CUSTODIA Y MANEJO DE

FORMULARIOS DE HISTORIA CLÍNICA

LIC. JENNY LEMA

QUE ES LA HISTORIA CLINICA

LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL

IMPRESCINDIBLE PARA GUARDAR TODA LA INFORMACIÓN Y
EVOLUCION RELATIVA A LA SALUD DE UN PACIENTE Y LOS
SERVICIOS Y ATENCIÓN PRESTADOS AL MISMO.
ORDEN DE LA HISTORIA CLINICA
 Nombres y Apellidos
Número de historia clínica
1.- SOLICITUD DE INTERNACIÓN
Prioridad de ingreso

Servicio-Sala y cama

Diagnostico Provisional

Solicitud Y fecha
Firma del medico , firma del
admisioncita

Emitido desde consulta externa o

emergencia
 2.- SIGNOS VITALES

Enumerar de forma alfa-numérica

n lado anverso y reverso 1-2
lado1A-1B

ncabezados correctamente Establecimiento

donde consta Nombre y Apellidos completos

Registrar dia de internación signos

Número de cédula
vitales al ingreso, pesar y tallar en el piso
3.- EVOLUCION Y PRESCRIPCION MEDICA
Contiene un lado Enumerar de Llenar
anverso y un
reverso forma encabezados
1-2 alfanumérica correctamente

Establecimiento Ordenara de
Nombres y Verificar
forma
apellidos numeración
Número de cédula evolutiva
 • Tiene una
• Establecimient
anverso y un
o Nombres y
4.- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
Llenar encabezados
•
Número de hoja
apellidos
M(masculino)
•
reverso 1-2
Enumerar de
forma
• F(Femenino )
alfanumérica

Numero de Historia
clínica
5.- CONCILIACION DE MEDICAMENTOS
Nos Ante
Ma per s,
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Bio
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os ico e ica
6.-ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO – 003
Manejo datos que se
recogen en la
médico historia clínica

con un
objetivo
diagnóstico.
7.- RESULTADOS DE EXAMENES
(ORDENADOS POR FECHAS )

Verificar que los encabezados del concentrado de exámenes

este llenado de forma correcta tanto el lado anverso y
reverso

Ordenar resultados
Ordenarlos
de exámenes
de forma
por fecha
evolutiva
Colocar nombre del examen y fecha
8.- INTERCONSULTAS
De uso Verificar hora firma
sello del medico,
médico sacar indicaciones

Colocarlas en el
orden
correspondiente
9.- EMERGENCIA- 008

Donde consta toda la recopilación de

datos tanto objetivos y subjetivos del
paciente

FormularioEmitido
008 desde emergencia
CONSULTA EXTERNA - 002
Formulari Emitido desde
o 002 consulta externa

Para internación En piso

del paciente designado
10.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
Procedi Su Debe ir
miento internació firmado
no por el
median realizació
te el paciente
n de
en caso
cual se cualquier
de ser
procedimi
garanti ento mayor
za que diagnostic de edad
el o- y en caso
quirúrgico de ser
sujeto
Al igual menor
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de edad
expresa abandono
debe
do voluntario
del firmar su
volunta estableci represent
riament miento ante
e  de salud legal
11.- OTROS
ESCALAS DE VALORACION
MORSE
Se lo identifica po
Indica el riesgo colores
de caída que Bajo: verde
Medio: amarillo
tiene un paciente Alto: rojo

En el lado reverso
de la escala
Cuidados d
encontramos enfermerí

Tarjeta acompañam
Según el parcial
ESCALA DE BRADEN
Ident
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desar
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r ón rse
VALORACION DE ENFERMERIA

Para
Utilizada manejo

De En estado
pacientes critico
INGESTA Y ELIMINACION

Pasos organizados que

lleva un control exacto
de la cantidad de ingesta
y eliminación 

del paciente y en un
tiempo determinado Con el objetivo
De Un balance Y calificarlo como
obtener hídrico positivo o negativo
 COMPRA DE SERVICIOS
ACTA DE ENTREGA –RECEPCION

Formulario •Emitido Para

del •IESS
área de •ISSFA
Acta de entrega pacientes
ingreso del •ISSPOL
-recepción con seguros
paciente •SPAT

Firmado y
sellado por
médico que lo
ingreso
FORMULARIO
PRE
S A PREPARAR
EN PACIENTE
OPERATORIO
PACIENTE PREQUIRURGICO

1.-PARTE OPERATORIO CONFIRMADO

2.-VISITA PREANESTESICA
3.-RESGISTRO PREOPERATORIO
4.-PAQUETE QUIRURGICO
5.-CONSENTIMIENTO INFORMADO
6.- HISTORIA CLINICA COMPLETA Y EN
ORDEN
 Realizarlo minutos antes de que
Registro pre operatorio
el paciente baje a quirófano

-Preparación de campo quirúrgico

-higiene bucal
-retiro de objetos de metal o
Consta de placas dentales
-uso y resultado de enemas
evacuantes
-colocación de gorra y bata
-Retiro de ropa interior
-anotar hora de ultima micción
-venoclisis permeable
-corte y retiro de esmalte de uñas
-baño
-vendaje de miembros inferiores
-Historia clínica completa
-Antecedentes alérgicos
-Permiso quirúrgico firmado
-resultados de exámenes
FORMULARI POSTQUI
OS A RECIBIR
EN PACIENTE RURGICO
1.-PROTOCOLO OPERATORIO
FORMULARIO DE SALA DE RECUPERACIÓN
REGISTRO TRANS. ANESTÉSICO
CIRUGÍA SEGURA
FORMULARI
OS EN DE ALTA
PACIENTE
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO – 003
EPICRISIS
HOJA DE REFERENCIA
PLAN DE ALTA
RECETAS MEDICAS
FORMULARI
CON
O EN
PACIENTE BLEE-KPC
CHECK LIST DE BLEE-KPC
LLENAR
REGISTRAR FECHA DE
FECHA DE
CORRECTAMENT
INGRESO DE
CULTIVO
E ENCABEZADO REPORTADO
PACIENTE

REGISTRAR TIPO TIPO DE

DE BACTERIA
ENCONTRADA EN ASILAMIENT
EL CULTIVO O