DIABETES

EN EL
EMBARAZO
MD. TANIA PRADO
DIABETES EN LA GESTANTE
1. Diabetes Pregestacional o pre-existente
a. Tipo I
b. Tipo II

2. Diabetes Gestacional
DIABETES
PREGESTACIO
NAL
DIABETES PRE-GESTACIONAL

DM diagnosticada antes del embarazo.

Es una diabética embarazada. Dentro de este grupo, pueden
encontrarse:

Sin complicaciones crónicas

Complicaciones vasculares crónicas

DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
 Clasificación de White.
BOTELLA
DOS NEONATOS DE MADRES DIABÉTICAS NACIDOS EL MISMO DIA
CLASE C DE WHITE
CLASE F DE WHITE
DIABETES PREGESTACIONAL
 El enfoque metabólico esta dirigido a:
Mantener la euglicemia Evitar las
complicaciones a largo plazo

 El enfoque obstétrico esta dirigido a:

Planificar embarazos Prevenir y
manejar las complicaciones maternas y fetales
PLANIFICACIÓN DE EMBARAZOS
 Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.

Beneficios:

 Reducir riesgo de malformaciones congénitas.

 Optimizar condición física y psicológica de la

paciente.
DIABETES ANTES DEL EMBARAZO.
 Planificación del embarazo
 Normoglicemia por 3 meses

 Informar sobre riesgos: maternos, obstétricos, y fetales.

 Suspender hipoglicemiantes orales

 Administrar Ac. Fólico 3 meses antes y 3 después de la

concepción 4mg diarios, como prevención del defectos
en el cierre del tubo neural
 Control de peso (IMC < 27)

 Hb Glicosilada < 6 %.
Control agregado en las embarazadas con
diabetes pregestacional

 Optimo control de las glicemias y HbA1c (Hb glicosilada)

 Optimo control de la presión arterial.
 Retinopatía: Riesgo de progresión (pre proliferante y proliferante).
(IC oftalmología)

 Nefropatía: Control de proteinuria, creatinina. (proteinuria 24 hrs)

 Cardiopatía: Se asocia a alta mortalidad materna (70 %) (EKG)

“No es aconsejable el embarazo en pacientes con

complicaciones crónicas avanzadas”
 DIABETES PREGESTACIONAL
IMPORTANCIA
Riesgos maternos :
 Inestabilidad de la DM : descompensaciones metabólicas fctes.
 Complicaciones crónicas: nefropatía, retinopatía, compromiso vascular
 Patología agregada : HTA, pre eclampsia (20-30%)
 Partos operatorios : > fcia de cesáreas.

Riesgos fetales :
 Mortalidad Perinatal (gralmente asoc. a descomp. met. 3º trimestre)
 Aborto Espontáneo (15-30%. Solo en pac. mal controladas)
 Traumatismo obstétrico ( macrosomía )
 Malformaciones Congénitas
 Sindrome de Dificultad Respiratoria ( mb. hialina, madurac.más tardía ).
 Prematurez
 Retardo del crecimiento intrauterino ( vasculopatía materna )
 Complicaciones Metabólicas del RN:
 Hipoglicemia
 Hiperbilirrubinemia
 MALFORMACIONES (MFC) EN DIABETES
PRE GESTACIONAL:
Factores teratogénicos relacionados con la embriopatía diabética:
 Insulina
 Hiperglicemia
 Cuerpos cetónicos
 Alteraciones de la glicólisis
 Déficit del ácido araquidónico
 Inhibición de la somatomedina

MFC 5-12 % de los hijos de madre diabética:

 S. cardiovascular

 SNC

 S.Genitourinario

 Esqueléticas
MANEJO METABÓLICO

 Implementación:
Insulinoterapia Intensificada Individualizada
Autocontrol Intensivo
Régimen fraccionada
Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas
Manejo agresivo de hiperglicemia.
Utilización de recurso hospitalario.
MANEJO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS

 Retinopatía:
-Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%.
-La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica,
idealmente pre embarazo
-Recomendación: Evaluar pre embarazo y luego trimestralmente.
MANEJO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS

 Nefropatía: -Es la que más

repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE)
-En general no se modifica su evolución
afecta con el embarazo -Evaluar en
primer trimestre para determinar pronóstico y luego
periódicamente. -Mal pronóstico si se
asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o
Proteinuria > a 2 gr/día
MANEJO DE COMPLICACIONES CRÓNICAS
 Neuropatía: -Existe poca
información respecto a su comportamiento en el
embarazo. - No existe tratamiento especifico
 Cardiopatía: - Se asocia a alta
mortalidad materna ( 50%) -
Se desaconseja el embarazo
PLANIFICAR
INTERRUPCIÓN
Verificar madurez pulmonar fetal
Acordar manejo metabólico con
especialista
Evaluar vía de parto
Atención a cambios metabólicos
durante el puerperio.
DIABETES
GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL

Definición: Intolerancia a los hidratos de carbono de diversa

intensidad que se inicia o es reconocida por primera vez en el
embarazo y desaparece después del embarazo.

Epidemiología:
 Afecta a 1-14% de las mujeres embarazada
Aparición en II trimestre en general después de las
22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e
hiperglicemia postprandial. Asintomatica
DIABETES GESTACIONAL
 Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con
alta prevalencia de esta patología.

 Esto incluye a las poblaciones Hispanas,Americanas

nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos

IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus

FACTORES DE RIESGO

 Antecedente familiar DM (familiares en primer grado).

 Edad Materna > 30 años.
 Obesidad o Sobrepeso.
 OBSTETRICOS:
 D. Gestacional en embarazos anteriores.
 Mortalidad Perinatal inexplicada.
 Macrosomía Fetal en embarazo actual o anterior (R.N. >
4000 gr)
 Malformaciones Congénitas (actual o anterior)
 Polihidramnios en embarazo actual.
 HTA o antecedentes de preclampsia o eclampsia.
FISIOPATOLOGIA

 Hornomas Placentarias:
Lactogeno Placentario*
Estrógeno ESTADO DE
Progeterona RESISTENCIA
Prolactina A LA
Somatotrofina INSULINA

Secreción HIPERGLICEMIA
EFECTOS SOBRE EL FETO
 Hiperglicemia Materna Hiperglicemia Fetal

HIPERINSULINISMO
DIABETES GESTACIONAL
 Riesgos Maternos:
• Descompensación Metabólica
• Desarrollo de DM al largo plazo
• Patologías Asociadas

 Riesgos Fetales: Macrosomía Fetal

Traumatismo Obstétrico
Complicaciones Metabólicas Neonatales
MACROSOMIA FETAL
 A mostrado de manera constante ser uno de los principales factores de
riesgo de distocia de hombros y sus consecuencias .
 Se define a la macrosomía como un peso mayor a 4.000 gr. , de 4.500 gr.
O del percentil 90 para la edad gestacional

 Diabetes Mellitus:
 Factor de riesgo importante para la distocia de hombros
 Es mayor la incidencia de productos grandes para la edad gestacional
 Las mediciones antropomórficas de sus hijos difiere de la población
general: Coeficiente hombros – cabeza y tórax – cabeza (Crecimiento
Asimetrico)
 La incidencia de distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso
y aumenta aún mas en presencia de diabetes
ELECCIÓN DEL PARTO
 No parece práctico ni aconsejable el recurso profiláctico de
cesárea en pacientes con factores de riesgo

 Mondalou: Considera una diferencia de 1.6 cm. Entre las

diferencias de tórax y cabeza como proporción
antropométrica que indica la posibilidad de una distocia de
hombros: Recomienda cesárea.

 Willians : Recomienda la cesárea si la medida del diámetro

abdominal es 1.5 cm. Mayor que el diámetro biparietal .

 Es difícil predecir la distocia de hombros, se debe realizar una

cesárea en lugar de la aplicación de fórceps medio por
expulsivo prolongado de un feto macrosómico

 Diabetes con peso fetal mayor de 4250 g.

SCREENING

Test de O Sullivan: > 140mg/dl

+
DIANOSTICO

Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)

TEST DE SCREENING PARA DIABETES GESTACIONAL

Test de O Sullivan
 Sobrecarga de 50g de
 Primera visita
Glucosa
 Semana 24-28
 Cualquier hora
 Semana 32-34
 Sin dieta previa
 Factores de Riesgo
 Valoración de glicemia 1h
pos-carga.
RESULTADO:
Negativo: < 140mg/dl
Positivo: > 140mg/dl
 TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Condiciones Resultados
 Horas TTOG
Sobrecarga de 100g de
Ayunas 95mg/dl
Glucosa
1 hora 180mg/dl
 Sin restricciones dieteticas
2 horas 155mg/dl
previas
3 horas 140mg/dl
 No consumo de tabaco,
NEGATIVO: > 2 valores positivos,
reposo antes y después de la Repetir Screening 24-28/32-34 sem
prueba.
 Glicemia en ayunas, 1,2,3 h. POSITIVO: <2 valores positivos

DIABETES MELLITUS
PRUEBAS DE SOBRECARGA
 ADA 2010 Insiste PTG, 100g y 3hrs o 75, pero 3
muestras y valores 180 y 155 (1 y 2hrs). Estudio precoz
en sospecha por factores de riesgo

 OMS: 75g 0 y 2hr y valores similares a no embarazadas.

Utilizado en Australia y muchos países Europeos. ALAD
lo recomienda
TRATAMIEN
TO
TRATAMIENTO
 Tto de DG, reduce las complicaciones perinatales
 Estudios:

• ACHOIS: Tto reduce las complicaciones graves neonatales

y mejora la calidad de vida materna (depresión postparto)
• HAPO: describe una estrecha relación entre la
hiperglicemia con macrosomia fetal y distocias de hombro,
paralisis del plexo braquial, utiliza como marcador el
peptido C
• MULTICENTRICO: Tto de DG leve no redujo
significativamente la frecuencia de complicaciones
neonatales, si redujo Macrosomía, cesáreas, trast.
Hipertensivos.

* N Engl J Med 2005;352:2477-86 **N Engl J Med 2008;358(19):

 BASES DEL TRATAMIENTO:
“5 PILARES”:

1. Alimentación: evitar obesidad, control de peso.

2. Actividad Física: ejercicio tiene efecto
hipoglicemiante
3. Insulinoterapia (si corresponde). Hipoglicemiantes
orales
4. Autocontrol y Educación
5. Control Obstétrico Especializado: estudio de
bienestar fetal.
 DIETA

Condiciones Objetivos
 Glicemias Valor esperado
Equilibrada
Ayunas 90-105 mg/dl
 Fraccionada: 3-4 comidas y
Post-prandial < 120 mg/dl
2 colaciones. Hemoglobina <6%
Glicosilada
 30 kcal/kg
Fructosamina < 285
 Carbohidratos de bajo
índice glucémico (150-200g) Si en 2 semanas no se obtienen estos
valores

INSULINA
*Crowther C, et al. Asesoramiento nutricional en el embarazo para la prevención de la
diabetes mellitus gestacional Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD006674. 2008
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
 La creciente prevalencia de DG en todo el mundo demuestra la
necesidad de evaluar estrategias que podrían prevenir o
mantener un estado metabólico adecuado.

 * Asesoramiento Nutricional en el Embarazo para la

Prevención de DMG. :
• Dieta con bajo indice glicemico (granos enteros, frutas, verduras),
registraron RN de peso Adecuado para la edad gestacional
• Disminuyo los picos postprandiales asi como la glucosa en ayunas.
• Minimiza el aumento excesivo de peso.

*Crowther C, et al. Asesoramiento nutricional en el embarazo para la prevención de la diabetes mellitus gestacional
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD006674. 2008
EJERCICIO PARA LAS MUJERES
EMBARAZADAS DIABETICAS*
 Ejercicios (caminata) 3 veces por semana durante 20-
45min
 Durante 6 semanas

 II-III Trimestre de embarazo.

Resultados
o DMG: redujo el riesgo de complicaciones relacionada

con la hiperglicemia y los niveles altos de insulina entre

ellos : macrosomia fetal, hipoglicemia neonatal.
o Dismuyó la glicemia materna e incluso la dosis de

insulina

*Ceysens G, et al. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas . Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008.
 INSULINOTERAPIA

1
Requerimientos I. Intermedia 1 1 Objetivo Glucémico
(NPH)
 Primer Trimestre: 0.2-0.5UI/kg/d Horas Valor esperado
 Segundo Trimestre: 0.6-0.7UI/kg/d Antes del 60-90 mg/dl
desayuno (6am)
 Tercer Trimestre: 0.8-0.1UI/kg/d Pre-prandial 60- 105 mg/dl
(11am)
Post-prandial 2h < 120 mg/dl
2/3 predesayuno y 1/3 premerienda (13am-19h)

Insulina Rapida
• Corregir glicemias postprandiales

1
MSP,CONASA. Norma y Protocolo Materno. Agosto 2008
HIPOGLICEMIANTES ORALES EN DG

 Sulfonilureas no presentan novedades: siguen como

categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían
seguras y podrían lograr control metabólico similar a la
insulina en 80-95%. No evitan el autocontrol

 Metformina: Estudio MiG (The Metformin in Gestional

Diabetes)

N Engl J Med 2008;358:2003-2015

 METFORMINA EN EL EMBARAZO

 Metformina cruza la barrera placentaria (50%

de nivel materno). Tiene categoría B. No se ha
comprobado teratogenia

 Disminuye la frecuencia de abortos del primer

trimestre, si se continúa durante el embarazo
en SOP

 Disminuye la incidencia de diabetes gestacional

en SOP (3% con Metformina vs. 23% sin)

BMJ 2003; 326: 702-703.

ESTUDIO MIG: METFORMINA EN
DIABETES GESTACIONAL* Primary Outcomes:
(hipoglicemia, DR,
fototerapia, trauma apgar
571 Embarazadas 5’ < 7, parto prematuro)
20-33 SG

363 370 INSULINA

Secundary Outcomes:
195 168 medidas antropometricas,
Metformina Metformina + maternal,control glicemico,
Exclusiva Insulina Complicaciones
hipertensivas,Toleranica a la
glucosa postparto, acepta tto..

:* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015

MIG: RESULTADOS
Primary Outcomes:
(hipoglicemia, DR, fototerapia, trauma
 apgar 5’ <9%descenso
2% suspensión metformina por intolerancia; 7, parto prematuro)
de dosis.

 No hubo diferencias en eventos compuestos fetales: menor

hipoglicemia y más parto pre témino en grupo metformina

 Eventos secundarios sin diferencias

 El grupo metformina+ insulina era más obesas y requirió menos

insulina(42vs/50U/día)

 Ganancia de peso hasta el parto: 0,4-2kg y descenso

posparto:8,9vs6,9kg (IMC previo 32 en ambos grupos)

 76% eligiría metformina en un próximo embarazo, vs 27%

N Engl J Med 2008;358:2003-2015

ESTUDIO MIG: METFORMINA EN
DIABETES GESTACIONAL*

Conclusiones
Metformina exclusiva o asociada a Insulina en
DG, no mostró aumento de complicaciones
perinatales, comparado con Insulina

* RowanJ
RowanJ et
et al
al N
N Engl
Engl JJ Med
Med 2008;358:2003-2015
2008;358:2003-2015
ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA

Trabajo de Parto

 Dx al 5% sin exceder de 125cc/h

 Solo si glucosa es > 140mg/dl administrar insulina
lenta a una dilusión de 0,1 U/ml en infusión
continua.
 Si la paciente será sometida a inducción o cirugia
programada no debe suministrarse la dosis
habitual.
ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA

Manejo Post/parto

 Dieta para diabetico a 27cal/kg.

 Insulina solo si Glicemia Ayunas: > 11o

Postprandial > 160

o
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
OBJETIVOS OBSTÈTRICOS:
 Disminuir la Macrosomía Fetal
 Evitar el traumatismo obstétrico
 Llevar hasta el término para evitar la Membrana Hialina del R.N.
 Evitar las complicaciones metabólicas del R.N.

OBJETIVOS METABÓLICOS:
 Glicemias de Ayuno entre: 70 – 90 mg/dl
 Glicemias Post Prandiales entre: 90 – 120 mg/dl
 Cetonurias Negativas
 Glucosurias Negativas
CONTROL OBSTÉTRICO AMBULATORIO
En los controles se debe incluir:
 Cetonurias: a fin de pesquisar un mal control
metabólico o una cetosis de ayuno
 Bacteriuria asintomática

 ECO: anatomía fetal y EPF

 Doppler materno: prevención de PE

 Evaluación de UFP:
 RBNS semanal desde 32 – 34 semanas
 PBF según necesidad
MOMENTO DE INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO

 DG sin insulinoterapia: parto a las 40 semanas

 DG con insulinoterapia:
 Hospitalizar a las 38 semanas.
 evaluación metabólica estricta.
 Certificar madurez pulmonar si el control metabólico no ha sido
adecuado.
 Evaluación de UFP
 Inducción del parto (38 semanas).
 TRATAMIENTO OBSTETRICO

Interrupción:

Pacientes con buen control y sin complicaciones

interrupción a término.
Pacientes con mal control, macrosomía y patología
asociada interrupción a las 38 semanas.
Vía de Parto:
Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente
por retención de hombros.
Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva
 MANEJO DURANTE EL T DE P
 Pcte sin tto de insulina: no requiere tto especial. Infundir suero
glucosado al 5% a 125 cc/hr.

 Pcte con tto insulina:

 Parto programado o Cesárea Programada
 No administrar la dosis de insulina de la mañana
 Glicemia de ayunas
 suero glucosado al 5% a 125 cc/hr. (BIC)
 Control de glicemias cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina.
Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl. Si requiere, dosificar insulina
cristalina en infusión según tabla (que existe en prepartos), y se
suspende después del parto.
PUERPERIO

 Control de glicemias de ayuno 2 º y 3º día.

 Control sólo dietético

 Excepcional uso de insulina

 Si la pcte, durante los 3 días post parto, presentó

glicemia de ayuno elevada, se cataloga como Diabetes
Mellitus y se debe continuar tto con diabetólogo.
 A las 6 – 8 semanas se realiza una nueva PTGO. Si
resulta alterada se reclasifica y se inicia control con
diabetólogo.
 DIABETES GESTACIONAL
SEGUIMIENTO

 PTGO a las 6 - 8 semanas después del parto y Finalizada

la lactancia.
En el 10 a 20 % persiste la alteración metabólica.
 Glicemia de ayunas anual.
 Glicemia de ayunas en situación de estrés (cirugías,
infecciones)
El 30 -50% son diabéticas a largo plazo
EN CONCLUSIÓN
 Screening a embarazadas que acuden a CP y con
Factores de riesgo
 Mantener Adecuado control glucemico: mediante
dieta- ejercicio
 Si no se logra las metas de glicemia: La insulina es
el único hipoglicemiannte aprobado por la FDA
 En esas circunstancias se puede plantear el uso de
glibenclamida o metformina, que son categoría B.
Su uso no elimina la necesidad del automonitoreo
y el uso de insulina en un porcentaje entre 10 y
40%
 Manejo en Equipo.