Prevención del riesgo

cardiovascular

Objetivos :
c-LDL , Hba1c, TFG y TA

13 MAY 2021

LAURA MARTÍN PIEDRA

RAFAEL M. MOLERO PAYÁN

M.INTERNA
 Riesgo CV

Motivo de consulta:
• Hombre.
• 63 años de edad.
• Astenia.
 • AP: • Tratamiento habitual
• Dieta mediterránea. 4 comidas al día.
• Fumador: (12 cigarrillos/día). Trasgresiones de la dieta los fines de
• Índice de masa corporal: 29,5 kg/m2 (índice de semana.
masa corporal previo: 28,3 kg/m2). • Vida sedentaria. Camina 2 veces por semana.
• DM2 debut a los 52 años. • Simvastatina (40 mg).
• Dislipemia no filiada. • Empagliflozina (25 mg).
• Retinopatía DM. • Metformina/sitagliptina (1000/50 mg) cada 12
horas.
 Anamnesis:
• Hombre de 63 a, acude a consulta para valoración de resultados
analíticos.

• Refiere astenia de 2 meses de evolución. Polifagia, reconoce

transgresiones dietéticas durante el confinamiento. No ha realizado
ejercicio físico en este periodo. No otra clínica de interés.
EC:

Datos analíticos
- Hemograma: dentro de la normalidad.
- Bioquímica:
• Glucemia: 240 mg/dl.
• Hemoglobina glucosilada (HbA1c): 8,7 %.
• Colesterol total: 190 mg/dl; LDL-c: 125 mg/dl, HDL-c 33 mg/dl; TGC : 134 mg/dl.
• Filtrado glomerular: 65 ml/min/1,73 m2.

Analítica previa (hace 10 meses)

- Bioquímica:
• Glucemia: 140 mg/dl.
• HbA1c: 7,5 %.
• Colesterol total: 170 mg/dl; LDL-c: 100 mg/dl; HDL-c: 41 mg/dl; TGC : 149 mg/dl.
• Filtrado glomerular: 73 ml/min/1,73 m2.
 Tratamiento con insulina en DM2

¿Cuál sería el objetivo glucémico de este paciente?

a. El objetivo de HbA1c estaría en torno al 8-8,5 %.

b. El objetivo de HbA1c sería del 6,5-7 %.
c. El objetivo de HbA1c sería del 7-7,5 %.
d. El objetivo de HbA1c sería del 7,5-8 %.
e. El objetivo de HbA1c sería del 8,5 %.
 Tratamiento con insulina en DM2

Individualización de los objetivos glucémicos

Mas estrictos (<6,5 %) HbA1c <7 % Menos estrictos (7,5-8 %)

Riesgos asociados a hipoglucemia

y otros efectos adversos Bajo Alto

Generalmente no modificable
Duración de la DM
Nuevo diagnóstico Larga

Expectativa de vida
Amplia Reducida

Comorbilidades
importantes No Graves
Moderadas

Complicaciones
vasculares

Potencialmente modificable
No Moderadas Graves

Actitud del paciente

y capacitación Motivado y Poca motivación y capacitación
capacitado

Recursos y apoyo
del sistema de salud
Accesibles Limitados

American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S66-76.
Modificado de Isamil-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.
 Tratamiento con insulina en DM2

App

Objetivo de

Tipo de paciente Objetivo de HbA1c

En general <7 %
Evolución corta de la DM tipo 2 6-6,5 %
Expectativa de vida larga
Ausencia de complicaciones
Riesgo bajo de hipoglucemia

Evolución de la DM tipo 2 >10 años 7-8 %

Expectativa de vida corta
Presencia de complicaciones
Historia de hipoglucemias graves

American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S66-76. http://care.diabetesjournals.org/content/38/12/2293
 Tratamiento con insulina en DM2

Dados los resultados analíticos de Juan, ¿cuál sería la mejor

opción terapéutica para el control de su diabetes mellitus?

a) Intensificar las modificaciones del estilo de vida, haciendo especial hincapié en la

dieta y el ejercicio físico.
b) Intensificar el tratamiento con un tercer fármaco oral como las sulfonilureas.
c) Intensificar el tratamiento con un tercer fármaco oral como los inhibidores de la
DPP4.
d) Intensificar el tratamiento iniciando la insulinoterapia.
e) Intensificar el tratamiento con un agonista del receptor del péptido similar al
glucagón tipo 1 (aGLP1).
 Tratamiento con insulina en DM2

¿Cuándo plantear el inicio de insulinoterapia?

HbA1c >objetivo con 2-4 ADOs/aGLP1.

• No hay otra justificación del deterioro.

• Progresión de la hiperglucemia:
- Con ≥3 ADOS/aGLP1.
- HbA1c >0,7-1 % con ≥ 2 ADOs/aGLP1
desde un control previo.
• Preferencia del paciente.
 Tratamiento con insulina en DM2

• En descensos del objetivo de control glucémico de HbA 1c >1 %, es poco

probable poder alcanzar el objetivo con fármacos no insulínicos, por lo que
debemos plantearnos el inicio de insulinización.

• En este caso, HbA1c : 2,2 puntos por encima de su objetivo + síntomas de

hiperglucemia + empeoramiento HbA1c (1,2 p).

• Debemos plantear la insulinización.

 Tratamiento con insulina en DM2

¿Cómo iniciaríamos la insulinización?

a) Retiraría el inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 y empezaría con

una insulina basal.
b) Retiraría la metformina y empezaría con una insulina basal.
c) Empezaría con una insulina basal nocturna sin retirar ningún fármaco.
d) Empezaría con una insulina prandial tras retirar la metformina.
e) Empezaría con una insulina prandial tras retirar iSGLT2.
 Tratamiento con insulina en DM2

Pauta con insulina basal. Pauta inicial y ajustes

• Dosis inicial de 0,2 UI/kg/día (NPH/glargina/detemir).

• Continuar con ADOs.
• Dieta: 3 tomas (snack al acostarse con NPH y riesgo de hipoglucemia).
• Titulación de dosis/2-5 días hasta una glucemia basal 100 mg/dl:
- Si la glucemia basal es de >110 mg/dl , 3d seguidos: incrementar 2
UI.
- Si glucemia basal < 80 , un solo día : disminuir 2UI.
- Si glucemia basal 80-110 , mantener dosis.
• Monitorización:
- Dosificación: glucemia basal.
- Eficacia de la pauta: preprandial (cena)/HbA1c.

NPH: neutral protamine Hagedorn.

 Tratamiento con insulina en DM2

Otros esquemas:
Titulación de dosis/2-5 días hasta una glucemia basal 100 mg/dl:

- Si la glucemia basal es de 100-140 mg/dl: incrementar 2 UI.

- Si es de 140-200 mg/dl: incrementar 4 UI.

- >200 mg/dl: incrementar 6 UI.

 Tratamiento con insulina en DM2

¿Cuándo realizaremos la próxima determinación analítica

sanguínea para el control de la hemoglobina glucosilada?

a) Al estar bien controlado, realizaremos la analítica sanguínea en 12 meses.

b) Al estar mal controlado, realizaremos la analítica sanguínea en 6 meses.
c) Al estar mal controlado, realizaremos la analítica sanguínea en 3 meses.
d) Al estar bien controlado, realizaremos la analítica sanguínea en 24 meses.
FRCV: Silverman MG et al. JAMA. 2016;316(12):1289-1297

Colesterol total: 190 mg/dl; colesterol ligado a

lipoproteínas de baja densidad: 125 mg/dl, colesterol
ligado a lipoproteínas de alta densidad: 33 mg/dl;
triglicéridos: 134 mg/dl.

En tto con simvastatina 40 mg.

La reducción de la morbimortalidad cardiovascular está directamente ligada a la reducción del cLDL,

independientemente del fármaco utilizado.
Colesterol total: 190 mg/dl; LDL-c 125
mg/dl, HDL-c: 33 mg/dl; triglicéridos: 134
mg/dl.

DM2 debut a los 52 años.

En tto con simvastatina 40 mg.

Objetivo LDL
Elección de tto/potencia hipolipemiante
Algoritmo de tratamiento para la reducción farmacológica
Sí
2º Definir objetivo
3º Añadir estatina a dosis
máxima tolerada
¿Alcanza objetivo?
Sí
Seguimiento
al menos anual
¿Alcanza objetivo?
Sí
Seguimiento al menos anual
Mach F et al. European Heart Journal (2019) 00, 178
1º Estimación del RCVT* * En pacientes seleccionados de riesgo
bajo-intermedio considerar pruebas de
¿Tiene indicación de terapia imagen u otros modificadores de riesgo
hipolipemiante? para reclasificar
No
Modificaciones del estilo
de vida
No
4ª Añadir ezetimiba
•Prevención 2º
•Prevención 1ª en HF con otro FR mayor
No •Prevención 1ª muy alto riesgo
5º Añadir iPCSK9
• Tanto en prevención secundaria como en prevención primaria, se observa una relación lineal
entre el descenso del c-LDL y la reducción de enfermedad cardiovascular.

Ference BA et al. European Heart Journal (2017) 38, 2459–2472

 Fx renal
Filtrado glomerular: 65 ml/min/1,73 m2.
Solicitar analítica orina con proteinuria.
Si no cumple criterios de derivación, control
del resto de FRCV, en especial de la DM.
GRACIAS