CURSO DE POSGRADO EN CIRUGÍA GENERAL

CÁNCER DE RECTO

• José Luis García Hernández

• 3° Grado
• Hospital General Villa
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EPIDEMIOLOGIA

• Ocupa el 4° lugar de tumores y representa el 40% de todos los

carcinomas colorrectales.

• Las tasas de incidencia más altas se observan en Estados Unidos

Australia y Nueva Zelanda.

Globocan
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FACTORES DE RIESGO

• Edad: Frecuencia aumenta después de los 35 años.

• Sexo: La incidencia es 17.2% hombres y 8.6% mujeres.
• Raza: Estados Unidos se afectan con más frecuencia caucásicos
• Tabaquismo: Aumenta el riesgo relativo tres veces

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ETIOLOGÍA

• Pólipos
a) Tipos: Neoplásicos (adenomatosos en 70%); adenomas tubulares 75-85%,
tubulovellosos 10-25% y vellosos 5%.

b) Displasia: Alta, baja y CIS

c) Síndrome de poliposis hereditaria: Existencia de pólipos intestinales múltiples y

manifestaciones extra intestinales asociadas.

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ETIOLOGÍA

• Dieta
a) El nivel elevado de colesterol en heces aumenta el riego de cáncer colorrectal.

• Enfermedad inflamatoria intestinal

a) CUCI: Aproximadamente 1% tiene una historia de colitis ulcerosa crónica.
b) El riesgo acumulado es del 3% a los 15 años, del 5% a los 20 años y del 9% a los 25 años.

c) Enfermedad de Crohn: Aumenta el riesgo de 1.5 a 2 veces.

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ETIOLOGÍA

• Factores genéticos:
a) Historia familiar: Familiar de primer grado aumenta el riesgo de 1.8 a 8 veces y más aún si
desarrollaron el cáncer <45 años.

b) Cambios en los genes: Anomalías genéticas heredadas (APC, mutación puntual en el gen ras,
amplificación del gen c-myc).

c) Deleción de alelos en cromosomas 5, 17 y 18

d) Progresión de la mucosa colónica normal a maligna.

APC: Responsables de la poliposis adenomatosa familiar y están localizados en la región cromosómica 5q21.
CCHNP: Patrón autosómico dominante incluye el síndrome de Lynch.

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ETIOLOGÍA

• Antecedentes personales patológicos:

a) Historia personal de cáncer en otras localizaciones anatómicas
b) Radioterapia en pelvis, infección por VPH

• Carcinógenos ambientales
a) Asbesto aumenta la incidencia de 1.5 a 2 veces
b) Otros carcinógenos son nitros aminas, tintes, solventes
y abrasivos.

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Histológicamente el 90% al 95% de todos los tumores rectales malignos

son adenocarcinomas.

• Células en anillo de sello, factor este que se asocia

a un pésimo pronóstico.

• Otras variedades malignos son el adenocarcinoma mucinoso,

carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado y carcinoma
no clasificable.

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PREVENCIÓN

• La presencia de pólipos en el recto es indicación de colonoscopía completa.

• Dietas altas en fibras y bajas en grasas,
suplementos de calcio retrasan la progresión
de los pólipos a cáncer.

• AINES reduce la formación, número y tamaño de los pólipos (aspirina 300

mg/día)

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Manifestaciones locales: Hematoquezia, estreñimiento, disminución en el calibre de las

heces, diarrea, tenesmo, poliarquiuria, disuria, dolor perineal.

• El tenesmo en el cáncer rectal pueden estar asociados con enfermedad avanzada,

siendo síntomas sugestivos de afectación de nervios pélvicos.

• El 15% de lesiones rectales se presentan con oclusión

• Manifestaciones sistémicas: Anorexia, pérdida de peso, nausea, vómitos, fatiga,
anemia, dolor en hipocondrio derecho y hombro derecho, hepatomegalia firme y
nodular y nódulos pulmonares.
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 DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
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Lombana, L. J., Vargas Rubio, R. D., Rúgeles Quintero, S. J., & Ariza Gutiérrez, A. . (2022). Cáncer de recto: tendencias y cambios en el manejo. Conceptos para el gastroenterólogo y el cirujano. Revista
Colombiana De Gastroenterología, 37(1), 66–77. https://doi.org/10.22516/25007440.828
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DIAGNOSTICO

• Exploración física completa con tacto rectal con anamnesis detallada

• Examen rectal: 40% pueden ser identificados, limitado de 8-10cm del margen
anal, permite estimar el grado de invasión.

• La confirmación con una biopsia es importante, en caso de no poder biopsiarse,

se puede hacer una citología por cepillado.

• Marcadores biológicos: ACE usado para monitorización tras la resección

quirúrgica.
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ESTADIFICACIÓN

• Pronóstico ganglionar: Pieza mas 12 ganglios.

• Tumores que penetran poco en la grasa de 4 y 6 mm se asocian a mejores tasas
de supervivencia

• Afectación o la amenaza del margen circunferencial, tumor a menos de 1 o de 2

mm de la fascia mesorectal

• La infiltración de las venas extramurales (IVEM) se asocia a una menor

supervivencia y a una mayor frecuencia en la aparición de metástasis hepáticas
Ayuso Colella, J. R., Pagés Llinás, M. & Ayuso Colella, C. (2008, 4 noviembre). Estadificación del cáncer de recto. Radiología, 52(1), 18-29.
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ESTADIFICACIÓN

• El estadio histopatológico es el factor pronóstico más importante de

sobrevida.
• TNM

Ayuso Colella, J. R., Pagés Llinás, M. & Ayuso Colella, C. (2008, 4 noviembre). Estadificación del cáncer de recto. Radiología, 52(1), 18-29.
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ESTADIFICACIÓN

Vergara, O., Salinas-Aragón, L. & Camacho Mauries, D. (2010, julio). Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto. Revista de Gastroenterología
de México, 75(3), 315-323.
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ESTADIFICACIÓN

• Ecografía transrectal
 S 94-86% y E 94-69% para evaluar la profundidad de invasión de la pared rectal
 Distingue 5 laminas
 Tumor es hipoecoico y puede estar rodeado de tejido fibroso o de edema, también
hipoecoicos.

Ayuso Colella, J. R., Pagés Llinás, M. & Ayuso Colella, C. (2008, 4 noviembre). Estadificación del cáncer de recto. Radiología, 52(1), 18-29.
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ESTADIFICACIÓN

Vergara, O., Salinas-Aragón, L. & Camacho Mauries, D. (2010, julio). Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto. Revista de Gastroenterología
de México, 75(3), 315-323.
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ESTADIFICACIÓN

• Resonancia Magnética:
 Ofrece las ventajas de permitir mayor campo de visión, no es operador
dependiente y evalúa tumores que causan estenosis.
 Capacidad de evaluar el margen circunferencial (tumor a menos de 1 mm del
margen quirúrgico)
 Exactitud hasta 95%
 La mayor utilidad radica en su alta precisión para evaluar compromiso de la fascia
mesorrectal y del margen circunferencial.

Ayuso Colella, J. R., Pagés Llinás, M. & Ayuso Colella, C. (2008, 4 noviembre). Estadificación del cáncer de recto.
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ESTADIFICACIÓN

• Tomografía:
 Limitación por su falta de resolución para discriminar invasión de las capas de la
pared y tejidos blandos
 S 53% y E 73%
 Principal utilidad ha sido imágenes de tórax, abdomen y pelvis para la
identificación de metástasis a distancia (hígado y pulmón).

Ayuso Colella, J. R., Pagés Llinás, M. & Ayuso Colella, C. (2008, 4 noviembre). Estadificación del cáncer de recto.
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ESTADIFICACIÓN

• Rectoscopia:
 Permite la visión directa, toma de biopsias y evaluar la distancia del tumor al
margen anal
 Primera línea para pacientes sintomáticos.
 Toma de biopsia para histopatológico
 Contraindicado en estenosis

LÓPEZ-KÖSTNER, F., CARRILLO, K. & ZÁRATE, A. (2012, abril). Cáncer de recto: diagnóstico, estudio y estadifi cación. Revista Chilena de Cirugía, 64(2), 199-212.
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ESTADIFICACIÓN

• Colonoscopia virtual:
 Posibilidad de visualizar un órgano hueco a ravés de un software
 Permite obtener imágenes endoluminales de todo el colon y evalúa además las
estructuras extracolónicas.
 Superioridad para detección de pólipos colónicos y tumores colorrectales,
 S y E alrededor 95% para pólipos mayores 7mm

LÓPEZ-KÖSTNER, F., CARRILLO, K. & ZÁRATE, A. (2012, abril). Cáncer de recto: diagnóstico, estudio y estadifi cación. Revista Chilena de Cirugía, 64(2), 199-212.
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TRATAMIENTO

• Existen cuatro objetivos mayores en el tratamiento del cáncer rectal:

1. Control local de la enfermedad
2. Sobrevida a largo plazo
3. Preservación del esfínter anal, función vesical y sexual
4. Mantener o mejorar la calidad de vida

Vergara, O., Salinas-Aragón, L. & Camacho Mauries, D. (2010, julio). Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto. Revista de Gastroenterología
de México, 75(3), 315-323.
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TRATAMIENTO

• Pieza quirúrgica
• Ideal es preservar la pieza en la zona del tumor, solo abrirla
parcialmente para que el formol ingrese.

• Permite medir la distancia en milímetros, la invasión venosa extramural

y la calidad del mesorrecto, tamaño y grado de diferenciación tumoral y
el subtipo histológico.

Lombana, L. J., Vargas Rubio, R. D., Rúgeles Quintero, S. J., & Ariza Gutiérrez, A. . (2022). Cáncer de recto: tendencias y cambios en el manejo.
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TRATAMIENTO

Lombana, L. J., Vargas Rubio, R. D., Rúgeles Quintero, S. J., & Ariza Gutiérrez, A. . (2022). Cáncer de recto: tendencias y cambios en el manejo.
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TRATAMIENTO

• Márgenes de resección circunferencial positivos confiere un alto riesgo

de recurrencia

• Se evita con la escisión total del mesorecto.

• 1mm de distancia tiene un riesgo de recurrencia local (85%) y el doble
de riesgo para metástasis a distancia

Decanini Terán, C., González Acosta, J. & Obregón Méndez, J. (2011, septiembre). Cáncer de recto. Diagnóstico, estadificación y tratamiento. Cirugía y Cirujanos, 79(5), 481-487.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cáncer rectal temprano (T1/T2 Y N0)

• Resección local: Extirpación de espesor completo hasta la grasa perirrectal, margen lateral 1cm y
cierre primario del defecto.

• Tumores bien o moderadamente diferenciados, ausencia de invasión linfovascular, lesión de 8 cm

a 10 cm del borde anal y afección de menos de un tercio de la circunferencia del recto.

• Alternativa: Proctectomía supraesfintérica posterior, microcirugía transanal y fulguración

transanal

• Sobrevida 66-84%
Decanini Terán, C., González Acosta, J. & Obregón Méndez, J. (2011, septiembre). Cáncer de recto. Diagnóstico, estadificación y tratamiento. Cirugía y Cirujanos, 79(5), 481-487.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cáncer de recto localmente avanzado (T3/T4 y/o N1)

• Resección radical (excision mesorectal total):
permite una disección precisa
y la extirpación del mesenterio rectal completo como unidad intacta

• Recurrencia menor 7%
 Preservación de los nervios autónomos
 Margen de resección distal
 Número de ganglios linfáticos
 Opciones para la preservación del esfínter y restauración de la continuidad intestinal

Cáncer de recto. (s. f.). hgm.salud.gob.mx. https://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/cancer_recto.pdf

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NEOADYUVANCIA

• Existen principalmente 2:
Radioterapia de curso corto: 25Gy aplicados en 5 días sin quimioterapia.
Quimioradioterapia de curso largo: 45-50.4 Gy aplicadas en 5 semanas y asociados a dos
ciclos de quimioterapia en base a 5-FU en las semanas 1 y 4.

• Se recomienda la quimioradioterapia larga en T4 con margen circunferencial

amenazado y tumores distales

• La radioterapia corta es una opción para todos los otros tumores, pacientes con
un estado general regular en los que se preveé una mala tolerancia con el
tratamiento largo y con comorbilidades
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NEOADYUVANCIA

• Intervalo entre la neoadyuvancia y la cirugía

• Deberá adecuarse al objetivo buscado y la respuesta obtenida con el esquema utilizado.
• Tumores resecables con margen circunferencial libre sin buena respuesta inicial o
progresión local, la cirugía debería realizarse a las 6-8 semanas.

• Tumores con márgenes amenazados, el intervalo puede extenderse a 8-12 semanas en

búsqueda de una disminución del tamaño

• Cuando se usa radioterapia corta, el intervalo es de 1 semana

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SEGUIMIENTO

• Exámenes para el seguimiento son: examen clínico, rayos X, ultrasonido de hígado y

colonoscopía.

• Niveles elevados de ACE debe ser confirmada por pruebas repetidas después de un
intervalo mínimo de 1 mes.

• Si una colonoscopía preoperatoria no se hizo o fue incompleta, una colonoscopía

postoperatoria se debe hacer 6 meses después del tratamiento.

• Colonoscopía a los 12 meses posteriores de la cirugía, y repetirla de acuerdo a

hallazgos.
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BIBLIOGRAFÍA

1. Cáncer de recto. (s. f.). hgm.salud.gob.mx.

https://hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/cancer_recto.pdf
2. Lombana, L. J., Vargas Rubio, R. D., Rúgeles Quintero, S. J., & Ariza Gutiérrez, A. . (2022). Cáncer de
recto: tendencias y cambios en el manejo. Conceptos para el gastroenterólogo y el cirujano. Revista
Colombiana De Gastroenterología, 37(1), 66–77. https://doi.org/10.22516/25007440.828
3. Vergara, O., Salinas-Aragón, L. & Camacho Mauries, D. (2010, julio). Tratamiento quirúrgico del
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4. Ayuso Colella, J. R., Pagés Llinás, M. & Ayuso Colella, C. (2008, 4 noviembre). Estadificación del
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5. LÓPEZ-KÖSTNER, F., CARRILLO, K. & ZÁRATE, A. (2012, abril). Cáncer de recto: diagnóstico,
estudio y estadifi cación. Revista Chilena de Cirugía, 64(2), 199-212.
6. Decanini Terán, C., González Acosta, J. & Obregón Méndez, J. (2011, septiembre). Cáncer de recto.
Diagnóstico, estadificación y tratamiento. Cirugía y Cirujanos, 79(5), 481-487.