciales  sobre  los  resultados   ISRS:  inhibidor  selectivo  de  la  recaptación  de  serotonina,  RCT:  ensayo  controlado  aleatorio,  
TCA:  antidepresivos  tricíclicos,  RR:  relación  de  riesgo,  HR:  relación  de  riesgo,  IC:  intervalo  
cognitivos,  y  su  uso  en  el  tratamiento  del  accidente  cerebrovascular
de  confianza,  SNRI:  serotonina  norepinefrina  inhibidores  de  la  recaptación,  AMPA:  ácido  
pacientes  aún  no  se  ha  explorado. alfa­amino  ­3­hidroxi­5­metil­4­isoxazolpropiónico,  NARI:  inhibidor  selectivo  de  la  recaptación  
Si  bien  las  revisiones  Cochrane  y  las  declaraciones  científicas  exigen  más   de  norepinefrina,  NIHSS:  escala  de  accidente  cerebrovascular  del  Instituto  Nacional  de  Salud,  

evidencia,  solicitamos  una  mayor  conciencia  en  los  entornos  clínicos  que  consideren   CNS:  sistema  nervioso  central,  GI:  Gastrointestinal,  mRS :  Escala  de  Rankin  modificada.
el  beneficio  y  el  riesgo  de  las  opciones  de  tratamiento  antidepresivo  utilizando  las  
pautas  prácticas  actuales,  aunque  no  son  perfectas  desde  un  punto  de  vista  
Referencias
científico.  Los  resultados  positivos  generales  de  los  ECA  heterogéneos  pequeños  
sobre  el  tratamiento  farmacológico  en  la  PSD  están  respaldados  por  grandes   Los  trabajos  de  nota  especial  se  han  destacado  como  de  interés  (•)  o  de  considerable  
estudios  de  cohortes  nacionales  y  pautas  generales  para  el  tratamiento  de  la   interés  (••)  para  los  lectores.
1.  Hackett  ML,  Pickles  K.  Parte  I:  frecuencia  de  depresión  después  de  un  accidente  
depresión  en  poblaciones  sin  accidente  cerebrovascular  y  opiniones  de  expertos.  
cerebrovascular:  una  revisión  sistemática  actualizada  y  metanálisis  de  estudios  
Esta  base  de  evidencia  garantizará
observacionales.  Int  J  Stroke  [Artículo  de  interés].  2014;9(8):1017–1025. .
•  Estimación  de  la  frecuencia  de  PSD  en  estudios  observacionales
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OPINIÓN  DE  EXPERTOS  EN  FARMACOTERAPIA 9

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