Atencion Al Parto

Trabajo de parto normal -MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO 433 Posicién fetal 434 Presentacién occipital anterior. 438 ‘CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL. 444 Primera fase del trabajo de parto aus, Segunda fase del trabajo de parto aa ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL. 487 ‘Atencién de la primera fase del trabajo de parto 450 ‘Atencién de la segunda fase del trabajo de parto 451 PROTOCOLOS DE ATENCION PARA EL TRABAJO DE PARTO 452 El trsjo de parto es el proceso que culmina en el paro Empieza con el inicio de las conteaccioneswrerinas regulares ¥ termina con el pato del recién nacido y la expulsin de la pa centa, El eeemino trabajo de parto en el contexto obstétrica anume diverss connotaciones en el idioma inglés. De manera inddable es verdad que sano cl embarszo como el parto soa process fsolégcns j, como cles, el abajo de part y el panto se deben considerar normales en la mayoria de las mujeres (Lawrence, 2012). Exa percepcién del uabajo de part y el parto como procciosSsildgicos se puso en tela de juico en el dlecenio pasado pucsto que sha observado que los tastornos del piso pelvico son mis fiecuentes entre las mujeres que han tenido por lo menos un hijo (Handa, 2011; Nygaard, 2008) Hoy dis, establecer qué aspects del parto contibuyen mas a cate riesgo conforma un deca de investigucién intense y se des eribe con mayor detalleen el capitulo 30 (pig. 588) MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO Al comensar el trabajo de parto la posicién del fro en relacisn, con el canal de parto es Fandamental para el tipo de nacimiento; por ello, aquélla debe definitse desde la etapa inicial de! trabajo de parto. Algunas relaciones importantes incluyen sicuacién, presentacion, altura y posicibn del feo, Situacién fetal La tlacin entree ee longitudinal del fo y el de la madre se dlenomina stuacién fetal y &ta puede ser longitedinal 0 trans sera. En ocasione, los ees etal y materno se eruran aun dngulo cde 45 grados, lo cal genera una siuacnablioua Esa skima es inestable y se converte en longitadinal otansversa en el curso del trabajo de parto. En mAs de 99% de los trabajos de parto, situacin es longitudinal al temino, Los Factores que preispo- nen & una siuaciGn fetal eansvers son mulkparidad, placenta provi, polibdramniosy anomalis wcrnas (pig. 468). resentaciones fetales La parte quese presenta es aquclla porcién del cuerpo fetal que se cncucntra mis avanzada dentro del condicto del pata en st mixima proximidad. Se puede percibira través del cuell uee- Fino por taco vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinale, Ia parte que se present es la cabeza o la pelvis, que da lugar alas presencaciones efi y ploica, rexpectvamente. Cuando el {exo yace con el ce longitudinal en loclizacién transverss la parte que se presen e hombre, En ol cuadeo 22-1, inelue yen las fecuencias de as diversas presetacionesfetaes Presentacién cefélica Esza se clasifica sein sa la telacin entre la cabeza y ol cuerpo del feo (fig. 22-1), Por lo regular, Ja cabera esté muy Rexio- nada, de tal manera que fa mandlbula entra en contacto con el térax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar als preentacién de vétcew ocipuca. Com mucho menos frecuencia, el cull fetal pucde estar muy extendido y por con- 433434 PANT PDELY Trabajo de parto ‘CUADRO 22-1. Presentacin fetal en 68 097 embarazos on producto Unico en el Parkland Hospital Pen ms incide Celslica 968 = Pélvica 27 136 Transverse 03. 1335 compuesta 04 11000 be cara 095 12000 De frente oot 419000 siguiente cl occipucioy el dors entran en contact yl frente es |i porcién més avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentacin de cara (Fig, 23-6, pig, 466). La calera feral puede asumir una posicibn entre estos dos extre- ‘mos: parcialmente fexionada en algunos casos, en la presenta cin de la fontanela anterior (grande) o bregma, ls amads pre. sentaciin de sincipucio o en parte extendida para la denominada presensacin de femte (Big. 23-8, pig, 468). Estas iltimas dos presentaciones Suclen set transitrias. Conforme avanza el tr bajo de parco, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en las de vértice o cara por Hlexién o exten- sién del cuello,respecivamente. Si esto no ocurre puede surgir tuna dsracia, como se analiza on el capitulo 23 (pig. 455). El feto a término tiene csi siempre una presentacién de wer tic, lo cual resulta lgico si se considera que el itera posce una configurscién piviforme, La cabeza etal a término es un poco rayor que la pelvis, pero todo el polo podilico, esto es, a pelvis ysis extmidades Bexionadss, dene mayor volumen y movi dad quel pola cefilico, Epos efile crt consitcido slo por Ja cahera del fro, Hasta las 32 semanas, sproximadamente, Ja FIGURA 22-21. curso del abajo de partodvido en téminas fun cionales con base en ies cuvas de dlatacion y descenso en 1) un Petioc de preperacion, que inluye ls fases de latenciay aceleracin 2) un pesodo de dlataciin, que aca la fase con penciente mx, 'y3) un petiodo pvico, que ncuye tana ia ase de desaeleracion Como la segunéa lase de manera concurente a a fase de pendiente ‘rdxima del descenso, (Redseiada a pat de Frieden, 1978) Fase latente EL inicio de la fase latence del tabsjo de parto, dfinido por Friedman (1972), eotresponde al momento en que la madre percbe contracciones regulars. Paral mayora de las mujeres, In fas latente termina tna ver que se alcanza wna dilaacin de 3 a5 em. Exa medida es Gil en clinica, puesto que define los, limites dela dilatacibn ms alld de los cuales se puede esperar qu empiece el trabajo de patto activo. Ene concepto de una fase latente tine gran importancia para ls comprensin del trabajo de part humano normal, dado aque éte es mucho mis prolongado cuando se incluye la fase Tacene, Para ilustrar mejor esto, a figura 22-28 muestra ocho Dilstacin del evelo urna (em) Tempo (h) FIGURA 22-22. Composiciin de is curva de dlatacién promedio del trabajo de pate la paciente nulipara lpr peti se divide cen una fase latent, rlativamente plana, y una fase activa, de rapida ptogtesion. Durante la fase activa, hay tes components identi bles, incuidas una fase de aceercié, una de pendiente xia y cotta de desaceleracén. (Reclsenada 2 parr de fredman, 1978} 445 eA)446 PANT PDELY Trabajo de parto 12a sere awn wae Horas — Hendiots, Brennery Kraus — Ledger — stust — Universty of Michigan — Rogesch ta —Tompie University — Phos y Castle —Frieaman FIGURA 22-23. Avance del trabajo de parto en pumigestas @ parte Gel marenta de su ingreso hospitalarie. Cuando el punto de inicio en eee de las abscsascortesponde al ingreso al hospital, no se observa fase latent caurvas de tabajo de parto de nulipara en quienes se diagnosticd cl proceso a partir desu ingreso hospitaario, mis que desde el inicio de ls contraccionesregulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, se observa una notora similicud de Jas curvas individuals. Fase latente prolongada. Friedman y Sachsleben (1963) la definieron como una fase de larencia mayor de 20 h en nuliparas y de 14 h en multipaas. Estos tiempos coresponden al percen 1i1 95, Ente os factores que modifican la duracién de la fase Jatente se encuentran la sedacién excesva o la analgesia epidural, el estado desfavorabl del cuello uterino, ex deci, a existen- cia de tejido gracso, sn borramiento odilatacién, y el trabajo de parto faso. En aquellas que han recibido una sedacién pro funda, 85% finalmente empearé con un trabajo de parto activo, En otro 10%, las contracciones uterinas se interrumpie~ ron, lo cual sugiere que se trataba de un trabajo de part fs. La proporcin remanente de 5% experimenta petsstencia de la fase latente anormal y requiete estimulacién con oxitocina, La amaiotomia no se recomienda debido a a incidencia de 10% de trabajo de panto falso. Sokol etl. (1977) informaron una inei- dencia de 3 a 496 de fase latente prolongada, de manera inde pendience de la paridad, Friedman (1972) informé que la pro- Tongacién de la fas latente no influye de forma adversa sobre las tasas de morbilidad o morcalidad ftals 0 maternas, pero Chel- mow et al, (1993) objetaron la creencia sostenida duramte muchos aos de que la prolongacidn de a fas latente es benign. Trabajo de parto activo ‘Como se muestra en la igura 22-23, el avance del trabajo de parto cn nulipaas tiene imporeancia paciula, ya que eta cur ‘as revelan un cambio ripida en la velocidad dela pendiente de dilaacidn del culo uterino enctelos3y 5 em. Pr consiuient, se puede considera de manera confable qu ka diltacin del euello serino de 3.45 em 0 mayor en presencia deconracones werinas, ce reprcenatoa del umibral del waajo depart activo. De moda similar, tales curva provecn guises par a atencin del tra bajo de parto ‘De nueva cuenta, segin Friedman (1955), la duracién promedio de la fase activa del trabajo de parto en nuliparas fue de 49h. Sin embargo, la desviacin estindar de 3.4 hes amplis; de ahi que 1a fase activa se referia con una méxima estadistica de 11.7 h. En realidad, los iemos de dilaracidn del cuello urerino variaron desde tun minima de 1.2 hasta 6.8 mb, Friedman (1972) cambién dobservé que las multiparas avanzaban algo mis ripide en la ise activa del trabajo de parto, con una velocidad normal minima de 1.5 cmfh. En su aniliss de la fase activa del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatacién del cuello uterino (fig, 22-21), El des- ‘censo comienza en la fase tardia de la dilatacidn activa, que incia centre los 7 y 8 em en las nuliparas y se acelera después de los 8 cm. ‘Anomalias de Ia fase activa. Se ha publicado que su frecuen cia es de 25% en los trabajos de parto de nulipara y 15% en el de multiparas (Sokol, 1977). Friedman (1972) subdividié los problemas de fase activa en maxtorno de resrasoy detenciin. Defic Ini al reeraso como una velocidad baja de dilaacién 0 descenso, {que para las nuliparas era <1.2 cm de dilatacién 0 <1 cm de dlescenso por hora. Para mulipars, se defini al rettso como la presencia de dilatacién <5 em 0 descenso <2 eavh, Friedman defini la detencibn como una inserupciin completa dela dilaea- cin o el deseenso, Se denominé detenciin de la dilatacién como cl ranscuso de 2 hsin observar cambios en el cuello wterino ya detencién del descenso como el canseusso de 1 sin registrar descenso fetal. El prondstico de los rastornes de prolongacién y dlwencién difrié de modo considerable, Friedman observé que cerea de 3096 de las mujeres con trabajo de parto prolongado tenia desproporcién cefalopélvica (CPD cephalopelvic dspropor- tion). Esta cifta contrasta con una tasa de 45% de CPD en las mujeres en quienes el abajo de parto se detuvo. En la pégina 456, se resumen los pattones del tabsjo de parto anormal, los criteios para su diagnéstico y los métodos de tratamiento. Hendricks eal. (1970) pusieron en duda las conclusiones de Friedman acerca dela evolucin del trabajo de parto normal, Sus principales diferencias incluyeron: 1) ausencia de una fase latentes 2) ninguna fase de desaceleracién; 3) brevedad del trabajo de panto, y 4) dilatacién 2 ritmos similares después de 4 em para nuliparas y mulipaas. Estos specialists objetaron el concept de una fase latente porque observaron que el cullo uterino se dilataba y borraba lentamente durante las cuatro semanas previas al wabajo de parto. Adujeron que en realidad la fae latente evolu céonaba en el cranscurso de varia semanas. También informaron «que el trabajo de parto era relasivamente ripido. De manera especifica, el dempo promedio desde el ingreso hasta la dilaacién completa era de 4.8 h en nuliparas y de 3.2h en multparas Hay oxeas publicaciones donde los invetigadores han eva- Iuado de nuevo las curvas de Friedman para el eabajo de pare. ‘Zhang ec al (2010) eseudiaron regstros eectrbnicos de 62 415 trabajos de parto espontineos con embarazos de término y parto vaginal. Observaron que el trabajo de pao tarda hasta 6 h en dllaar de 4 a 5 em el cucllo uterino y mas de 3 h en avanzar de 5 a6 em de dilatacién, Ademés, el trabajo de parto se acelera con mucha mayor rapider ca las multiparas. En otro estudio realizado en el Parkland Hospital, se encontré que la analgesia cpidaral prolonga una hora la curva de Friedman del trabajo de parto (Alexander, 2002). Esta prolongacién fue resultado de una redueeién leve, pero importante en la velocidad de la dla tacién del euello wterino (1.4 emv/h en las mujeres que recibieron analgesia epidural en comparacién con 1.6 em/h en quienes no la recibieron). Hoy dia, se cuenta con varias publicaciones|imera fase del eabajo de parco niarek, 2011). Por ilkimo, Adams etal. 2012) observaron que cl miedo de la madee prolongs casi 45 min el trabajo de part. Segunda fase del trabajo de parto Esa fase empieza con la diatacién completa del cello uteri y termina con el parr del feo. Su duacion promedio se aproxima 450 min ennuliprsy de casi 20 min en multipass, pero es muy variable (Kilpatrick, 1989). En una mujer con alta patidad que crsé antes con distacién dela vagina y el ptineo, quid dos 0 tte exerts para la expusin, una ver alanzada a diatacién del cuclo uterino, sean suficientes para complear el nacimient, Al ontraro, la segunda fase puede prolongarse de manera anormal én una pacient con estecher pvc, un fto grande oexuernos paralaexpulsin inadecuadosdebido a analgesia para conduccion ‘sedacién, Robinson etal. 2011) encontraron qued! incremento en el indice de la masa coporal matema no interfere con la Segunda fase del abajo de parto, Las anomaia de la segunda fase del abajo de patos desctben en fa pigina 456, Duracién del trabajo de parto EI conocimiento de la duracisn normal del tabsjo de parto humane puede verse obstaculzado por maliples variables clin cs que modifican la conducta durance el abajo de parto en unidides modernas de obstercia, Kilpatick y Laros (1989) comunicaron que la duracién promedio dl primer y segundo Petiodos de trabajo de parto era de casi nueve horas en nulparas Sin analgesia regional y que el limite superior ea de 18.5 h, correspondiente al prcentil 95°, Los verpos conespondientes para muluipata fueron en promedio de casi 6 horas, con un ‘miximo de 13.5 h correspondiente al percent 95°, Ecos auto tes definiron cl inicio del trabajo de parto como el momento en qe una mujer recodaba contraccionesreularesdolorosas cada 3.25 min, las cules causaron cambios ene cello wterno. Se analixd cl abajo de parto espontinco en casi 25000 pacientes atendidas «termine en el Parkland Hoypita a prin pos del decenio de 1990. Casi 80% de ls mujeres ingress con tina diatacin del cullouterino de 5 cm o menos, Laparidad y la dilaacién nel momento del ingeso fueron determinantes imporeanes de la duraién del abajo de paro espontineo, El tiempo promedtio desde el ingreso hasta el nacimientoexponts neo de todas las parcurienas fue de 3.5 hy 95% de ellas dio a Juz en 10.1, Estor resultados sugleren que el trabajo de panto normal humano es rativamente breve. Zhang etl. (20092,5) dlescribieron datos similares en su estudio de 126 887 patos de 12 insituciones en Estados Unidos Resumen del trabajo de parto normal El trabajo de panto se caracteriza por su brevedad y variacién biolbgica considerable. Es posible diagnosticar de manera con: fiable el abajo de parto activo cuando la dilatacin del cuello ‘uterino es de 3 cm o més en presencia de contracciones uerinas Una ver que se alanza ese umbral de dilatacin del cvello ute- tino, puede esperarse un avance normal hasta el parto,segin sea la paridad, en las siguientes 4 a 6 h, Se vigila el avance previsto dlurante un segundo periodo de 1 a2 h para favorecer la seguti dad fetal, Por timo, casi codas las mujeres en trabajo de parto ‘expontineo, al margen de su paridad y sin auxilio, dan a luz en casi 10 h después del ingreso por trabajo de parto espontinco. Trabajo de parto normal ‘GUADRO 22-2. Propoicién enfermera/paciente recomendada para la atenci6n del trabajo de parto yeel parto Proporcién enfermera eee ec ed 1:2 Pacientes en trabajo de parta 1s) Pacientes en el segunda periade del trabajo de parto 11 Pacientes con complcaciones médicas u ‘bstétricas 4.2 induccion con oxtacna o asistencia 1s) Durante el inicio de la analgesia epidural 4s Gheulaci6n para cessrea La actividad uterina insuficiente es una causa frecuente y cotre- gible del avance anormal del trabajo de parto. Por santo, cuando la duraciin de un trabajo de parto normal ex mayor que la espe- rada, se debe considerar la poibilidad de realizar otras acciones istinsas ala cesdrea (p. js adminisrarexitocina) ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL La tencién ideal del eabsjo de partoy el part implica dos puntos de vista posiblemente opuestor de parce de los médicos. En primer lugar, debe reconacerse al parto como un proceso fsilé- {ico normal que casi codas las mujeres experimentan sin compli ‘aciones. En segundo lugs, las complicaciones en el curso del pparto surgen a menudo de manera nipida e inexperada y deben preverse. Por consiguiente, los médicas deben conseguir de ‘manera simultinea que toda mujery quienes la apoyan se sientan ‘cbmodos y lograr la seguridad de madre y recién nacido cuando apatecen complicaciones stbitas. Los principios de este tipo cconstituyen la base del "Wamado a la accién” reciente de site orgunizaciones nacionales, dstinado a subrayar la calidad de la atencin de las pacientes durante el trabajo de paro y el parto (Lawrence, 2012). La American Academy of Pediatrics y el Ameri- can College of Obsesricians and Gynecologists (2012) colaboraron ppara la estructuracin de las Gudelnes for Perinatal Care, que proveen informacién detallada sobre el contenido apropiado de los cuidados durante el parto c incluyen tanto requerimientos de personal como de servicios. En el cuadro 22-2, ¢ muestra la relacién enfermera-paciente recomendada para la atencién del trabajo de partoy el parto, En el cvadro 22-3, se ineluyen las dimensiones de la saas ecomendadas para estas Funciones ‘CUADRO 22-3. Dimensiones minimas recomendadas para las salas de trabajo de parto y parto cio de piso neto ir OR Cuidados intensivos Parte vaginal cessrea 440 TOR (aba, delvery, and recover), abajo de pat, pal yrecapeacn. Infemmacn tomada de American Academy a Peiaris and Amencon Coleg of obsteicions and Gynecologists, 2072, 447 eA)448 PANT PDELY Trabajo de parto isién als pacietes a acudir en Fase temprana del tra brjo de part, en vex de esperar hasta que cl nacimiento sea inminente, por temor a tener un trabajo de parzo feo. Es importance el ingreso remprano a la sala de trabajo de party parto, en especial si durante los cuidados prevos al pato, se ‘denifica agin riesgo en madre, el feta o ambos. Identificacién del trabajo de parto ese a que en ocasiones es dificil diferenciar entre un trabajo de pao falso y uno verdadero, cai siempre puede extablecere el lagnétio a parr de la ecuencay ba intensdad de las con- trnclones wl come por la dilaractn dl cull eine. Cuando ¢s imposible defn un diagndstco de raajo de parto con cer- tidumbe, con freciencia x pradente mantener al paciene en cbiervacién durane un periodo mayor ates et al. (2007) estudiaron las recomendaciones comunes que w prporconan a a enbareada as uals indcan ue, on fsencia de roma de membranaso sangado, las condaciones juterinas cada 5 min durante 1 h (es decir, 212 contracciones en 1 1) pucden conesponder al inicio dl bo de parto. En 768 mujeres etudiadas en el Parkland Hoga. el abajo de pao active, define como dittain del cello uri 24 cn, dag- hosed en el anscuso de 24 h en 75% de las mujeres con 212 contaciones por hor Bali eral. (2005) compararon ln cvo- Jucién de abajo de parc cn 6 121 pacientes que se presenaron cn tabs de paro atv, defnid como contacciones utetnas nds dlatacién del culo wero 24 cm, con a de 2697 mujeres cue aieron ena Bie latent, Bn aul qs Raton hospeain- ds durant a fase lene del abajo de part, la fase activa se derwvo con mis fecuenci, de modo mis comin fue neceio estimlarel abajo de pato con oxtcina y hubo mayor aa de Coricamniniis Se concyé que sintervencones del médico en tue que se procatabas es bie laren consingeon a Gauss dels anomaissubsigiente el wabajo de par. Ley del tratamiento médico y el trabajo de parto de urgencia En 1986, el Congreso estadounidense promalgé la Ley dl tra tamiento médico y el trabajo de parto de urgencia (EMTALA, Emergency Medical Tiearment and Labor Act) paca ascgurar cl acceso del piblicoa servicios deurgencia, al margen de su capacidad de pago. Todos los hospitales partcipances en Medicare con servicios de urgencia deben proveer un estudio de deteccia spropiado a cualquier embarszada que experimente contracciones acada a ellos paras valoracidn Ta definicién de una situacién de urgencia hace referencia specifica ala embarazada que presenta consraccones. Se define como tabaj de parto "el proceso del nacimiento que empieza con la fie latente del trabajo de part y contin hast a expul- sién de Ia placenta. Una mujer que experiments contracciones sei en trabajo de parto real, a menos que un médica cerfique que después de un tiempo razonable de obseracién, ell se encuentra en un trabajo de part filsa. Se considera una mujer cn tabsjo de parto real como “inestable” para fines dl traslado innechospitaario hasta que nacen su producto y la placenta. Sin embargo, una pacenteinesabe puede transferite por slicnud propia o de un médico que cerdfique que los benefcios del tata ‘mento en ote insiucidn sobrepasin los isgos del waslado Los sédicos que lboran en hospitals y viola estos requerimientos {ederales en Estados Unidos son sujeto de infraeciones civiles hhasta de 50.000 delares,y su exclusin del programa Medicare. de la frecuencia cardiaca fetal ‘Como se analiza en el capiulo 24 (pig. 473), la vigilancta elec ‘rénicasistemtica de la frecuencia cardiaca fetal se utiliza en los cembarazos de riesgo alto desde el momento del ingreso. Algunos investigadoresrecomendaron vigilar a las mujeres con embarazos de bajo riesgo desde su ingreso con una prueba de bienestar feral Iamada prucha fetal de ingrao, Sino se reconocen anomalias de a Frecuencia cardiaca fetal, se cambia l vgilancia electrSnica cont- rus ala valoracin intermitente durante el resto del trabajo de pparto, Los autores consideran que la vigilancia electrénica de la frecuencia cardiaca fetal resulta razonable durante la valoracién anterior alingreso de la mujer, ncluidas ls pacientes que egeesan deforma subsecuente, En el Parkland Hospital, se utiliza la vig lanciacleceénica externa durante por lo menos 1 h antes de dar dealea a alguna mujer con diagnéstco de trabajo de parc falso. Nacimiento en el hogar ‘Durante el siglo xx, a atencin obstétrica del parto experiments tun notable desplazamicnto, de los hogares alos hospitales. En el ho 2006, 98.9% de los nacimientos en Estados Unidos tuvo, ugar en hospitales (Martin, 2011), Del 1.196 restance, 67.2% ‘citi er casa y 27.696 en centtos para atencién del nacimient. Enere 2004 y 2008, en mas de 50% de los estados se observ un incremento en los nacimientos en el hogar (MacDorman, 201) ‘Coma se describe en la pigina 11, la mayor parte de los estudios szgiere que el riesgo es mayor en este tipo de partos (Berghella, 2008; Cheng, 2013; De Jonge, 2013; Gruncbaum, 2013), De hnecho, Chervenak etal (2013) cuestionaron la ética de los médi- cos que participan de forma voluncaria en ls paztos easeros. Valoracién inicial Se euantifican presién arterial, temperacusa, pulo y frecuencia, respiratoria de la madre, El expediente gestacional se revisa con, rapider para identficar complicaciones. Los problemas detecta- dos o esperados durante la stencin prenatal deben registrarse cde manera llamativa en el expedience obstétrico, Las mas de as veces, a menos que se presente wna hemorragia excesia, se efectia uuna exploracién vaginal. Por medio de un guante, se introducen los dedos indice y medio dentro de la vagina, de tal modo que se.cvite el contacto com laregién anal (Sg. 22-2). El nimero de [parcos vaginales se correlaciona con la morbilidad por infecciones, en especial en casos de rorura remprana de membranas. Rotura de membranas Debe instruirse a una embarazada durante el periodo preparto para reconocer de inmediaco una pérdida de liquide por via vaginal y comunica la brevedad tal suceso al médico tratante, Larotura de las membranas es importante por tres motives. En primer lugas, si la presentacién no esti Sjada en la pelvis, aumenta en gran medida la posbilidad de prolapso y compre- sin del cordn umbilical. En segundo lugar, es posible que el tuabajo de parto empiece poco después si el embarazo esti cerca del eemino o ya lo aleaneé, En tercer lugs, si el nacimiento se retrasa después de la rotura de membranas es mis probable que fcurta una infeceién intrauerina al tiempo que aumenta el intervalo de atencién (Herbs, 2007)FIGURA 22-24. Pata (eliza a exploracién vaginal se han separado Jos labios mayores con una mano y se inttoducen cuidadosamente los edosinccey cordial de a aia a través del ino, Durante la exploracin con espejo extra rotura de membranas se diagnostica cuando se observa liquido amnistico acu :mulado en el fondo de saco posterior o se vsualiza iquido claro que luye a través del cuelo uterno, Pese a que se han recomendado varias pruchas diagnésticas para reconocer Ia rocura de ‘membranas, ninguna es del todo confab. Sic diagnéstico ain «sincierco, otra medida consiste en la cuantificacén del pH del Iiquido vaginal. Por lo general el pH de as secreciones vaginaes varia entre 4.5 y 5.5, en tanto que el del liquide amnistico &s casi siempre de 7.0 a 7.5. El uso del indicador nizing para identificar la rorura de membranas constiuye un mécodo sim pley bastante confible. Algunos papelesreactivos se impregnan «on la tincibny el color de lareaccién entre estas tras de papel Y los liquidos vaginales se interpretan mediante comparacibn on una tabla de color estandarizada. Un pH mayor de 6.5 es congrucnte con rotura de membranas. Una prucba positiva false puede deberse a la presencia de sangre, semen 0 alguna ‘vaginosis bacteriana, mientras que os resultados negativs falsos pueden ser secundarios a una muestra escasa del liquid. Otras pruebas incluyen la arborizacién o formacién de exis: tales en helecho del flujo vaginal, lo cual sugier la exstencia de liquido amsiético, més que del cuello uterine. El liquide amnidtico se eristalia para constituir un patrén que semea un hielecho debido a su concentracién relatva de cloruro de sodio, proteinas y carbohidratos (fig, 4-2, pig 49). La deteccin de la feroproceina-ccen la edpula vaginal se ha utilizado para identif- car dl liquide amnidtico (Yamada, 1998). Se necesita en raras cocasiones, pero también se puede uiizar la inyeccin de indigo carmin en el saco amniético a cravés de una amniocentesis abdomvinal para efectuar la identiicacin, Valoracién del cuello uterino El grado de bortamiento del cuella uerino se expresa por lo gene ral en términos de longitud del mismo en compacacién con el del cuelo uterino sin borramiento, Cuando la longitud del cue- Ilo uterino se reduce ala mitad, tiene 50% de borramiento. Sise Trabajo de parto normal hace tan delgado como el segmento uterino inferior adyacente, se considera horramiento completo ol 100% a dilaacin del cuello wterino se determina mediante eéleslo del diametco promedio de la abertura del cuellouterino, al des- lizar el dedo explorador desde el borde de la abercura cervical en uno de los lados hasta el lado opuest. Se ealeula el didmetro transversal en centimettos. Se dice que el cucllo uterino tiene dllaactdn completa cuando el didmetro es de 10 em, puesto que la presentacién de un recién nacido a término suele pasar a er vés de un cuello con esa dilaacin, La posicidn dl cuello wesino se determina a parte de la rela cis de su orfcio con la cabeza fetal y se clasifica como poste- Fios, media o anterior. Junto con la posiciin, la consstenci del cucllo se describe como blanda, dura o intermedia El nivel ( extacén) dentro del conducto del parco en el que se localiza la pare Fetal que se presenta se describe en relacién con las espinasisquidteas, situadas en un punto intermedio centre La entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porcién mis baa de la parce del fro que se presenta se halla al mismo nivel {que las espinas, se dice que se encuentra en la estaciin cero (0). Enel pasado, algunos grupos dividfan de manera arbitrariae je longitudinal del conducto del paro por astiba y debajo de las cspinas isquidticas en tercios, en tanto que otros lo hacian en {quintos (segmentos aproximados de 1 em). En 1989, el Ameri- «can Collegeof Obstetricians and Gynecologists adopt la clasifica- cin de a estacidn que divide la pelvis por arriba y abajo de las cspinas en quintos, Cada quinto representa 1 em por aztiba o ebajo de las espinas. Como consecuencia, al tiempo que la parce de prescntacin del feto desciende desde la entrada de la pelvis hacia ls espinas iquidtcas, la designacin de la estacién cortesponde a5, ~4, ~3, -2,—1 y luego 0. Por debajo de las cspinas, al tiempo que desciende la parte de presentacién del {eto, transcutte por las estaciones +1, #2, 43, +4 y +5. La altura 45 corresponde ala cabeza fetal que es visible en el intoit. Sila pare misbaja dela cabeza fetal se encuentra en la estacién (0.0 mis abajo, la mayor parte de las veces s hala ya encajad, lo cual implica que el plano bipaieal ya paséa través dela enerada dela pelvis. Sila cabeza ed muy moldeada o bay una formacién cextena de cap, 0 amb crcunstancas, tal vee no ha acurido et ‘eneajamienco, aunque la cabeza parca extar en la etacién 0. En un estudio realizado en cinco centros de ensefanza de Denver, residentes,enfermera y fculativos fueron objeto de una «encuesta para dererminar qué definicionesutlzaban para dest bir la esacién del feto (Carollo, 2004), Se encontraban cust defincionesdistinas en uso Result inguietante qu esos investigadores detecaron que algunos profesionales de asad estaban conscientes de que otros usaban definiciones distncas para refe- rise la aleura! Dupuis ral. (2005) probaron la confabilidad de los cileulos clinics de la altura con el uso de la posicién de la parte més baa, expresada en centimetrs por ariba 0 debsjo de Iasespinas, como lo rccomendabar la American Academy af Pedi ariesy el American College of Obstericians and Canecologie (2012), Se utilisé un simulador de nacimiento en el que la esacién podta ‘auantifcarse con precsién y se comparaba con la exploracién ‘vaginal leva acabo por los médicos. Se informs que los evalua~ dots clincos cometian errores 33% de las veces suas cinco caracteristicas (dilatacién, borramiento, consis tencia posicién del cuello uterino y estacién fetal) se analizaron mediante su rabulacién en la escala de Bishop. Fstaescala se ‘mplea con frecuencia para predecr la evolucin dela induccién del trabajo de parto y se analiza en el capiculo 26 (pig. 526). 449 eA)450 PANT PDELY Trabajo de parto Estudios de laboratorio ‘Cuando una mujer ingresa com trabajo de parto, muchas veces dleben revisarse de nucva cucnea el hematécritao la concentra cin de hemoglobins. El hemarécrta puede caantiiarse com faclidad y raider. Enel Parkland Hopital, seexae una mes ‘rade sangre en un tubo estindar con anticoagulant. A partir de tc, lena un tubo capil heparinizadoy se lo coloca en una cenitifuga para microhematécrto cn la unidad de trabajo de pare y explsién. Eso permite obtener el valor del hematicrico én tanscuro de3 min, El otro eubo también se envi al laboratorio de hematologia pata andi. En otro tubo etquetado, se permite que la sangre cougul y se cava al banco de sangre para valorar grupo y anticuerpos, cundo es nccesaro, Se obtiene una “lkima mucstrs para buscar siflisy virus de inmanodeficiencia humana (VIH). Los auroes también reolectan una muestra de crina para deteminacién de proeinas en mujeres con hiperten- sin ap 40, pig. 72), Sn embug, en alga unas bs téericas se analiea una ruc ina del chorro medio en ‘eda a mare paras snfeaon de protein cna, Las mujeres que no recibieron atencidn prenatal den con- siderarse en riesgo de padecersflis, hepatics B e ifeccién por VIH (cap. 65, pig, 1265). En pacientes sin atencin prenatal previa, deben llevatse a cabo estos estudios de Laboratorio, asf como tpifiacién sanguinea y detecin de ansicuerpos (Ameri- can Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecloins, 2012). En algunos etados, como Texas, se realizan prucbas sistemsticas de laboratorio para detecién de sili, hepaiis B y VI en todas las mujeres que ingesan ls tunidades de trabajo de part y parto, incuso siya se relizaon durant las consultas prenatal. Atencién de la primera fase del trabajo de parto ‘Tan pronto como sea posible después del ingreso, se completa resto dela exploracia general, La mejor manera para etablecet sun embarazo ex normal ex cuando concluyen todos ls exme- nes, incluidos los anlisis de laboraorio, Posteriormente, se cl ‘ora un plan racional para vigilre abajo de parto con base en Jas necestdades del fetoy Ia madre, La dusacin del abajo de parto vara en cada persona, por lo que no se deben hacer afir- Imaciones precisas en cuanto a antcipar au duracin, Vigilancia fetal durante el parto Este tema se revisa con detale en el capitulo 24. De manera sindptica, la American Academy of Pediatris y el American Callege of Obstetricians and Gynecolegizs (2012) recomiendan que durante el primer periodo del trabajo de parto yen ausencia de anomalias, se revise a frecuencia cardiaca fetal inmediata- mente después de una contraccién al menos cada 30 min y Juego cada 15 min, en el segundo periodo del trabajo de pao Si se utiliza la vigilancia electdnica continua, se valora el eazo al menos cada 30 min durante el primer y cada 15 min durante cl segundo periodos dl zrbsjo de part. Para las mujeres con tembarazos de riesgo la auscultacin del corazén fetal se lleva a cabo por lo menos cada 15 min durante la primera fase delta bajo de part, y cada cinco minutos durante la segunda fase, Se puede usar la viglancia elecunica continua con valoracién del trazo cada 15 min durante el primer periodo del eabsjo de pao y cada 5 min en el segundo. Contracciones uterinas Por lo general, las contracciones se valoran mediante vigilancia clectrénica pero, como se describe también en el capfeulo 24, pueden analizarse de forma cuanttatva ycualitativa con medios manuales, Mediante la palma de la mano aplicada con suavidad sobte el ttero, es posible precisar el momento de inicio de una contraccién, Su intensided se determina a partir del grado de firmeza que el ttero alcanza. En el punto maximo de las contacciones eficaces, el pulgar o los otros dedos no pueden con facilidad penecrar el ejido uterino sila contraccién es “firme A continuacin, se determina el momento en el que Ia contrac” cidn termina, Esta secuencia se repite para determinar la fre ccuencia, la duracin y la intensidad de las contracciones uteri Signos vitales maternos Se valoran al menos cada 4h la temperatura, el pulso y a presién arterial maternos, Sise han roto las membranas fetales muchas hhoras antes del inicio del trabajo de parto 0 si hay un aumento limstrofe de la temperatura, éta se determina de manera horara, ‘Ain mis, en presencia de rorura prolongada de membranas, definida como mayor de 18 h, se recomienda administae anti- ‘microbisnos para la prevencién de infecciones por estreptococos dll grupo B. Este tema se expone en el capitulo 64 (pig. 1245). Exploraciones vaginales subsiguientes Durante la primera fase del trabajo de parto, la necesidad de evar a eabo tactos vaginales subsecuentes para vigil los cambios del cuello uterino y la posicién de la parte que se presenta varia de manera considerable. Cuando las membranas se rompen, se lleva a cabo una exploracién para exclu la posibilidad de prolapso del cordén si la cabeza no se encontraba encajada en Ia exploracin previa, De inmediato y durante la siguiente con- ‘raccién uterina se revisa la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresiin oculta del eordén umbilical. En el Parkland Hospital se practcan de manera caracteritica exploraciones pélvicas peri6dicas a intervalos de dos a tes horas, con ‘objeto de valorar el avance del trabajo de patto. Alimentos por via oral Debe evitarse la ingestién de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el pato, El tiempo del vaciamiento gistico se prolonga de forms notoria una ver que se establece el trabajo de party se administra analgesia. Como consecuencia, los alimentos ingeridos y casi todos los femacos permanecen en el esté- mage y no se absorben y, més bien, podtian regurpitarse y aspi- rarse (cap. 25, pg, 519), Segtin la American Academy of Pediatrics y el American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (2007) ‘son admisible sorbos de liquidos claro y en ocasiones fragmen- tos de hielo, asi como la humectacién de los labios. Soluciones intravenosas Si bien en muchos hospitaes se ha convertido en una prictica regular establecer un sistema de inyeccidn de soluctones intrave- rnosas de manera sistemética en etapas tempranas del sabajo de part, rara vez esto responde a una necesidad real dela embarazada normal, al menos hasta el momento en que se administra, Ta analgesia. Tiene ventajas un sistema de inyecci6n inteavenosa, de soluciones durante el puerperi inmediato para administrar de ‘modo profilictico oxitocina y algunas veces de manera terapé-tica, cuando persiste Ia atonia uterina. Mis an, en presencia de trabajo de parto prolongado, [a administracién de glhacosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 mil previene la deshidratacin y la acidosis. Shrivastava et al. (2009) ‘observazon que las nuliparas a la que se proporcionaba por via intravenosa una mezcla de solucén salina normal con dextrosa, presentaban trabajos de parto mas cortos hasta el nacimienta vaginal, en comparacién con quienes sélo recibian solucién salina. Garite et al. (2000) asignaron al zzar a 195 mujeres en trabajo de parto para recibir 125 0 250 ml/h de solucién de Ringer con lactato o isoténica de cloruro de sodio, El volumen promedio de liquidos ineravenosos totles fue de 2008 ml en el sgrapo de 125 milh y de 2 487 ml en el grupo de 250 ml/h. El ‘abajo de parto duré més de 12 h en un niimero notablemente mayor (26% en contraposicién con 13%) de Tas mujeres que recibieron una infusién de 125 ml/h, en compara Ilas que recibieron 250 ml/h (26% contra 13%). Posicién de la madre La mujer que presenta un trabajo de parto nosmal no necesita ‘mantenerse confinada a la cama en una fase vemprana. Una sill, ceémoda puede act beneficio psicoligicos y quiz incluso fisio- lgicos. En la cama, la mujer en trabajo de parto debe asumir la posicign que encuentre més confortable (la cual corrsponde las ;mas de las veces al decibio lateral). No se le debe obligar a man- tenetse en posicién dorsal debido a que se induce compresibn de aorta y cava, lo cual implica una posible reduccin de a perfusién ‘uterina (ap. 4, pig. 60). Bloom et al. (1998) condujeron un estudio com asignacién al azar de deamulacin durante el trabajo de pparto en mis de 1000 mujeres con embarazos de bajo riesgo encontraron que caminar no estimlba © modifcaba el abajo de parto activo y que no era lesivo. Lawrence et al. (2009) notifi- caron datos similares en una revisin de la base de datos Cochrane. Analgesia Ente ema se describe de forma detallada en el caplelo 25. Ea general, elalivio del dolor debe depender de las necssidades y los dleseos de la mujer. El American College of Obrtericians and Gynecolgists (2009) espeificb objetvos Sptimos para Ia atencin anestésca en obsericia ‘Amniotomia Silas membrana estin integrase clinico tide muchas veces a practiar la amotomia, incluso durante el eabajo de parto nor ‘mal. Se presupone que os beneficios son un trabajo de parto mais ripido, la deteccién mis oportuna de I tincién meconial dl liquide amnidtico y a oportunidad de aplicae un clectrodo sobre Ja piel del foto 0 inscrear un cater para caantiiar la presia dentro dela cavidad uterina, con nes de vigilancia. Las ventas ys desventaas de a amniotomia se comentan en el captilo 26 (pig, 531) Es importante que la cabera fetal esté bien aplicada sobre el cicllo uterino y no se desloje de la pels durante el procedimiento para evtar el prolap del cond umbilical Funcién de la vejiga urinaria La distensin vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de la presentacién y propiciar una hipotonia subsi- aguiente del érgano e infecién. Durante cada exploracin abdo- ‘minal, es indispensable revisar y palpar la repién suprapdbica para detecrar distensin Sia vejiga es fil de observaro palpar por arriba de la sinfisis del pubis, debe alentarse ala mujer para Trabajo de parto normal {que orine, En ciertos casos, las pacientes que no pueden orinar ‘en un cémodo podrin deamblar com ayuda hasta el bafto, Sila vcliga se encuentra distendida y es imposible la miccién, esti indicado colacar una sonda. Carley etl. (2002) abservaron que 51 de 11 332 partos vaginales (1 en 200) se complicaron con retencién urinaria. En la mayoria de las mujeres, la miecién se restablecié antes de su salida hospitalaria. Musselwhite et a. (2007) observaron retencién en 4.7% de las mujeres con analgesia epidural durance el trabajo de parto. Los facrores de riesgo pata la retencién fueron primiparidad, trabajo de parto inda- ido o conducido con oxitocina laceraciones perineales, parto vaginal asistido, sondeo durante el trabajo de parto y dus 10h del trabajo de part, Atencién de la segunda fase del trabajo de parto CCon la datacin completa del cull uterno, que ind clo del segundo period dal abajo de parte, una mujer slo tempera pujar youn el descene dela presencia, canis lnpenca de defeear Las eontaciones trina y as fuerza de cexpulsin acompafantes pueden durar 1 min y recurteaincer- "alos no mayores de 1.5 min. Como se coment® antes en exe Capitulo, la duracin promedio de a segunda fe del trabajo de part ede 50 min ex mlparm y 20 min en multpars, pero se fhta de un interelo muy variable La viglancia de a recuencia cardaca fetal se descibié con antriordad en este capitulo la interpretacidn de los patrones clectrénicos de la frecuencia cardaca fetal se expone en el capitulo 24 (pig. 487) el Esfuerzos de expulsion En casi todos los casos, el pujo es reflejo y espontineo durante el segundo periodo del trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tl vez no use sus fuerzas de expulsién con ventajay es dlescable dirigila. Sus pieras deben estar flexionadas ala mitad, de eal manera que pueda empujar con ells contra el colchén ‘Cuando comicnza la contraccién uterna siguiente ea instruye para ¢jrcer presién hacia abajo, como si quisiera defecar. No debe alenarse a pujar a la paciente una vee que se termina una contracién. Por el contrato, debe permitirse que ella y el Feo dlescanseny se recuperen. Durante ese periodo de pujo activo, se ausculta Ia frecuencia cardiaca fetal de inmediato después de la contraceién y aquéla tal ver sea lenta, pero debe recuperarse hhastacftas normale ants del siguiente esfuerzo de expulsin. Se han recomendado distineas posiciones durante la segunda fase con el objetivo de favorecer los esfuerzos expulsivos. Eason tal. (2000) realizaron una revsién amplia de las posiciones y su efecto sobre la incidencia de traumatismo perineal y encon- ttaron que la posicidn erguida apoyada no tenfa ventajas sobre cl decibito. Las posiciones en vertical incluyen la sedente, lade rodills,en cuatro puntos o el reposo con la espaldaen elevacién 130°, Por el contraro, en una revisén sistemtica, Berghellaet al. (2008) publicaron datos de buena calidad que sustentan ol uso dela posicién sedence. La evolucién del fet y del proceso ‘obstétrica no parece afectarse, se estimule 0 no Ia segunda fase del trabajo de parto (Bloom, 2006; Tauli, 2012) Schaffer eal (2005) notiicaron los efectos maternos de la estimulacién del uj y llevaron a cabo pruchas urodinénscas en primiparas, eres meses después del parto. Las pacientes sometidas aestimulacién para empujar durante la segunda fase del crabajo de parco pre~ sentaban una capacidad vesical menor ydismoinucién del primer 451 eA)452 PANT PDELY rabajo de parto impulso para la miceién en comparacién con las mujeres a quie nes se permitié pujar o descansar segiin lo descaran, Los efectos a largo plaza de esta pritica atin deben definirse. ‘Conforme la cabeza desciende através de la pelvis, el perinco se abula y la piel que lo cubre se distiende. Ahora el cuero cabe- Iludo del feto es visible @ través del orifcio vulvar. En este ‘momento, la mujer y el feto estan lists para el parto, lo cual se describe en el capitulo 27 (pig 537) PROTOCOLOS DE ATENCION PARA EL TRABAJO DE PARTO Una medi ordenada ysistemica para la stencin del eabsjo de paro permite obvener resultados maternos y peinxtales reproducible. Althabe el (2008) comprobaron ext en fecha recent, al aignar de manera alaeria a inseucin de aen- Cién con base en la evidencia en 19 hospitals de Argentina y Uniguay A continuaciGn, e presentan varios protocols para la ateadlén dal tabajo de parte. Esto lncuyen Tos provenienter del National Merrnity tlspcal de Dublin, ln Organizacion Mundial de la Salud y el Parkland Hospital Atencién activa del trabajo de parto Hace mis de 30 afos, O'Driscoll etal. (1984) fueron pioneros al impulearel concepto de que un protacolo de atencindiscl- plinada y esandarzada del trabajo de paro reducta el nimero de nacientos por cestea secundaria a disoca,Sutasa general de cesirea fue de 596 en los decenios de 1970 y 1980 con este tipo de atencién, La medida se conoce ahora como atencn acne del tuba de parc, Dos de us componente (la amnioto- ml ya oxtocina) se han utlizado deforma extenss, en especial én patsesanglohablants fuera de Estados Unidos, Con este pro tocolo, el trabajo de parto se diagnostca cuando las contracco tes doloross van acompafiadas de borramiento completo del cello uterino, emisién de liquido sanguinolento o roura de membranas. Las mujeres con tals datos se interna para tenet al part en 12 h, Se ealza una exploacin ginecoldgica cada hora durant las sguiences 3 h y después a intervalos de 2 h. St Ja dlatacén no aumenta por lo menos 1 emfh, se efectia tna amniocomia, El avance se valora de nuevo alas 2h ys insite tna solucién con dosis alas de oxtocin, que se describe en cl capitulo 26 (pig. 530) 2 menos que fa dilatacion sea por lo ‘menos de 1 ch, Una parcraatende de manera constante a estas mujeres Silas membrana se rompen antes dl ingteso, se comienaa la administracén de una slucién con oxitocina en caso de no observar avance en wna hora L6pex-Zeno et al. (1992) compararon de manera prospectiva una atencién activa de este tipo con su protocolo “tradicional de atencién del trabajo de parto en el Northwestern Memorial Hopital en Chicago. Asignaron al azar a 705 nuliparas con ‘embarazos sin complicaciones, en trabajo de parto espontinco de término, La tasa de nacimicnto por cesirea fe menor desde Ja perspectiva estadistica al aplicar la medida de atencin activa «en comparacién con la tradicional (10.59% en comparacién con 14.1%, respectivamente). Estudios subsiguientes ne mostraron esto. Wei et l. (2009) identificaron en una revision de la base de datos Cochrane una reduccién moderada de las tasas de nacimiento por cesérea al comparar la atencidn activa del trabajo de pparto con la atencidn estindat. Frigoletto etal, (1995) publica ron otro estudio con asignacién al azat en el que participaron 1.934 nuliparas en el Brigham and Women's Hospital de Boston. Encontraron que este tipo de atencién acortaba en cierto grado cl trabajo de parto, pero no afectaba la casa de nacimientos por cesirea. Desde enonces, estas mismas observaciones las han notificado muchos otros especialistas (Brown, 2008), Partograma de la Organizacién Mundial de la Salud La Organizacién Mundial dela Salud (OMS) disc un part _grama para utlizare en pate en desarollo (Dujardin, 1992). De Seerdo con Ori (2008), el partograma es similar para nuliparas Y mulpars. El abajo de paro se divide en una fis latent, que ho debe drat més de ocho horas, yuna fe activa, Esa ima comienza con 3 em de diataci y su avance no debe set menot de 1 cmfhors. Se recomienda esperar 4h antes de intervenit cstando la fase activa es lenta, El tbo de parto se graia y el andi incluye a aplicaciin de lines de aera yaccén, Lavendet «tal, 2006) asignaron al arat a 3000 nuliparas a incervenciones dle trabajo de partoa las 2 0 4h egin lo recomiendala OMS. Su tasa de part por ceirea no se modes y conduyeron que las intervenciones, como la amniotomiay la aplicacin de oxitocina, aumentaron de manera inneceaia al ustte intervalo de 2 h Despugs desu revisin sistemica reciente dela base de datos Cochrane, Lavender et al. (2008) no recomvendan el uso del pa tograma para la atencin estindas del abajo de parte Protocolo de atencién del trabajo de parto del Parkland Hospital Las mujeres ingresin cuando se dignostca trabajo de paro activo, ue se define como ladilatacién del cuello uerino de 3 a reer ern son Teahwon Bs peta — = ‘ioaarneno—] || fae cele tonmeatones |[] menses = Tas a ence Pate “Sogn sea ol avanes doa dlalacién dl cue torino FiGuRA 22-25. esquema del protocln para la atencin del trabajo ce part cue se utliza en el Parkin Hespta Los inervaos entre el ingcesoy el parto son mds corios que la Suma potencial de os ite vals entre las manibias, puesto que no toes ls mujeres necesian ce ests limes,4 em, en presencia de contracciones,o se confirma rotura de ‘membranas. Las pautas de atencién se resumen en la figura 22-25 e indican exploraciones pélvicas cada 2 h aproximada- mente. Se sospecha trabajo de partoincficaz cuando el culo uterine no se dilata en las 2 h que siguen al ingreso. Se lleva a cabo entonees a amniotomia y se determina el avance del trabajo de part en las siguientes 2 h. En mujeres cuyo trabajo de arco no avanza, se coloca un catéter de presi inerurerina para valorar la funcién del érgano. Las contraccioneshiporéni- «as y la ausencia de dilatacin del cuello uerino después de 2a 3 h adicionales dan lugar ala conduccién del wabajo de parto com el esquema de dosis alta de oxitocina escrito en el capitulo 22 (pig. 530). Elfin es lograr actividad wterina de 200 a 250 U) Moncevideo durante 24 h antes de diagnosticar distoca. as velocidades de dilatacién de 1 2 2-emh se acepran como prueba de avance después de que se ha establecido una actividad ‘erin sasfactoria eon oxtocina. Esto quizd requiera hasta ocho hhoras © mis, antes de decidir si se eects una cesirea por distcia, Eltiempo acumulado necesario para ete método de atenciin grax dlual permite a muchas pacientes esablecer un trabajo de pao fica, Se ha valorado ese esquema en mas de 20000 mujeres con «embarazos no complicados. Es importante que estas incervenciones en el trabajo de panto y el uso relaivamente poco fecuente de [a cerca no ponen en peligro al eto o recién nacido. BIBLIOGRAFIA Adan SS, Hbetard-Gran M, Esk A: Fear of eidbink and doration of labour a dy of 2206 women with intadal vaginal deliver. BJOG. 119101236, 2012 Aland Mt Sharma SK, Melmte DD, e a Epidural anlgs engthene ‘he Friiman active pha of labor, Obert Gynec 10046, 2002 Althabe U Buekens Py Berg Ee al: A behavior intervention to improve serial eareN Engl J Med 3581929, 2008 American Academy of Padats and the American Collegeof Obseuicians ud Gynecologist Guiles fo Pernt Car, ho. 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La verdaderadesproporcin es un diagnéstico poco convin- cente, puesto que 669% o mis de las mujeres sometidas a cesrea por esta raz, al inal tene paros vaginales de recién nacidos mis trandes. La ota frase fata de avance en el trabajo de parto, ya sea espontineo 0 inducido, es una descripcién eada vex mis general zada del abajo de parco poco efcaz Este término refi la caren- ciade dilatacin cervical progresvaolaausencia de descenso fea Ninguna de esas expresiones es espectfica. Los términos que se ‘muestra en el culo 23-2 y sus erterios diagnésticos describen con mayor precisén el trabajo de parto anormal Mecanismos de las distocias La definicién de distciaintegrads por Willams (1903) en la primera edicién de est libro es ain vida hoy. La figura 23-1 muestra el proceso mecinico del trabajo de parc y sus posibles dobsticulos, Se pueden visualzar el cuelo y el segmento inferior _uerinos al término del embarazo y al inal del cabajo de parc. ‘Cuando concluye el embarazo, la cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino inferior relativamente més grueso yun cuello sin dilatacin para atravesar el conducto del parto. El misculo del fondo uterino esté menos desarollado y supuestamente es menos potente. Las contracciones uterinas, la resistencia del cello uterino y la presin anteedgrada ejercida por la cabeza fetal constituyen los factores que influyen en el avance del pri- ‘mer periodo del trabajo de part. ‘Como se muestra en Ia igure 23-1B, después dela dilata completa del cuello urerino, la reacién mecénica entre el tamafo y la posicin dela cabeza fetal y la capacidad pélvica, es deci, la proporcinfetopévic, se hace mis dara conforme el feo desciende. Por ende, las anomalias de la proporeisn fetopélviea se toman més obvias una vex que aleanza el segundo periodo, FIGURA 23-1. Esquemas cel conducto de ptt (A) 3 tio del embsrazo y (B) durante el segundo perido del tabajo de part, que muest a or acide conduct de pro. CR, anilo de contrac nt. os, ric intern del uel; Ext. 0, afi externa del cel, (Adapada de Willams, 1903}‘Tal ver ocurra disfuncién del misculo uterino por sobredis- tensién, trabajo de parto abstruido o ambos. Asi por lo general, cl tabajo de part ineficaz re acepta coma posible signa precautorio de desproporcion feuopéloica. La clasificacién anil de las ano- ‘malas del rabajo de parco en disfuncion aterina pura y despro- ‘porcin fetopdlvica simmplifca la descripeién, pero constituye una ‘caractefizacin incompleta porque esas dos alteraciones tienen ‘un vinculo intenso, De hecho, segiin el American Collegeof Obr- tetricians and Gynecologists (2013), la pelvis ésea raa ver limita cl parto vaginal. En ausencia de un método objetivo de distin- cidn precisa de esas dos causas de fille del trabajo de parto, el clinica debe confiar en la prucha del mrabajo de parte para saber si éste puede serexitoso y culminar con un parto vaginal. Diagnéstico actualizado de distocia En el 2009, la tas total de cesteas pars todos los nacimientos cn Estados Unidos alan tuna cif récord de 32.99% (Martin, 2011). Este fue el decimorercer afi consecutivo en el que s¢ increments la casa de cesiteas, lo cual representé un aumento de 3 h, La mayor parce del 296 de las pacientes con al periodo mencionado de h recibié analgesia epidural yesperaba una cesirea que se decidié durante el periodo de 3 h, En cas todas ells, se habla suspendido la oxitocina y el trazo de la fre- ceuencia cardiaca fetal era normal, lo eual permitié esperar la cirugia. Por consiguiente, este segundo periodo prolongado no fue intencional, ya que no erelizaron mis esfuerzos por obtenet ‘un parco vaginal. A pesar de tales inconvenientes, casi rodos los resultados adversos neonatalesanalzados fueron mas frecuentes cuando el segundo periodo excedié de 3 h en las mujeres con analgesia epidural durante el trabajo de parto (cuadro 23-5). En conclusién, en este momento, todavia no se cuenta con luna definicién adecuada de la prucba del trabajo de parto ances de diagnosticar distocia. Los criterios nuevos para la primera fase del trabajo de part ya se utilzan en la préctca de hoy dia 1 por tanto, es poco probable que repercutan en la tasa de cesireas por un trabajo de parto anormal Es importante sefalar que la supuesta inocuidad de los crierios nuevos propuestos para la atencién de la segunda fase del trabajo de parto se deben cons derar con cautela hasta obtener mis experiencias publicadas, ANOMALIAS DE LAS FUERZAS DE EXPULSION La dilatacién del cuello uterino, asi como la propulsién y la cxpulsién del feo se presentan como resultado de contracciones uterinas, eforzadas durante el segundo petiodo del trabajo de part por la aceién voluntaia o involuntaria de la pared abdo- ‘minal, es deci, “pujar" El diagnéstico de disfunciéa werina en Ia fase lacente es dificil y a veces puede efectuarse slo en retros- pectiva (cap. 22, pig. 446). En las pacientes que atin no se encuentran en la fase activa del trabajo de parto, es habitual el tuatamiento inadecuado por disfuncién utetina. Desde el decenio de 1960, han habido tees avances impor. ‘antes en el tratamiento de la disfuncién ueerina. El primero es haber comprendido que el eabajo de parto excesivamente prolongado contribuye a la morbimortalidad matera y perinatal En segundo lugat el uso de una solucién diluida de oxitocina para el ratamiento en cieras vasiedades de disfuncién ucerina Por leimo, se utiliza la cesirea en lugar del parto con forceps medio de dificil cjecucién cuando Ia oxitocina flla 0 n0 se puede wilizar Tipos de disfuncién uterina Reynolds etal. (1948) insisticron en que las eontracciones wte- rinas del trabajo de parto normal se caracterizan por un grax dlcnte de actividad miomecral. Estas fuereas tienen duracion © intensidad maxima en el fondo del drgano (predominio findico) y disminuyen en dieeccibn al cuello uterino, Caldeyro-Barcia tal. (1950) de Montevideo, Uruguay, insertaron pequeos glo- bos en diversos sitios del miometrio (cap. 24, pég. 498) y commu nicaron que ademés de un gradiente de actividad, habia una diferencia temporal en el inicio de las contracciones encte el fondo, la zona media y la porcién inferior del titero. Larks (1960) describié el estimulo como de inicio en un euerno y varios milisegundos después en el otro. Las ondas de eomtrac- cin se unen y desplazan luego desde el fondo en direccién des- cendente. Las contracciones espontineas normales @ men cjercen presiones cercanas a 60 mmflg (Hendricks, 1959). DeTrabajo de parto anormal ‘GUADRO 23-5. Resultados neonatales en relacién con la duracién del segundo petiodo del trabajo de parto eee ee eee TY Resultado fered Peso al nacer 24 000 9 962 (5) Calficacion de Apgar $3 a los § min 14(01) pH <7.0 en sangre de cordon 75 (02) Reanimacién al nacimiento 120 (08) Ingteso a cuidados intensivos 150 (0.7) Convulsnes> 23 (0.1) Septicemiat 32 (02) Parisi de Erb 67 (03) ‘Muerte neonatal 3 (0.02) Ty aT reat fe ee) 150 (14? ny <0007 3 (03) 2057 002 8 (08) aye aor 18QP 3G) <0001 nay 8) 0001 8(17) BG) <0.001 7 (07? ° 0.001 15(14y 2(05) 0.001 0 ° 0397 Las datos se muestran como n (). * byerencia notable comperada con <¥ h > convusones en las pimeras 24 de via La sepicema se define come la presencia de un hemocutvo postive, ¢ importante campatado con <3h después de hacer ajuses para a ede, grupo étnico, indice de masa carparly analgesia ep. Datos tomados de lech, 2072, cualquier forma, el grupo de Montevideo establecié que el limite inferior de la presién de las conteacciones requerido para dlilaar el cuello uterino es de 15 mmHg, ‘A partir de esas observaciones, es posible definir dos tipos de disfuncién userina, Fn la mis frecuente, 0 disfciin sterina ipotinic, no hay biperconsa basal y las contracciones del itero presentan un tipo de gradiente normal (sinerénicas), pero la presidn durante la contraccin esinsuficiente para dilatar el eue- Ilo uterino, En la otra, conocida como disfuncién uterna hiper- tinica 0 ineoordinada, econo basal se encuentra alto 0 el gradiente de presién presenta gran distorsién, La distorsién del agradiente es resultado de uns contraccién més intensa en el seg- ‘mento medio del cero que en el fondo o de la asineronia completa de los impulsos que se originan en cada cuerno 0 de una ccombinacién de ambas. Trastornos de la fase activa Las anomalias del trabajo de parto se dividen clinicamente en avance menor comparado con el normal (tastorno por reirase) 0 incereupcién compleca del avance (rastrno por detencén). Una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de parto con dilatacin del cuello de al menos 32 4 em para hacere el diagnéstico de cualquiera de exos dos procesos. Handa y Laros (1993) diagnosticaron a detencin en la fse activa, defnida como ausencia de dilaacién durante 2 h o mas, en 5% de las nuliparas a té ‘mino, Esa incidencia no ha cambiado desde el decenio de 1950 Friedman, 1978). Las contracciones uerinasinadecuadas, de rides como menores de 180 U Montevideo, que se ealeulan como se muestra la figura 23-3, diagnosticaron en 809% de las mujeres con detencién en la fase activa Los trastornos de revraso estén menos bien descrtes y el incervalo necesario para diagnosticar un avance lento es indefi- nido. La Organizacién Mundial de la Salud (1994) propuso un partegrama de atencién del trabajo de parto en el que se define al retraso como la presencia de una dilatacin del cuellouterino dde menos de 1 cmfh durante un minimo de cuatro horas. Fl American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (2013) recor ‘mend etterios para el diagnéstico de trastornos de detenc retraso, Eso crteros se adaptaron a partir de los de Cohen y Friedman (1983), que se muestran en el cuadeo 23-2. auth etal. (1986, 1991) publiearon que euando el trabajo de parto es inducido o conducido de manera eficz con oxito- ina, 90% de ls mujeres alcanza 200 a 225 U Montevideo y 40% al menos 300 de dichas unidades. Esos resultados sugieren ‘que hay algunos minimos de actividad uterina que deben conse- guise antes de efectuar una cesirea por distocia. Por tanto, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) sugiere que antes de diagnosticar detencién de la primera fase del trabajo de parto, se deben satsfacer cirtos eritrios. Pri- ‘mero, la fase latente concluyé y se observa una dilatacién de cello uterino de 4 em o més, Ademés ha exisido un patrén de contracciones uterinas de 200 U Montevideo 0 mis en un periodo de 10 min durante 2h sin cambios concomieantes del ‘allo urerino. Rouse et al, (1999) recientemente pasicron en dduda la “tegla de las dos horas” con el fundamento de que se requiere un periodo més prolongado, esto es, de al menos 4 h, antes de coneluir que a fase activa del trabajo de parto a fraca- sado. Los autores estan de acuerdo. Trastornos del segundo periodo ‘Como se analiza en el capitulo 21 (pag. 415), el descenso fetal ven gran parce consecutiv ala dilatacin completa. Es mis, el segundo periodo del trabajo de part incoxpora muchos de los movimiento cardinales necesaris para que el feto pase a uavés del conducto de part. Segiin ello, ls desproporcidn entre feta y pehis sucle rornarc evidente durante cl segundo periodo del trabajo de para asa hace paco, ha habido reglas no cucstionadas qu limi- taban la duracién del segundo petiodo, Ess regls se establece- ron en I obstetrcia estadounidense & prineipios de siglo xx. Ellas derivaron de la prcocupacién en cuanto a la saad matezna y fea, sobze todo en cuanto a infeciones,y llevé a procedi- miencos difciles de aplicacién de férceps. Dicho periodo se limitaba en nulfparas a 2 hy se ampliaba a 3 h cuando se habia uaiizado analgesia zegional. Pare maltiparas, el limic era de 1h, con amplicién a2 hen presencia de analgesia epional. 459 AED)460 PANT PDELY Trabajo de parto seme SO mig seme FIGURA 23-3. Las uidades Montevideo se calcula al restr la presin uterina basal de la presién maxima de cada contraccén en un esp ‘nmi 4a mma ‘de 10 min yal sumar las presiones generadas. Enel ejemplo, hay cinco contracciones que producen cambios de presin de 52,50, 47, 44 ¥ 49 mmig,respecivamente, La sur de esas cinco comtracciones cortesponde @ 242 uniades (U) Montevideo, Cohen (1977) estudi los efectos fetales de la duracién del segundo periodo del trabajo de parto en el Beth Iael Hospital cn 4 403 nuliparas a término, en quienes se uilizé vigilancia electtdnica del frecuencia cardiaca Feta, 1a mortalidad neona tal no aumenté en pacientes cuyo segundo periodo del cabsjo de parto rcbasé las 2h. Por lo general, se aplié analgesia epidural y ello tl ver conteibuyé al gran niimero de embarazos con prolongacién del segundo periodo. Eos datos influyeron en las, decisiones de permitir agregar 1 h adicional al segundo periodo cuando se usaba analgesia regional Menticoglou eta. (1995a,b) pusieron en duda las sentencias prevalecientes sobre la duracin del segundo periodo. Esto sur- i6 partir de as lesiones neonatales graves vinculadas con rora- ciones de la cabeza feral mediante forceps para abreviar el segundo periodo del trabajo de parto. Como resultado, se per- imitieron segundos periodos més prolongados con el propésito de disminuirlatasa de partos quinirgicos vaginale, Entce 1988 y 1992, el segundo periodo de eabajo de parto rebasé la 2h en 25% de 6 041 nuliparas a término. Se utliaé analgesia epidural durante el trabajo de parto en 55% de ella, La duracin del segundo periodo, incluso en aquellas pacientes en quienes fue de ho mis, nose relacioné con los resultados neonatales. sos ‘buenos resultados se atsibuyeron al uso cuidadoso de vigilancia feral electra y cuantifcaciones de pH en cueto eabelludo. Estos investigadores concluyeron que no habia moxivo suf ciente para interven con una posible aplicacin dificil de fr- ceps o exttaccién por vacio porque habia anscutride cierto rndmero de horas. No obstante, observaron que después de 3 hen el segundo periodo, la expectaiva de naci- rmiento por cesirea u otro método quieirgico aumenta de :manera progresiva. A las 5h, la posibilidad de un parto espon- ténco en la hora subsiguiente es de s6lo 10 a 15%. No obstante, los resultados adversos en la made son mayores cuando la segunda fase del trabajo de panto se prolongs. Myles y Santolaya (2003) analizaron las consecuencias tanto ‘maternas como neonatales de este fendmeno en 7 818 mujeres cen Chicago entre 1996 y 1999. Como se muestra en el cundro 23-6, los resultados adversos en la madze en relacién con la cduracién del segundo periodo del abajo de parc fueron mayores, La morbimortalidad neonatal result ser independiente de Ia duracién de dicho periodo, Relacién entre la duracién del primer y segundo periodos del trabajo de parto Es posible que la prolongscién del primer period del rabsjo de parto presage Ia misma carateristica en el segundo periodo. [Nelson ec al (2013) estudiaon la telacin entre la duracin del primer y el segundo periodos del trabajo de parto en 12 523 nliparss con embarszos de término que dieron a luz en dl Parkland Hospital. La duraciin del segundo periodo se prolongs rracho al aurnencar la duracin del primer periodo. Fl percent 95 fue de 15.6 y de 2.9 h para el primer y segundo periodos, respectivamente, En 16.3% de las mujeres euyo primer periodo dduré menos de 15.6 h (percendl >95), el segundo abareé 3 h (percentil 95), en comparacién con 4.5% de las mujeres con un primer petiodo del trabajo de partocuya duracin correspondié aun petcentil <95, ‘CUADRO 23-6. Resultados clinicos en relacién on la duracién del segundo periodo del trabajo de parto Pee Tes eed An Pere ees cestrea 12 92 45 Paro instrumentado 34 160354 Traumatismo perineal 36 BAT Hemorragia posparto 23 508 Corioarnnionits 23 892 "Adapdo de Myles, 2003Fuerzas que resultan del pujo materno Zon una dilaracién del cuello uterino completa, la mayoria de las mujeres no puede resistir la urgencia de ‘pujar" cada ver que cl dtero se contrac (cap. 22, pi. 451). La fterzacombinada de has contraeciones utrinasy la muscultura abdominal impulsa el feto hacia abajo, Bloom etal. (2006) estuiaron los efectos del entrenamiento sobre las fuerzas de expulsién y comunicaron que si bien el segundo periodo era ligeramente mis breve en las mujeres con entrenamiento, no habia otras ventajas macernas En ocasions, la fuera ceada por ls contracciones de a mus calacura abdominal es afetada lo sufciente para reduc lave dad o incluso impede l paro vaginal espontineo. La sedacién intens ola analgesia egional pueden disminuir el reflejo del pujo y son suscepribles de alterar lo suficiente lacapacidad de contrac- cién de los misculos abdominales. En ors casos, la urgencia inherente de pujaresrebasaa por el dolor incenso que crea el pujo. Dos atemativas para el pujo materno durante el segundo period cpidural han dado resultados contradictorios. La primera recomienda puja con fuerea ala par de las contracciones una ver completads la dilatacién, indepen- dlientemente de la necesdad percibida de hacerlo, En la segunda, se suspende la infusinanalgsica y se inci el pujo maternos6la ‘una vez que la pacienterecupera la urgencia sensorial derealizalo. Fraser tal (2000) encontraron que e etraso del puj disminula los partos quinirgics difiles, en tanto Manyonda etal. (1990) ‘observaon un efecto opusto. Hansen et al. (2002) asignaron al suar a 252 mujeres con analgesia epidural a uno de dos méodos [No hbo resultados adversos mateznos o neonatal relacionados con al retraso del pujo a pesar de una prolongzcién novoria de segundo periodo del trabajo de parto, Phunkeet tal. (2003) con- firmaron esos datos halldos en un estudio similar Altura de la presentacién al inicio del trabajo de parto activo I descenso del borde dela pate corporal fetal que se presenta hasta las capinas cia de a pelvis matern (cin o altura 0) se define como encajumnieno. Friedman y Sacheben (1965, 1976) infacwaten sobre un vincule notdle enix una. tnmyur altura de la presenacién, al inicio del abajo de parto y una distociasubsigiente Handa y Taros (1993) encontraron que la altura dela presentacin fetal al momento de a detencin del ttabso de paro podia ambien consiuir un factor de xg de distocia. Roshanfekr et al. (1999) analizaron la altura y la presen- {aca fal en 803 nulparasa érmino en trabajo de paro activo {A ingreso, 33% con fa cabea feral a nivel de la extacén O por debsjo de Gta tuo una tsa de 596 de cesiras. Esto coneasta con 14% en aquéllas con presentaciones més alts. El pronéstion dela dis no vo rela con aura cada ves mayoes dela resenacén con mapecte al plano radio dea pes (atc 0 Esimporante que 86% dels nulipars sin encajamiento de la cabera feral al momento del diagndstico de trabajo de pare activo, cuviera su parto por via vaginal, Estas obsereacione ap Can en especial en mujeres con puidad preva, porque la cabera tele descnderen tapes pstsiores del trabajo de par. Causas informadas de disfuncién uterina ‘Analgesia epidural Se han sefialado vatios Factores del wabsjo de parto como causa de dlisfuncién uerina, De éstas, [a analgesia epidural reduce la veloc dad del trabajo de parto (Sharma, 2000). Como se muestra en el ccuadro 23-7, la analgesia epidural se ha vinculado con la prolon- Trabajo de parto anormal ‘CUADRO 23-7. Efecto de la analgesia epidural sobre el avance del trabajo de parto en 199 nullparas con parto espontineo en el Parkland Hospital i Valor Eaten Dilatacin del cuello utesno 41m = 42cm NS fen el momento de la analgesia Fase activa 79h 63h 005 ‘segundo period 0 min 48min. 03 Descenso fetal 42cm/h_—T9.cm/h 008 ® Se muestan valores promedo IS (nor stted, no espectcad, Dates tomads de Aterande, 1958 ‘gacin tanto del primer como del segundo periodos del trabajo de pparto, asi como con un descenso fetal més lento, Esto se doci- menta de manera complementaria en el capitulo 25 (pig. 515) Corioamnionitis Debido al vinculo del trabajo de parto prolongade con la infec- ign materna durante el parto, algunos médicos han sugerida {que esta ilkima participa en la aparicién de actividad uterina andmala, Sain etal. (1992) escudiaron los efectos de la corioamnionitis durante a estimulacién del trabajo de parto con oxi cina en 266 pacientes. Se encontré que la infeccién diagnost- ccada en etapas avanzadas del rabsjo de parto era un indicador de las ceséreas por dstocia, en tanto no se observé en mujeres con ese diagnéstico en exapas tempranas del trabajo de parto, De manera especifica, 40% de aquellas que presentaron corioam- nionitisrequirid después oxitocina por trabajo de parto disfun ional ya continuacién, cesirea por distocia. Tal vez la infeccién "urerina en ese cantexto clinica sea consecuencia de un prolongado trabajo de parto disfuncional més que causa de distocia, Posicién materna durante el trabajo de parto La recomendacin del decibito dorsal o la ambulacién durante cl eraajo de part ha varia. Quienesproponen caminar en el transcutso de exe imo sefslan que abrevia el mismo, dsm nue ls tats de condceién con enitocins,asinora a ncesidad dle analgesia y la fecuenia de pao qurirgco vaginal yn 1978; Read, 1981). Sin embargo, otas abservaciones no sustentan est afrmacién, Segin Miller (1983) eer se conse mis 4 menudo, pero con menos intensidad cuando la madre esti en dectbito dorsal ad lateral. Por el contraio, se ha comnicado que la frecuencia y la incensidad de as cntraccionesaumentan com a psig sentada o debipedesacién. No obstante, Lupe y Gross (1986) concluyeron que no hay pruchasavasalladoras de que a postara materna «recta la ambulacién mejoren el sabaj de part. Elles comuni- cron que las mujeres preferfan el deciito lateral osenarse ela cama. Pocas ligiton caminar, todavia menos aceptaren adoptar Ja poscie en culls y ninguna la genupectoral. Las pace tendieron a asuimir psiionesfeales en rapas mis avanzadas del trabajo de panto. Casi todas as pacientes entusasas en cuanto a Jaambulacin, etomaron al cama cuando seinici aise activa del uabajo de paro (Carlson, 1986; Willams, 1980) Bloor e¢ al. (1998) levaron a cabo un estudio con asgna- cin al azar de los efectos de caminae durante el primer perioda i de cuande se encuentra en decibico 461 AED)462 PANT PDELY Trabajo de parto del trabajo de parto. En 1 067 pacientes con embarazos a ter ‘ino no complicados atendidas en el Parkland Hospital, estos investigadores hallaron que la ambulaciin no modificé la dura- cid del trabajo de parto. Dicha actividad no redujo la necesidad de analgesia ni era lesva para el feto 0 el recén nacido. Debido a estas observaciones, a las mujeres sin complicaciones los autores dan la opeidn de clegir entre decdbito o ambulacién supervi- sada durante el trabajo de parto. Esa politica coincide con la del American College of Obstetricians and Gynecolagits (2003), cual concluyé que la ambulacién durante el abajo de parco no cs lesiva y Ia movilidad puede dar una mayor comodidad, Posicién para el segundo periodo del trabajo de parto Se ha demostrado considerable interés por las posiciones alter- nativas para a atencidn del segundo period del abajo de parto y su efecto sobre éste. Gupta y Hofmeyr (2004), en su revisibn de a base de datos de Cochrane, compararon la posicin erguida con el dectbito dorsal yl de ltoromia. Las posiciones expuidas incluyeron la correspondiente a estar sentada en una “sill de partos la de cuclillas, lade rill lade reposo con el dorso a una elevacién de 30 grados. Sin embargo, se observé una hhemozragia >500 ml con la posicién erecta. Berghella eal (2008) suponen que la pardad, la compresién aortocava menos {ntensa, la mejor alineacin feral y el didmeteo mayor del esee- cho inferior de la pelvis explican esto resultados. En otro cst dio mis antiguo, Russel (1969) describié un ineremenco de 20 2 30% en el irea del estrecho inferior de la pelvis en la posicié de cucillas, en comparacién con la posicién supina. Por dkimo, Babayer tal. (1998) advierten que el hecho de permanccer sen tada 0 en cucillas durance un tiempo prolongado en el segundo periodo genera, en ocasiones, neuropatia peroneal. Inmersién en agua Se recomienda el uso de una tina 0 un bao para el nacimiento como mécodo de relgjacin que puede contribur aun cabajo de parto més efcaz. Cluec et al. (2004) asignaron al azar a99 mujeres durante el primer periodo en trabajo de parto de término € identfcaron dstocias ane la inmersin en una piscina de parts © la conduccién con oxitocina. La inmersién en agua disminuyé Ja frecuencia de uso de analgesia epidural, pero no modifié a casa de partos quitirgicos. Mis latantes de las mujeres en el grupo con inmersion ingresron aa unidad de euidados intersivos neonatales (NICU, neonatal intensive care unit). Estos datos fueron similares os de su revsin de a base de datos Cochrane, excepto «queen lla no aumentaron los ingresosa la NICU (Clue, 2009). Robertson et al. (1998) informaron que la inmersién no se vinculaba con corioamnionitis © endometitis. Por otra parte, Kiwee etal. (2000) estudiron los efectos de la inmersién en 20, mujeres y comunicaron que la presin arterial materna dismi- ‘uy, en tanto que a frecuencia cardiaca fetal no se modificd. Las complicaciones neonatalestinicas dl parto acudtco que se han descrco incluyen ahogamiento, hiponatremia, infeccidn de ori- gen hidrico, rovura del cordén umbilical y policitemia (Austin, 1997; Pineee, 2004). ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO La rotura de membrana en susencia de contracciones uerinas csponténeas ocurteen casi 8% de los emsbarazos a término, Hasta nace poco, el tratamiento incluia en general estimulacién de as contracciones cuando el abajo de parto no empezaba después de 6a 12h, Esa imervencién evolucioné desde hace casi 50 afios debido a las complicaciones maternas y fetales por amnionitis (Calkins, 1952) y de manera sistematica era la pricica acepeada hasta que fue puesta en duda por Kappy etal. (1979), que informaron un exceso de cesireas en embarazos a término con rotura de membranas trata con estimulacién del trabajo de parto, en ccomparacién con los atendidos mediante observaién expectant. Dos de las investgacionesulteriores son la de Hannah (1996) 1 Peleg (1999) ecal., quienes reunieron a un total de 5000 emba- raros con rorura de membranas en una investigacién con asign- cin al arat. Cuantficaron los efectos de la induccién respect al ‘tratamiento expectante y también compararon la induecién eon coxitocina ineravenosa y aquélla con uso del gel de prostaglandina E,, Hubo alrededor de ! 200 embarazosen cada uno de los gr pos de estudio, Los aucores eoncluyeron que la induccién del trabajo de parto con oxitocinaintravenosaera el tratamiento pre ferido, determinacién que se bas6 en la presencia de muchas ‘menos infeciones durante el paro y el posparto en pacientes com induccién del trabajo de parc. No se observaron diferencias de importancia en las tasas de cexirea. Un analisis posterior de Hannah etal, (2000) indic6 aumento de os resultados adverso, al comparar ef tratamiento expectant en el hogar con a observa- cin en el hospital, Mozuskewich etal. (2009) publicaron menores tsus de corioamniontis, meets € ingreso ala NICU de los recién nacidos en mujeres con rotura de membranas a rérmino, «ayo trabajo de parto se indujo, en comparacion con las tratadas de manera expectante, En el Parkland Hopital, se induce con rapides el trabajo de parto tra el ingreso cuando se confirma rotura de membranas a término. Ain se desconocen los beneficios de los anibsticos profilictics en las mujeres con rovura de membranas antes del trabajo de parto de érmino (Passos, 2012) TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS. -Algunas vcs el trabajo de pata cs my leno, pro ota es exces vament pio. Hl rab depart yl partopreipitade conser fen un proceso veloren exten, Estos tal er deb una rei fenca bj andl debs pares Bandas dl conduc dl part, a In presencia de contaciones uterinas y abdominales anormal mente ert 0, rr er, ala ausenia de seneciones dolor portant una faa de percepcin dl abajo depart vgorso Seg Hughes (1972), el abajo de parto precpiado cul sina con la eapulen dl em en menos de resort, Al tliat sa denicén, 89 047 partos con producto viv (2%) se com- Plicacon por trabajo de part preiptada en Exados Unidos Gurante cao 2006 (Martin, 2009) A pesar de ess incidencia, hay poca informacién publica acerea de los efectos adver. Ffectos maternos El absjo de party el part preciptados rra verse acompaian dle complicciones maternas graves s el culo terino tiene un borramiento notable y se puede dicen, sla vagina se ha dis teadid previamentey sel perineo est seljado, Po el contatio, las contracciones utrins vigorosas en combinacién con un cue Ilo uterino largo y duro, ai como un conducto del para sin dis teosibilidad pueden easar otars uteri olaceraciones ammplias de cuello uterine, vagina, vulva y perineo. Ea estas ilkimas cit constancias, es muy probable Ia aparcién del inusual acontect siento de emboia de iguide amidsica cap. 41, pig 812). Con frecuencia, el uabajo de paro precipita va seguido de sonia uterina, Elster que se contre com vigor poco habitual ‘antes del parte poriblemente genre como conseeuencahipotonia

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