Divertículo de Zenker

Ottavia Scarsi Mejía

INTRODUCCIÓN

Salida de mucosa y submucosa a través

del triángulo de Killian
TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Tipos Ubicación
• Verdaderos • Divertículo de
• Falsos Zenker
• Intramurales • Divertículo de
tracción
• Divertículo
epifrénico
 El Divertículo de Zenker
define como se define como
un divertículo "falso"
posterior que tiene un cuello
proximal al músculo
cricofaríngeo
 Epidemiología
• Prevalencia (informada): 0.01-0.11%
• Los sintomáticos >hombres (5:1)
• Mediana edad y 7-8va década
• Mayor frecuencia en el norte de Europa, América del Norte y Australia
que en el sur de Europa, Japón o Indonesia
Etiopatogenia
• Debilidad de la pared muscular de la hipofaringe (Triángulo de
Killian)

• TK: + fcte en hombres 60% vs 34%

• Las dimensiones del TK se correlacionan con las dimensiones
del cuerpo y la longitud y el descenso de la laringe
• Predisponen: función alterada del esfínter esofágico superior,
motilidad esofágica anormal o acortamiento esofágico

• El aumento de las presiones intrabolo observadas en pacientes

con DZ puede ser 2° a una alteración del paso del bolo en
combinación con o como resultado de ERGE
 Manifestaciones clínicas
Síntomas
• Pequeños→ asintomáticos
• Inicio→ disfagia orofaríngea
• Comida se desvía hacia el divertículo
• Halitosis
• Gorgoteo en garganta
• Masa en el cuello
• Regurgitación
• Larga duración→ pérdida de peso y desnutrición
• Obstrucción completa del esófago (raro, por ↑volumen)
 Manifestaciones clínicas
Complicaciones
• Neumonía aspirativa
• Ulceración Por retención de medicación
• Sangrado
• Fístula Por presión de alimentos retenidos
• Parálisis de cuerdas vocales
• Carcinoma de céls. Escamosas (incidencia de CA en DZ 0.3-1.5%)

FR malignidad

 Edad avanzada
 Sexo masculino
 Antecedente de larga data
 Tamaño diverticular más grande
 Diagnóstico
Sospechar en adultos de edad media o ancianos con disfagia progresiva (generalmente
a sólidos) y regurgitación de alimentos no digeridos
 IMAGEN

Fluoroscopia Ecografía

• Bolsa en cara • Transcutánea

posterior de unión • D/d masa tiroidea
FE o cervical
• Deglución con
bario+fluoroscopia
continua dinámica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Disfagia progresiva
Estenosis péptica
Carcinoma de esófago
Estenosis esofágica
Radioterapia cabeza y cuello
Carcinoma de cardias
 MANEJO

Asintomáticos
<1cm Sintomáticos /
>1cm
 Fracaso 4,2%
Complicaciones

Elección del procedimiento 11%

Abordaje abierto

• Cuello corto
• ↓distancia
hiomental
Visualización de
Hábito corporal • IMC alto
DZ y septum
• Exposición difícil

Apoyo de la Endoscópico
bolsa DZ contra Experiencia
pared posterior • <2cm
Fracaso 18,4%
Complicaciones
7%
 Abordaje quirúrgico transcervical abierto

● Depende del tamaño del saco y RQ/RA

● Miotomía cricofaringea con diverticulectomía (resección total de la
bolsa+miotomía). Eficacia del 80-100%. Recurrencia en sintomáticos 15-35%
en diverticulectomía sola
● Si ↑Riesgo/Saco tamaño moderado (2-5cm): miotomía cricofaríngea y la
diverticulopexia (suspensión de la luz del divertículo en dirección caudal de
modo que el orificio se dirija lejos de la hipofaringe, evitando así la entrada
de alimentos y secreciones)
● Si saco pequeño (<2cm) diverticulopexia en suspensión sola o miotomía
cricofaríngea sola
Diverticulectomía
Miotomía del cricofaríngeo
Diverticulopexia
Abordaje quirúrgico transcervical abierto
COMPLICACIONES
● Mediastinitis
● Parálisis de las cuerdas vocales
● Fístula faringocutánea
● Estenosis esofágica
● DZ recurrente o persistente
● Morbilidad quirúrgica total 11%
● Infección cervical 2%
● Fuga/Perforación 3%
● Daño N.Laríngeo Recurrente 3%
● Recurrencia 5-10%
 Abordaje intraluminal transoral
Endoscopía Rígida
• Anestesia General
• Diverticuloscopio de Weerda para exponer la pared común entre el divertículo y el esófago
• División del tabique entre esófago y divertículo

ESED Dohlman LigaSure

• Grapadora • Coagulación del • Corte y

• Eficaz a corto tabique con cogulación
plazo pinzas • Diverticuloscopio
• Divertículos • División con • <2cm
pequeños bisturí diatérmico
COMPLICACIONES
• Lesiones dentales
• Perforaciones
• Parálisis N.Laringeo Recurrente
 Abordaje intraluminal transoral
Endoscopía Flexible
• Disección en la línea media del tabique→ miotomía del cricofaríngeo (entre luz esofágica y divertículo)
• Crear un tracto desde el DZ al esófago
 Procedimiento
● Sedación profunda o anestesia general
● CO2 para insuflación
● inserción de una sonda orogástrica (CH 14-18) o una guía rígida, que se deja en la luz
esofágica durante el procedimiento para exposición del tabique
● Corte/Coagulación con bisturí/pinza monopolar en parte superior del tabique, en la
línea 1/2 (visualización de fibras transversales del cricofaríngeo)
● Si se sospecha de (micro)perforaciones, se puede cerrar la parte inferior con clips.
También para lograr hemostasia si hubiera sangrado
 Cuidados posteriores al procedimiento
1. Sonda orogástrica min 2h
2. Si no hay sospecha de perforación, retirar sonda→Líquidos vía oral, progresar dieta próximos días
3. SI perforación visible que no cede con CLIPS, dejar sonda. Manejo conservador (alimentación SNG,
ATB, analgesia). Imágenes inútiles
4. NO están indicados estudios radiológicos de seguimiento. NO se correlacionan con sx disfagia. Luego
de tratamiento endoscópico: bolsa residual

COMPLICACIONES
• Dolor, malestar de garganta
• Microperforación→fuga de CO2 o aire al mediastino:dolor de pecho y/o espalda
• Enfisema subcutáneo grave: disfagia temporal, cambio de voz y dolor local de cuello (desaparecen en días)
• Grandes perforaciones esofágicas (raras)
• Sangrado sustancial (raro)
• Complicaciones x sedación: IMA periprocedimiento, complicaciones pulmonares
 Miotomía endoscópica peroral Z-POEM
1. Técnica endoscópica flexible equivalente a miotomía quirúrgica
2. Túnel submucoso para exponer y disecar completamente el tabique
 PRECAUCIONES
1. Riesgo de perforación de DZ en la endoscopía o con el paso de SNG
2. Recomendable intubar esófago bajo visión directa
3. Las SNG deben pasarse sobre una guía o bajo visualización endoscópica directa.

SÍNTOMAS RECURRENTES
1. Si miotomía no ha sido adecuada o si reposición de bordes de músculo cortado
2. Tratamiento depende del tamaño del divertículo residual, el riesgo quirúrgico del paciente, la necesidad
de tratamiento definitivo y la experiencia disponible
3. El retratamiento endoscópico flexible puede ser eficaz en pacientes con una septotomía incompleta.
4. Sin embargo, puede ser preferible la cirugía abierta y la endoscopia rígida con endoscopia para lograr
un éxito más definitivo
Gracias por su
atención
Bibliografía