PUERPERIO 09

NORMAL Y
PRESENTADO POR:
PATOLÓGICO Sanchez Sarmiento Marileidy
Romero Aleman Maria Camila
Rojas Barrera Michelle Andrea
Sanjuanelo Brochero Naibet Sanju
anelo
GRUPO A

Presentado a:
Dr. Salomon Charaneck

1
 PUERPERIO
PUER: NIÑO

PARUS: RESULTADO

Tiempo después del parto durante el

cual los cambios anatómicos y
fisiológicos maternos inducidos por
el embarazo regresan al estado no
gestacional

4 – 6 semanas

Williams OBSTETRICIA 23ª EDICIÓN; Cunningham, Leveno, Bloom,

Hauth, Rouse, Spong. 2
 PERIODOS DEL PUERPERIO
PUERPERIO INMEDIATO PUERPERIO MEDIATO
(2 PRIMERAS HORAS) (2 - 48 HORAS)

3280 Tardío
▪ Hemorragias Mediato ▪ Vigilar involución uterina y
▪ Vigilar:
• Primeras 24 Hemostasia uterina aspecto
• Día 11 de los loquios
horas (Signos vitales, sangrado,
• 24 horas- ▪ hasta
Detectar
los 42 complicaciones
• Después de
suturas) 10 días hemorragia o infección
días los 42 días
▪ Identificar causa de del puerperal hasta los
Inmediat después
hemorragia yparto
estabilización ▪ Alimentación adecuada 364 días
a la
▪ o Eventos tromboembólicos
Alejado
madre cumplidos
venosos

Ministerio de Salud y Protección Social. Available at:

https://minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-3280 (Accessed: 30 July 2023). 3
 FISIOLOGÍA: FENÓMENOS INVOLUTIVOS
PUERPEBRALES
INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO

CANAL DEL PARTO ÚTERO

• La vagina y su salida de • del calibre
tamaño • Vasos sanguineos + grandes
• Rugosidad reaparece se obliteran por cambios
• Himen (carúnculas hialinos
mirtiformes) • Abertura cervical
• Epitelio vaginal: • Cuello aumenta de espesor.
hipoestrogenico Canal endocervical

Williams OBSTETRICIA 23ª EDICIÓN; Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong.
4
 FISIOLOGÍA: FENÓMENOS INVOLUTIVOS
PUERPEBRALES
INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTIVO
CUELLO UTERINO Y
• El fondo del útero contraído se
SEGMENTO UTERINO encuentra por debajo del ombligo
INFERIOR • Segmento uterino inferior se
contrae y retrae
• Durante le trabajo de parto, el orificio • Paredes ant. Y post. 4-5cm
externo se lacera en sus caras laterales • tamaño de miocitos
• El orificio del cuello uterino se contrae • 1 sem: 500gr
lentamente y durante varios días después 2 sem: 300gr
del parto es permeable a 2 dedos 4 sem: 100gr

Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más

grande que antes del embarazo más reciente

5
 DECIDUA Y REGENERACIÓN ENDOMETRIAL

Decidua in situ

Se vuelve necrótica y se
1. CAPA SUPERFICIAL desprende en los loquios

Adyacente al miometrio
2. CAPA BASAL Permanece intacta y da
origen al endometrio
• Rápida
• 1 semana después la superficie libre
queda cubierto por epitelio
• Endometritis

6
 ASPECTOS CLÍNICOS

ENTUERTO LOQUIOS
Dolores producidos por las
❖ Desprendimiento del tejido
contracciones uterinas del puerperio
❖ Primíparas: Útero en contracción decidual
❖ Eritrocitos, decidua
tónica
❖ Multíparas: Contracción vigorosa en desprendida, células epiteliales
y bacterias
tiempo determinado
❖ Primeros días: “Loquios rojos”
+ PARIDAD + INTENSOS ❖ 3-4 día: “Loquios serosos”
❖ 10 día: “Loquios alba”
Duración: 24-36 días
Cantidad: 800-1000gr

7
 INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO

6semanas
❖ Sitio placentario: palma de la mano
❖ Horas después de la expulsión
contiene vasos trombosados que se
organizan
Final de la 2 sem: 3-4 cm de diametro
EXFOLIACIÓN
❖ Debilitamiento del sitio de implantación
por la proliferación endometrial
❖ consiste en la extensión y “crecimiento
hacia abajo” del endometrio
❖ Desarrollo de tejido endometrial desde
las glándulas y el estroma a la
profundidad de la decidua basal después
de la separación placentaria.

Se debe al desprendimiento de tejidos superficiales infartados y

necróticos seguidos de un proceso de remodelación

8
 SUBINVOLUCIÓN HEMORRAGIA
❖ Acompañada de: POSPARTO TARDÍA
- Loquios prolongados
- Hemorragia 24hrs – 12 semanas posparto
Sangrado uterino
❖ Útero más grande y blando
❖ Forman pólipo placentario
Retención de restos placentario
Tratamiento:
• Infección pélvica
1. Oxitocina, Metilergonovina ó
• Remodelación incompleta de las
análogo de la
arterias uteroplacentaria
prostaglandina y
Metilergonovina 0.2mg VO c/ 3-4hrs por antimicrobiano
24-48hrs 2. Legrado con succión suave
Clamydia Trachomatis: Azitromicina ó
doxiciclina

9
 SUBINVOLUCIÓN HEMORRAGIA
❖ Acompañada de: POSPARTO TARDÍA
- Loquios prolongados
- Hemorragia 24hrs – 12 semanas posparto
Sangrado uterino
❖ Útero más grande y blando
❖ Forman pólipo placentario
• Retención de restos placentario
Tratamiento:
• Infección pélvica
1. Oxitocina, Metilergonovina ó
• Remodelación incompleta de las
análogo de la
arterias uteroplacentaria
prostaglandina y
Metilergonovina 0.2mg VO c/ 3-4hrs por antimicrobiano
24-48hrs 2. Legrado con succión suave
Clamydia Trachomatis: Azitromicina ó
doxiciclina

10
 TRACTO URINARIO
❖ Uréteres dilatados y células
renales vuelven a su estado
pregestacional 2-8 semanas
después del parto
❖ Infección del tracto urinario:
sistema colector dilatado,
orina residual y bacteriuria en
una vejiga traumatizado
PERITONEO Y PARED
ABDOMINAL
❖ Ligamentos anchos y redondos
necesitan recuperarse del
estiramiento y aflojamiento
❖ Pared abdominal blanda y
flácida
❖ Uso faja
❖ Ejercicio (parto vaginal o
cesárea)
❖ Diástasis de los rectos
11
 VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE
CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y DE COAGULACIÓN
❖ Leucocitosis y trombocitosis
❖ Leucocitosis 30.000 predominio
granulocitos + linfopenia relativa
y eosinopenia absoluta
❖ Hb y hto varían en los primeros
días puerperio
❖ 12 semanas puerperio
hipercoagulabilidad
HIPERVOLEMIA INDUCIDA POR EL EMBARAZO
❖ Volumen sanguíneo retorna a su
cifra pregestacional 1 semana
después del parto
❖ Resistencia vascular sistémica
permanece en el rango más bajo 2
días puerperio y aumenta
constantemente a valor normal
12
 VOLUMEN DE SANGRE Y SANGRE

DIURESIS POSPARTO

❖ Pérdida de peso
relativamente rápido 2-3 kg
❖ Pérdida de peso sea máxima
al final de la 2 semana
posparto

13
 LACTANCIA
Los cambios en el posparto que ocurren a
los 2 a 3 días denominados baja de leche,
son:
- Aparición o aumento del calostro
- Ingurgitación mamaria,
endurecimiento, brillantez y color
rojizo de la piel.
- Aumento de la sensibilidad.
- Aumento de la vascularización.- Calor
local (sin fiebre).

14
 OXITOCINA

Conduce la leche materna del lumen

alveolo ductal hacia los conductos
más cercanos al pezón. Evección
láctea

Previo a esto, la leche es producida

por las células acinares y vertida por
difusión al lumen alveolar ductal.

15
EL CALOSTRO
Contiene buena concentración de
proteínas y minerales.
- Menos azúcar v grasa que la
leche.
- Alta concentración en Ig A.
Cuenta con otros factores de defensa
para el bebé como:
- Componentes del complemento.
- Lisosima.
- Lactoperoxidasa.
- Factor antiestafilococo.
- Macrófagos y linfocitos.
FACTORES QUE FAVORECEN LA
PRODUCCIÓN
- Pezón bien formado.
- Ausencia de patología local: fisuras,
grietas.
- Contacto físico y emocional con el RN.
- Ausencia de estrés materno.
- Niño sano y de término (buen
succionador).
- Puerperio normal sin infecciones ni
intervenciones
16
CONTRAINDICACIONES

✔ Hepatitis aguda (HBV) con la excepciónHBV no

activa y RN HBsAg positivo.
✔ HIV positiva.

Tratamiento con:
- Ciclofosfamina.
- Tetraciclinas.
- Sustancias radiactivas.
- Carbonato de litio.

17
ATENCION DEL PUERPERIO NORMAL

18
 PUERPERIO INMEDIATO: 24 HRS

Evaluar:
⚫ Facies

⚫ PA,FC , FR, T°

⚫ globo de seguridad de
pinard y loquios.

19
 PUERPERIO INMEDIATO: 24 HRS

Sensación de quemazón vulvar ,

dolor en cara interna y anterior
del muslo: secundario a fatiga
muscular , escalofríos + palidez

20
 PUERPERIO MEDIATO: 2 -10 DÍAS

• Evaluar signos vitales

• Valorar involución uterina ,
mamas
• Periodo de máxima involución de
los órganos genitales
• Valorar características de los
loquios : > cantidad
• Loquios achocolatados ,
purulentos o turbios :
patológicos
• Vigilar diuresis

21
PUERPERIO ALEJADO: 11 – 42 DÍAS

• Al finalizar este se alcanza el estado

pregravico
• Si no se encuentra lactando aparece la
menstruación
• Evaluar la evolución de puerperio ,
aconsejar el mejor método de
planificación

22
PUERPERIO TARDÍO: 43 DIA – 1 AÑO

Depende de la Evaluación de
duración de la patologías que
lactancia trasciende los
materna 42 días

23
 PUERPERIO NORMAL

RECOMENDACIONES

Lactancia
materna
exclusiva+
adecuada
técnica

Lavar con agua

y jabón lo
No lavados
pezones neutro
intravaginales
antes y después
de amamantar

Lavar con agua

y jabón los
genitales en Si hay fisuras
dirección de en pezones
vulva hacia aplicar lanolina
ano min 1 vez
al dia

24
 PUERPERIO NORMAL

RECOMENDACIONES

● La episiotomía debe mantenerse

limpia y seca
● Dieta rica en fibra , proteínas y
calorías
● Tomar analgésicos y
antiespasmódicos para los
entuertos
● Después de 48 hr de constipación
se dará laxante suave

25
Alta luego de 48 horas para el binomio
madre e hijo

Se debe explicar antes del alta

cuidados del rn y anticoncepción

Cita de revisión postparto a los 10 días

y la segunda revisión a los 30 días

26
 PUERPERIO NORMAL

SIGNOS DE ALARMA
Presencia de
loquios con mal
olor, sangrado
abundante.

Síntomas
Disuria
premonitorios.

Sangrado
Dolores agudos vaginal
abundante

27
 ANORMALIDADES DEL PUERPERIO

● INFECCIÓN PUERPERAL
● INFECCIÓN MAMARIA
PUERPERAL
● ENTUERTOS

28
 INFECCIÓN PUERPERAL

Infección del tracto genital que ocurre entre el periodo transcurrido entre la rotura membranas o el
nacimiento y los 42 días post- parto con la presencia de 1 o más de los siguientes datos clínicos

➢ Fiebre puerperal
➢ Endometritis
➢ Abscesos Anexiales
➢ Peritonitis
➢ Flemón
➢ Parametrial
➢ Tromboflebitis pélvica Séptica
➢ Síndrome de shock séptico.

29
 FIEBRE PUERPERAL
La fiebre puerperal se define como temperatura
igual o superior a 38º al menos durante dos días
y entre los días 2º y 10º tras el parto.

CESÁREA: 70 %
PARTO V: 20%

30
 ENDOMETRITIS
Infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la invasión ascendente de microorganismos
de la flora vaginal o enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero ocasionalmente
Miometrial (endomiometritis) y Parametrial.
ANAEROBIOS: 30 %
AEROBIOS: 7%

31
32
TRATAMIENTO

33
 ABSCESO ANEXIALES
La respuesta de los órganos genitales de la mujer a la invasión de gérmenes; el proceso se
focaliza formando un absceso y la cápsula permite la perpetuación de la infección y disminuye
la acción antibiótica

Poca frecuencia: 4%

✔ 5- 7 día
✔ Fiebre, dolor
(defecación)
✔ Masa pelviana
Dolorosa
✔ Unilateral

34
 FLEMÓN PARAMETRIAL
Es una celulitis parametrial donde se forma un área de
induración entre las hojas del ligamento ancho
DIAGNOSTICO
SOSPECHA!

TRATAMIENTO

35
 TROMBOFLEBITIS P.
La flebitis séptica surge como una extensión de la infección
a lo largo de las vías venosas que puede llegar a causar
trombosis a menudo coexistiendo una linfangitis

✔ Asintomáticas
✔ Fiebre
✔ Escalofríos
✔ Taquicardia
P.V: 1 por 3000 ✔ Dolor abdomino pelviano
pacientes
C: 1 X 400 Pacientes

Antibioticoterapia: 10 – 14 días Anticoagulación:

Heparina por 7- 10 días

36
INFECCIONES MAMARIAS

37
 MASTITIS
✔ La infección del parénquima glandular, tejido celular
subcutáneo o vasos linfáticos de la mama.

Se define como la inflamación de los lóbulos glandulares, siendo la

infección la etiología más frecuente y el puerperio, en las primeras
semanas, el periodo de mayor prevalencia
✔ Fiebre, habitualmente 39-40°C
✔ Eritema y dolor de un sector de la mama
✔ Compromiso del estado general
✔ Mialgias

✔ La incidencia de mastitis puerperal es del 10%, aunque el

rango puede variar del 3% a 33% de mujeres lactantes

38
 ABSCESO MAMARIO
Diagnóstico
SOSPECHA! ✔ Clínico
✔ Ecografía
✔ No mejoría en 48- 72 HRAS
✔ Masa palpable
TRATAMIENTO
M. Clínicas 1.
2.
Inhibir lactancia
Ampicilina 1mg IV cada 8 horas por 5 -7 días
✔ Dolor intenso 3. Incisión con aguja fina o Drenaje quirúrgico

✔ Fiebre y escalofrío,
✔ Mama tensa y roja, Palpación dolorosa

39
 COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Y RESPIRATORIAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
TRATAMIENTO
ARA-II:
DIURÉTICOS:
Hipertensión severa: •Hipertensión no severa:
Losartán (riesgo bajo): evidencia insuficiente.
• Hidroclorotiazida (riesgo muy bajo): El uso
• prolongado,
≥160 mmHgpuede inhibir sistólica
de presión la lactancia.
o 110 • Cifras que oscilan entre 140 y 159 mmHg
IECAS:
• Furosemida
mmHg de presión diastólica.El uso prolongado,
(riesgo bajo): de presión (riesgo
sistólicamuy
o entre 90-109 mmHgen
• Enalapril bajo): Se excreta
puede inhibir la lactancia. de presión
leche maternadiastólica,
en cantidadenno ausencia de
significativa.
• ≥ 140 o de tensión diastólica iguales o criterios de(riesgo
• Captopril severidad.
muy bajo): compatible con
CALCIOANTAGONISTAS
superiores a 90 + algún criterio de la lactancia.
DIHIDROPIRIDÍNICOS:
severidad (tínitus, cefalea global,
• Nifedipino (riesgo muyescotomas)
acúfenos, epigastralgia, bajo): compatible con
BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS:
la lactancia. • Metoprolol (riesgo muy bajo)
• Amlodipino (riesgo bajo): evidencia
insuficiente.

Hipertensión postparto: una revisión de la literatura y los protocolos de manejo. Anuar Alonso Cedeño-Burbano. (2015). 40
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Y RESPIRATORIAS
Trombosis de la vena ovárica Tromboflebitis pélvica séptica
Sobreinfección bacteriana de una trombosis
venosa de los vasos pelvianos.
Debe recordarse que: el embarazo y el
puerperio es un estado protrombótico, y
existe un riesgo aumentado de trombosis a Compromiso
distintos niveles.

• Tiene lugar en el 0,05-0,18% de todos

los partos. Venas ováricas
Venas pelvianas (Predominio a la
• Presentan dolor abdominal y fiebre menores (vesicales, derecha)
(diagnóstico precoz) uterinas o vaginales)

41
 COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Y RESPIRATORIAS

Tromboflebitis pélvica séptica 3-7 días posparto

Tratamiento
Está precedida por una infección del
endometrio. Clindamicina +
Antibióticos Gentamicina

Compromiso del Dolor abdominal,

Fiebre
estado general irradiado a flanco

Heparina Diagnóstico:
Anticoagulantes endovenosa Clínico: tumor en pared de la
pelvis-cuerno uterino a la
TTPK 2 veces palpación.
superior al valor Imagenológico: TAC o RNM de
normal (7 días) Nauseas y vómitos pelvis.

42
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Y
RESPIRATORIAS
Trombosis de senos venosos
cerebrales
Disminución del flujo venoso, por
congestión o por incremento de la
presión sanguínea.
Existe un aumento del riesgo, sobre
todo en las primeras 3 semanas
después del parto y primeras 48
horas del puerperio.
Presentación clínica:
• Cefalea (88,8%)
• Convulsiones (39,3%)
• Paresia (37,2 %)
• Papiledema (28,3 %)
• Cambios en el estado mental (22 %)
Tratamiento:
• Anticoagulación inicial es el
tratamiento estándar (HBPM)
• Luego de fase aguda: Warfarina.
• Punción lumbar (limitada)
43
Trauma:
Manejo
Tejido:
Tono:
Desgarro
Desgarro desgarros
de
restoslaplacentarios
inercia hemorragia
uterina
vaginal
vulvoperineal Desgarro del cuello uterino
Manejo con:
Trombina: trastorno de la hemostasia
Hemorragia
EsClasificación:
una lesión
Extracción de puerperal
la pared
incompleta de de
la la vagina, quedando
placenta, de trayecto lateral y • Tono (atonía uterina) 90%
Manejo:
Incapacidad del útero de contraerse Uterotónicos: •Administrados después del
longitudinal,
• Desgarrodeque
fragmentos puede uterino.
cotiledones
del cuello abarcar sólo a la mucosa,
y/o membranas fetales a todos los • SeTejido
sutura(restos
todo elplacentarios)
espesor de la3-
adecuadamente después del alumbramiento. alumbramiento.
Frente a una paciente con hemorragia posparto
4% si ésta es profunda o
planos
en de la vagina,
• laDesgarro
cavidad uterina.vejiga y recto.
vaginal.
• Desgarro vulvoperineal. deben 4T
considerarse • las
herida;
Acretismo placentario
siguientes
Trauma
complicada, etiologías:
(tracto
en dosgenital)
o más 6%
• Oxitocina (10 UI IV o 5 IM)
•Precoz
Congénitas: enfermedadTardía de Von Willebrand, • planos.
Trombina (alteraciones en la
Factores de riesgo • • Inercia
Ergometrina
Uterina
Deficiencia, •
o Metilergometrina
parcial olacompleta,
Sicoagulación)
vejiga estáde la (0.2mg
RiesgoIM).
decidua
afectada: de
basal
Hemofilia tipo A. • Syntometrina (Occitocina 5capa
UIvagina
+ Ergometrina
• Multiparidad • y el desarrollo
Lesiones incompleto
del canal (desgarro
sonda Foley porlaincontinencia
de lade alde
menos anal
fibrina1 por
lo 0.5ml
que por
la ampolla
línea IM).
fisiológica de separación entre la
••• Adquiridas:
Cirugía uterina
Ocurre dentro
previa grave, Síndrome HELLP,
preeclampsia
de las primeras 24 •
o cuello uterino) semana.
Misoprostol
zona esponjosa (400-600-800μg
y la zona basalSL o predictor
IR). no es de
decidual
• Expulsión incompleta de placenta • Fibrinógeno
Rotura uterina• (< 200 mg/dL):
Cistoscopia para evaluar
embolia
horas de líquido
posparto amniótico, abruptio placentae, visible.
• Placenta previa o cotiledones aberrantes • hemorragia
Restos placentarios
postparto
compromisosevera, definida
ureteral en la como
• sepsis.
>500 ml de pérdida sanguínea Tracción
• necesidad controlada del cordón umbilical.
• Acretismo placentario Acretismo deplacentario
transfusión
sutura. de glóbulos rojos y
• Manejo:
Trabajo de parto prolongado •
• Atonía uterina Trastorno de
productos •la coagulación
sanguíneos masiva,
Antibióticos necesidad de
profilácticos
confiere
• Sutura más riesgo.
inmediata al alumbramiento,
Anillos anómalos de contracción puesto que la heridaMasaje
no está uterino
aún contaminada.
embolización. post Es conveniente
alumbramiento.
revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.
Manejo:
• Sutura inmediata del desgarro con Catgut crómico o Vycril
• Antibióticos profilácticos.

44
 COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Y
RESPIRATORIAS

Tromboembolismo pulmonar
Se desencadena como consecuencia
de la obstrucción arterial pulmonar
por causa de un trombo.

• Disnea (100%)
• Dolor torácico (63,3%)
• Taquicardia (93,3%)
• Taquipnea (93,3%)

EKG: taquicardia sinusal, inversión inespecífica de la onda T,

depresión del segmento ST y bloqueo de rama derecha del Haz
de His.

Tromboembolismo pulmonar en el embarazo y Gases arteriales: alcalosis respiratoria, hipoxemia moderada y

puerperio. Alida Navas. (2017) gradiente alvéolo-arterial de oxígeno mayor a 20 mmHg.
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/08/100894
5/440-849-1-sm.pdf 45
 DEPRESIÓN POSTPARTO
Cualquier enfermedad depresiva no psicótica que
ocurre en el primer año después del nacimiento.

SÍNTOMAS:
✔ Sensación de incapacidad de cuidar al
RN
✔ Sentimiento de culpa
✔ Trastorno del sueño
✔ Cambios de humor, Tristeza
✔ Se asocia a niveles bajos de triptófano,
ácido fólico, beta-endorfina y T3 libre

46
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Williams OBSTETRICIA 23ª EDICIÓN; Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong.
• Schwarcz Ricardo, Fescina Ricardo, Duverges Carlos. Obstetricia. 6 ta ed. Buenos Aires: El Ateneo: 2008

• Manual de obstetricia y ginecología XI versión online 2022. Obtenido de:

https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2022/03/Manual-Obstetricia-y-Ginecologia-2022_compressed.pdf

• Puerperio Normal y Patológico. Hospital Ramón Sarda. 2021. Obtenido de:

https://www.sarda.org.ar/images/Guia_de_practica_clinica_de_puerperio_normal_y_patologico.pdf.

• Tromboembolismo pulmonar en el embarazo y puerperio. Alida Navas. (2017)

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/08/1008945/440-849-1-sm.pdf

• Hipertensión postparto: una revisión de la literatura y los protocolos de manejo. Anuar Alonso Cedeño-
Burbano. (2015). http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v63n2/v63n2a10.pdf

• Atención integral en el puerperio.

https://www.sintesis.med.uchile.cl/index.php/en/programas-ministeriales/atencion-integral-en-el-puerperio/12
5-programas-ministeriales/2249-3-disnea-en-el-puerperio
• Ministerio de Salud y Protección Social. Available at:
https://minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/resolucion-3280-de-2018.pdf (Accessed:
30 July 2023). 47