Dr. José Gpe.

Martínez Jiménez
Ortopedia y Traumatología

Historia Clinica General

Historia Clinica General
 Definición: es un relato escrito y
verbal de la enfermedad de un paciente
 (biografía medica)
Historia Clinica General
 Suele ampliarse con “remotos”
antecedentes incluso de la estirpe del
enfermo.
 Abarca todos los aspectos humanos de la
existencia
Historia Clinica General
 Anamnesis
 exploración
 curso o evolución
 epicrisis o análisis
Historia Clinica General
 I.- Anamnesis:
• ficha personal o datos personales que le
identifican
– nombre -lugar de origen
– edad - ocupación
– estado civil - religión
– residencia
Historia Clinica General
 En seguida pero no por que corresponda a este
sitio se realiza el interrogatorio del padecimiento
actual o el motivo de consulta donde haremos 3
preguntas
• ¿que le pasa?
• ¿desde cuando?
• ¿a que se lo atribuye?
 Estas preguntas se colocan al final del
interrogatorio
Historia Clinica General
 AHF: ascendentes y descendentes
• padres vivos o muertos, si están muertos de
que y cuando, si están vivos estado de salud y
medicación en caso de tomarla
• otros familiares: como tíos, hermanos, primos,
esposa, hijos
• otros antecedentes: DM, Tb.,
Cardiologicos, neurológicos, neoplasicos, etc.
Historia Clinica General
 APnP:
• casa, tipo de material, distribución de la casa
piso de que, techo de que
• hábitos; toxicologicos, tabaquismo,
alcoholismo. Etc.
• Alimentación: tipo frecuencia y grupo de
alimentación
• nacimiento (desarrollo, vacunas)
Historia Clinica General
 APP:
• enfermedades de la infancia
• enf. Actuales, cuales,Tx dados y edo actual
• accidentes; cuales y tipo de tratamiento
• quirúrgicos, cuales y por que
Historia Clinica General
 AGO
• menarca
• VSA
• menstruación
• gesta
• para
• abortos
• cesáreas
Historia Clinica General
 PA:
• en este sitio se colocan las 3 preguntas
realizadas inmediatamente posterior a la
ficha de identificación
– ¿qué le pasa?
– ¿desde cuando?
– ¿a que se lo atribuye?
Historia Clinica General
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
– respiratorio
– circulatorio
– metabolismo
– urogenital
– locomotor
– nervioso
– piel y faneras
Historia Clinica General
 II.- : Exploración física
• en esta parte no valemos de los sentidos
Historia Clinica General
 La exploración física se divide en 4
técnicas o partes
• inspección

• palpación
Historia Clinica General
 EF continuación

 Percusión

 auscultación
Historia Clinica General
 Inspección:
• es la primera hojeada al paciente nos ayuda el
sentido de la vista, AQUÍ SE OBSERVA se hace
la 1° anotación que es el habitus exterior
Historia Clinica General

 marcha tipo
 posiciones antialgicas
 fascies
 asimetría
 simetría de espalda
 tumoraciones y deformaciones
 recordemos, se observa en forma intencional
al paciente
Historia Clinica General
 Palpación:
• nos valemos del sentido del tacto, aquí
tocamos lo que vemos
– tumoraciones
– asimetrías
– deformaciones
– maniobras especiales
Historia Clinica General
 Percusión
 no valemos del sentido del tacto y el oído al
mismo tiempo, se realizan maniobras
especiales
– area cardiaca mate
– area hepática mate
– intestino timpánico
– pulmones claro pulmonar
– signo de la olla rajada (cráneo)
Historia Clinica General
 Auscultación
• oímos los diferentes aparatos y sistemas y
podemos detectar anormalidades
– RsCs, ritmo frecuencia, alt. de la misma
– CsPs. Ritmo y frecuencia
– ruidos intestinales
Historia Clinica General
 III Curso o evolución
• aquí observamos las
incidencias ocurridas
durante la evolución,
nuevos signos y síntomas
o intensificación de los
mismos asi como
complicaciones
aparecidas en respuesta al
tratamiento
• se pueden realizar gráficas,
por ejem. Signos vitales
Historia Clinica General
 IV epicrisis o análisis
• es el comentario final con
el que se cierra la historia
del caso
• suele realizarse un
resumen del caso con los
datos positivos hallados ,
recogidos en la HC que
permiten fundamentar un
diagnostico
Historia Clinica General
 Se hace una discusión critica y un análisis
de pruebas que autorizan o descartan
otras enfermedades (Dx diferencial)
 se establecen razones de las indicaciones
terapéuticas , se expone el desenlace de la
enfermedad (pronostico) y en su caso
hallazgos en las necropsias
Historia Clinica General
 Una forma alternativa de la HC son las notas
medicas de evolución donde debemos de
evaluar al paciente
 1° consulta-interrogatorio profuso,
maniobras de exploración,todo dirigido a la
CAUSA DE LA CONSULTA.
 No es tan amplia como una HC y se
solicitaran exámenes complementarios
Historia Clinica General
 En consultas subsecuentes se valoraran
la evolución del cuadro, asi como el
tratamiento y se realizan los cambios
necesarios además de valorar exámenes
solicitados.
 Se sigue siempre un plan, usando la misma
nemotecnia para que no se nos pase
ningún detalle
Historia Clinica General
 P Problema, la causa de la consulta, algunos médicos
lo catalogan como personales, pero esto no es
correcto
 S sintomatologia (síntomas, lo que refiere el paciente)
 O Observación (la exploración física)
 A análisis de lo anterior es también el
Diagnostico
 P plan de tratamiento
Gracias por su atención