NEUMONIA

DR. DANNY CARLOS BALDIVIESO TERAN

NEUMOLOGIA
UNITEPC
27/ABRIL /2020
•GRACIAS
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
INTRODUCCION

Enfermedad - Trombosis Venosa

Profunda Mis … TVP
Tromboembólica
Venosa … EVT - Embolia Pulmonar ... TEP

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR … TEP

INTRODUCCION

• 75% TEP no diagnóstico … no tratamiento

• TEP sospecha … 30% confirma
• Incidencia 1-2,5% TEP … hospitalizado
… 3er nivel

•hospitalizados
50% prevalencia TEP en autopsias
… 20% letalidad

TEP … enfermedad INADVERTIDA

diagnóstico ELUSIVO

J H. Ryu. Diagnosis of Pulmonary Embolism CT Angiogr. Mayo Clin Proc; 2001: 76

Trombo embolismo pulmonar
Obstrucción rama arteria pulmonar … émbolo
Trombosis venosa … 90-95% TVP de Mis
TEP complicación TVP

Etiología ETV - TEP

• Estasis venosa
• Hipercoagulabilidad
• Lesión pared vascular
 Factores de riesgo
 Trombosis Venosa Profunda … TVP
 
Embolismo Pulmonar … TEP

- Aumento de resistencia al flujo arterial
… obstrucción mecánica arteria
… vasoconstricción arteriolar pulmonar
 hipertensión arterial pulmonar
 sobrecarga cardiaca derecha sistolica
- Alteración ventilación / pulmonar
 hipoxemia
TEP:
FUENTES
EMBOLIGENAS
ETV - TEP … fisiopatología
Trombosis venosa periferica
Trombo 7-10 días … friable  émbolo
Fibrinolisis … organiza y adhiere a pared

Émbolo llega a circulación pulmonar:

Efecto mecánico oclusivo arteria pulmonar
Plaquetas … broncoactivas y vasoactivas
ETV - TEP … fisiopatología
Émbolo llega a circulación pulmonar:

Alteraciones hemodinámicas
Vasoconstricción arterial
 Hipertensión arterial pulmonar
 Sobrecarga aguda sistólica de VD

Alteraciones respiratorias
Aumento espacio muerto … V/Q > 1
Broncoconstricción … V/Q < 1
Disminución surfactante .. Atelectasias V/Q 0
ETV - TEP … fisiopatología
Émbolo llega a circulación pulmonar:

En 48-72 h … inicia fibrinolisis

Resolución es variable … alteración circulación
… hipertensión arterial pulmonar crónica
TEP 10%  infarto pulmonar
TEP masivo
FACTORES DE RIESGO:
SOSPECHA DIAGNÓSTICA

ALTO Riesgo

 Cirugía ortopédica: cadera,

rodilla
 Cirugía oncológica mayor
 Paciente crítico … UCI
 Paraplejia / ACV
 > 2 factores Riesgo Moderado
FACTORES DE RIESGO:
SOSPECHA DIAGNÓSTICA

MODERADO Riesgo

 Insuficiencia cardiaca, IAM

 Antecedente tromboembolismo venoso

 Edad > 60 años, sobrepeso

 Cirugía cardiovascular, abdóminopelvica

 Inmovilización prolongada … > 3 días

 Enfermedades crónicas avanzadas … cáncer

FACTORES DE RIESGO:
SOSPECHA DIAGNÓSTICA
BAJO Riesgo

 Cirugía menor
  actividad física

 Terapia estrogénica

 Insuficiencia venosa de MI., várices

 Policitemia
 Score Wells
Variables Puntos
Factores predisponentes
TEP o TVP previas + 1,5
Inmovilización o cirugía reciente + 1,5
Cáncer +1
Síntomas
Hemoptisis +1
Signos clínicos
Frecuencia cardíaca ≥ 100/min + 1,5
Signos clínicos de TVP +3
Valoración clínica
Otro diagnóstico … poco probable +3
2 niveles de probabilidad clinica Total
TEP poco probable ≤4
TEP probable ≥4
ETV - TEP … cuadro clínico
Magnitud oclusión arteria pulmonar
Reserva cardiorrespiratoria
Disnea … 60-90%  inició súbito
Dolor torácico … 50-70%  pleurítico
Tos, hemoptisis
Bronco espasmo
Cor pulmonar agudo … insuficiencia derecha
Síncope … colapso  AESP 5%
Exploración física:
 Taquipnea, taquicardia, fiebre
 2º ruido pulmonar aumentado, sibilancias, frote pleural
 Mis … TVP hinchazón, dolor, cambios tróficos
 Signos y Síntomas reportados en TEP confirmado
Síntomas Prevalencia aproximada

Disnea 80 %
Dolor torácico (pleurítico) 52 %
Dolor torácico (subesternal) 12 %
Tos 20 %
Síncope 19 %
Hemoptisis 11 %
Signos Prevalencia aproximada

Taquipnea (≥25/min) 70 %
Taquicardia (≥ 100/min) 26 %
Signos de TVP 15 %
Cianosis 11 %
Fiebre (≥ 38,5⁰ C) 7%
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
SINDROMES TEP

 Disnea aislada o predominante … TEP menor

 Dolor pleurítico, tos – espectoración hemoptoica

… infarto pulmonar

 Shock – insuficiencia cardiorespiratoria aguda

… TEP alto riesgo

 Insuficiencia respiratoria crónica - cor Pulmonar

… TEP crónico
TEP:

SINDROME:

 Disnea aislada

… TEP menor
TEP:

SINDROME:
 Dolor pleurítico
 Expectoración
hemoptoica

… Infarto pulmonar
TEP:

SINDROME:
 Shock
 Insuficiencia
respiratoria
 Insuficiencia
cardiaca der.

… TEP alto
riesgo
TEP:

SINDROME:
 Insuficiencia
respiratoria
crónica
 HTP crónica
 Cor pulmonar
crónico

…TEP crónico
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

Tromboflebitis
EVT - TEP … complementarios

Laboratorio … leucocitosis
D-dímero … descartar EVT < 500ng/ml

Gasometría … normal hasta 30%

Hipoxemia
Hipocapnea, normocapnea
ETV - TEP … complementarios
Rx. Tórax … descartar otra patología
Normal
Elevación diafragma, infiltrado pulmonar, derrame
pleural
Oligohemia, atelectasias laminares

ECG … presenta en TEP masivo

S1Q3T3
Inversión de T … derechas
Hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas
TEP: alteraciones ECG

. Taquicardia sinusal
. Desvio AQRS a derecha
. BIRD
. S profunda en DI
. Q en DIII
. T invertida en DIII
S1Q3T3
 TEP
Ecocardiografía

• Ecocardiograma ... TEP alto riesgo

. Aumento diámetro VD
. Abombamiento septo ventricular a izq.
. Reducción diámetro VI
. Presencia de trombos en arterias
principales o intracavitarios
. Insuficiencia tricúspide
. Hipertensión arterial pulmonar
ETV - TEP … diagnóstico
Clínica en paciente con factores riesgo
Dx oclusión arterial pulmonar
 Gammagrafía perfusión pulmonar … normal  excluye
 Gammagrafía de ventilación/perfusion y Rx tórax
 alta probabilidad … 2 o más defectos segmentarios de
perfusión con scan ventilación y Rx Tórax normal

 Angiografía pulmonar … sustracción digital

 Angio TC helicoidal tórax

EVT - TEP … diagnóstico
Clínica en paciente con factores riesgo

Detección de TVP
Eco doppler de Mis
Venografía Mis
 DIAGNOSTICO
PROCESO DIAGNOSTICO: TROMBOEMBOLISMO VENOSO

I. SOSPECHA Factores de Riesgo (Antecedentes)

II. PROBABILIDAD Sospecha (Factores de riesgo)

+
Cuadro clínico (síntomas-signos)
+
D-Dímeros, Gasometría Arterial
Rx Torax, ECG

III. CONFIRMACION Eco doppler de MIs.

Eco cardiografia.
Angiotomografía Pulmonar alta resolución.
Angiografía pulmonar
Severidad del TEP … riesgo estimado de mortalidad
temprana por el TEP
Riesgo y severidad
no por el compromiso anatómico, forma o la
distribución del trombo intrapulmomonar

Guías … ¨masivo, submasivo¨

Nivel estimado de riesgo de mortalidad precoz por

TEP
… identificar pacientes con un TEP alto
riesgo
 TEP alto riesgo:
• Obstrucción masiva arteria pulmonar
• TEP en paciente con patologia cardíaca

 Disfunción VD … estado de shock

 Ecocardiografía:

 Injuria de VD
 Troponina … signo de microinfarto
 Marcadores útiles para estratificación de alto riesgo

Marcadores Shock
clínicos Hipotensión

Marcadores de disfunción Ecocardio: Dilatación VD,

del VD desvió tabique, hipokinesia o
sobrecarga de presión del VD
TC : dilatación VD, desvió TIV
BNP o NT-proBNP elevados
Cateterismo: elevación de las
presiones de AD y VD

Marcadores de lesión Troponina T o I positiva

miocárdica
 Cálculo riesgo … estrategia de
RIESGO
tratamiento
Marcadores de riesgo
MORTALIDAD Clínico Disfunción VD Injuria miocárdica
temprana TEP Shock
hipotensión

ALTO
≥ 15 % + + +

+ +
NO
Inter +
+ -
medio
ALT - +
3-
O
15%

Bajo - - -
≤
1%
Estratificación inicial del riesgo
Sospecha TEP
agudo
Shock o
hipotensión

SI NO

Alto riesgo Bajo riesgo

Estrategias manejo
diferentes
TRATAMIENTO EVT-TEP .. bajo riesgo

Diagnóstico PROBABLE

¿ contraindicaciones a tratamiento ?
NO

iniciar tratamiento
Heparina IV + Warfarina VO

Continuar estudios complementarios

TRATAMIENTO EVT–TEP .. bajo riesgo

Contraindicaciones de heparina:
 Hemorragia digestiva reciente

 Hipertensión arterial severa

 Trastorno hemorrágico primario

 Hemorragia intracerebral
 Insuficiencia hepática … relativa
TRATAMIENTO EVT–TEP .. bajo riesgo

HEPARINA Intravenosa:
 Dosis inicial … 80 UI/kg  2.000 UI

 Mantenimiento … 15 - 18 UI/kg/h
 800 – 1.200 UI/h .. infusión EV continua
 Control tiempo tromboplastina
… APTT antes y a 6 h iniciada
 Ajuste de dosis … modificar 200 UI/h
APTT : 2 - 2,5 veces valor basal
Fifth - Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 2001
Dosis SC de HBPM y fondaparinux aprobadas
en tratamiento del TEP
Dosis Intervalo
Enoxaparina 1.0 mg/kg Cada 12h
o
1,5 mg/kg Una día
Tinzaparin 175 U/kg Una día

Fondaparinux 5 mg ( ≤ 50 kg) Una día

7,5 mg (50-100
kg)
10 mg (≥ 100Kg)
TRATAMIENTO EVT-TEP .. bajo riesgo

WARFARINA:
 Dosis inicial … 5 mgr/día
… primeras 48 h

 Mantenimiento … 2,5 – 5 mg/día

 Control de LAB … INR

 Ajuste de dosis:  INR : … 2a3

Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 2001

TRATAMIENTO EVT - TEP

Tiempo de duración:
Heparina IV … 5 a 7 días
Enoxaparina SC
Warfarina VO … 3 a 6 meses ó más

Riesgos Hemorragia:
 Intensidad y duración de tratamiento
 Interacciones farmacológicas
… antiinflamatorios, antibióticos
 Edad
 TEP alto riesgo … tratamiento

Fibrinolíticos … TEP masivo  hipotensión

Tratamiento sostén
Líquidos EV, vasopresores … dopamina
Oxigenoterapia, ARM, broncodilatadores
Anticoagulacion
 Trombolíticos para manejo TEP
250.000 UI dosis carga en 30 min, luego
Estreptokinasa 100.000 UI/h durante 12-24h
Régimen acelerado: 1,500.000 UI en 2 h

Tenecteplasa 50 mg EV en 1-2H

rtPA 100 mg en 2 h, o

0,6 mg/k en 15 min (dosis máxima 50 mg)

PROFILAXIS de EVT

Relación directa entre:

Factores de Riesgo / EVT

Riesgo mayor:

 Enoxaparina: 40 mgr SC c/12 Hr

Fraxiparina: 0,3 cc SC c/12 hr
 Warfarina postoperatoria : INR 1,5-2
 Filtro vena cava inferior

A. Turpie. ABC of Antithrombotic Therapy. British Medical Journal; 2002: 325

PROFILAXIS

Riesgo moderado:

 Heparina no fraccionada SC
5000 UI cada 8 - 12 h.
 Deambulación precoz, soporte elástico

Riesgo bajo:

 Deambulación precoz
 Soporte elástico MIs … compresión
A. Turpie. ABC of Antithrombotic Therapy. British Medical Journal; 2002: 325
CANCER DE PULMON
DR. DANNY BALDIVIESO
NEUMOLOGIA
TRASPLANTE DE PULMON
DR. DANNY BALDIVIESO
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GRACIAS
 NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
DR. DANNY CARLOS BALDIVIESO TERAN
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27/ABRIL /2020
TUBERCULOSIS
PULMONAR
DR. DANNY CARLOS BALDIVIESO TERAN
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25 DE MAYO DEL 2020
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