CASO CLINICO BIOLOGICO

Grupo 5
Andres Felipe Hernandez Muñoz
Miguel Ángel Junca
Diego Alberto Rincón Parra
Nicolas Javier León Torres
 PATRÓN ALTERADO - Actividad - ejercicio

DATOS OBJETIVOS
 Estomago inflamado
 Dolor a la palpación hipocondrio derecho (escala 6/10)
 Ojos amarillos
 Colecistectomía abierta
 Ecografía hepática y de vías biliares
 Leucocitos: 4X103, eritrocitos: 3.5 X 106, Hto: 30 %, Hb:10 g/dl
• DATOS SUBJETIVOS
 La paciente manifiesta “no tengo ganas de comer”
 Paciente refiere haber perdido en el último mes 5 kg de peso y lo asocia a disminución del apetito
 INFERENCIA

El aparato digestivo es un conjunto de órganos que tienen como misión fundamental la digestión y
absorción de nutrientes. En el aparato digestivo hay unas estructuras accesorias dentro de las cuales se
presenta el sistema biliar. El sistema biliar es el sistema de canales y conductos que lleva la bilis hasta el
intestino delgado. Se diferencian en él dos partes: una que está constituida por los canalículos y
conductillos biliares que forman parte de la estructura microscópica del hígado: (vía biliar intrahepática)
y otra que sale por el hilio hepático y conecta con la vesícula biliar y el duodeno: (vía biliar
extrahepática). La vesícula biliar es un saco de paredes delgadas en forma de pera, que se encuentra en
una depresión de la cara visceral del hígado. Almacena la bilis que es (un líquido que facilita la absorción
de algunos alimentos). La bilis es secretada por el hígado en los intervalos entre las fases activas de la
digestión y la concentra absorbiendo agua y electrolitos. La vesícula biliar tiene una longitud de 7-10 cm,
un diámetro de 4 cm y su capacidad de almacenar bilis es de unos 60 ml. La vesícula vacía su contenido
en colédoco. El colédoco es un conducto biliar a través del cual la bilis producida en el hígado o la
almacenada en la vesícula es conducida hasta el duodeno (intestino delgado), favoreciendo la digestión
y absorción de las grasas. En el caso de la paciente F.M. por su cuadro clínico se evidencia que está
cursando por una colelitiasis. La colelitiasis es la inflamación de la vesícula biliar causada por la
formación de piedras denominadas (cálculos) en el interior de esta que obstruyen el tubo que conecta la
vesícula biliar con el intestino delgado (el colédoco)
Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf
por lo que para su diagnóstico se requiere realizar pruebas y exámenes como lo son la Ecografía
hepática y de vías biliares que en el caso de la paciente reportaron múltiples cálculos biliares. La
colelitiasis puede causar inflamación y dolor agudo en la porción media o superior derecha del abdomen
lo que concuerda con el examen físico realizado a la paciente pues manifiesta “dolor a la palpación en
hipocondrio derecho en una escala de 6/10” además de manifestarse coloración amarillenta de la piel y
de la esclerótica de los ojos (ictericia) estas manifestaciones físicas se relacionan con las pruebas de
química sanguínea realizada a la paciente en donde se evidencia un aumento de la bilirrubina. La
bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la
hemoglobina de los glóbulos rojos reciclados.​Dicha degradación se produce en el bazo. Más tarde la
bilirrubina se conjuga en el hígado. Estos pigmentos se almacenan en la vesícula biliar, formando parte
de la bilis. La bilirrubina pasa a través del hígado y, finalmente, se expulsa del cuerpo. Los niveles de
bilirrubina por encima de lo normal pueden indicar diferentes tipos de problemas hepáticos o del
conducto biliar. En ocasiones, los niveles más elevados de bilirrubina pueden ser provocados por un
mayor índice de destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) concordando así con los laboratorios del
cuadro hemático realizados a la paciente en donde hay una disminución importante de los componentes
sanguíneos (Leucocitos, Eritrocitos, Hematocrito y Hemoglobina).
El tener sobrepeso u obesidad puede ser un factor de riesgo importante para tener en cuenta pues
puede aumentar la probabilidad de desarrollar cálculos biliares, especialmente si es una mujer. Ser
mujer incrementa el riesgo de padecer colelitiasis, ya que existe una mayor saturación biliar que se
relaciona directamente con el efecto de los estrógenos sobre el metabolismo del colesterol. Esta
afectación puede tener lugar cuando la persona no come durante un largo período de tiempo o adelgaza
rápidamente, el hígado libera exceso de colesterol a la bilis. El adelgazamiento rápido también puede
evitar que la vesícula biliar se vacíe correctamente, concordando con lo manifestado por la paciente
quien refiere haber perdido en el último mes 5 kg de peso y lo asocia a disminución del apetito. El
tratamiento temprano a este diagnóstico es realizar una colecistectomía abierta procedimiento
quirúrgico el cual consta de la extirpación de la vesícula biliar a través de una incisión en el costado
derecho debajo de la caja torácica impidiendo así que se vuelvan a formar cálculos biliares y por
consiguiente aliviar el dolor que presenta la paciente
Dentro del tratamiento farmacológico se indica iniciar: Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas al ser un fármaco
que pertenece al grupo de medicamentos llamados antagonistas de los receptores H2 de la Histamina de
las células parietales del estómago. Su mecanismo de acción consta en la inhibición de la secreción
estimulada y basal de ácido gástrico y reduce la producción de pepsina esto con el fin de fungir como un
protector gástrico siendo así que dicha medicación preanestésica se usa para alcalinizar el pH gástrico en
pacientes sometidos a una colecistectomía evitando el reflujo. Y se ordena Dipirona 1 gramo IV Cada 12
horas el cual es un analgésico y antipirético del grupo de las pirazolonas cuyo mecanismo de acción
comprende un efecto a nivel periférico, reduciendo la actividad de nociceptores sensibles a la activación de
dolor y centralmente al actuar sobre la sustancia gris periacueductal, activando las vías inhibitorias del
dolor. Finalmente, como aporte a través de enfermería y teniendo en cuenta la teoría de Seres Humanos
Unitarios de Martha Rogers aplicaríamos el principio de resonancia el cual se refiere a la capacidad de
respuesta de la persona ante un estímulo, siendo así, que efectuaríamos un acompañamiento en el curso
de su enfermedad y de los respectivos tratamientos intrahospitalarios que apliquen, que en este caso
serían el POP de la colecistectomía y del alivio del dolor producto del tratamiento farmacológico creando
de esta manera una sensación de bienestar y seguridad en la paciente.
 DIAGNOSTICO NANDA
• OBESIDAD:  Condición en la que un individuo acumula grasa excesiva o de manera anormal para su edad y sexo
que excede al sobrepeso R/C índice de masa corporal >30 kg/m2, patrones anormales de la percepción de la
alimentación, Tamaño de las porciones mayor que la recomendada.

NOC META
• Etiqueta: Conducta de pérdida de peso
• En el termino de 3 meses la paciente F.M mejorara la conducta de perdida de peso E/P
frecuentemente demostrar el compromiso con un plan para comer de forma saludable, por
frecuentemente demostrar un control del peso corporal y frecuentemente demostrar el control del
IMC
 NIC INTERVENCIONES

• Asesoramiento nutricional
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
• De esta manera se puede llevar un control y un seguimiento de las calorías que ingiere,
proponiendo una dieta hipocalórica que ayude a la reducción de calorías, de manera diaria se
deben determinar los alimentos que serán ingeridos
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se deseen cambiar
• Revisar cuales son los alimentos que consume con mayor regularidad para que de esta manera
podamos identificar cuales se deben retirar, con el fin cambiar sus hábitos alimenticios buscando
una mejor alimentación
- Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
• Cambiar la forma en que se come es un trabajo complejo por lo que se debe hacer de forma
controlada y de a pasos, por lo que establecer metas que ayuden a la paciente acostumbrarse a su
nueva dieta
• Manejo del peso
- Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
• Si se encuentra una razón para querer cambiar los hábitos, eso hará que la paciente sea mas
contante y responsable con el proceso, para esto se debe tener una buena comunicación con el
paciente que permita expresar sus motivaciones y preocupaciones para poder prestar un mejor
acompañamiento
- Determinar el peso corporal ideal del individuo.
• La paciente se encuentra muy por encima de su peso con relación a su estatura y sexo, por lo que
establecer el peso ideal, ayudara a tener un objetivo mas fijo y poder organizar una dieta y
ejercicios que le favorezcan
- Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
• La ingesta de agua va determinada por varios factores, como el sexo, peso, edad, a de mas de que
la paciente manifiesta no beber agua, lo que puede perjudicar aun mas su salud, motivar al
paciente a consumir agua favorecerá su recuperación y proceso del manejo del peso
 EVALUACION
• La paciente F.M en el término de 3 meses mejoro la conducta de pérdida de peso E/P siempre
demostrando el compromiso con un plan para comer de forma saludable, siempre demostrando un
control de peso corporal y siempre demostrando el control del IMC.