FARMACOTERAPIA DEL ASMA

DR. HUGO ROJAS FLORES

ASMA
155 MILLONES
en todo el mundo

5%
de la poblacin
WHO Report, 1998

ASMA EN PER

2.5 MILLONES
Fuente: Consenso Nacional de Asma del Colegio Mdico del Per. Panel de Expertos

Asma en Lima Metropolitana

Ms de

800,000
personas

Qu es el asma?

 Es

un tipo de bronquitis crnica inflamatoria

DEFINICION GINA:
 Desorden crnico inflamatorio de la va area, en individuos susceptibles causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos particularmente nocturna y /o en la madrugada.  Estos sntomas van asociados con amplio pero variable limitacin al flujo areo que es al menos parcialmente reversible sea espontneamente o con tratamiento.  La inflamacin tambin causa una hiperreactividad de la va area asociada a variedad de estmulos

Etiologa


Multifactorial
Factor gentico Alergenos (caros, Plenes, Epitelios de animales, Hongos, Etc) Factores Ambientales (Contaminantes) Factores Desencadenantes: Ejercicio, Infecciones, Clima, Stress, Tabaco,Frmacos, Reflujo Gastroesfagico, Rgimen Catamenial, Otros.

MECANISMOS DE ASMA
FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL (CAUSAS) INFLAMACION

HIPEREACTIVIDAD DE VIAS AEREAS DESENCADENANTES

LIMITACION DEL FLUJO AEREO

SINTOMAS

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FALTA DE AIRE EN EL ASMA

REMODELAMIENTO DE LA PARED DE LA VIA AEREA FIBROSIS
EDEMA DE PARED DE VIA AEREA SECUNDARIA A INFLAMACION BRONCOCONSTRICCION AGUDA

FORMACION CRONICA DE TAPONES MUCOSOS

(Hipersecresin mucosa y exudado inflamatorio)

HIPEREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA Directa e indirecta

GINA/OMS & Second Expert Panel Report

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA CRONICO

Categora
Nivel 4 Persistente Severo Nivel 3 P.Moderado Nivel 2 Persistente Leve Nivel 1 Intermitente

Sntomas
CONTINUOS
Limitada actividad fsica Exacerbaciones frecuentes

Sntomas Funcin nocturnos Pulmonar

Frecuentes
FEV1/PEF < 60% PEF variabilidad >30%

DIARIOS

> 1 vez x sem. FEV1/PEF: 60% - 80% > 2 x mes

FEV1/PEF >= 80% PEF variabilidad: entre 20%-30% FEV1/PEF >= 80% PEF variabilidad: < 20%

PEF variabilidad > 30%

> 2 x semana
pero no diario

<= 2 x semana

< 2 x mes

Enfoque del Tratamiento

Alergia

Inflamacin

Broncoconstriccin

Enfoque del Tratamiento

 

Alergia Inflamacin

Inmunoterapia Corticoides

 Broncoconstriccin

Broncodilatadores

MANEJO DEL ASMA

OBJETIVOS:  Educacin del paciente  Evaluacin y vigilancia  Control de factores desencadenantes  Tratamiento farmacolgico a largo plazo  Control individual de las exacerbaciones

METAS DEL TRATAMIENTO MODERNO DEL ASMA

1. 2. 3. 4.

Evitar el avance de la severidad Disminuir la severidad Evitar que tenga que acudir a Emergencia o ser hospitalizado. Lograr que la crisis pueda ser manejado en casa o en consultorio.

METAS DEL TRATAMIENTO MODERNO DEL ASMA

5.

6. 7.

Usar el mnimo de medicamentos necesarios durante el menor tiempo posible Espaciar los episodios y disminuir la severidad del episodio agudo Mejorar la calidad de vida de la persona con asma

FARMACOTERAPIA DEL ASMA BRONQUIAL

TERAPIA FARMACOLOGICA POR NIVEL DE SEVERIDAD

 ASMA

INTERMITENTE:

Medicamentos Controladores Diarios: Ninguno

 ASMA

PERSISTENTE LEVE Medicamentos Controladores Diarios: GCI Antileucotrienos Otras Opciones Teofilina liberacin lenta Cromonas

 ASMA

PERSISTENTE MODERADO Medicamentos Controladores Diarios: GCI Otras Opciones GCI + Teofilina Liberacin Lenta GCI + LABA GCI Altas dosis GCI + Antileucotrienos

 ASMA

PERSISTENTE SEVERA: Medicamentos Controladores Diarios: GCI altas dosis + LABA Agregar si es necesario: Teofilina de Liberacin Sostenida Antileucotrienos GCS

FARMACOS ANTIASMATICOS
A. B. C. D. E. F. G.

AGONISTAS BETA 2 SELECTIVOS ANTICOLINERGICOS GLUCOCORTICOIDES ANTILEUCOTRIENOS CROMOLIN Y NEDOCROMIL METILXANTINAS OTROS FARMACOS

AGONISTAS BETA 2 SELECTIVOS

 Salbutamol,

Salmeterol, Formoterol  Eficaces en la crisis asmtica  Uso limitado en terapia de mantenimiento  Uso profilctico en el asma inducido por ejercicio  Evitar la automedicacin

AGONISTAS BETA 2 SELECTIVOS

 SALBUTAMOL

Accin rpida Efecto mximo 5 ( va inhalatoria) Duracin 6 horas Aerosol libera 100 mgr por PUFF Profilaxia del asma por ejercicio

SALBUTAMOL
SOLUCIN para Nebulizacin
5mg/ml (0.5%)

ADULTOS
1.25-5 mg (0.25-1 cc) en 2-3 cc

NIOS
0.05 mg/kg (mn: 1.25 mg mx: 2.5 mg) en 2-3 cc

AGONISTAS BETA 2 SELECTIVOS

 FORMOTEROL

Accin rpida Efecto duradero hasta 12 horas Profilaxia Terapia de mantenimiento

AGONISTAS BETA 2 SELECTIVOS

 SALMETEROL

Accin lenta Efecto sostenido Aerosol libera 25 mcgr por PUFF Terapia de mantenimiento Evita crisis nocturna

ANTICOLINERGICOS
BROMURO DE IPRATROPIO  Menor eficacia que Beta 2 agonistas  Accin lenta  Terapia de mantenimiento  Ipratropio: Accin 6 horas  TIOTROPIUM: Accin 24 horas  Epoc, Bronquitis crnica

CORTICOIDES

Los corticoides son los medicamentos ms importantes para el tratamiento del asma

GLUCOCORTICOIDES
 Accin

antinflamatoria  Disminuye la hiperractividad bronquial  Potencian el efecto de las catecolaminas  Disminuye las exacerbaciones

GLUCOCORTICOIDES
GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS  Exacerbaciones agudas  Asma persistente severo  Dosis: 40 60 mg de prednisona  Tiempo de tratamiento: 7 das

GLUCOCORTICOIDES
CLUCOCORTICOIDES INHALADOS  Beclometasona, Fluticasona, Budesonida, Triamcinolona, Mometasona.  Terapia de mantenimiento  Disminuye la necesidad de Beta 2 agonistas  Menores RAM

GLUCOCORTICOIDES
RAM  Supresin del eje hipf-hips-adrenal  Osteoporosis  Cataratas  Piel adelgazada  Prpura  Candidiasis  Disfona  Retardo del crecimiento

ANTILEUCOTRIENOS
 Montelukast

- Zafirlukast- Pranlukast  Antagonizan receptores LTC4 LTD4 LTE4  Disminuyen la hiperreactividad bronquial  Disminuyen el edema e hipersecrecin mucosa  Disminuyen la broncoconstriccin

ANTILEUCOTRIENOS
 Menor

efecto que GCI  Disminuyen las exacerbaciones  No indicados en crisis asmtica  Disminuyen el uso de Glucocorticoides  No descontinuar bruscamente  Gestacin y lactancia solo si es necesario

METIL XANTINAS
 Teofilina  Inhibe

la fosfodiesterasa  Antagonista de receptores de adenosina

TEOFILINA
 Efecto

broncodilatador  Estimula el miocardio y produce vasodilatacin  Estimula la secrecin gstrica  Estimula el SNC  Efecto diurtico

TEOFILINA
 Utilidad

en crisis asmtica  Bajo costo  Preparados de liberacin prolongada

TEOFILINA
 Efecto

txico en el SNC  Efecto txico CV  RAM digestivas  Tolerancia y dependencia

CROMOLIN Y NEDOCROMIL
      

Disminuyen la degranulacin de clulas pro inflamatorias Accin preferente pulmonar Tratamiento profilctico Disminuyen la hiperreactividad bronquial Util en asma por ejercicio Efecto de corta duracin Popularizado en nios en USA

OTROS FARMACOS
 Bloqueadores

de los canales de CA  Donadores de oxido ntrico  Activadores de canales de potasio  Anticuerpos anti IgE monoclonales  Anticuerpos Monoclonales para TH2  Antagonistas de molculas de adhesin tisular  Inhibidores de proteasas  Inmuno modeladores para cambiar linfocitos CD4 del fenotipo TH2 al TH1

 El mejor tratamiento del estado asmtico es tratarlo tres das antes de que ocurra.
Thomas L. Petty

QUE HEMOS APRENDIDO DE LOS ESTUDIOS SOBRE MUERTES POR ASMA?

Muchas muertes por asma son prevenibles 88-92% de los ataques que requieren internacin se desarrollan en u6 hrs Factores implicados: inadecuado monitoreo objetivo demora en la derivacin precoz al especialista falta de tratamiento con corticoides

Los mdicos deben conocer que pacientes con asma severo y uno o mas factores psicosociales adversos tienen mayor riesgo de mortalidad Los pacientes que tuvieron asma casi fatal o brittle deben ser seguidos indefinidamente por el especialista Los pacientes que fueron internados por asma severo deben ser seguidos por neumonlogo al menos un ao despues
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

ESTIMACIN DEL PACIENTE



Existe disociacin entre la percepcin de disnea y el grado de obstruccion del VEF1 hasta en 60% de pacientes Kendrick, BMJ 1997 307:422 Los pacientes en episodio agudo se reportan asintomticos cuando an tienen obstruccin severa (VEF1 49%) Mc Fadden, NEJM 1973 288: 221 Esta disociacin se aprecia en pacientes ancianos (25%) y en asma casi fatal Connoly, Thorax 1992 47:410, Kikuchi NEJM 1994 330:1329

ESTIMACIN DEL MDICO

Ptes con examen fisico normal tienen obstruccin (VEF1 63%)
Mc Fadden, NEJM 1973 288:221

La estimacin del mdico del FPE es cercana al real en 44%

Shim, Am Jmed 1980 68:11

OXIGENOTERAPIA EN EL ASMA AGUDO DE ADULTOS

C
Dar oxigenoterapia a alto flujo a todos los pacientes con asma agudo

En el hospital, ambulancia o atencin primaria los BD F2

A agonistas deberian nebulizarse con oxigeno Fuera del hospital los broncodilatadores F2 agonistas a altas dosis pueden darse con aerocamara o nebulizador Aunque se recomienda el oxigeno suplementario su ausencia no deberia impedir el uso de nebulizaciones si esta indicado

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

BRONCODILATADORES 2-AGONISTAS EN EL ASMA AGUDO DE ADULTOS

A

Usar F2 agonistas inhalados como primera linea lo antes posible, con F2 agonistas EV si no se puede usar con confianza la terapia inhalada Usar nebulizaciones con oxigeno en el asma agudo con riesgo de vida En asma severo o de pobre respuesta considerar NBZ continua

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

CORTICOIDES Y OTROS TRATAMIENTOS PARA EL ASMA SEVERO EN ADULTOS

A
Dar corticoides orales en dosis adecuada en todos los episodios agudos de asma

A A

Seguir con meprednisona 40-50mg/dia al menos por 5 dias o hasta la curacin Bromuro de ipratropio nebulizado (0.5mg c/4-6 hrs) deberia agregarse al tratamiento F2 agonista si hay pobre respuesta Considerar sulfato de magnesio EV para pacientes con asma severo de pobre respuesta o con riesgo de vida El sulfato de magnesio EV (1.2-2 g infusin EV en 20 min) y la aminofilina EV deberian usarse solo bajo consulta con el staff medico mayor No se indica la prescripcin rutinaria de antibiticos
Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

B

Teofilinas en crisis
 En

el asma agudo, el uso de aminofilina intravenosa no provoca bronco dilatacin adicional comparado con el tratamiento habitual con beta 2 agonista. La frecuencia de efectos adversos fue ms alta con aminofilina. No se identificaron subgrupos en los cuales la aminofilina fuera ms efectiva. nivel 1-Coch- 2742

La Epinefrina (intramuscular o intravenosa), salbutamol (intravenoso) y anestsicos inhalados estn recomendados como alternativa en casos no respondedores con riesgo vital (nivel 2- Can)

Las evidencias actuales no sustentan el uso de sulfato de magnesio intravenoso para todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias. Este puede ser seguro y beneficioso en paciente con crisis grave de asma. (nivel 1 -Coch-1490 ) Sobre el uso en nios en CATS podemos encontrarnos con una revisin que evala este como til en la crisis de asma severa en los nios. (nivel 1 - CATS)

Las actuales evidencias no apoyan el uso de mezcla Helio-oxigeno en pacientes con crisis de asma moderada a severa no intubados. EL tratamiento con heliox no tiene un papel en el tratamiento inicial de la crisis. Estas conclusiones provienen de pequeos estudios por lo que se hace necesario nuevos trabajos que avalen estas recomendaciones (nivel 1 -Coch-2884) la ketamina y succinilcolina estn recomendadas para la secuencia rpida de intubacin en caso de riesgo vital (nivel 1- Can)

 No

disponemos de suficientes evidencias para evaluar los beneficios y riesgos de la vacuna de la gripe en la poblacin asmtica. (nivel 1 -Coch-1364) evidencias limitadas para el uso de la vacuna antineumoccica en adultos. Se precisa la realizacin de ensayos tanto en nios como en adultos (nivel 1 -Coch-2165)

 Existen

No hay evidencias que sustenten o refuten el uso de fisioterapia en pacientes con asma. Se precisa el desarrollo de RCTs adecuadamente diseados que evalen sus resultados. . (nivel 1 -Coch-1002) El uso de ejercicios respiratorios mostr una mejora en el FEM (PEFR) y disminuy necesidades de beta2 de rescate, en el unico estudio largo encontrado (106 pacientes). Ante la escasez de estudios no es posible establecer conclusiones sobre el papel de los ejercicios respiratorios en el asma (nivel 1- Coch-1277)

 No

existen suficientes evidencias para recomendar la acupuntura en el tratamiento del asma. Se requieren estudios ulteriores para valorar su posible papel. (nivel 2 -Coch-0008)  No existen suficientes evidencias para recomendar el yoga en el tratamiento del asma (nivel 1-NEng)

La cafena parece mejorar discretamente la funcin pulmonar en personas con asma, con efecto que se prolonga ms de 4 horas. Podra ser necesario evitar la cafena al menos cuatro horas antes de realizar test de funcin pulmonar (nivel 1Coch 1112) Hay pocas evidencias para recomendar suplementos en la dieta de cidos grasos n-3 (aceite de pescado), en orden de mejorar el control del asma. Tampoco existen evidencias de la existencia de riesgos por aconsejar dicha medida. (nivel 2-Coch-1283)

Inmunoterapia


La inmunoterapia reduce los sntomas de asma y el uso de medicacin, pero la cantidad de beneficio comparada con otras terapias no se conoce. La posibilidad de efectos adversos (como anafilaxia) debe ser considerada. (nivel 1 -Coch-1186)

 No

existen estudios que avalen el uso de antihistamnicos en la prevencin y tratamiento del asma (nivel 1-GAIBE-02) Ketotifeno no se recomienda como terapia de primera lnea en el asma (nivel 2- Can)

 El

 No

existe ninguna evidencia de que ningun preparado a base de hierbas sea eficaz en el asma ( nivel - 1- Bandol)  La eliminacin-reduccin de la sal de la dieta no tiene ningun lugar en el asma (nivel 1-Coch-00436)