GIOVANA HUAMN VALIENTE - Estudiante de medicina DR.

JORGE MARTOS SALCEDO - Mdico cardilogo Servicio De Cardiologa HRC

 1.

Estados de isquemia miocrdica que se presenta en forma aguda y que comprenden :

ANGINA INESTABLE ANGINA ESTABLE ST elevado IAM

ST no elevado
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Nueva terminologa en Sndromes Coronarios Agudos (SCA)

Ruptura De placa
Angina estable Angina estable

Trmino antiguo Trmono nuevo

in

IM no Q

IM Q

Atherothrombosis Das semanas

UA/NSTEMI Minutos horas

STEMI

Teraputica antitrombtica

Trombolisis Angioplastia primaria

MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.
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INFARTO DE MIOCARDIO Proceso agudo de isquemia miocrdica con suficiente severidad y duracin que da como resultado necrosis o muerte celular miocrdica. La anoxia tisular se da por interrupcin brusca del flujo sanguneo coronario. Los sntomas ocluye el 75% del vaso.

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IM AGUDO O RECIENTE
1.

criterios que satisfacen el diagnstico : Ascenso tpico y cada gradual (Troponina) ascenso y cada ms rpidos (MB) de marcadores bioqumicos con al menos una de las siguientes:
a. b. c. d.

Sntomas isqumicos. Ondas Q patolgicas en el ECG. Cambios del ECG indicativos de isquemia Intervencin arterial coronaria (Angioplastia coronaria)

2.

Hallazgos patolgicos de IM.

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IM ESTABLECIDO criterios que sugieren el diagnstico: 1. Ondas Q patolgicas nuevas en ECG (Cualquier Q en V1-V3, o Q >= 0.03 s en I, II, aVL, V4-V6). 2. Hallazgos patolgicos de infarto cicatrizado

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST Dolor isqumico por mas de 30min. Elevacin de segmento ST en dos derivaciones contiguas
> 0.2 mV en V1, V2, V3 > 0.1 mV en otras derivaciones

Nuevo bloqueo completo de rama izquierda

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ECG : Inversin de la onda T ( isquemia subepicrdica, onda T negativa y simtrica ). Depresin del ST ( lesin subendocrdica).

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(Cont)

2. EPIDEMIOLOGA Responsable de 200-300,000 muertes por ao en los EE. UU. 1 milln de hospitalizaciones por ao en los EE. UU. Primera causa de muerte el el mundo occidental En Espaa ingresan alrededor de 75.000 enfermos al ao con ese diagnstico y, teniendo en cuenta que se trata de la principal causa de muerte sbita Primera causa de muerte en Chile. En el 2001 responsable de casi 1 de cada 10 muertes.
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SCORE DE TIMI

Igual 65 aos
Igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria

Igual 50% estenosis coronaria en angiografa

Igual st 0.5 mm

Igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentacin

Aumento de marcadores biolgicos Consumo de AAS 7 das antes de la presentacin
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10

BAJO RIESGO
TIMI menor/igual 2 Troponina negativa

ALTO RIESGO
TIMI mayor/igual 3 Troponina (+)

Cambios ST
Inestabilidad hemodinmica

TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO INVASIVO Test de estrs

Angiografa TTO Mdico CRM

PTCA

Subgrupos Hemodinmicos - Clasificacin Killip

DEFINICION I II III IV Sin Falla Cardiaca S3, crpitos basales Edema pulmonar Shock Cardiognico

INCIDENCIA % 71 23 4 2

MORTALIDAD CONTROL

MORTALIDAD TTO LITICO

7.3 19.9 39.0 70.1

5.9 16.1 33.0 69.9

HX CV Disease (0.4%)

HTN (0.6%) Prior CABG (0.8%)

Accel t-PA (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Diabetes (1%) Age x Killip (1.3%) Time-to-Rx (1%) Height (1.1%)

MI Location (6%)

Prior MI (3%)

Heart Rate (12%)

Killip Class (15%)

Systolic Blood Pressure (24%)

Age (31%)
Estratificacin de riesgo

Disrupcin de placa

Erosin de placa Trombo

Mecanica

Vasoconstrictiva

Embolizacion Distal Obstruccion Mecanica

Liberacion deSerotonina Vasoconstriccion

Secuencia de eventos en IAM

El IAM ocurre cuando una placa de ateroma se fisura, rompe, o ulcera y cuando las condiciones (locales o sistmicas) favorecen trombognesis. Promueven la agregacin plaquetaria: colgena, ADP, epinefrina, serotonina. Liberacin de tromboxano A2.

LDL, Resistencia a la insulina Gentica

HDL

PA

Otros Estrgenos (mujeres)

Alteracin del proceso normal Dao endotelial (injuria) Tabaco, ICC Magnitud Disfuncin endotelial generalizada

Tiempo
Factores locales: friccin Turbulencia, torsin,etc

Disfuncin endotelial (regional / modificaciones locales) Factores local

Lesiones prominentes en la pared vascular (placa ateroesclertica)

Tiempo, magnitud

Factores locales Vulnerabilidad de la placa a la ruptura Factores locales RUPTURA DE LA PLACA Factores locales Tiempo Magnitud EVENTOS CLINICOS (IMA, Angina Inestable, muerte sbita)

Tiempo, magnitud

Tiempo, magnitud

Progresin clinicamente silenciosa del Crecimiento de la placa / obstruccin

SECUENCIA DE EVENTOS QUE CONDUCEN A LA APARICION DE SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Y CRONICOS

X
FT/VIIa

Xa
V PROTROMBINA Ca TROMBINA

Vessel Wall

vWF

1. Collagen

Thrombin

IIIa

IIb

Ib Ia
IIb

Fibrinogen

3. ADP-Serotonin 4. TxA2 Ca++ IIb IIIa IIb

++ IIIa Ca IIIa

Platelet
Ca++

IIIa
Fibronectin

vWF IIb vFW IIb IIIa Ca++

Platelet

FACTORES DESENCADENANTES El dolor del IAM suele aparecer en reposo aunque tambin puede desencadenarse por:

Ejercicio fsico intenso

Estrs emocional Despus de una comida muy abundante Por Exposicin a Fro intenso o Por enfermedad concomitante.

SIGNOS Y SNTOMAS CLSICOS Normalmente el primer sntoma del IAM es el Dolor. CARACTERSTICAS DEL DOLOR : Forma: intenso opresivo, profundo, con sensacin de aplastamiento, continuo o intermitente que no cede con nitritos sublinguales, ni con el reposo. Cuando: Es ms frecuente en horas de la maana. Duracin: Prolongado, usualmente ms de 30 minutos. Localizacin: Retroesternal o Precordial, a veces en el epigastrio. Irradiacin: Suele irradiarse al hombro y brazo izquierdos, a la regin del maxilar inferior ( cuello, mandbula, etc. ), a veces al dorso o al abdomen y (muy raro) al hombro y brazo derechos.

Disnea. Sntomas Vegetativos: Sudoracin fra, Nauseas, Vmitos, etc. Ansiedad. Mareos. Vrtigo. Breve prdida de conciencia. Angustia, Sensacin de muerte inminente, Debilidad. Aumento de la FC. Hipotensin. Distensin venosa yugular. Disminucin de la intensidad de los ruidos cardacos. Presencia de R3 y R4. Estertores pulmonares.

Criterio diagnstico de la OMS

Dolor torcico isqumico>30 m

Cambios evolutivos en el ECG

Incremento y reduccin de Marcadores cardacos

. PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES

CRITERIOS

1. 2.

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO

Taquicardia o bradicardia.
Palidez, frialdad de extremidades Dolor prolongado mayor de 30 min con diaforesis. Extrasstoles. S3 o S4, soplo de insuficiencia mitral

Crepitantes
Hipertensin o hipotensin Palidez, llenado capilar lento.

Dificultad respiratoria.

1.

ELECTROCARDIOGRAMA

La elevacin del ST es sinnimo de obstruccin coronaria total. La presencia de ondas Q no significan IM completo. En IMA inferior buscar elevacin del ST en V4R para IMA de Ventrculo derecho y derivaciones posteriores. Diferenciar de otras causas de elevacin, por ejemplo repolarizacin precoz V1-V2, para lo cual buscar cambios recprocos.

Dx diferencial, Ondas Q

Hipertrofia Fibrosis Infiltracin (amiloidosis) Transposicin Corregida

Dx. Diferencial, Elevacin ST Angina de Prinzmetal Aneurisma Pericarditis

Angina de Prinzmetal

Localizacin del IAM

Anterolateral: DI, aVL; V1-V6 Anteroseptal: V1-V3 Anteroapical: V3-V4 Inferior: DII, DIII, aVF Posterior: R Altas en V1-V2 Lateral: V5-V6 (Lateral bajo) DI-aVL (Lateral alto)

Bloqueo AV Taquiarritmias Depresin o elevacin del ST Inversin transitoria de onda T

4. IMGENES Ecocardiografa: evala

Funcin miocrdica Motilidad regional

Trombos murales
Daos estructurales Diseccin artica

5. BIOQUIMICO
1. ENZIMAS CARDIACAS

CK total . Hombres : 24 195 U/L. Mujeres : 24 170 U/L. CK-MB : 6 25 % de la CK total. Criterios diagnostico de infarto con ST elevado CK-MB 2 veces o mas el valor normal. En el IMA sin ST elevado no necesariamente debe alcanzar ese nivel

Enzimas Cardiacas Significado Pronostico

%
14

Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333

M O 12 R 10 T A 8 L 6 I D 4 A 2 D
0
T.T.>0.1 ng/dl CK_MB >7ng/ml

p=0.008

T.T. <0.1ng/dl
CK-MB <7ng/dl

Mortalidad 30 d

Complicaciones Mecnicas:

Bradicardia Bloqueo AV Taquiarritmias Paro Cardiaco Muerte Sbita

Falla ventricular derecha Pericarditis Embolismo sistmico o pulmonar Tamponade Regurgitacin mitral Comunicacin Interventricular Aneurisma ventricular izquierdo

 Agentes

Antitrombticos: a) Aspirina b) Clopidogrel c) HBPM Beta- Bloqueadores Inhibidores de la ECA Inhibidores de la glicoprotena IIb /IIIa Nitratos Heparina de bajo peso molecular

Agentes Trombolticos
Estreptokinasa Prourokinasa Urokinasa