HP-1848CMP CASE DRAIN EMDP SYSTEM B DAMAGE

Evento
en cumplimiento de T/C B737-29-1-0006-U-JIC (Wheel Well Component - RST / GVI)
HP-1848CMP OOS BOG // DURANTE REMPLAZO DE FILTROS DE HIDRAULICO SE EVIDENCIA FUGA POR
RAJADURA EN EL CASE DRAIN DEL FILTRO DE RETORNO SYST HYD B.

Analisis del evento

En cumplimiento de la task antes mencionada,al momento de realizar el frenado,se evidencia que el
bowl o case del filtro, no tiene agugeros o puntos para realizar el freno, ya que los que tiene se
encuentran en mal estado.
En el momento decidi por recursividad,sin ninguna practica standar ni manual que lo indicara,abrirle un
orificio al case con un drill para no dejarlo sin frenado,con tan mala fortuna que la broca toco el cuerpo
del Case y lo perforo,generando un leak del sistema hidraulico B.
• CAUSAS
• NO Seguir los procedimientos paso a paso descritos en el AM.M. y task card.
• Dejarse llevar por la recursividad sin tener un procedimiento establecido.
• No informar o solicitar asesoria para determinar si era un procedimiento que estuviera
contemplado en algun documento.(AM.M. – ECRA – EA )
• Malas practicas de frenado al omitir las practicas estándar mencionadas en el AM.M.
• CONSECUENCIAS
• OOS de la aeronave con sus respectivas cancelaciones y demoras en el itinerario
• Auditorias por NO cumplimiento de procedimientos establecidos en el AM.M.
• Costos innecesarios y lucro cesante
• Daños a los equipos y/o materiales
B737-29-1-0006-U-JIC (Wheel Well Component - RST / GVI
 TASK 20-10-44-400-801  

  3.  Lockwire, Cotter Pins, and Lockrings - Installation

 CONDICION DEL CASE O FILTER BOWL

• NOTA:
• SE puede apreciar los daños ocasionados en el case por utilizar calibre de alambre diferente al contemplado en el
AM.M. ,debido al material tanto de el alambre que es de acero y el case que es de aluminio. Seguir los
procedimientos del manual tanto para remoción como instalación del alambre de frenado nos evitarían estos daños.
• Planes de acción
• Seguir los procedimientos descritos en el AMM y task card.
• Utilizar los materiales y/o repuestos contemplados en los manuales.
• NO se deben realizar acciones o procedimientos que no esten
contemplados o soportados bajo algun documento Tecnico,es decir
AM.M., ECRA, EA etc.
• Antes de realizar algún trabajo estar seguro de nuestra conciencia
situacional para no obrar por instinto y así evitar posibles
afectaciones.