FALLA CARDIACA AGUDA

EVALUACIÓN Y MANEJO
OBJETIVOS.
• Mejoría sintomática, congestión e hipoperfusión
• Identificar la etiología y los precipitantes
• Manejo óptimo de las comorbilidades: HTA, DM, falla renal, infecciones.
• Optimizar la terapia oral crónica y minimizar los efectos adversos
• Identificar pacientes que pueden beneficiarse de la revascularización
• Educación del paciente y vinculación con programa de falla cardíaca
Urgencias: el manejo secuencial en el servicio de urgencias requiere el tratamiento inicial de las
condiciones que potencialmente comprometen la vida como:
• La isquemia, las arritmias con compromiso hemodinámico o el edema pulmonar.
• Establecer un diagnóstico correcto a partir de la historia clínica, los signos y síntomas del paciente y
el apoyo paraclínico
• Determinación del perfil clínico e iniciar el tratamiento;
• Encontrar y tratar la causa o el precipitante
• El alivio de los síntomas del paciente
• La preservación de la función renal y miocárdica.
• Definir el sitio de hospitalización
Hospitalaria: Optimizar el manejo para controlar la congestión y mejorar los síntomas, así como el
inicio o titulación de la medicaciones con evidencia clínica de disminución de mortalidad.

Desmontar la medicación venosa y monitorizar los efectos de la terapia, con énfasis en la disfunción
renal.

Debe iniciarse profilaxis antitrombótica, establecer un manejo adecuado de las comorbilidades

según las guías actuales y considerarse la necesidad de terapia de resincronización si el paciente
cumple los criterios recomendados.

En caso de una evolución tórpida con edema refractario, inestabilidad hemodinámica, deterioro de
la función renal debe considerarse la monitorización invasiva e interrogar la presencia de isquemia o
enfermedades concomitantes no compensadas que contribuyan al deterioro clínico del paciente.

No está claro el papel de la medición seriada de marcadores paraclínicos como el BNP.

Previa
Previa alal alta:
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Debe
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cardíaca.

Es
Es importante
importante la
la educación
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del paciente
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acerca de
de las
las restricciones
restricciones dietarias,
dietarias, los
los medicamentos
medicamentos que
que consume,
consume, el
el
abandono del tabaquismo, la monitorización en casa con evaluación del peso y estado funcional.
abandono del tabaquismo, la monitorización en casa con evaluación del peso y estado funcional.

Debe
Debe contactarse
contactarse con
con el
el programa
programa de
de rehabilitación
rehabilitación cardíaca
cardíaca para
para establecer
establecer un
un programa
programa de
de rehabilitación
rehabilitación integral.
integral.

El
El uso
uso rutinario
rutinario de
de pruebas
pruebas para
para establecer
establecer la
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capacidad funcional,
funcional, como
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prueba de
de esfuerzo
esfuerzo oo de
de marcha
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de 66
minutos
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no está
está recomendado.
recomendado.

Fase
Fase temprana
temprana posterior
posterior al
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El deterioro
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temprano enen la
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neurohormonales yy signos
signos yy
síntomas
síntomas aa pesar
pesar de
de la
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convencional se
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relacionado con
con aumento
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mortalidad yy rehospitalización.
rehospitalización.

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temprana posterior
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el ajuste
ajuste de
de la
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medicación pueden
pueden reducir
reducir el
el impacto
impacto negativo
negativo de
de
estas
estas situaciones.
situaciones.
 MONITORIZACIÓN
• Monitorización no invasiva: el registro de los signos vitales y la oxigenación de
manera intermitente o permanente según la condición clínica brindan información
útil para orientar la terapia.
• La cuantificación del gasto urinario, el balance hídrico y el peso diario, así como los
otros signos cínicos de congestión son relevantes para determinar objetivamente la
respuesta a la terapia.
• Deben vigilarse los electrolitos y los azoados con frecuencia.
• La monitorización electrocardiográfica es muy importante ante la presencia de
alteraciones electrolíticas, el uso de medicaciones potencialmente proarrítmicas
como la digoxina y los antiarrítmicos así como en el paciente con enfermedad
isquémica cardíaca.
• La monitorización del gasto cardíaco y la precarga mediante evaluación
ecocardiográfica se realiza al principio, pero no se considera repetirla de manera
rutinaria, a menos que las condiciones del paciente lo ameriten.
• Monitorización invasiva: No está indicados rutinariamente. La utilidad de
una línea arterial es evidente en aquellos pacientes con inestabilidad
hemodinámica o que requieran frecuentemente la tomas de muestras
arteriales.
• Una línea venosa central tiene un papel importante para la monitorización
de la presión venosa central, la saturación venosa de oxígeno y para la
administración de medicaciones o reemplazo de electrolitos.
• Hasta hace algunos años, el uso del catéter de arteria pulmonar era muy
frecuente en pacientes con FCA.
• El estudio ESCAPE evaluó en FCA la terapia guiada con catéter de arteria
pulmonar comparándola con la valoración clínica no invasiva.
• No hubo diferencias significativas en los desenlaces de hospitalización o
mortalidad.
• Sin embargo, podría ser útil en aquellos pacientes en quienes no se pueda
distinguir el mecanismo de la falla cardíaca (cardiogénico o no) y en
pacientes con respuesta inadecuada a la terapia.
 TERAPIA NO FARMACOLOGICA
• Coronariografía y reperfusión: están indicadas en pacientes con FCA y
síndrome coronario agudo.
• Permite definir la extensión del compromiso coronario y plantear las
posibilidades de revascularización según los hallazgos y el perfil de riesgo
del paciente.
• En el registro OPTIMIZE HF la mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta
fue significativamente menor en aquellos pacientes sometidos a
revascularización, tanto en disfunción sistólica como diastólica.
• En pacientes con enfermedad coronaria pero no en el contexto de un
síndrome coronario agudo, establecer la presencia de viabilidad miocárdica y
la revascularización posterior de este territorio pueden mejorar la condición
clínica y posiblemente desenlaces importantes como hospitalización.
• Oxigenoterapia: indicada en el paciente con hipoxemia.
• Debe evitarse la hipercapnia en pacientes con EPOC.
• Ventilación no invasiva: en pacientes con hipoxemia persistente a pesar
del tratamiento instaurado, en aquellos con edema pulmonar
cardiogénico y en aquellos con FCA hipertensiva está indicada la
ventilación no invasiva.
• Esta terapia instaurada oportunamente demostró disminuir la
necesidad de intubación así como disminución en la mortalidad a corto
plazo.
• Se acompaña del uso de presión positiva al final de la espiración, con
titulación de los requerimientos. Debe tenerse precaución en pacientes
con falla derecha, hipercapnia, neumotórax, aspiración entre otras.
• Ventilación mecánica: indicada ante la persistencia de una oxigenación
inadecuada a pesar las medidas previas y ante una hipoxemia que
comprometa la vida.
• Ultrafiltración: datos iniciales muestran disminución de la congestión,
en el peso y en las tasas de readmisión. No se recomienda su uso de
manera generalizada
 TERAPIA FARMACOLOGICA

• Morfina: tiene utilidad ante un cuadro de disnea severa, ansiedad importante o dolor
precordial. Se utiliza en bolos desde 2,5 hasta 5 mg venosos según la necesidad. Debe
vigilarse el patrón y la frecuencia respiratoria. Es importante vigilar la presencia de
efectos frecuentes como las náuseas, la hipotensión o la bradicardia. El registro
ADHERE evaluó los desenlaces en pacientes que recibieron o no morfi na, encontrando
que aquellos que la recibieron, presentaron tasa de mortalidad más alta, mayor
proporción de ingreso a cuidados intensivos y mayor duración en la hospitalización y en
cuidados intensivos. Estos datos sugieren un uso más racional y cuidadoso.
• Diuréticos: la congestión es un problema fundamental en el paciente con FCA. Los
diuréticos de asa son la alternativa más importante, iniciando con bolos venosos de
furosemida hasta 40 mg y posteriormente continuando con bolos venosos o infusión
continua durante 24 h. La diferencia más importante entre ambas formas de
administración es la menor presencia de efectos adversos con la infusión, con
volúmenes eliminados ligeramente más altos. Sin embargo, el estudio DOSE no reportó
diferencias con respecto a la efectividad o la seguridad con el uso de diuréticos en altas
dosis o infusión, comparándolo con dosis convencionales. Recientemente, un análisis del
registro ADHERE evaluó los desenlaces de los pacientes que recibieron diuréticos en el
tratamiento. Comparados con aquellos que recibieron > 160 mg de furosemida en 24
horas, los que recibieron < 160 mg tenían menor riesgo de mortalidad hospitalaria,
menor duración de hospitalización y estancia en cuidados intensivos y menos efectos
renales adversos.
• La combinación de diuréticos de asa más diuréticos tiazídicos está indicada en la
presencia de resistencia a los diuréticos, siendo más efectiva la combinación en dosis
moderadas y con menores efectos adversos comparándolos con las dosis altas. Deben
vigilarse las alteraciones electrolíticas y la alcalosis metábolica, así como la hipovolemia
e hipotensión. El uso de antagonistas de la aldosterona por sus efectos diuréticos y
neurohormonales puede ser benéfi co en pacientes con FCA. En combinación con
furosemida, es una alternativa en el edema refractario, así como en pacientes con
hipokalemia asociada con otros diuréticos. Su papel como terapia independiente no ha
sido evaluado. En el paciente con resistencia a los diuréticos, las dosis bajas de
dopamina asociadas con furosemida han mostrado en pequeños estudios ser una
alternativa útil. También debe restringirse la ingesta de sal, reponer volumen en caso de
hipovolemia, reducir las dosis de inhibidores de la enzima convertidora y suspender los
antiinfl amatorios no esteroideos.
• Antagonistas de vasopresina: aunque la hiponatremia es un predictor pronóstico
negativo, hasta el momento su tratamiento no ha mostrado una mejoría en la mortalidad,
siendo esto posiblemente refl ejo de la ausencia de una relación directa de causalidad.
Los antagonistas de la vasopresina mejoran la hiponatremia. El uso de antagonistas
específi cos de los receptores V2 se evaluó en el estudio EVEREST. Aunque el
tolvaptan produjo mejoría en los síntomas y disminución de peso, no logro disminuir la
morbilidad o mortalidad.
• Vasodilatadores: los altos niveles de vasoconstrictores y las altas resistencias vasculares
sistémicas sustentan el uso de los vasodilatadores. Están indicados en estadíos tempranos
de FCA sin hipotensión y sin enfermedad valvular obstructiva severa.
• La nitroglicerina (venodilatador) o el nitroprusiato (dilatador venoso y arterial) pueden ser
utilizados en pacientes con PAS > 110 Hg y podrían utilizarse con precaución con PAS entre
90 y 110 mm Hg. Los efectos hemodinámicos favorables son disminución de la PAS,
disminución de las presiones de llenado de ambos ventrículos, disminución de la resistencia
vascular sistémica con mejoría de la congestión pulmonar sin disminuir el volumen sistólico o
aumentar el consumo de oxígeno miocárdico.
• El nesiritide, una forma recombinante del BNP, ha demostrado mejoría sintomática con
disminución de la presión en cuña del capilar pulmonar (PCCP). Comparada con
nitroglicerina, logró una ligera mayor disminución de la PCCP sin lograr diferencias en la
disnea y en las condiciones clínicas globales de los pacientes. Sin embargo, análisis
posteriores mostraron una tendencia al aumento de la mortalidad a 30 días con nesiritide así
como un mayor deterioro de la función renal comparado con otros vasoactivos.
• Inotrópicos: deben considerarse en estados de bajo gasto, signos de hipoperfusión
(acidosis, deterioro función renal o hepática, deterioro cognitivo) o ante la presencia de
congestión persistente que no responde a diuréticos o vasodilatadores. Deben iniciarse y
suspenderse tempranamente, dado que producen una mejoría inicial pero aceleran los
mecanismos fi siopatológicos de la FCA por lo que aumentan la mortalidad. Pueden
utilizarse también como transición hacia el soporte con dispositivos como el balón de
contrapulsación intraórtica o los dispositivos de asistencia ventricular.
• La dobutamina ejerce efectos inotrópico y cronotrópico positivos.
• Puede producir hipotensión inicial por lo que debe monitorizarse la presión arterial. El
desmonte debe ser gradual dada la posibilidad de una caída importante de los
parámetros hemodinámicas con la suspensión abrupta. En caso de administración
concomitante de beta bloqueadores, las dosis de dobutamina son más altas.
• La dopamina ejerce efectos inotrópicos, cronotrópicos y vasopresores, de acuerdo con la
dosis creciente al estimular receptores dopa, beta y alfa respectivamente. Tanto la
dobutamina como la dopamina aumentan el riesgo de arritmias, por lo que debe
monitorizarse el registro electrocardiográfi co.
• Digoxina: el papel de la digoxina en FCA no ha sido evaluado en estudios clínicos.
Produce un aumento leve en el gasto cardíaco, disminución en las presiones de llenado
y disminución de respuesta ventricular en pacientes con fi brilación atrial. Sin embargo
en pacientes con FCA la modifi cación de la hiperactividad autonómica no es sufi ciente
para controlar la respuesta.
• Los inhibidores de la fosfodiesterasa III, como el milrinone o el enoximone, inhiben la
degradación del AMPc producen un aumento de la concentración de calcio intracelular
aumentando la contractilidad. Tienen efectos hemodinámicas favorables en los pacientes
con FCA: aumentan el gasto cardíaco, el volumen sistólico, disminuyen las presiones de
arteria pulmonar y la PCCP, disminuyen las resistencias vasculares pulmonares y
sistémicas.
• Una ventaja importante es el efecto sostenido a pesar del uso de beta bloqueadores. Sin
embargo en el estudio OPTIME CHF, el uso de milrinone se asoció con hipotensión
significativa, arritmias atriales y una tendencia al aumento de la mortalidad
intrahospitalaria y a 60 días. Los pacientes con cardiopatía isquémica tenían desenlaces
más desfavorables. Estos datos concuerdan con los obtenidos en el registro ADHERE
donde tanto dobutamina como milrinone estuvieron asociados con mayor mortalidad
comparados con nitroglicerina o nesiritide. Debe tenerse en cuenta, que los pacientes
que requirieron inotrópicos son pacientes más enfermos y por lo tanto, a pesar de los
ajustes estadísticos tienen un mayor riesgo de presentar desenlaces desfavorables.
• El papel de los sensibilizadores al calcio, como el levosimendán, con propiedades
vasodilatadoras por su efecto en la inhibición de canales de K+ sensibles al ATP e
inhibición de la fosfodiesterasa III, es promisorio. Produce un aumento en el gasto
cardíaco, el volumen sistólico, disminución de la PCCP y las resistencias vasculares
sistémicas y pulmonares. El estudio LIDO evaluó la respuesta hemodinámica en las
primeras 24 horas comparándolo con dobutamina, encontrando un aumento en el índice
cardíaco y una disminución de la PCCP más frecuentemente que con dobutamina. La
mortalidad al mes y a los 6 meses era menor en el grupo de pacientes con
levosimendán. Un efecto similar demostró el estudio RUSSLAN en pacientes con FCA
secundario a infarto agudo de miocardio con mejoría de la mortalidad y el deterioro de la
falla en 2 semanas y una tendencia a la disminución a los 6 meses. Sin embargo el
estudio SURVIVE en pacientes con FCA descompensada que comparó levosimendán y
dobutamina, no demostró reducción en la mortalidad cardiovascular ni en la mortalidad
total.
• Beta bloqueadores: el papel de los beta bloqueadores en el paciente con falla cardíaca aguda
que requiere hospitalización era controvertido, siendo frecuente la suspensión de la terapia de
manera generalizada ante el temor de un mayor deterioro hemodinámico. Sin embargo, los
datos obtenidos en varios estudios sustentan la continuidad del tratamiento. Un análisis
retrospectivo del OPTIME CHF mostró desenlaces desfavorables en aquellos pacientes en
quienes se suspendió la terapia con beta bloqueadores. En el ESCAPE la continuidad de la
terapia con BB mostró disminución de la estancia hospitalaria y la mortalidad a 6 meses. En el
COMET, el riesgo de mortalidad fue mayor en los pacientes en quienes se suspendió la terapia
con BB. En el 2008 el registro OPTIMIZE HF, en un grupo de pacientes no seleccionado
representativo de la práctica cotidiana, evidenció que la suspensión del tratamiento con beta
bloqueadores en pacientes que lo venían consumiendo estaba relacionada con un aumento en
el riesgo de mortalidad comparado con aquellos que lo continuaban. La continuación del
tratamiento por el contrario, se asoció con disminución de la mortalidad posterior al alta, así
como menor riesgo de hospitalización. El estudio B–CONVINCED concuerda con los
anteriores, revelando que la continuación del tratamiento con BB no se relaciona con
desenlaces desfavorables.
• Como recomendación, el BB debería continuarse a las dosis previas en pacientes con
sobrecarga hídrica pero con presión y perfusión adecuadas. Pacientes con hipotensión o
hipoperfusión pero con rápida respuesta a la terapia instaurada podrían recibir una dosis
25% menor de la previa con titulación progresiva según la evolución. En aquellos
pacientes con edema refractario, hipotensión o hipoperfusión la dosis del BB debería
reducirse entre el 50 y el 75%. En los pacientes que requieren inotrópicos la continuidad
del BB pareciera contradictoria. Con dobutamina, existe variación de la respuesta en
pacientes tratados con BB no selectivos como el carvedilol, pero menos notoria en
tratados con metoprolol. En pacientes tratados con milrinone o levosimendán no hay una
variación importante e inclusive con levosimendán podría existir una respuesta más
favorable en pacientes tratados con BB. Sin embargo aunque no existe evidencia sufi
ciente para una recomendación, algunos autores sugieren una disminución del BB entre
el 50 y el 75% de la dosis previa.
• Inhibidores de la enzima convertidora: no están indicados en la estabilización inicial del
paciente con FCA. Deben iniciarse tempranamente en pacientes con FCA secundaria a
infarto de miocardio, así como en pacientes con falla cardíaca crónica descompensada,
dado su efecto benéfico en la remodelación cardíaca y el impacto favorable en la
mortalidad.
FALLA CARDIACA CRONICA
 TRATAMIENTO
• Anteriormente la falla cardíaca se intervenía en un momento posterior al
establecimiento de cambios estructurales y funcionales muchas veces no
reversibles, con un impacto benéfico menor.
• • Ahora los objetivos en el tratamiento de la falla cardíaca están orientados
• así:
• - Prevención: de la ocurrencia de daño miocárdico, de la progresión del
daño miocárdico establecido, de la remodelación miocárdica, de la
ocurrencia de síntomas y la hospitalizaciones.
• - Disminuir la morbilidad: Alivio sintomático, mejoría en la calidad de vida,
aumento de la capacidad funcional, reducir las hospitalizaciones.
• - Disminuir la mortalidad.
 Prevención en falla cardíaca
Recomendaciones para pacientes en alto riesgo
De desarrollar falla cardiaca (Estadio A)
• Clase I
• •Manejo adecuado de la hipertensión arterial sistólica y diastólica, diabetes
• Clase IIa
mellitus, dislipidemia y alteraciones tiroideas de acuerdo con las guías publicadas.
• La administración de inhibidores de la
• • Evitar conductas delenzima
paciente que puedan
convertidora de aumentar el riesgo de fallacardíaca
angiotensina
como el hábito de fumar, consumo
(IECA) de alcoholdely receptor
o bloqueadores uso de drogas
de ilícitas.
angiotensina II pueden ser de utilidad
angiotensina II pueden ser de utilidad
• • La frecuencia ventricular debe ser controlada o convertir a ritmosinusal en
para prevenir falla cardiaca en pacientes
pacientes con taquiarritmias supraventriculares
con historia de enfermedadconvascular
alto riesgo de desarrollar falla
cardiaca. ateroesclerótica, diabetes mellitus,
• hipertensión y factores de riesgo
• En pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica, deben seguirse las
cardiovascular asociados.
guías de prevención secundaria.
• • Realizar evaluación no invasiva de la función VI (por ejemplo, fracción de
expulsión) en pacientes con fuerte historia familiar de miocardiopatía o en
aquellos recibiendo intervenciones cardiotóxicas.
 MANEJO NO FARMACOLOGICO
Se
Se fundamenta
fundamenta enen la
la educación
educación yy en
en el
el entendimiento
entendimiento de
de todas
todas aquellas
aquellas medidas
medidas
diferentes a las medicaciones que impactan favorablemente la enfermedad.
diferentes a las medicaciones que impactan favorablemente la enfermedad.

El
El papel
papel de
de las
las clínicas
clínicas de
de falla
falla cardíaca
cardíaca cobra
cobra una
una relevancia
relevancia fundamental
fundamental pues
pues se
se
constituye
constituye en
en el
el entorno
entorno propicio
propicio para
para fomentar
fomentar la
la educación
educación yy el
el compromiso
compromiso del
del
paciente para sobrellevar su enfermedad.
paciente para sobrellevar su enfermedad.

Auto
Auto cuidado:
cuidado: acciones
acciones que
que contribuyen
contribuyen aa mantener
mantener lala estabilidad
estabilidad física
física yy evitar
evitar las
las
conductas
conductas que
que puedan
puedan deteriorar
deteriorar la
la condición
condición clínica,
clínica, así
así como
como lala detección
detección temprana
temprana
de
de los
los síntomas
síntomas de
de deterioro.
deterioro.

Se
Se relacionan
relacionan con
con la
la comprensión
comprensión dede la
la enfermedad,
enfermedad, elel reconocimiento
reconocimiento de
de los
los síntomas,
síntomas,
el
el manejo adecuado de los medicamentos, la modificación de los factores de riesgo,
manejo adecuado de los medicamentos, la modificación de los factores de riesgo, el
el
seguir
seguir las
las recomendaciones
recomendaciones dietarias,
dietarias, seguimiento
seguimiento de de un
un programa
programa de de ejercicio,
ejercicio,
comprensión
comprensión acerca
acerca del
del pronóstico
pronóstico de
de la
la enfermedad.
enfermedad.
• • Adherencia al tratamiento: ha demostrado disminuir morbilidad y
• mortalidad. Solamente un 20-60% de los pacientes son adherentes a la
• terapia. Debe establecerse una óptima relación entre el equipo tratante
• y el paciente así como plantear líneas de comunicación (I, C)
• • Reconocimiento de síntomas (I, C)
• • Monitoreo diario de peso: ganancias mayores a 2-3 Kg en 3 días deben
• alertar al paciente y llevarlo a contactar el equipo de salud (I, C)
• • Restricción de sodio y líquidos (IIa, C)
• • Limitar consumo de alcohol (IIa, C)
• • Cesar el hábito del tabaquismo (I, C)
• • Vacunación para neumococo e infl uenza en pacientes con falla cardíaca
• sintomática sin contraindicaciones (IIa, C)
• • Ejercicio dirigido y programas de entrenamiento (I,A)
• • Tamizaje y tratamiento de la depresión (IIa, C)
• • Evitar el uso de medicaciones: AINES, antiarrítmicos clase I, antagonistas
• del calcio tipo verapamilo y diltiazem, antidepresivos tricíclicos,
• corticosteroides, litio. Precaución con el uso de tiazolidinedionas.
 MANEJO FARMACOLOGICO
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - IECAs
• • Indicaciones: pacientes con FE < 40% independientemente de los síntomas
• • Contraindicaciones: angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal, potasio sérico >
5 meq/l, creatinina > 2,5 mg/dl
• • Como utilizarlos: chequear función renal y electrolitos 1- 2 semanas después del inicio
del tratamiento.
• • Titulación: cada 2-4 semanas; no aumentar dosis si hay deterioro de la función renal o
hiperkalemia. Debe intentarse llegar a las dosis máximas toleradas.
• • Efectos adversos potenciales: deterioro de la función renal, hiperkalemia, hipotensión
sintomática, tos.
• Bloqueadores Beta (BB)
• • Indicaciones: pacientes con FE < 40% con síntomas de falla cardíaca; pacientes con
disfunción sistólica asintomática posterior a infarto de miocardio.
• • Contraindicaciones: asma, bloqueo AV segundo grado Mobitz II, bloqueo AV completo,
bradicardia sinusal < 50 latidos por minuto
• • Como utilizarlos: iniciar con dosis bajas y titular según tolerancia
• • Titulación: cada 2-4 semanas; no hacerlo si hay deterioro de los síntomas de falla,
hipotensión sintomática, bradicardia excesiva.
• • Efectos adversos potenciales: hipotensión sintomática, deterioro de la falla, bradicardia
excesiva.
• Antagonistas de la aldosterona
• • Indicaciones: pacientes con FE < 35% y persistencia de los síntomas, en clase funcional III ó IV
de la NYHA, con tratamiento farmacológico óptimo. Pacientes en las 2 semanas siguientes a un
infarto de miocardio con FE < 40% y síntomas de falla cardíaca o con diabetes.
• • Contraindicaciones: potasio sérico >5 meq/l, creatinina sérica > 2,5 mg/dl, uso concomitante de
diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio, combinación de IECAs y ARAs.
• • Como utilizarlos: chequear función renal y electrolitos, iniciar con dosis bajas y chequear
nuevamente electrolitos 1 y 4 semanas después del inicio del tratamiento.
• • El estudio HEAAL sustenta el uso de losartán hasta 150 mg al día en pacientes con intolerancia
a los IECAs, disminuyendo la mortalidad y hospitalización relacionadas con falla cardíaca.
• • Titulación: cada 4-8 semanas si no hay deterioro en la función renal o hipercalemia. Evaluación
seriada de electrolitos.
• • Efectos adversos potenciales: hipercalemia, deterioro de la función renal, ginecomastia.
• Antagonistas de los receptores de angiotensina
• • Indicaciones: pacientes con FE < 40% que permanecen sintomáticos (NYHA II – IV) a
pesar del tratamiento óptimo con IECAs y BB, a menos que reciban concomitantemente
antagonistas de la aldosterona.
• Como alternativa en pacientes intolerantes a los IECAs.
• • Contraindicaciones: similares a los IECAs, excepto por el angioedema; tratamiento
conjunto con IECAS y antagonistas de la aldosterona.
• • Como utilizarlos: chequear función renal y electrolitos, iniciar con dosis bajas y
reevaluar paraclínicos a la semana de inicio del tratamiento.
• • Titulación: hasta dosis máximas, con reevaluación de creatinina y electrolitos.
• • Efectos adversos potenciales: similares a IECAs, menor incidencia de tos.
• Hidralazina y dinitrato de Isosorbide
• • Indicaciones: en pacientes sintomáticos con FE < 40%, puede usarse como alternativa
en pacientes intolerantes a IECAs o ARAs. Inclusive podría considerarse adicionarlos en
pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECAs, BB, ARAs o
antagonistas de la aldosterona. Han mostrado reducir la mortalidad y la readmisión
hospitalaria, con aumento en la capacidad de ejercicio. La mayor evidencia existe en
afroamericanos.
• • Contraindicaciones: hipotensión sintomática, lupus, falla renal severa.
• • Como utilizarlos: inicio con dosis bajas y titulación hasta dosis máximas.
• • Efectos adversos: hipotensión, artralgias.
• Digoxina
• • Indicaciones: en pacientes con fi brilación atrial y falla cardíaca con
• FE < 40% puede usarse para el control de la frecuencia cardíaca en asocio con BB. En pacientes
con falla cardíaca sintomática con FE < 40% y ritmo sinusal, ha demostrado mejoría funcional y en el
bienestar del paciente con disminución en la re-hospitalización, pero sin beneficio contundente en
mortalidad. Un re-análisis del estudio DIG mostró disminución de mortalidad en el subgrupo de
pacientes con niveles séricos de digoxina entre 0,5 y 0,8 ng/ml.
• • Contraindicaciones: Bloqueo AV de segundo o tercer grado, precaución con disfunción sinusal,
síndromes de preexcitación o intolerancia previa a la digoxina.
• • Como utilizarlos: no es necesaria la dosis de carga en pacientes con ritmo sinusal. Se inicia con
dosis de 0,25 mg/día y en ancianos o disfunción renal se disminuye entre el 50 y el 75% de la dosis.
Verificar niveles séricos y el uso de medicamentos que aumentan los niveles de la digoxina
( amiodarona, diltiazem, verapamilo, quinidina, entre otras)
• • Efectos adversos: Bloqueo sinoatrial, bloqueo AV, arritmias atriales y ventriculares, toxicidad
(confusión, náuseas, anorexia, discromatopsias).
• Diuréticos
• • Indicaciones: en pacientes con falla cardíaca y signos o síntomas de congestión. Debe
usarse concomitantemente con IECAS o ARAs por la activación del sistema renina
angiotensina aldosterona. Puede iniciarse con diuréticos de asa y combinarlos con
tiazidas en caso de edema refractario.
• • Contraindicaciones: alteraciones electrolíticas, hipovolemia, hipotensión.
• • Como utilizarlos: iniciar en dosis bajas, titular según respuesta, verifi car función renal y
electrolitos.
• • Efectos adversos: hiponatremia, hipocalemia, hipovolemia, hipotensión,deterioro de la
función renal.
•  
• Anticoagulación oral
• Indicaciones: pacientes con falla cardíaca y fibrilación atrial, válvulas protésicas o con
trombo intraventricular. Su uso en otras indicaciones para falla cardíaca no tiene
evidencia suficiente.
• Antiagregantes plaquetarios
• Indicaciones: la falla cardíaca por si misma no constituye una indicación para el inicio de
antiagregantes plaquetarios.
• Estatinas
• Indicaciones: la falla cardíaca por si misma no constituye una indicación para el inicio de
estatinas. El posible beneficio por el efecto pleiotrópico de las mismas aún no ha sido
demostrado en falla.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LOS DIFERENTES ESTADÍOS
Recomendaciones para pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática
(Estadío B)

• Clase I
• • Todas las recomendaciones clase I para el estado A se aplican a los pacientes con
alteraciones estructurales que no han desarrollado falla cardiaca.
• • Beta-bloqueadores e inhibidores de la ECA deben ser usados en todos los pacientes
con historia reciente o remota de IM, cualquiera sea la fracción de expulsión o la
presencia de falla cardiaca.
• • Beta-bloqueadores están indicados en todos los pacientes sin historia de IM con una
fracción de expulsión reducida y sin síntomas de falla cardiaca.
• • Inhibidores de la ECA en pacientes con una fracción de expulsión reducida (<40%) y
sin síntomas de falla cardiaca, incluso si aún no han presentado un IM.
• • Un bloqueador del receptor de angiotensina II debe ser administrado a pacientes post-
IM sin falla cardiaca que no toleren inhibidores de la ECA y con una fracción de
expulsión disminuida.
• • Revascularización coronaria debe ser recomendada en pacientes apropiados sin
síntomas de falla cardiaca de acuerdo con las guías para el manejo de los pacientes con
angina estable crónica.
• • Recambio o reparo valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular
hemodinámicamente significativa y sin síntomas de falla cardiaca de acuerdo con las
guías de enfermedad valvular.
• • Evaluación regular para detectar signos y síntomas de falla cardíaca.
• Clase IIa
• • Inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina II en pacientes con
hipertensión e hipertrofi a VI y sin síntomas de falla cardiaca.
• • Bloqueadores del receptor de angiotensina II en pacientes con fracción de expulsión
baja y sin síntomas de falla cardiaca que no toleran los inhibidores de la ECA.
• • El implante de un cardiodesfi brilador es razonable en pacientes con miocardiopatia
isquémica después de al menos 40 días post-IM con una fracción de expulsión igual o
menor de un 30%, clase funcional I de la NYHA y en terapia médica óptima.
• Clase IIb
• El implante de un cardiodesfi brilador es razonable en pacientes sin falla cardiaca con
miocardiopatia isquémica después de al menos 40 días post-IM y que tienen una fracción
de expulsión igual o menor de un 30%, clase funcional I de la NYHA, en terapia médica
óptima y con una esperanza de vida razonable y con buena capacidad funcional por más
de 1 año.
• Clase III
• • La digoxina no debe ser utilizada en pacientes con fracción de expulsión disminuida,
ritmo sinusal y sin historia de síntomas de falla cardiaca.
• • Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardíaca.
• • No se recomienda el uso rutinario de suplementos nutricionales para tratar o prevenir el
desarrollo de síntomas de falla cardíaca.
• • Los bloqueadores del canal del calcio con efectos inotrópicos negativo pueden ser
peligrosos en pacientes asintomáticos con fracción de expulsión disminuida y sin
síntomas de falla cardiaca post-IM.
PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA SINTOMÁTICA CON
SÍNTOMAS ACTUALES O PREVIOS DE FALLA CARDÍACA (ESTADÍO C)

Pacientes con disminución de la fracción de eyección del VI

• • Diuréticos y restricción de sal en pacientes con evidencia de retención de líquidos y
síntomas actuales o previos de falla cardiaca.
• • Inhibidores de la ECA en todos los pacientes con síntomas actuales o previos de falla
cardiaca y con disminución de la FEVI, a menos que estén contraindicados.
Contraindicaciones: Historia previa de angioedema, estenosis bilateral de las arterias renales
y estenosis de la arteria renal en riñón único.
• • Bloqueadores beta-adrenérgicos (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato de liberación
sostenida, nebivolol) en todos los pacientes estables con síntomas actuales o previos de falla
cardiaca y con disminución de la FEVI, a menos que estén contraindicados.
• Contraindicaciones: asma bronquial, bradicardia severa, bloqueo cardíaco avanzado, falla
cardíaca aguda descompensada y que requiere uso de inotrópicos.
• • Bloqueador del receptor de angiotensina II en pacientes con síntomas actuales o previos de
falla cardiaca con FEVI disminuida y que no toleran los inhibidores de la ECA.
• • Drogas conocidas que afecten el estado clínico de los pacientes con síntomas previos o
actuales de falla cardiaca con FEVI disminuida deben ser evitadas en lo posible (por ejemplo,
anti-inflamatorios no esteroideos, antiarrítmicos tipo I y bloqueadores de los canales del
calcio tipo verapamilo y diltiazem.
• • El ejercicio regular es benéfico para mejorar el estado clínico en los pacientes
ambulatorios con síntomas previos o actuales de falla cardiaca con FEVI reducida.
• • Un cardiovertor-defibrilador implantable es recomendado como prevención secundaria
para prolongar la sobrevida en pacientes con síntomas actuales o previos de falla
cardiaca con FEVI disminuida y que tengan historia de paro cardiaco, fi brilación
ventricular y taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinámica.
• • El cardiovertor-desfi brilador implantable es recomendado como prevención primaria
para reducir la mortalidad total por reducción de la muerte cardiaca súbita en pacientes
con enfermedad cardiaca isquémica al menos 40 días post-IM, FEVI igual o menor de un
30%, clase funcional II o III de la NYHA, con terapia médica óptima y con esperanza de
vida razonable y con un buen estado funcional por más de 1 año.
• • Pacientes con FEVI igual o menor de un 35%, ritmo sinusal, clase funcional III o IV a
pesar de terapia médica óptima y con disincronía cardiaca, definida como duración del
QRS>0,12 S, deben recibir terapia de resincronización cardiaca a menos que
contraindicada (nivel de evidencia A).
• • Adición de un antagonista de la aldosterona es razonable en pacientes seleccionados
con síntomas de falla cardiaca moderadamente severa a severa con FEVI disminuida
que puedan ser cuidadosamente monitoreados para función renal y potasio sérico.
Creatinina sérica debe ser igual o menor de 2,5 mg/dL en hombres e igual o menor de
2,0 mg/dL en mujeres y el potasio debe ser menor de 5,0 mEq/L.
• Bajo circunstancias donde el monitoreo de hiperkalemia o función renal no es factible, los
riesgos pueden sobrepasar los benefi cios de los antagonistas de la aldosterona (nivel de
evidencia B).
• Clase IIa
• • Bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRAII) son de uso razonable como
alternativas a los inhibidores de la ECA como terapia de primera línea para los pacientes
con falla cardiaca leve a moderada y con FEVI reducida.
• • Digitálicos pueden ser benéfi cos en pacientes con síntomas actuales o previos de falla
cardiaca y FEVI disminuida para disminuir las hospitalizaciones por falla cardiaca.
Contraindicaciones: Bradicardia, bloqueo AV de segundo y tercer grado, síndrome del
seno enfermo, síndrome del seno carotídeo, síndrome de Wolf-Parkinson-White,
cardiomiopatía obstructiva hipertrófi ca, hipokalemia e hipercalcemia.
• • La adición de una combinación de hidralazina y nitrato es razonable para pacientes con
FEVI reducida, que toman un inhibidor de la ECA y un beta-bloqueador y que persisten
con síntomas.
• • Cardiovertor-defibrilador implantable es razonable en pacientes con FEVI de un 30% a
un 35% de cualquier origen con clase funcional II o III de la NYHA, terapia médica óptima
y esperanza de vida razonable y buen estado funcional por más de 1 año (nivel de
evidencia B).
• Clase IIb
• • Una combinación de hidralazina y nitrato es razonable para pacientes con síntomas
actuales o previos de falla cardiaca y FEVI reducida y que no pueden recibir un inhibidor
de la ECA o un BRAII debido a intolerancia a la droga, hipotensión, o insufi ciencia renal
(nivel de evidencia C).
• • La adición de un BRAII puede considerarse en pacientes persistentemente sintomáticos
con FEVI disminuida quienes están siendo ya tratados con terapia convencional (nivel de
evidencia B).
• Clase III
• • El uso rutinario combinado de un inhibidor de la ECA, BRAII, y antagonista de la
aldosterona no es recomendado para los pacientes con síntomas actuales o previos de falla
cardiaca y FEVI disminuida (nivel de evidencia C).
• • Bloqueadores del canal del calcio no están indicados como tratamiento de rutina para falla
cardiaca en pacientes con síntomas actuales o previos de falla cardiaca y FEVI reducida
(nivel de evidencia A).
• • Uso crónico de una infusión de un agente inotrópico positivo puede ser peligroso y no es
recomendado para los pacientes con síntomas actuales o previos de falla cardíaca y FEVI
disminuida, excepto como paliativo para los pacientes con falla cardíaca estado terminal que
no pueden ser estabilizados con el tratamiento médico convencional (nivel de evidencia C).
• • Uso rutinario de suplementos nutricionales (coenzima Q10, carnitina, taurina y
antioxidantes) o terapias hormonales (hormona del crecimiento, hormona tiroidea) no está
indicado en pacientes con falla cardiaca y FEVI reducida.
PACIENTES CON FALLA CARDÍACA REFRACTARIA
Y ESTADO TERMINAL (ESTADÍO D)

• Clase I
• • Control estricto de la retención de líquidos.
• • Referir para trasplante cardíaco a los pacientes que cumplan criterios de selección
(nivel de evidencia B).
• • Referencia a un servicio especializado en el manejo de la falla cardíaca refractaria
(nivel de evidencia A).
• • Los pacientes con desfibriladores implantables y falla cardíaca estado terminal deben
recibir información acerca de la opción para inactivar la desfibrilación.
• Clase IIa
• Consideración de un dispositivo de asistencia VI como terapia permanente o de “puente”
es razonable en pacientes altamente seleccionados con falla cardíaca refractaria estado
terminal y una mortalidad estimada a 1 año mayor del 50% con terapia médica.
• Clase IIb
• • Inserción de un catéter de arteria pulmonar puede ser razonable para guiar la terapia
en pacientes con síntomas persistentemente severos y refractarios al tratamiento.
• • La efectividad del reparo o cambio de la válvula mitral no está establecida para
insuficiencia mitral severa secundaria en pacientes con falla cardíaca refractaria estado
terminal (nivel de evidencia C).
• • Infusión intravenosa continua de un agente inotrópico positivo puede ser considerada
para la disminución de los síntomas en pacientes con falla cardíaca refractaria estado
terminal (nivel de evidencia B).
• Clase III
• • Ventriculectomía izquierda parcial no está recomendada en pacientes con
miocardiopatía no isquémica y falla cardíaca refractaria estado terminal (nivel de
evidencia C).
• • Infusión rutinaria intermitente de agentes inotrópicos positivos no está recomendada en
pacientes con falla cardíaca refractaria estado terminal (nivel de evidencia B).
 MANEJO CON DISPOSITIVOS

•
DE ESTIMULACIÓN CARDÍACA
Marcapasos: aplican las recomendaciones para pacientes sin disfunción ventricular.
Debe tenerse en cuenta que la estimulación aislada del ventrículo derecho en pacientes
con disfunción sistólica puede inducir disincronía ventricular y puede aumentar los
síntomas de falla cardíaca.
• • Terapia de resincronización cardíaca (CRT – P): está recomendada con evidencia en
disminución de morbilidad y mortalidad en pacientes con falla cardíaca con FE ≤ 35%,
con QRS ≥120ms (preferiblemente bloqueo de rama izquierda del haz de His) y que
persistan en clase funcional III – IV de la NYHA a pesar de tratamiento farmacológico
óptimo.
• Cardiodesfibrilador con Resincronizador (CRT – D): está recomendada para disminuir
morbilidad y mortalidad en pacientes con falla cardíaca con FE ≤ 35%, con QRS ≥120ms
(preferiblemente bloqueo de rama izquierda del Haz de His) y que persistan en clase
funcional III – IV de la NYHA a pesar de tratamiento farmacológico óptimo.
• La combinación de cardiodesfi brilador con resincronizador no demostró superioridad en
disminuir la mortalidad comparado con la resincronización. Esta combinación se reserva
para pacientes considerados de muy alto riesgo de muerte súbita a pesar del tratamiento
médico y la terapia de resincronización.
• • Cardiodesfibrilador: un porcentaje muy importante de pacientes con falla cardíaca en
clases funcionales II, III y IV de la NYHA fallece por muerte súbita. Por lo tanto es lógico
el uso de dispositivos que impacten esta mortalidad.
• • En prevención secundaria está recomendado para los sobrevivientes de fibrilación
ventricular, taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinámica y/o taquicardia
ventricular con síncope, con FE ≤40% y terapia médica óptima que tengan una
expectativa de vida > 1 año (I, A).
• • En prevención primaria están recomendados para disminuir la mortalidad en pacientes
con disfunción ventricular izquierda por infarto de miocardio, después de al menos 40
días del evento, que tengan FE ≤35% y se encuentren en clase funcional II – III de la
NYHA, con terapia médica óptima y expectativa de vida > 1 año (I, A).
• • También en prevención primaria están recomendados para pacientes con
cardiomiopatía no isquémica, con FE ≤35%, clase funcional II-III de NYHA, recibiendo
terapia médica óptima y con expectativa de vida > 1 año (I, B).