Rev 5. Oct.

2021

ETAPA I
ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA: / /
NOMBRE DE LA TAREA: HORA DE HORA DE TÉRMINO:
INICIO:

LUGAR ESPECÍFICO: ÁREA DE TRABAJO:

NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL FIRMA
TRABAJO:
1.ANALISIS PREVIO A EJECUTAR LA TAREA SÍ NO

1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para realizar la tarea?

2 ¿Estoy capacitado(a) y conozco las medidas de prevención que mi empleador ha definido para ejecutar mi trabajo o tarea de manera
correcta y segura?
3. ¿Las condiciones del entorno corresponden a las evaluadas en la planificación de la tarea? (ejemplo; iluminación, terreno, orden,
barandas, grating, plataformas, condiciones climáticas, etc.)
4. ¿Poseo todos los elementos de protección personal específicos para la tarea?

5. ¿Dispongo de equipos y herramientas apropiadas para la tarea, en buen estado y con su inspección al día?

6 . ¿Sé cómo activar y actuar ante una emergencia?

7 . El análisis previo, descrito en el paso a paso abarca todas las medidas de control necesarias para la tarea?

UN NO A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS SIGNIFICA NO INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN, PARA DEFINIR LAS MEDIDAS
NECESARIAS QUE PERMITAN EJECUTAR LA TAREA DE MANERA SEGURA, LAS QUE DEBERAN QUEDAR ESCRITAS DE MANERA ADICIONAL EN
EL ANALISIS DE PASO A PASO.

2. VERIFICAR SI APLICA UNO O MÁS ESTRATEGIA DE CONTROLES (EDC), SELECCIONANDO LA CASILLA:

EdC Seguridad(S) Sí No EdC Salud Ocupacional(SO) Sí No

EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N°

C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A

SI NO ESTÁN LOS
Ejecutor

CONTROLES
CRÍTICOS
NO INICIES LA TAREA
Y DA A AVISO A TU
SUPERVISOR

EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N° EdC N°

C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A C.C. SI NO N/A
Supervisor

RESPONDER LA HOJA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS CORRESPONDIENTE A LAS EDC QUE APLICAN, QUE NO ESTAN CONSIDERADAS
DENTRO DEL PASO A PASO.
3. "¿EXISTE INTERACCIÓN CON OTROS SÍ NO
TRABAJOS?UN SI A ESTA PREGUNTA SIGNIFICA REALIZAR ADICIONALMENTE EL PASO 6 "VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS".

4. ¿ REQUIERO DE UN PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO? INDIQUE SI

CUÁL. Permisode Retirode Piso(gratingo
Permisode
IngresoalÁrea
PermisodeTrabajoen liso)ybarandas
PermisodeTrabajoen AlturayVerificacióndeSPDC
Caliente
PermisodeTrabajoen EspaciosConfinados PermisodeTrabajoLíneasEléctricasAéreas
PermisodeAislación PermisodeTrabajoconEquipos
yBloqueo
PermisodeTrabajoparaIntervenirEquipo OtrosPermisos
Energizado
Permiso de Izaje(paraizajescríticos) Indique Cuál
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5. EVALUACIÓN INICIAL DE ENTORNO. MARQUE CON SI O NO SI LA CONDICIÓN APLICA. EN CASO DE EXISTIR UN SI, INCORPORAR A PASO A
PASO, EN ETAPA II (HOJA ANEXA)
APLICA APLIC
1. Torres 2. Canalizaciones 3. Sustancias 4. Excavaciones 6. Traslado 7. Estructuras
5. A
APLICA ylíneas APLICA subterráneas APLICA yresiduos APLICA APLICA obstruyendo
yzanjas Superficies de carga y
eléctricas eléctricase peligrosos equiposen rutas accesos
irregulares
hídricas en el área

8. Caída APLIC
A
9. Iluminación APLICA 10. Equipos APLIC
A Riesgo por APLIC OTRO : (describa) si aplica otra condición del
de deficiente en
A

material entrono.
movimiento contagiop
or COVID-
19

6 VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS SÍ NO

¿Cuento con la autorización del dueño del área para segregar mi lugar de trabajo respecto a los otros? I
¿Coordiné mis acciones e informé los controles preventivos con los otros trabajos presentes en el área? I
¿Verifiqué la efectividad de la segregación en 360° incluyéndo los niveles superiores e inferiores que pudiese
afectar? Considere las “3 A” Arriba; Abajo; Alrededor.
¿Revisé el análisis de riesgo de los trabajos cruzados y es posible realizar la tarea en condiciones seguras
interactuando con otras labores en el área?

EN CASO DE UN NO, DETÉNGASE Y SOLICITE LA ASISTENCIA DEL SUPERVISOR DUEÑO DEL ÁREA.
Una vez finalizado el proceso, todos los trabajadores integrantes del equipo o cuadrilla de trabajo, deben firmar la hoja para validar que el proceso de identificacíon de peligros, evaluación de riesgos y medidas de control establecidas
en esta misma son de carácter obligatorio y su incumplimiento da pie para la aplicación de las sanciones establecidas en el RECSS, RIOHS, Gestión de Conductas Críticas y Guía para la Gestión de Consecuencia y
Reconocimiento.
TOMA DE CONOCIMIENTO ANÁLISIS CRUZADO

NOMBRE EMPRESA: NOMBRE SUPERVISOR: FIRMA SUPERVISOR

NOMBRE EMPRESA: NOMBRE SUPERVISOR:

FIRMA SUPERVISOR

TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL INICIO DE LOS TRABAJOS TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL TÉRMINO DE LOS TRABAJOS
Cada trabajador(a) suscrito en el listado firmar y declaran terminar su
actividad, trabajo o tarea sin lesiones o incidentes y debe entregar el
área limpia y ordenada.
NOMBRE FIRMA NOMBRE
FIRMA

RECUERDE QUE SI CAMBIAN LAS CONDICIONES DE LA TAREA, JORNADAS, ENTORNO, EQUIPOS O CAMBIO DE LOS INTEGRANTES INICIALES SE DEBE ADICIONAR LOS PASOS NECESARIOS
AL ART.
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ETAPA II
ANÁLISIS DE RIESGO PASO A PASO PREVIAMENTE PLANIFICADO Y OBLIGATORIO PARA CADA TAREA
(DEBE SER VALIDADO POR SUPER INTENDENTE O ADMINISTRADOR DE CONTRATO (EECC)

DESCRIPCIÓN DE LA
TAREA:
NOMBRE SUPERINTENDENTE QUE VALIDO PASO A PASO
DE LA TAREA: _______________________________________________ FIRMA: ________________________

SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICACION DE LOS

(Paso a paso como se realizará la Tarea) (Fuente, situación o acto que (Qué debo hacer para no sufrir un CONTROLES
podría causar lesión o accidente) EN EL PUNTO DE
TRABAJO (CUMPLE O
accidente) NO CUMPLE)
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SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICACION DE LOS

(Paso a paso como se realizará la Tarea) (Fuente, situación o acto que (Qué debo hacer para no sufrir un CONTROLES
podría causar lesión o accidente) EN EL PUNTO DE
TRABAJO (CUMPLE O
accidente) NO CUMPLE)