HERIDA

DEFINICION:
Perforacin o desgarramiento en algn lugar de un cuerpo vivo. RAE

cualquier rotura de la superficie externa o interna del cuerpo que produce separacin de tejidos y est causada por una fuerza o agente lesional externo.

CICATRIZ
CONCEPTO:

Sustitucin de un tejido desaparecido por tejido conjuntivo. La cicatriz es el tejido conjuntivo resultante de la reparacin de una herida, defecto o solucin de continuidad

FASES:
Hemostasia e Inflamacin

Proliferacin

Maduracin o remodelacin

FASE INFLAMATORIA

Clula Principal

Macrfago

Vasoconstriccin inicial

hemostasia

Procesos Vasodilatacin/ Inflamacin Limpieza de la herida Y reclutamiento de factores De crecimiento y clulas

Apariencia de herida

Herida caliente y eritematosa

Duracin

4 5 das En heridas simples

FASE PROLIFERATIVA

Clula Principal

Fibroblasto

Granulacin

fibroblastos

Procesos

Epitelizacin

queratinocitos

Contraccin

Mio-fibroblastos

Apariencia de herida

Herida con bordes afrontados Menos eritematosa Fuerza tensil de 30%

Duracin

De 1 da hasta semana 3

FASE DE REMODELACION

Cambio de colgeno de tipo III por tipo I

Procesos

Reorganizacin fibras de colgena

Apariencia de herida

Cicatrz madura fuerza tensil de hasta 80%

Duracin

Hasta dos aos

FASE PROLIFERATIVA
Inicio 24 post lesin y dura 3 semanas Duracin constante independiente de tipo de cierre Se caracteriza por tres procesos relacionados entre s.

1. Granulacin:

Se produce por accin de fibroblastos Corresponde a formacin de colgeno que llena la lesin y nuevos capilares. Es modulado por macrfagos a travs de citoquinas: Factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP) Factor de crecimiento derivado de macrfagos (FCDM) Factor de crecimiento epidermoide (FCE) Mximo pico de produccin entre el 5 y 7 das La colagenolisis regula que no exista exceso de colgeno. 7mo das es el ms vulnerable de dehiscencia. Se produce angiognesis mediado por citoquinas.

FASE PROLIFERATIVA
2. Epitelizacin: Mediado por queratinocitos Genera barrera contra infeccin y prdida de electrolitos Citoquinas producidas por plaquetas y macrfagos estimulan su proliferacin y migracin desde los bordes de herida. Humedad es factor importante para estimular la epitelizacin. Heridas secas epitelizan con dificultad. La plasmina es importante en la migracin, al degradar la fibrina existente en el espacio. Deriva del plasmingeno del cogulo. La epitelizacin se detiene por efecto mecnico al hacer contacto con otras clulas

3. Contraccin:

Mediado por transformacin de fibroblastos a mio-fibroblastos Ocurre despus de la primera semana Importante capacidad contrctil. Aproxima bordes de herida. Apariencia de herida menos inflamatoria Fuerza tensil: 30% de la definitiva.

FASE DE REMODELACION

Duracin aproximada de tres semanas a dos aos. Se caracteriza por depsito de colgena en la herida. De la calidad, cantidad y organizacin del colgeno depende la fuerza tensil final de la herida. Su alteracin trae cicatrices anmalas: hipertrficas, queloides. Al inicio la cicatriz tiene fibrina y fibronectina, que luego son reemplazadas por proteoglicanos y glicoaminoglicanos. Colgeno inicial de la cicatriz es el tipo III (no d fuerza tensil), luego es reemplazado por el tipo I (predominante en la piel) Colgeno de piel sana est arreglado en forma de malla, con fuertes uniones intermoleculares, con gran fuerza tensil. Colgeno de cicatriz est arreglado en finos filamentos paralelos a la piel que despus se van engrosando y alineando a lo largo de los puntos de tensin de la herida ( al final 80% de fuerza tensil de piel sana)

HERIDA INCISO CONTUSA EN FRENTE

HERIDA CON COLGAJO DEL MIEMBRO SUPERIOR

HERIDA QUIRURGICA

HERIDA CONTUSA CUERO CABELLUDO

CIERRE PRIMARIO

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN

FACTORES SISTEMICOS Diabetes mellitus Malnutricin Alcoholismo Inmunosupresin Enf. Vascular perifrica Sepsis Trauma Uremia aguda Ictericia Transfusiones previas Anemia Hipoxia Drogas (corticoides, AINES,
anticoagulantes, antineoplsicos)

FACTORES LOCALES Grado de trauma Tipo de trauma Tejido necrtico Aporte adecuado de O2 Hematoma Regin del cuerpo Pigmentacin Cuerpo extrao Tensin de la sutura Suturas Grado de contaminacin Tiempo de evolucin Radiacin Enf. De la piel.

Edad

ACCION FUNCIONAL SOBRE CICATRIZACIN

Los factores que alteran la cicatrizacin actan con uno de los siguientes mecanismos:

1. Disminucin del aporte de oxgeno 2. Disminucin del aporte de nutrientes 3. Aumento en el recuento de colonias bacterianas 4. Aumento del tejido colonizable 5. Alteracin de los mecanismos inmunolgicos.

FACTORES ASOCIADOS A LA CICATRIZACION SEGN LA CAPACIDAD DE SER MODIFICABLES

MODIFICABLES
Malnutricin Anemia Hipoxia Presencia de tejido necrtico Hematoma Cuerpo extrao Contaminacin Tiempo quirrgico

POTENCIALMENTE NO MODIFICABLES MODIFICABLES

Suturas Sepsis Inmunosupresin Drogas Uremia aguda Ictericia Diabetes mellitus Edad Transfusiones Trauma Enf. Vascular perifrica Alcoholismo Grado de trauma Tipo de trauma Regin del cuerpo Pigmentacin Tiempo de evolucin Radiacin

TIPOS DE CIERRE

PRIMARIO

SECUNDARIO

TERCIARIO

Ideal No altera proceso normal

Heridas contaminadas con alto riesgo de Infeccin. Heridas infectadas Prolonga fase inflamatoria y de procesos de contraccin Y epitelizacin

Reafrontamiento al 3er o 4to da Mejores resultados que Cierre secundario

CRITERIOS QUE HAY QUE VALORAR AL ESCOGER LA SUTURA ADECUADA

TIPO DE HERIDA (contaminacin) EXTENSIN Y LOCALIZACIN DE LA HERIDA TEJIDO INVOLUCRADO NECESIDAD DE PERMANENCIA DE LA SUTURA CAPACIDAD CIATRICIAL DE PACIENTE

Consecuencias de cicatrizacin con respuesta inflamatoria aumentada

TEJIDO
PIEL VISCERA HUECA HUESO TENDONES VASOS SANGUINEOS NERVIOS

DEFECTO
QUELOIDE, CONTRACTURA ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS MALUNION ADHERENCIAS ATEROESCLEROSIS ALT. TRANSMISIN

EVOLUCION CRONLOGICA DE CLULAS EN LA HERIDA

Maduracin Proliferacin

Inflamacin

Neutrfilos

Macrfagos Fibroblastos

Nmero relativo de clulas

Linfocitos

10

11

12

13

14

15

16

Das despus de ocurrida la herida

Participacin de los macrfagos en la cicatrizacin

Fagocitosis, funcin antimicrcobiana

Macrfago

Angiognesis

Desbridamiento De la herida Regulacin de la Sntesis de la matrz

Reclutamiento y Activacin celulares

Radicales de oxgeno H2O2, O2, OH Oxido ntrico

Factores de Crecimiento FGF, VEGF Citocinas NF

* Fagocitosis * Enzimas Colagenasa, elastasa

* Factores de crecimiento TGF, EGF, PDGF * Citocinas TNF, IL-1, IFN* Enzimas Colagaenasa, arginasa * Prostaglandinas PGE2

* Factores de crecimiento PDGF, TGF, EGF, IGF * Citocinas TNF, IL-1, IL-6 * Fibronectina

QUELOIDE

CICATRIZ RETRACTIL

CONTRACCION DE LAS HERIDAS

CURACION POR SEGUNDA INTENCIN

EPITELIZACION