CURSO DE POSGRADO EN CIRUGÍA GENERAL

CASO CLÍNICO

• José Luis García Hernández

• 4° Grado
• Hospital General Enrique Cabrera
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Urgencias 23.02.2023

Nombre GHEA 38 años

PA Refiere ser atropellado por metal en dos llantas “diablito "cayendo desde su plano de sustentación
golpeándose en abdomen y cabeza aproximadamentee las14:00 hrs sin presentar mas sintomatología

SV TA 130/90mmhg FC 79lpm FR 18rpm TEMP 36°C SAT 90 %

EF Despierto, consciente, orientado en las tres esferas, hematoma a nivel parietal derecho sin sangrado,
pupilas isocoricas y normoreflecticas, amígdalas inflamadas. Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globosos a expensas de panículo adiposo ,no se palpan megalias, dolor en epigastrio.

IDX: TCE LEVE

PLAN Analgesico, Alta
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Valoración 31.03.2023 23:01

Nombre GHEA 38 años

Motivo Quiste de bazo
APNP Originario y residente de la ciudad de México, religión católica, escolaridad secundaria, ocupación
comerciante

APP Quirúrgicos: Apendicectomía abierta 2013, cronico-degenerativos, traumatológicos, alérgicos,

transfusionales y toxicomanías negado.

PA Refiere inicio el 22.02.23 al presentar contusión directa abdominal, acude con médico quien indica
analgésicos, sin embargo cursa sin mejoría por lo que acude nuevamente con facultativo quien indica tx
para IVU, por persistencia de dolor abdominal de tipo cólico de 8 EVA, acude a centro de salud donde se
realiza usg abdominal (30.03.23) con reporte de quiste de bazo con lo que llega a esta unidad para su
valoración.
SV TA 129/76 mmhg FC 120 lpm FR 22rpm TEMP 36.4°C SAT 93 %
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Valoración 31.03.2023 23:01

Nombre GHEA 38 años

Motivo Quiste de bazo
APNP Originario y residente de la ciudad de México, religión católica, escolaridad secundaria, ocupación
comerciante

APP Quirúrgicos: Apendicectomía abierta 2013, cronico-degenerativos, traumatológicos, alérgicos,

transfusionales y toxicomanías negado.

PA Refiere inicio el 22.02.23 al presentar contusión directa abdominal, acude con médico quien indica
analgésicos, sin embargo cursa sin mejoría por lo que acude nuevamente con facultativo quien indica tx
para IVU, por persistencia de dolor abdominal de tipo cólico de 8 EVA, acude a centro de salud donde se
realiza usg abdominal (30.03.23) con reporte de quiste de bazo con lo que llega a esta unidad para su
valoración.
SV TA 129/76 mmhg FC 120 lpm FR 22rpm TEMP 36.4°C SAT 93 %
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Valoración 31.03.2023 23:01

EF Paciente con funciones neurológicas preservadas, cabeza y cuello sin alteraciones. Cardiopulmonar sin
alteraciones, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis hipoactiva, blando,
depresible, doloroso a la palpación media y profunda predominante en hemiabdomen izquierdo, con
esplenomegalia palpable 2
cm por debajo de reborde costal izquierdo, doloroso a la descompresión, extremidades sin alteraciones.

Labs y Sin laboratorios

USG Sin reporte oficial por escrito, imágenes sugerentes de hematoma esplénico de grandes dimensiones.

Análisis Hemodinamicamente taquicárdico, clínicamente con irritación peritoneal, sin datos de dificultad
respiratoria, cursando con abdomen agudo con requerimiento de manejo
quirúrgico de urgencia
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Valoración 31.03.2023 23:01

EF Paciente con funciones neurológicas preservadas, cabeza y cuello sin alteraciones. Cardiopulmonar sin
alteraciones, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis hipoactiva, blando,
depresible, doloroso a la palpación media y profunda predominante en hemiabdomen izquierdo, con
esplenomegalia palpable 2
cm por debajo de reborde costal izquierdo, doloroso a la descompresión, extremidades sin alteraciones.

Labs y Sin laboratorios

USG Sin reporte oficial por escrito, imágenes sugerentes de hematoma esplénico de grandes dimensiones.

Análisis Hemodinamicamente taquicárdico, clínicamente con irritación peritoneal, sin datos de dificultad
respiratoria, cursando con abdomen agudo con requerimiento de manejo
quirúrgico de urgencia
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OPERATORIA

• 01.04.2023 04:11 hrs

• Dx preoperatorio: Probable hematoma esplénico posterior a trauma cerrado de

abdomen antiguo
• Cx proyectada: Laparotomía exploradora
• Dx postoperatorio: Lesión esplénica grado IV resuelta + hematoma esplénico
abscedado resuelto
• Cx realizada: Laparotomía exploradora + Esplenectomía
• Hallazgos: Hematoma intraesplénico abscedado de aproximadamente 800 cc +
Multiples adherencias esplénicas bazo-pared, bazo-estómago, bazo-colon zuhlke I, II y
III
• Sangrado: 800cc
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INGRESO

• 01.04.2023 10:21 hrs

• SV TA: 116/63 mmhg FC: 94lpm FR: 18rpm T: 36°C Sat: 95%

• Neurológico somnoliento, narinas con NSG sin gasto, cardiopulmonar sin

alteraciones, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, herida quirúrgica
subcostal izquierda, bordes afrontados, escaso exudado serohemático, 2 drenajes
saratoga en flanco izquierdo con gasto de 280 cc en 7 horas, peristalsis hipoactiva,
blando, depresible, doloroso a la palpacion periincisional, sonda foley a derivación,
con 350 cc en 7 horas, extremidades íntegras
• Hemodinámicamente taquicárdico, con datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin
irritación peritoneal ni dificultad respiratoria, se retirará sng y se inicia vía oral
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INGRESO

• 01.04.2023 10:21 hrs

• SV TA: 116/63 mmhg FC: 94lpm FR: 18rpm T: 36°C Sat: 95%

• Neurológico somnoliento, narinas con NSG sin gasto, cardiopulmonar sin

alteraciones, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, herida quirúrgica
subcostal izquierda, bordes afrontados, escaso exudado serohemático, 2 drenajes
saratoga en flanco izquierdo con gasto de 280 cc en 7 horas características?,
peristalsis hipoactiva, blando, depresible, doloroso a la palpacion periincisional,
sonda foley a derivación, con 350 cc en 7 horas, extremidades íntegras
• Hemodinámicamente taquicárdico, con datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin
irritación peritoneal ni dificultad respiratoria, se retirará sng y se inicia vía oral
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EVOLUCIÓN

• 02.04.2023 10:53 hrs

• SV TA: 128/80mmhg FC: 109lpm FR: 21rpm T: 37.3°C Sat: 94% UKH:
0.45ml/h

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 230cc en 24 horas hemático - residual
• Paciente hemodinámicamente estable, picos febriles, se solicitan laboratorios, EGO
y Rx de tórax, pendiente resultados de cultivo de líquido peritoneal se retira SNG y
SF.
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EVOLUCIÓN

• 02.04.2023 10:53 hrs

• SV TA: 128/80mmhg FC: 109lpm FR: 21rpm T: 37.3°C Sat: 94% UKH:
0.45ml/h

• Exudado serohemático de herida quirúrgica, seroma?

• Drenajes: 230cc en 24 horas hemático - residual
• Paciente hemodinámicamente estable, picos febriles, se solicitan laboratorios, EGO
y Rx de tórax?, pendiente resultados de cultivo de líquido peritoneal se retira SNG y
SF.
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EVOLUCIÓN

• 03.04.2023 12:12 hrs

• SV TA: 130/85 mmHg FC: 89lpm FR: 19rpm T: 36.8°C Sat: 94%

• Drenajes: 215cc en 24 horas serohemático

• Laboratorios 02.04.2023: TP 16, TTP 19. INR 1.4. LEU 21.8. NEU 83, HB 11. HTO 33, PLQ 819. NA 138. K 4.6.
CL 107. CA 7.9, DHL 168. PCR 38. AST 131. ALT 31. GGT 131. FA 84. AMILASA 25. LIPASA 26. CR 0.7. UREA
24.6. BUN 11.5. ALB 2.51.
• EGO: ph6, nitritos (-) cpos cetonicos 20 leu (-) eritrocitos 10-15 bacterias abundantes cristales acido urico

• Hemodinámicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, laboratorios de control que
reportan datos de respuesta inflamatoria sistémica (leucocitosis y reactantes de la fase aguda), se progresa
la vía oral
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EVOLUCIÓN

• 03.04.2023 12:12 hrs

• SV TA: 130/85 mmHg FC: 89lpm FR: 19rpm T: 36.8°C Sat: 94%

• Drenajes: 215cc en 24 horas serohemático

• Laboratorios 02.04.2023: TP 16, TTP 19. INR 1.4. LEU 21.8. NEU 83, HB 11. HTO 33, PLQ 819. NA 138. K 4.6.
CL 107. CA 7.9, DHL 168. PCR 38. AST 131. ALT 31. GGT 131. FA 84. AMILASA 25. LIPASA 26. CR 0.7. UREA
24.6. BUN 11.5. ALB 2.51.
• EGO: ph6, nitritos (-) cpos cetonicos 20 leu (-) eritrocitos 10-15 bacterias abundantes cristales acido úrico

• Hemodinámicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, laboratorios de control que
reportan datos de respuesta inflamatoria sistémica (leucocitosis y reactantes de la fase aguda), picos
febriles, se progresa la vía oral
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EVOLUCIÓN

• 04.04.2023 11:07hrs

• SV : TA 126/80mmHg FC: 107lpm FR: 18rpm T: 36.4°C Sat: 93%

• Drenajes: Serohemático

• Laboratorio 03.03.23: leu 19.8, neu 81.3, hb 10.9, htc 32.7, pqt 859, procalcitonina 0.34, glu 92.9, bun 10.2, urea
21.9, creat 0.63, na 139.4, k 4.41, cl 107.75, pcr 35.8
• Rx tórax 03.04.23 Sin reporte oficial por escrito, Se observa derrame pleural con borramiento del angulo
costodiafragmatico izquierdo
• USG Abdominal (03.04.23) Se observa escaso liquido libre en sitio de penrose, menos de 100 cc

• Hemodinámicamente estable, datos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, leucocitosis y picos

febriles), adecuada evolucion clinica postquirurgica, por derrame se agrega furosemide, IC epidemiologia.
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EVOLUCIÓN

• 04.04.2023 11:07hrs

• SV : TA 126/80mmHg FC: 107lpm FR: 18rpm T: 36.4°C Sat: 93%

• Drenajes: ??? 24 hrs serohemático

• Laboratorio 03.03.23: leu 19.8, neu 81.3, hb 10.9, htc 32.7, pqt 859, procalcitonina 0.34, glu 92.9, bun 10.2, urea
21.9, creat 0.63, na 139.4, k 4.41, cl 107.75, pcr 35.8
• Rx tórax 03.04.23 Sin reporte oficial por escrito, Se observa derrame pleural con borramiento del angulo
costodiafragmatico izquierdo
• USG Abdominal (03.04.23) Se observa escaso liquido libre en sitio de penrose, menos de 100 cc

• Hemodinámicamente estable, datos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, leucocitosis y picos

febriles), adecuada evolucion clinica postquirurgica, por derrame se agrega furosemide, IC epidemiologia.
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EVOLUCIÓN

• 05.04.2023 12:59 hrs

• SV : TA: 130/85 mmHg FC: 89lpm FR: 19rpm T: 36.8°C

• Drenajes: 45cc en 24 hrs serohemático

• 04.04.23 Cultivo de liquido peritoneal: Estafilococo epidermidis (oxacilina,
eritromicina)

• Hemodinámicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica,

no se cuenta con vacuna.
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EVOLUCIÓN

• 06.04.2023 14:36 hrs

• SV : TA: 110/70 mmHg FC: 97lpm FR: 20rpm T: 36.9°C Sat: 97%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 90cc en 24 hrs serohemático
• 06.04.23 Labs: TP 14. TTP 33. INR 1.1. Leu 12.6. Neu 68.8. Hb 10.9. Hto 32.9. Plq 909.
Urea 17.2. BUN 8. Crea 0.59. Na+ 136. K+ 4.5. Cl 101. Ca 8.4. PCR 10.2. Gluc 68.
• Hemodinámicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, rx de
torax con derrame pleural izquierdo.
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EVOLUCIÓN

• 06.04.2023 14:36 hrs

• SV : TA: 110/70 mmHg FC: 97lpm FR: 20rpm T: 36.9°C Sat: 97%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 90cc en 24 hrs serohemático
• 06.04.23 Labs: TP 14. TTP 33. INR 1.1. Leu 12.6. Neu 68.8. Hb 10.9. Hto 32.9. Plq 909.
Urea 17.2. BUN 8. Crea 0.59. Na+ 136. K+ 4.5. Cl 101. Ca 8.4. PCR 10.2. Gluc 68.
• Hemodinámicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, rx de
torax con derrame pleural izquierdo.
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EVOLUCIÓN

• 07.04.2023 10:36 hrs

• SV : TA: 110/70 mmHg FC: 97lpm FR: 20rpm T: 36.9°C Sat: 97%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 90cc en 24 hrs serohemático
• 06.04.23 Labs: TP 14. TTP 33. INR 1.1. Leu 12.6. Neu 68.8. Hb 10.9. Hto 32.9. Plq 909.
Urea 17.2. BUN 8. Crea 0.59. Na+ 136. K+ 4.5. Cl 101. Ca 8.4. PCR 10.2. Gluc 68.
• Hemodinámicamente estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, rx de
torax con derrame pleural izquierdo.
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EVOLUCIÓN

• 08.04.2023 12:43 hrs

• SV : TA: 123/74 mmHg FC: 88lpm FR: 20rpm T: 36.6°C Sat: 94%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 90 cc en 24 hrs serohemático
• Radiografía AP y lateral de tórax: Sin reporte oficial por escrito, borramiento de angulo
cardiofrénico izquierdo

• Hemodinámicamente estable, disminución de derrame pleural continua con

furosemide; sin picos febriles, se toma cultivo de herida.
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EVOLUCIÓN

• 09.04.2023 12:00hrs

• SV : TA: 105/73 mmHg FC: 93lpm FR: 20rpm T: 36.6°C Sat: 93%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 36 cc en 24 hrs serohemático
• Hemodinámicamente estable, disminución de gasto por drenaje, sin picos
febriles, pendiente cultivo de herida.
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EVOLUCIÓN

• 09.04.2023 12:00hrs

• SV : TA: 105/73 mmHg FC: 93lpm FR: 20rpm T: 36.6°C Sat: 93%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 36 cc en 24 hrs serohemático
• Hemodinámicamente estable, disminución de gasto por drenaje, sin picos
febriles, pendiente cultivo de herida.
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EVOLUCIÓN

• 10.04.2023 10:20 hrs

• SV : TA: 117/71 mmHg FC: 88lpm FR: 20rpm T: 36.9°C Sat: 93%

• Exudado serohemático de herida quirúrgica

• Drenajes: 20cc en 24 hrs seroso
• 09.04.23 Labs: leu 12, neu 63, hb 11, hcto 33, plaq 769, bt 0.2, ggt 258, tgp 44,
amil 36, lip 49, na 137, k 4.2, p 3.3, mg 1.7, cr 0.6, alb 2.9, tp 14, inr 1.1

• Hemodinámicamente estable, sin respuesta inflamatoria, ALTA.

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LITERATURA?
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LITERATURA?

• Entidad poco frecuente, poco estudiada.

• Causas: Émbolos sépticos (75%) debido a endocarditis bacterianas o por prótesis
valvulares sépticas y los focos sépticos

• Los traumatismos abdominales ocupan entre 7-30% que se desarrolla en dos semanas y
por continuidad 10% (cáncer).

• Factores predisponentes:
 Inmunosuprimidos: Quimioterapia oncológica, trasplantados y sida.
 Otros factores: Drogadicción, alcoholismo, diabetes mellitus, leucemia y hemoglobinopatías.

• Triada clínica: fiebre 84-92%, dolor en hipocondrio izquierdo 38-49% y masa palpable en
hipocondrio 32-59%
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LITERATURA?

• Rx de tórax de pacientes
pleuropulmonares 34%
con absceso esplénico tienen lesiones

• TAC (S 96-92%, E 92%)

 Área de baja densidad con o sin realce, áreas radiolúcidas con líquidos o de
diferente densidad y gas disperso difusamente en el absceso o formar
burbujas, pueden ser solitarios o múltiples (menores 1 cm de diámetro,
hipointensas y con halo periférico de realce)

• USG (S 76-87%)
 Gas, lesión subcapsular con o sin eco de la misma, engrosamiento de la
pared con necrosis central, abscesos multifocales, solitarios y mixto.
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LITERATURA?

• Cultivo
 Polimicrobiano (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Salmonella spp. y
Escherichia coli)
 Inmunocomprometidos (Candida spp., Aspergillus spp., Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium avium complex, Leishmania spp. o
Pneumocystis jirovecii)

• Dx diferencial
 Infarto esplénico, hematoma, neoplasia, abscesos subfrénicos y empiema
pleural
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LITERATURA?

• Tx

• Antibioticos (éxito 59,2 % y mortalidad 24,5%)

 El esquema inicial sugerido: 2g oxacilina c/4 horas, alternativo 1g

vancomicina c/12 horas.
 La terapia empírica contra Gram negativos y enterobacterias: Cefalosporinas
de 3° generación, aztreonam, quinolonas o aminoglucósidos + metronidazol
en caso de anaerobios.
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LITERATURA?

• Tx
• Drenaje percutáneo en pacientes inestables (menos de 5 cm de diámetro, contenido
liquido, uniloculado o bilobulado, polo superior o inferior)

• Se recomienda su retiro cuando en gasto sea menor de 5cc/dia

• Ventajas
 Preservación del bazo, conservación de función inmunológica, menores complicaciones
posquirúrgicas, menos fístulas, mayor aceptación del paciente, estancias hospitalarias
más cortas y disminución en costos.
• Complicaciones
 Hemorragia, empiema pleural, neumotórax y fístulas
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LITERATURA?

• Tx
• Esplenectomia (lavado y drenaje)

• Supervivencia 86 al 94 %

• Indicaciones
 Fracaso del tratamiento médico, más de dos abscesos, anemia falciforme.

• Extirpación
elección
del bazo por vía laparoscópica se ha convertido en el método de
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LITERATURA?
• Complicaciones de un absceso esplénico incluyen las siguientes:
 Neumotórax
 Atelectasia
 Hemorragia
 Derrame pleural del lado izquierdo
 Absceso subfrénico
 Perforación del estómago, intestino delgado o colon
 Fístula pancreática
 Trombocitosis posesplenectomía
 Neumonía

• Complicaciones respiratorias se pueden minimizar mediante uso espirómetro incentivo, control del dolor y
fisioterapia torácica agresiva.

• Absceso subfrénico requiere drenaje inmediato.

• Vacunarse contra Meningococcus , Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae

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¿Qué hay reportado?

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Caso Numero 1

• Paciente con trauma abdominal operado de urgencia el día 7-8-03 con diagnóstico
de absceso esplénico por el acto quirúrgico, realizándosele esplenectomía y
drenaje.

• Durante su evolución postoperatoria presentó fiebre mantenida se le realiza rx de

tórax y se constata pequeño derrame pleural izquierdo el cual no sede con los
antibióticos.

• Sereevalúa por el grupo de trabajo y se interpreta como tromboflebitis de vena

esplénica, se agrega al tratamiento esteroides y ambas complicaciones se
resuelven.

• Alta el día 25-8-03

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• Drenaje percutáneo es una alternativa segura y efectiva. Por tanto, debe

considerarse como primera línea de tratamiento
• Cuando fracasa, debe considerarse la esplenectomía.
• Esta práctica se limita a centros que cuentan con cirujanos con
entrenamiento específico y para un grupo seleccionado de pacientes.
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LITERATURA?

• No se encontró asociación entre el tamaño del absceso y la necesidad de tratamiento quirúrgico.

• La estancia hospitalaria tampoco se ha visto influida por ningún factor especifico.
• No se concluye gold estandar en el tratamiento del absceso esplénico.
• Según nuestra experiencia, todo tratamiento debe incluir antibióticos, principalmente en abscesos
pequeños o múltiples.
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¿1,000,000?
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PLAN

• IDX: Absceso esplénico drenado / Pb tromboflebitis esplénica

• Plan:
 Buscar factores predisponentes (causa dirigida)
 Antibióticos específicos 4-6 semanas
 Uso de inspirómetro incentivo con fisioterapia torácica
 Vacuna vs agentes encapsulados
 TAC
 HBPM que se sustituyan por anticoagulantes (trombosis portal aguda y extensa, progresión
documentada de la trombosis, fiebre persistente que no responde a antibióticos de amplio
espectro o intervención quirúrgica y alteraciones de coagulación o estados de hiperco-
agulabilidad como en neoplasias) 2-4 meses
 Tromboliticos o antiagregantes (ASA/clopidrogrel) y esteroides?
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