Presentacion ACR

Investigación de Incidentes
y Análisis de Causas Raíz

Investigación de Incidentes
y Análisis de Causas Raíz
Contacto de Seguridad
Contenido del Taller
1. Introducción
• Objetivos y alcances del taller
• Principios y fundamentos para la investigación y análisis de incidentes
 Visión global de SHE para la Administración de Riesgos
 Definiciones
2. Proceso de Investigación de Incidentes

2.1. Acciones inmediatas
2.2. Formación del equipo de Investigación y Análisis
2.3. Recabar información sobre el incidente
• Evidencias en el lugar y reconstrucción de hechos
• Antecedentes (auditorías, fallas, incidentes anteriores)
• Entrevistas
• Análisis, pruebas de laboratorio, dictámenes, peritajes
2.4. Organizar la información y construir la línea de tiempo

• Seleccionar hechos relevantes relacionados con el incidente
• Ordenar cronológicamente en una línea de tiempo
Contenido del Taller
3. Proceso de Análisis de Causas Raíz

3.1. Construir el Árbol de Causas Raíz
• Definir el evento final
• Determinar los hechos
• Establecer hipótesis y verificarlas
• Identificar las Causas Raíz físicas, humanas y de sistema
• Comprobación de la lógica del árbol
4. Informe final y seguimiento

4.1. Contenido y redacción del informe
4.2. Determinar los elementos del Sistema de Gestión en Seguridad,
Salud y Ambiente (SHE) que deben ser mejorados
4.3. Comunicar los resultados (lecciones aprendidas)
5. Conclusiones del taller

• Fortalecer el desempeño en SHE con un Sistema de Gestión
• Aprendizajes
• Compromisos personales
• Seguimiento individual después del taller
Objetivos
1. Introducción
Al finalizar el taller los participantes podrán:

• Mejorar sus conocimientos y habilidades en la aplicación de una
metodología probada para la Investigación y Análisis de Incidentes.
• Contribuir al fortalecimiento de una cultura de prevención en SHE

en sus organizaciones, al identificar las Causas Raíz que originan
los incidentes, para evitar su recurrencia y comunicar las lecciones
aprendidas.
• Correlacionar los incidentes con las oportunidades de mejora del

desempeño del Sistema de Gestión de SHE.
• Proponer el mejoramiento en la aplicación de la metodología en sus

organizaciones.
• Reforzar su compromiso visible y demostrado en SHE.

1. Introducción
Beneficios del taller

• Comprender la importancia de informar e investigar todos los incidentes.
• Conocer y entender el proceso de Investigación y Análisis de incidentes.
• Adquirir habilidad en la aplicación de las técnicas de investigación y análisis.
• Reforzar la importancia del compromiso de los líderes.
• Asegurar que las acciones generadas en las investigaciones sean efectivas.
• Fortalecer la cultura de la prevención.
• Agregar valor al negocio con el proceso de Investigación de Incidentes.

1. Introducción
Nombre
Presentación de los
participantes Empresa
Funciones que desempeña
Expectativas del taller

1. Introducción
Reglas y acuerdos
 Horarios, de inicio y fin, descansos, lunch.
 Respetar diferencias de conocimientos, experiencia y cultura.
 Evitar redundancias.
 No dejar dudas.
 Celulares en modo vibrador.
 Equipo de cómputo / tabletas apagadas.

1. Introducción
Principios y fundamentos para la

Investigación y Análisis de Incidentes
Visión global de SHE para la Administración de Riesgos.
¿Por qué es necesaria la Administración de la Seguridad?
 El lugar de trabajo no es completamente seguro.
 Los incidentes catastróficos provocan impactos severos.
 Los incidentes normalmente son el resultado de errores o condiciones

que inciden en fallas de los sistemas de administración.
1. Introducción
Reflexiones
¿Por qué es necesaria la Administración de la Seguridad?
¿Cuál es la conexión entre los incidentes catastróficos ocurridos en la industria?
Entonces, ¿por qué ocurren incidentes graves?
¿Cuáles son los impactos de los incidentes?
¿Cómo y en qué ha cambiado su propia percepción

sobre la Administración de Riesgos después de un
incidente catastrófico?
¿Cuáles son los beneficios de una correcta

administración de los riesgos?
1. Introducción
Reflexiones
• ¿Conocemos suficientemente nuestras operaciones?
• ¿Cómo entendemos y evaluamos los riesgos en nuestras operaciones?
• ¿Aplicamos acciones para los riesgos sin evaluarlos adecuadamente?, ¿son
efectivas?, ¿cómo sabemos que son acertadas?
• ¿Nuestro personal conoce los límites seguros de las operaciones?
• ¿Nuestras instalaciones son mantenidas adecuadamente?
• ¿Todos los cambios son evaluados y aprobados antes de aplicarse?
• ¿Cómo sabemos si un equipo es confiable antes de arrancarlo?
• ¿Nuestro personal es competente en su trabajo?
• ¿Los contratistas conocen los riesgos de las operaciones?
• ¿Aprendemos de los errores propios y de otros?
• ¿Estamos preparados para responder adecuadamente ante una emergencia?
1. Introducción
Dirigir a la organización para mejorar el desempeño del

negocio en SHE, requiere atender las experiencias negativas:
 Fatalidades.
 Altos índices de accidentabilidad.
 Eventos indeseables (proceso, ambientales, productividad).
 Costos no aceptables (seguros, IMSS, multas…).
 Presiones regulatorias y sociales.
 El desempeño en seguridad se ha estancado, no se pueden

reproducir los resultados anteriores en SHE.
1. Introducción
1. Negocio: Hablar de Administración de Riesgos

en SHE es hablar de negocios.
2. Recursos: ¿Por qué invertir en SHE?
3. Regulatorios: ¿Cuáles son las consecuencias por no cumplir?

¿Qué sucede cuando se pierde el derecho de operar?
4. Sociales: ¿Qué podría pasar en el entorno social cuando

se tiene un desempeño inadecuado en SHE?
El costo de los eventos no deseados en SHE, por lo general es un efecto

final e inevitable, y se tiene que pagar una factura por algo que no estaba
presupuestado, pero pudo haberse evitado, entonces…
¿Cómo podemos diseñar y construir soluciones que eliminen o
minimicen las causas en los resultados indeseables en SHE?
1. Introducción
La cultura de Seguridad; el enfoque se trata de una evolución

Motivación Externa Motivación Interna
Ins
tin CUMPLIMIENTO COMPROMISO,
tos Reglas, Procedimientos,
Na Liderazgo Visible y
t Regulaciones. Demostrado,
ur
Tasas de Lesión
al e Modelo a Seguir.
s
Influencia > Enganche
Sup
e rvis
i ón
Indivi
d uo
Equipo
Reactivo Dependiente Independiente Interdependiente

• Compromiso de la gerencia.
• La seguridad por instinto • Conocimiento y • Ayuda a que los demás
natural. • Condición de empleo. compromiso personal y cumplan.
• Cumplimiento con el • Temor/ Disciplina. estándares. • Ser el guardián de los
gerente de seguridad. • Reglas/ Procedimientos. • Interiorización. demás.
• Falta de participación de • Énfasis del supervisor en el • Valor personal • Contribuyente con el
la gerencia. control y las metas. • Cuidado por el individuo. trabajo en redes.
• Valorar a todas las • Práctica y hábitos. • Cuidar de los demás.
personas. • Orgullo organizacional.
• Reconocimiento personal.
• Capacitación.
Asumo la responsabilidad de mi propia

“Sigo las reglas porque… tengo que hacerlo”
seguridad” “Sigo las reglas porque quiero”
1. Introducción
Cultura SHE
Una analogía ¿Cómo cruzamos el puente cultural?
Desde la Dependencia, Hacia la Independencia,

Motivación Externa Motivación Interna
Puente Cultural
• Valor Personal
• Proceso / Enfoque al Sistema
• Manejo interno / motivación
• Disciplina y Manejo externo
• Entendiendo las reglas
• Siguiendo las reglas
• Compromiso
• Medición
• Opciones de diálogo
• Consecuencias
• Auto-Activación
• Lista de chequeo
• Liderazgo efectivo, con
• Administración
impacto
• Cumplimiento
• Compromiso
Cruzar el Puente Cultural; se trata de
una decisión individual.
1. Introducción
Optimizar esfuerzos para controlar

Enfoque Evento Riesgos por el comportamiento y
reactivo catastrófico Riesgos del Proceso
Evento
Seguridad mayor
en el Fatalidad Seguridad
Trabajo Evento con del Proceso
Lesión severa pérdidas
Primeros auxilios Incidente

sin pérdidas
Enfoque Actos inseguros y condiciones inseguras
preventivo
Riesgos del personal Riesgos hombre–máquina Riesgos de integridad

Comportamientos observables > Comportamientos poco observados > Evaluar y entender
Comportamiento Seguridad del Proceso

1. Introducción
Principios y fundamentos
Enfoque integrado para administrar los riesgos en la
operación del proceso
• Gobernabilidad del riesgo.
Gobernabilidad del Riesgo • Estructura de la corporación para
administrar el riesgo.
Identificar • Diferenciar riesgos.

riesgos
Administrar Administrar • Enfoque en necesidades y
Operaciones Emergencias
riesgos mayores.
Administrar Administrar • Integrar con las metas de
Mantenimiento Cambios
gobernabilidad y negocio.
Administrar Administrar
Personal Incidentes • Monitorear y realimentar el
cumplimiento.
Administrar el Administrar
cumplimiento mejoras • Auditar.
• Administrar la Disciplina Operativa.
• Enfoque a la mejora continua.
1. Introducción
El embudo de la Administración de la Seguridad

…un enfoque para visualizar la Administración de Riesgos.
Todos los riesgos

Sistemas de
Administración para:
Riesgos en el La Seguridad del lugar

Centro de trabajo de trabajo.
Riesgos bajos La Seguridad del Proceso

Riesgos bajos.
Riesgos altos
+
Riesgos altos.
Riesgos muy altos
+
Procesos que involucran materiales Riesgos muy altos.
altamente peligrosos que requieren
ARP´s especializados.
Percibir Actitud ante Acciones

el Riesgo el Riesgo para el Riesgo
1. Introducción
14 elementos para la efectividad en la

Administración de la Seguridad de los Procesos
Tecnología del Proceso

Auditorías
Planeación y Respuestas a
Emergencias Análisis de Riesgos
de Proceso
Administración de Cambios de
Administración de
personal
Cambios de tecnología
Procedimientos de Operación y
Investigación de Incidentes Prácticas Seguras
Contratistas
Entrenamiento y Desempeño Aseguramiento de la Calidad
Revisiones de Seguridad de Pre-arranque

Administración de
Cambios “Menores” Integridad Mecánica
1. Introducción
Administración de Riesgos en SHE;
Desarrollar en equipo la interpretación de la analogía;
“Mantener al riesgo dentro de la tubería”

1. Introducción
• Todos los incidentes deben informarse.
• Todos los incidentes deben investigarse, esto contribuye a evitar su repetición.
• Todos los incidentes se pueden prevenir.
• La clave para la prevención es encontrar las Causas Raíz.
• Las Causas Raíz ocurren y se repiten en incidentes menos graves y

potenciales.
• Los eventos no deseados son como la maleza,
sólo pueden ser erradicados eliminando las raíces.

1. Introducción
¿Por qué investigar los incidentes?
• Para demostrar compromiso con la seguridad.
• Para cumplir con los requerimientos legales y normativos.
• Para prevenir la recurrencia y corregir condiciones que pueden

causar otros incidentes.
• Para aprender y comunicar lecciones aprendidas.
• Para evidenciar y corregir deficiencias en los elementos de los

sistemas de Gestión en SHE.
• Para fortalecer la cultura de prevención en SHE.
Si hoy no tiene tiempo para la Administración

de Riesgos, mañana deberá tenerlo para
investigar incidentes.
1. Introducción
Cumplir con los requerimientos legales y normativos.
1. Introducción
Marco normativo internacional.
Norma HSE 48G. Human error

1. Introducción
1. Introducción
Definiciones:
Incidente. Evento no deseado que puede ocasionar afectaciones a los

trabajadores, a la comunidad, al medio ambiente, al equipo y/o instalaciones,
al proceso o propiedades.
Accidente. Evento inesperado, no deseado, que ocasiona afectaciones al

personal, a la comunidad, al medio ambiente, al equipo y/o instalaciones,
procesos o propiedades.
Definición legal (Art.474, Ley Federal del Trabajo). Accidente de trabajo

es toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o posterior, o la
muerte, producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo,
cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se presenten.
1. Introducción
Entender que el aprendizaje de los

incidentes también se encuentra en su
potencial de impacto y no solamente en
analizar el daño percibido, esto puede
contribuir a encontrar causas que pueden
presentarse en otros incidentes.
Investigar todos los incidentes nos

aporta información sin cobro de daños.
La investigación de Incidentes se
enfoca también en la prevención.
1. Introducción
1. Introducción
¿Cómo se puede romper el ciclo de evolución de las
desviaciones/actos inseguros hacia los accidentes?
1. Introducción
En la metodología se plantean etapas diferenciadas:
Investigación
• Acciones preliminares ante el evento.
• Formar al equipo de Investigación y Análisis.
• Recopilar información sobre el evento.
• Definir la línea de tiempo.
Análisis de Causas Raíz
• Definir el evento final.
• Definir los hechos/observaciones significativos.
• Construir el árbol.
 Identificar las Causas Raíz físicas, humanas y de sistema.
 Comprobación de la lógica del árbol.
Informe final y seguimiento
• Informe final.
• Comunicar los resultados (lecciones aprendidas).
• Atender y cerrar acciones y recomendaciones.
1. Introducción
Proceso de investigación y análisis de incidentes.
Investigación Secuencia del Administración

¿Qué? incidente / del Riesgo
¿Cómo?
accidente Evaluar si las
¿Cuándo? Línea del tiempo. medidas de
¿Dónde? Cronología de los protección son
acontecimientos. Adecuadas.
¿Quién?
¿Cuánto? Elaboración del ACR. Acciones y
Recomendaciones
Video Introducción
2.1. Acciones inmediatas

Respuesta para neutralizar al evento.
Preservar las evidencias.
Elaborar un informe preliminar.
Registros y notificaciones del incidente.


Anticipar
Mantener entrenado al personal que participará en la Investigación y
Análisis de Incidentes.
Líder del equipo
Especialista en la metodología de Investigación y Análisis
Especialistas e integrantes. Con entrenamiento básico en la
metodología.
La organización establece criterios para determinar el nivel de
investigación requerido.
El equipo de Investigación y Análisis se relaciona con el tipo,
complejidad e impacto (real y/o potencial) del evento.
• Líder (especialista en aplicar la metodología).
• Personal de SHE.
• Especialistas, expertos requeridos en función del evento.
• Los siguientes integrantes, sólo si se requieren: Representante Sindical,
Comisión mixta, Recursos humanos, Administración, Perito.

Responsabilidades del Promotor de la investigación de incidentes.
La máxima autoridad del área en donde ocurrió en evento es el
responsable de la Investigación y Análisis (no se delega).
• Asegurar y preservar las evidencias del incidente.
• Integrar al equipo.
• Facilitar recursos e información al equipo.
• Vigilar el desempeño del equipo.
• Asegurar los resultados del proceso.
• Comunicar con efectividad a toda la organización los resultados (lecciones
aprendidas).
• Asegurar la aplicación de acciones efectivas correctivas o preventivas.
• Promover la cultura de informe e Investigación de Incidentes.
• El promotor permite al líder del equipo la independencia en el proceso.

Responsabilidades del líder del equipo de investigación.
• Participar en la selección de los integrantes del equipo de investigación.
• Elaborar y comunicar el programa de trabajo.
• Asignar tareas específicas a los integrantes.
• Asegurar el comportamiento ético durante la investigación.
• Facilitar el proceso de recopilar información.
• Dirigir al equipo en la construcción del cronograma y del árbol.
• Vigilar y realimentar el desempeño del equipo.
• Realizar reuniones diarias para consolidar avances.
• Informar situaciones no controladas y avances al promotor.
• Elaborar el informe final.
• Dar seguimiento al cierre de acciones preventivas y correctivas.

Responsabilidades del personal de Seguridad,
Salud y Ambiente SHE.
• Participar en la investigación y asesorar al equipo.
• Asegurar el cumplimiento de la legislación y normatividad vigentes.
• Revisar el contenido del informe final.
• Asesorar en las estadísticas de SHE relacionadas con el incidente.
• Analizar y evaluar la efectividad de las acciones preventivas y correctivas

derivadas de la investigación.
• Promover una cultura de prevención en SHE basada en el convencimiento,

para facilitar que se informen todos los incidentes, sin temor (evitar acciones
punitivas).

Responsabilidades del área de Recursos Humanos
• Participar en la investigación y asesorar al equipo en la materia.
• Asegurar el cumplimiento de la legislación y normatividad vigentes.
• Revisar el contenido y consistencia de los informes para la STPS e IMSS

cuando sean requeridos.
• Aportar las estadísticas y datos del personal relacionados con el incidente.

derivadas de la investigación para los incidentes reportables al IMSS y a la
STPS.
• Promover una cultura de prevención en SHE basada en el convencimiento,

para que se informen todos los incidentes, sin temor (evitar acciones punitivas).

Responsabilidades del área de Servicios Médicos.
• Participar en la investigación y asesorar al equipo en la materia.
• Revisar el contenido y consistencia de los informes para la STPS e IMSS
cuando sean requeridos.
• Aportar las estadísticas y datos del personal relacionados con el incidente.
derivadas de la investigación para los incidentes.
Responsabilidades de la Comisión Mixta de Seguridad e Higiene.

• Participar en la investigación cuando sea requerida.
• Dar seguimiento a las acciones preventivas y correctivas derivadas de la
investigación para los incidentes con lesión.
Ejercicio en equipos
Desarrollar un esquema creativo, que represente los
comportamientos (no actitudes) requeridos para el
líder y para los integrantes del equipo, durante y
después de la Investigación de Incidentes.

Evidencias en el lugar y reconstruir hechos.
• Considerar la fragilidad de las evidencias, de los datos y de los testimonios.
• Para actuar de inmediato y preservar las evidencias.
• Reconstruir el incidente en el lugar, cómo pudo suceder, cómo estaba el

lugar, las partes relacionadas, examinar equipo, instalaciones, tomar fotos,
videos, notas, (no es el Análisis de Causas)
• Examinar todas las fuentes de información potenciales.
• Preguntar y tomar datos preliminares del personal, del proceso, del lugar.
• Se establecen conceptos que requieren ser madurados para ser entendidos

y confirmados posteriormente en el Análisis de Causas.
Recopilar datos no es el Análisis de Causas, no anticiparse a
emitir causas, no prejuzgar, no concluir…

Antecedentes. Después de preservar las evidencias, revisar y
determinar cuál es la información relevante relacionada con el incidente.
• Registros del estado del proceso antes, durante y después del evento.
• Desviaciones a las variables críticas detectadas y registradas.
• Auditorías.
• Inspecciones.
• Observaciones de comportamiento en SHE.
• Pruebas a los equipos involucrados.
• Registros de fallas esporádicas y fallas crónicas.
• Históricos de mantenimiento relacionados.
• Detectar cambios al proceso y equipos (realizados vs. aprobados).
• Personal involucrado con el incidente.
• Expedientes del personal (Recursos Humanos, Servicio Médico).
• Incidentes anteriores.
Entrevistas.
• Las entrevistas son un recurso para obtener información, no es el único.
• Las entrevistas después de un incidente tienen implicaciones… dejan secuelas…
• En algunos casos no se obtiene la información buscada.
• Considerar que la información proporcionada debe ser:

 Completa.
 Correcta (comprobable).
 Consistente.
• Identificar los comportamientos deseables del entrevistador y del entrevistado.


Proceso de comunicación en la entrevista
Desarrollo
Iniciar gradualmente
Guiar
Interactuar
Controlar
Efectividad
Confirmar
Rapport Cierre
Construir Evaluar
Confianza, Armonía Informar
y Cooperación Agradecer
Reconocer
Tiempo
Tipos de preguntas guía para la búsqueda de información.
Facilitan la apertura.
Abiertas Facilitan obtener información
significativa del evento.
Buscan respuestas con enfoques

Específicas objetivos (Datos concretos).
Inducen a respuestas de
Cerradas dos alternativas (sí – no).

Planear y preparar el tipo de pregunta, en función de:
• Respuesta esperada.
• Alcance de la investigación.
• Competencia del que pregunta.
• Situación específica en la investigación.
• Comportamientos del encuestado (ajustar durante la entrevista).
Los tipos de preguntas se combinan e interrelacionan.


En las primeras preguntas de la entrevista:
• ¿Cómo Invitar a participar al encuestado?
• ¿Cómo facilitar la apertura?
• ¿Cómo ayudar a romper el hielo?
Cerrada
• ¿Qué tipo de respuesta se espera? Específica
Abierta
• ¿Cuándo es útil cada tipo de pregunta?
Conocer las ventajas y desventajas de

cada uno de los tipos de preguntas.

Desarrollar la entrevista.
• Planear con anticipación... Prepararse.
• Ser puntual y no interrumpir.
• Abrir la entrevista (rapport).
• Sintonizarse durante la apertura y entonces iniciar con la búsqueda de información.
• Ser respetuoso, hablar sólo de hechos.
• Escuchar con atención y reflexión (escucha activa).
• Demostrar empatía.
• Hacer preguntas adecuadas, generales, específicas y/o cerradas.
• Permitir tiempo suficiente para esclarecer hechos.
• Confirmar información.
• Mostrar neutralidad y fomentar el acercamiento.
• Cerrar la entrevista cuando se lograron los propósitos, y luego agraceder.
• Reconocer cuando la entrevista no es viable ni conviene continuar.
Cómo formar un buen equipo y recopilar información
Ejercicio
Dinámicas para desarrollar

habilidades para la entrevista.

Análisis, pruebas de laboratorio, dictámenes, peritajes…
• Datos específicos sobre las sustancias.
• Comportamiento de las dispersiones de materiales peligrosos.

 Modelar explosiones, fuego, nubes tóxicas.
• Modelar desempeño de las estructuras.
• Determinar modos y mecanismos de falla de equipos.
• Análisis metalográficos.
• Pruebas especiales.
 Personas.
 Equipos.
 Partes interesadas.
• Análisis/Dictámenes médicos especializados.


Seleccionar hechos relevantes relacionados con el incidente.
Definir la secuencia de lo ocurrido.
El equipo de trabajo debe programar formalmente:
Cómo
Quién Seleccionar la información clave del evento, gente

que lo presenció, documentos y registros disponibles
para construir un diagrama que represente en forma
Dónde
cronológica una secuencia de los hechos.
Cuánto

Ordenar cronológicamente los hechos en una línea de
tiempo.
•Construir una lógica básica de la secuencia de los hechos ocurridos
involucrando al personal que participa y contribuye, identificando los
factores básicos.
• Establecer gráficamente la relación de cuándo ocurrió: con la Hora,
fecha, turno, secuencia, etc. Dejar trazabilidad de registros usados.
• Ubicar a las personas/fuentes de información.
• Establecer un enfoque más desconectado de la opinión personal,

apoyándose en la secuencia lógica.
• Definir preliminarmente el evento tope.
La línea de tiempo establece hechos comprobados para la

Investigación y el ACR, que se pueden establecer como
acuerdos reconocidos por las partes que intervienen.
Definir la secuencia de lo ocurrido.

Construir una línea de tiempo.
Acontecimientos cronológicos del evento
6:00
inicio 9:00 término
¿Cómo establecer ¿Cuándo terminar?
el hecho de inicio? ¿Qué se realizó?
Recolectar datos para soportar
¿Qué sucedió?
cada hecho significativo:
¿En qué lugar?
• Entrevistas
¿Quién lo hizo?
• Bitácoras
Fuente de la información
• Informes
¿Dónde se registró?
• Registros
Procedimientos de referencia
Antecedentes, información para desarrollar una línea de tiempo.

Frente frío con temperaturas mínimas de -2°C y sensación térmica de -6°C.
06:00 Falla total del suministro de energía eléctrica de la CFE.
06:00 Intento fallido de arranque automático del moto generador de emergencia.
06:05 Intento fallido de arranque en manual del moto generador eléctrico.
06:15 Se termina aire almacenado y se evalúa el paro de planta.
06:25 Intento de arranque del calentador de gas para el motogenerador.
06:30 Paro del Calentador por falla de válvula automática de gas combustible.
06:35 Inicia secuencia de paro total de la planta.
06:50 Se normaliza calentador de gas para motogenerador.
06:51 Se arranca motogenerador normalizando suministro eléctrico generado.
06:55 Se inicia revisión de seguridad de prearranque de la Planta.
09:25 Se inicia con el arranque de la planta.
09:50 Normalización de la operación de la planta.
10:30 Paro de moto generador por recuperación del suministro de CFE.
Todos son hechos comprobados y trazables.

3. Proceso de Análisis de Causa Raíz
Análisis de los hechos y las causas.

• Análisis de Causa Raíz (ACR)
• Es un enfoque sistemático para identificar y eliminar las

fallas que previenen al negocio del logro de sus metas
(UPtime, cero lesiones, objetivos de costos, etc.).
• El proceso de ACR identifica las causas de fallas (factores

clave) en equipos, personal y sistemas para establecer
medidas correctivas para eliminarlas, resultando en la
mejora de un desempeño sustentable.
• ¿Qué es un factor clave? Circunstancias que

contribuyen y que pueden ser razonablemente creíbles para
la ocurrencia de incidentes. Frecuentemente tienen una
conexión causal que debe ser encontrada.
• Se incluyen circunstancias relacionadas con equipos,

personal y sistemas administrativos y operativos deficientes
o de otra forma, susceptibles de ser mejorados.
Principios del ACR

• Las fallas involucran componentes físicos, humanos y de sistema.
• Las fallas son como la maleza, sólo pueden ser erradicadas al eliminarla
desde las raíces.
• Las raíces de las fallas, como las raíces de la maleza, son siempre parte de
un sistema.
• ¿Su área solamente trata al efecto físico de las fallas? Entonces lo más
probable es que no se ha encontrado la causa raíz.
• ¿Usted está enfocado al error humano? El efecto visible es "culpar" a alguien
por sus acciones y probablemente todavía no se encuentra la causa raíz.
• ¿Usted está tratando con los sistemas que permitieron que la falla se
produjera? Es probable que esté en la causa raíz subyacente.
En los sistemas se podrán encontrar la

mayoría de causas raíz fundamentales
Análisis de Causa Raíz
• Las fallas que ocasionan eventos no deseados y por lo general

provienen de las “prácticas”, son las “costumbres” en la
organización, forman parte de su cultura.
• Algunas prácticas (hábitos o posturas) radicadas en la cultura

de la organización “permiten” que el personal:
 no conozca, ni entienda (no saber).
 no pueda.
 no quiera.
El Análisis de Causa Raíz se aplica en:
Problemas en potencia.
Optimizaciones.
Eventos Planeación.
deseados Mejoramiento continuo.
Cambio planeado.
Accidentes.
Incidentes.
Eventos Pérdida de la función (fallas crónicas o esporádicas).
no deseados Incremento de costos.
Personal Bajo desempeño.
Terceros
Ambiente
Propiedad
Investigar con un enfoque adecuado
Evento
Problemas
Operación normal
¿ya ocurrió Determinar hechos
el evento? Deducir que sucedió
Preventivo no sí Reactivo
Método Inductivo método deductivo

Análisis del Análisis de los
desempeño deseado Hechos reales
Acciones Acciones
preventivas correctivas
Agregar
valor Restaurar
Desempeño.
Mejoras/Oportunidades.
Problemas potenciales.
 El Árbol de Causas Raíz (Árbol de los Porqués)
 Es un enfoque sistemático, disciplinado que utiliza la información de causa

efecto para descubrir los factores clave por medio de la identificación de:
• Las causas físicas que por lo general se hace evidente por medio de
observaciones en los equipos, máquinas, recipientes, tuberías, etc.
• Algunas causas humanas, acciones inapropiadas, no actuar, comportamientos
intencionales y no intencionales, errores, falta de conocimiento, omisiones, etc.
• Algunas causas de sistema, como comunicaciones, procedimientos,
capacitación, documentación, políticas, estándares de desempeño, etc.
 Es llamado también Árbol de los Porqués; debido a que nos mantenemos

preguntando ¿por qué? hasta encontrar los factores clave.
Causa (falla) física Causa (falla) humana Causa (falla) del sistema
Fallas de Componentes Las Fallas Humanas: Fallas del sistema:
(Fallas Físicas): (Error o Violación).
El sistema y/o la
Al reemplazar/reparar/ los Generan el efecto directo de organización “permiten” las
elementos, componentes, la causa o de otras más fallas físicas y humanas y en
partes de equipos… se indirectas asociadas al Error los componentes asociadas
elimina de forma parcial el Humano. con las deficiencias reales o
problema. latentes de la organización /
Al eliminar sólo las fallas
sistema.
Sólo trabajamos “en la humanas (causas Intermedias),
superficie”. al cambiar a las personas o Al eliminar las causas del
al despedirlas; no se elimina sistema se vuelven más
Al eliminar las fallas físicas el problema de fondo, sólo eficientes, el cambio se logra
se atacan las causas se hace un movimiento a niveles profundos más
directas del evento con lateral ya que esta no es la sustentables, debido a que
resultados inmediatos a nivel se encuentra la verdadera
causa raíz fundamental.
operativo, pero… no es la causa raíz.
causa raíz fundamental.
Causa (falla) física Causa (falla) humana Causa (falla) del sistema
¿Qué falló? Factores antropométricos. Comunicación.
Tipo de falla. Factores sensoriales. Procedimientos.
Modo de falla. Factores fisiológicos. Entrenamiento.
Mecanismo de falla. Factores psicológicos. Supervisión.
¿Cuál función se perdió? • Errores intencionales: Desempeño.
¿Cuál fue el defecto?  Equivocaciones. Documentación.
¿Energía o servicio no  Respuesta inadecuada. Reglas.
proporcionado?  Violaciones.
Estándares de desempeño
¿Fuga? • Errores no intencionales:
Es lo que la Organización no
¿Se desprendió?  Falta de conocimiento. detecta, permite o deja de
¿Se rompió?  Lapsos . hacer, para que ocurran
 Distracción. desviaciones.
¿Desgaste? ¿Corrosión?
• Causa y efecto
• El Árbol de los Porqués usa la lógica simple (pero, poderosa) de causa y efecto.
El carro se
Efecto detiene
Yo presiono el
Causa pedal del freno
En la lógica del árbol comenzamos con el efecto y hacemos la pregunta, ¿por

qué ocurrió? para llegar a la causa.
¿Por qué?... (efecto)... porque... (causa).
Para poner a prueba la lógica, leer en reversa, como si... (efecto)... entonces
(causa), para ver si tiene sentido.
Continuamos el Árbol del Porqué al hacer nuestra nueva causa un efecto y
preguntando por qué, de nuevo.
Simbología para construir el árbol

Ámbas o todas las causas de abajo podrían ser
Y válidas para que el evento predecesor ocurra.
O Una causa de abajo podría ser válida para que el evento predecesor ocurra.
1 A Conector para continuar el árbol en otra hoja.
• Falla.
• Observación, hecho, evidencia.
• Causa intermedia.
Hipótesis (causa posible, permanece sin explicar o no ha sido

comprobada). Cambia a rectángulo sólido cuando es verificada.
La hipótesis ha sido verificada o probada,
y no es la causa del evento de arriba.
• Físico
Factor clave. • Humano
• Sistema
“Banana”. Todas las causas son necesarias para producir el efecto.

Estructura del árbol
Definición del evento/falla Evento final ¿Qué sucedió?
Ponderar por Observación 1 Observación 2 Observación 3 Recopilación de

Frecuencia (Hechos) (Hechos) (Hechos) datos y evidencias
¿Por qué?
¿Cómo pudo?
• Posibles causas
Hipótesis válida (a comprobar)
Hipótesis nula Hipótesis • Cambian a un rectángulo
Causa intermedia
sólido cuando son válidas.
Causa
física
De las Hipótesis comprobadas
surgen causas intermedias hasta
Causas Raíz; Causa encontrar las causas raíz.
factores clave. humana
Causa
sistema
Pasos para la construcción del Árbol de Causas Raíz

1. Con la información recopilada, definir el evento final (tope).
2. Establecer los hechos significativos del evento.
3. Ponderar cada hecho (observación) por su frecuencia.
4. Formular hipótesis sobre los hechos (iniciar por las más altas ponderaciones).
5. Verificar las hipótesis como válidas o no. Las hipótesis válidas se convierten en
causas intermedias (probadas) en forma sucesiva.
6. El proceso de comprobación se repite una y otra vez, hasta que todas las
causas intermedias se verifican y entonces se convierten en causa probada
que pueden ser Causas Raíz (física, humana, sistema).
7. Se encuentran primero las causas físicas, luego las humanas y al final las de
sistema.
8. Los problemas rara vez ocurren en una línea recta de la lógica, normalmente se
presentan como resultado de una multiplicidad de condiciones.
9. Confirmar la lógica de cada rama del árbol (en reversa).
Definir el Evento final (tope)

• De la información recopilada y disponible sobre el evento en la línea de
tiempo, mostrarla al equipo de investigación en hojas grandes para que se
visualice, esto acelera el proceso.
• De las observaciones de la línea de tiempo visualizar su conexión con el
evento final para establecer un tope en la secuencia. El acontecimiento que
se defina como el último.
• Escribir un estado de los sucesos y de cómo se podría describir al evento
final con detalles, dedicar el tiempo suficiente.
• De las propuestas de la definición de evento final, discutir en forma global
cómo se relacionan con los hechos y determinar lo que “es“ el evento final, lo
que todos entienden y están de acuerdo (no se buscan causas).
• El evento final es lo que se debe eliminar o corregir y que afecta al negocio
(no son las causas).
El evento final definido y aceptado contribuye a que todo el equipo
se enfoque en la misma dirección durante el análisis.
Ejercicio
Definir el Evento Final (tope).
• Presentar la información, disponible de la línea de tiempo (cronograma),
en hojas de forma visible.
• Describir propuestas, discutir en forma global sobre el evento final, lo que
“es“, lo que todos entienden y están de acuerdo (no se buscan causas).
• En hojas grandes escribir el evento final en la parte superior.
La definición del evento final aceptado facilita el proceso de

investigación, ya que es la fuente para hacer crecer las ramas
del árbol y para la comprobación de su lógica de como
contribuyen al evento predecesor hacia atrás (en reversa).
Establecer los hechos significativos del evento.

• De la línea de tiempo (cronograma) visualizar la conexión probable con
el evento.
• Seleccione las observaciones de la línea de tiempo más significativas y

estrechamente relacionadas con el evento final.
• Ponderar cada uno de los hechos basados en el impacto sobre el

evento final o por la frecuencia de ocurrencia.
5 = Alta
3 = Media
1 = Baja
0 = Ninguna
Todos los hechos son investigados;
se inicia con la más alta prioridad.
…es como se muestra Evento tope

el evento al incumplir
con la función o la
condición satisfactoria Nivel de los hechos
requerida por el
negocio.
Evidencia 1 Evidencia 2 Evidencia 3
Es la forma como el Hechos; lo que

sistema indica que algo consta, lo que fue
está fallando. visto, oído…
Establecer Hipótesis y Verificarlas

Formular hipótesis sobre los hechos (iniciar por las más altas ponderaciones).
• Se formulan preguntando para cada hecho; ¿Por qué?, o ¿cómo pudo pasar?
• Cada hipótesis puede tener una o varias causas probables para el evento predecesor.
• Las hipótesis pueden ser; Y / O (“Y” equivale a cualquiera).
• Llevar una secuencia lógica y evitar la tendencia a saltar hacia otras causas probables
o buscar un factor clave anticipadamente.
• El líder anota las hipótesis sugeridas por el equipo sin juzgar ni anticipar (que sea
creíble, posible).
• Indicar las hipótesis en términos claros, creíbles y posibles, ayuda a asegurar su
entendimiento para derivar sus causas.
• Conservar una lógica básica con el hecho predecesor (creíble, posible).
• Una hipótesis verificada como válida se convierte en una causa intermedia y en su
momento en un factor clave.
• El proceso de comprobación se repite una y otra vez, hasta que todas las causas
intermedias se verifican y entonces se convierten en causa probada que pueden ser
Causas Raíz (física, humana, sistema).

• Manténgase en el terreno físico todo el tiempo que pueda y pregunte en
cada paso "¿Cuál es el próximo evento físico que tiene que suceder para
que la condición anterior que esto ocurra? "
• Antes de dibujar un rectángulo sólido o punteado, escribir la hipótesis y

preguntar "¿Qué pruebas tenemos que demuestra o refuta esto?"
• A continuación, poner el símbolo adecuado en torno a las palabras.
• Para generar más hipótesis, preguntar "¿Qué ha cambiado?“, considerar

personas, procedimientos, condiciones, sustancias, proveedores, etc.
• Considere todas las posibles causas razonables.


Cada bloque debe ser verificable; enunciar cada hipótesis de una forma que
se pueda probar o refutar.
Verificar cualquiera de los medios que pruebe que la afirmación es
verdadera, o con la eliminación de otras posibilidades.
Cuando la verificación es difícil.
Cuando no se puede verificar una hipótesis en la reunión, tratar

con alguna de los siguientes opciones:
• Cambiar a otra rama del árbol hasta que pueda conseguir más
información.
• Dividir la hipótesis en enunciados, más pequeños más fácilmente
verificables.
• Crear un "si… entonces…" hasta llegar a un nivel que pueda verificar.
• Crear una tabla de verificación de hipótesis y asignar responsabilidades
para su control.
Técnicas para verificar hipótesis
Evento
Observaciones
A B C D
Si esto es válido,
H2 entonces, ¿qué
Si es demasiado H1
podría causarlo?
general para verificar
Si esto es válido,
H3 H4 Entonces, ¿qué
Generar otras formas/
medios de verificar podría causarlo?
H5 H6 H7
Técnicas para verificar hipótesis
Evento
Observaciones
A B C D
H1 H2
Si una de las hipótesis
de abajo es probada
como válida, entonces
las de arriba son
H3 H4 verdaderas también.
H5 H6 H7
Una hipótesis es una propuesta que debe ser validada.
Matriz de Verificación de las Hipótesis
Descripción Método de
Fecha Responsable Resultados
de la Hipótesis Verificación
Cuál será la
La persona ¿Cuál fue el
prueba/
¿Cuándo se responsable de resultado que
Hipótesis a validación para
realizará la verificar y se obtuvo de
Verificar. demostrar si la
verificación? entregar la prueba /
hipótesis es
resultados. validación?
falsa o
verdadera
Verificar cada una de las hipótesis hasta llegar a las fallas

físicas, fallas humanas o las causas raíz de sistemas.
Observaciones Paro de máquina SP 310
4 máquinas más La máquina SP 310 no Nuevo controlador del motor

arranca al restablecer fue arrancado en ese
pararon
3 interruptor 5 momento 3
Hipótesis “Y” Fusible abierto
Sobrecarga
“O”
requiere restablecer
Fusible inadecuado
Circuito para el motor (menor Causa
sobrecargado amperaje) física
“Y”
Causas
humanas
Fusibles de 35 y 50 Electricista Electricista
Fusibles de 35 y 50 A A mezclados en el no leyó la pensó que
son del mismo tamaño almacén etiqueta requería un
y apariencia fusible de 35 A
No se pudo “Y”
Los Fusibles de 35 y comprobar, se perdió
50 A así se fabrican la evidencia
Electricista entrenado Trabajo del

Causas de inadecuadamente Electricista no
supervisado por un
sistema especialista
Causas de
sistema
• Después de determinar las causas de raíz de una observación,

volver atrás y repetir el proceso para las otras observaciones.
• Continúe hasta que haya explicado todas las observaciones

para asegurarse de que no ha pasado por alto algunas de las
causas de raíz.
• En el caso de los fusibles, la búsqueda de la causa raíz de una

observación explicó las otras tres.
• El fusible que falló y provocó el 'Pop' estaba en el centro de

control de motores que se estaba arrancando.
• Cuando falló, se sacaron algunos otros fusibles,

interrumpiendo la alimentación a las cuatro unidades.
• Cuando las unidades se quedaron sin electricidad, los motores

que estaban controlando detuvieron, lo que provocó la placa
frontal de rollos de los motores que estaban girando pararan
también.
Resumen
Evento iniciador: falla en el motor principal del SP 310.
Causa Física: Un fusible de menor capacidad instalado en el
equipo, originó que el fusible se quemara causando daños en el
equipo y en el proceso. La explosión afectó a muchos otros fusibles
en un efecto dominó, que dejó otras funciones inoperables.
Causa Humana: El electricista no conocía la clasificación del fusible
adecuada.
Causa Raíz del Sistema: La formación inadecuada, la supervisión y
la rendición de cuentas.
Paro de planta por falla

Observaciones en el aire comprimido
Presencia de agua en la red de aire de

Fuga de aire por filtro FA 101 3 planta y en equipos de control. 5 Trabajos de pintura conectados
a la red de planta 3
Hipótesis Fallas en el sistema de

secado del aire
Cambios al diseño
en la red de aire
Cambio de
condiciones
ambientales
Falla sistema
separación de Falla del desecante Baja temperatura Humedad ambiental
condensados excesiva
Causa Separador Fallas en

saturado y trampas Causa Desecante Desecante
física taponado automáticas física pulverizado saturado
No hay No se cumplió Vida útil Causa

programa de Equipos
programa de agotada física
mantenim. incompletos
y dañados mantenimiento
No se cumplió el
programa de
mantenimiento Causa
Causa humana No se Causa
humana verificó humana
estado
Programa no Falta de
adecuado refacciones
Causa de Falta de Causa
sistema Causa de procedimiento
de inspección de
sistema sistema
Comprobar la lógica del Árbol de Causas Raíz.
¿Cómo se puede asegurar que cada una de las ramas del

árbol mantengan una lógica?
Validar la lógica de lo ocurrido con el relato en reversa desde las

causas de sistema hacia arriba y hasta el evento analizado.
Cuando se construye un árbol

evitar estas prácticas comunes.
La gente tenderá a:
• Inferir: "Esto se parece mucho, por lo que debe comportarse de la
misma manera”.
• Percibir: "No puedo demostrarlo, pero exactamente así debería ser«.
• Suponer: “Ya hemos visto este problema antes. Lo que lo ocasiona
debería ser lo mismo”.
No utilice creencias subjetivas de otras personas como hechos

objetivos.
La sabiduría convencional puede engañarte.

Recomendaciones, comunicación y seguimiento

4. Informe Final y Seguimiento
4.1 Contenido y Redacción del Informe

¿Cómo redactar el informe de la Investigación y Análisis?
Identificación: Confirmar datos del informe preliminar.
Lugar, fecha y hora del incidente/accidente.
Identificación de la Empresa y Área.
Lugar específico y Equipo.
Descripción de Incidente y/o accidente:
• Antecedentes.
• Relato.
• Cronología.
• Acciones inmediatas tomadas.
Descripción y evaluación de las consecuencias a:

Personal de la empresa, contratista o comunidad.
Instalación/Producción: daños a instalaciones, producción y sus costos.
Ambiente: afectaciones a los recursos naturales y al ambiente por emisiones
al aire, agua, suelo y subsuelo, y sus costos.
4.1 Contenido y Redacción del Informe

¿Cómo redactar el informe de la investigación y análisis
• Comunidad, daños a la propiedad de terceros.
Análisis Causa Raíz:
Resultados y descripción de las causas encontradas: Físicas, Humanas y de Sistemas.
Describir en reversa cada rama del árbol hasta el evento tope.
Correlacionar los hallazgos con el desempeño de un Sistema de Gestión en SHE.
Descripción de Acciones y recomendaciones preventivas y correctivas:

• Prioridad.
• Costos.
• Fecha programada para el cumplimiento.
Conclusiones y las lecciones aprendidas.
Declaración de confidencialidad de los integrantes del Equipo de investigación.
Anexos (fotografías, declaraciones, evidencias, gráficas, ACR, registros de los sistemas de control, etc.).
Control de entrega del informe.
4.2 Determinar los elementos del Sistema de Gestión en

Seguridad, Salud y Ambiente (SHE) que deben ser mejorados
Ejercicio
Identificar los componentes o elementos del
Sistema de Gestión en SHE que tienen relación
con los incidentes ocurridos en tu empresa.
¿Cómo se relaciona el sistema con los hallazgos de
las investigaciones de incidentes realizadas?
Con lo aprendido en el taller que podrías mejorar.
Seguimiento a recomendaciones
• ¿Las recomendaciones inciden en las Causas Raíz?
• ¿Las recomendaciones constituyen tareas claras?
• ¿Las recomendaciones aclaran las áreas de oportunidad de la operatividad
de los elementos del sistema de Gestión en SHE?
• ¿El seguimiento incluye las consecuencias por no cumplir?
• ¿La comunicación es efectiva a todo el personal y contratistas involucrados?
• ¿Hay un mecanismo formal y documentado que asegure la evaluación de
cada recomendación?
• ¿Los cambios generados por los ACR se administran antes de su
implantación?
• ¿Se asegura la difusión de las lecciones aprendidas a otras áreas e
instalaciones, así como a otras compañías, cuando sea aplicable?
Lecciones aprendidas de otros

Cómo sacar beneficio de casos de referencia de
incidentes comunicados de otras empresas.
• ¿Cuál es la similitud entre el caso de referencia y nuestra operación?
(materiales, procesos)
• ¿Cómo comparamos nuestro sitio, la infraestructura, operaciones,
organización y cultura con el caso?
• ¿Podría un incidente similar ocurrirnos? ¿Por qué no?
• Si eso nos ocurre, ¿cuáles serían las consecuencias más probables?
• ¿La línea de mando de todos los niveles de la organización se
compromete al seguimiento y cumplimiento de las recomendaciones
derivadas de los casos de referencia?
¿Por qué las personas no aprenden fácilmente de los
eventos no deseados que les suceden a otros?
¿Qué harías para que las lecciones aprendidas sobre
incidentes tengan efecto en la organización?
5. Conclusiones
Reflexiones Finales
¿El proceso de investigación va hasta las verdaderas causas del sistema?
¿Las evidencias están disponibles, documentadas y preservadas?
¿Las áreas de oportunidad del Sistema SHE fueron evidenciadas?
¿Hay necesidades de cambios en las prácticas de comunicación interna,

entrenamiento del equipo o procedimientos relacionados con II y ACR?
¿Cuáles son los indicadores del desempeño para el proceso de II y ACR?
¿Son proactivos o reactivos?
Lo qué están midiendo es un mensaje para que el personal se oriente en la acción.
¿Qué opinas sobre la relación entre los indicadores del desempeño en II y ACR
con la cultura de la organización?
¿Quién rinde cuentas por los incidentes?

5. Conclusiones
Reflexiones Finales
• ¿Cuáles fueron los aprendizajes más significativos?
• ¿Se tiene un panorama más extenso sobre II y ACR?.
• ¿Se visualizan cuáles son los recursos y herramientas que hay que
desarrollar y practicar hasta lograr un alto grado de dominio (competencias)?
• ¿Se descubrieron nuevas áreas de oportunidad?
• ¿Se encuentran fortalezas que hay que mantener?
• ¿Cómo se puede subir el estándar de desempeño en SHE?
• ¿Se pueden multiplicar los aprendizajes con los colaboradores?
¿Qué puedes comenzar a hacer nuevo?

¿Qué puedes comenzar a hacer diferente?
¿Qué puedes comenzar a hacer más?
Gracias por tu participación
¡Seguimos en contacto!
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Investigación de Incidentes

y Análisis de Causas Raíz

2. Proceso de Investigación de Incidentes

2.4. Organizar la información y construir la línea de tiempo

3. Proceso de Análisis de Causas Raíz

4. Informe final y seguimiento

5. Conclusiones del taller

Al finalizar el taller los participantes podrán:

• Contribuir al fortalecimiento de una cultura de prevención en SHE

• Correlacionar los incidentes con las oportunidades de mejora del

• Proponer el mejoramiento en la aplicación de la metodología en sus

• Reforzar su compromiso visible y demostrado en SHE.

Beneficios del taller

• Conocer y entender el proceso de Investigación y Análisis de incidentes.

• Adquirir habilidad en la aplicación de las técnicas de investigación y análisis.

• Reforzar la importancia del compromiso de los líderes.

• Asegurar que las acciones generadas en las investigaciones sean efectivas.

• Fortalecer la cultura de la prevención.

• Agregar valor al negocio con el proceso de Investigación de Incidentes.

Funciones que desempeña

Expectativas del taller

 Respetar diferencias de conocimientos, experiencia y cultura.

 Celulares en modo vibrador.

 Equipo de cómputo / tabletas apagadas.

Principios y fundamentos para la

¿Por qué es necesaria la Administración de la Seguridad?

 El lugar de trabajo no es completamente seguro.

 Los incidentes catastróficos provocan impactos severos.

 Los incidentes normalmente son el resultado de errores o condiciones

¿Cuál es la conexión entre los incidentes catastróficos ocurridos en la industria?

Entonces, ¿por qué ocurren incidentes graves?

¿Cuáles son los impactos de los incidentes?

¿Cómo y en qué ha cambiado su propia percepción

¿Cuáles son los beneficios de una correcta

Dirigir a la organización para mejorar el desempeño del

 Altos índices de accidentabilidad.

 Eventos indeseables (proceso, ambientales, productividad).

 Costos no aceptables (seguros, IMSS, multas…).

 Presiones regulatorias y sociales.

 El desempeño en seguridad se ha estancado, no se pueden

1. Negocio: Hablar de Administración de Riesgos

2. Recursos: ¿Por qué invertir en SHE?

3. Regulatorios: ¿Cuáles son las consecuencias por no cumplir?

4. Sociales: ¿Qué podría pasar en el entorno social cuando

El costo de los eventos no deseados en SHE, por lo general es un efecto

La cultura de Seguridad; el enfoque se trata de una evolución

Reactivo Dependiente Independiente Interdependiente

Asumo la responsabilidad de mi propia

Desde la Dependencia, Hacia la Independencia,

Optimizar esfuerzos para controlar

Primeros auxilios Incidente

Riesgos del personal Riesgos hombre–máquina Riesgos de integridad

Comportamiento Seguridad del Proceso

Identificar • Diferenciar riesgos.

El embudo de la Administración de la Seguridad

Todos los riesgos

Riesgos en el La Seguridad del lugar

Riesgos bajos La Seguridad del Proceso

Percibir Actitud ante Acciones

14 elementos para la efectividad en la

Tecnología del Proceso

Entrenamiento y Desempeño Aseguramiento de la Calidad

Revisiones de Seguridad de Pre-arranque

Administración de Riesgos en SHE;