CASO CLÍNICO

Docente : Dr. PERALTA DE LA PEÑA, Mayck

Alumno: SANCHEZ OLIVOS, Junior W.

Curso: CLINICA ESTOMATOLOGICA INTEGRAL

REHABILITADORA DEL ADULTO I

Ciclo: VII

2021
HUANCAYO - PERÚ
 DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre: REYES RETIS EDUARDO CARLOS

• Sexo: MASCULINO

• Edad: 63 AÑOS

• Lugar de nacimiento: LIMA

• Estado civil: SOLTERO

• Ocupación: OBRERO
 Estado de salud general

• Presión Arterial: 125mmHg / 83mmHg

• Pulso: 60 lat. x minuto

• Frecuencia respiratoria: 18 resp. X minuto

• Es alérgica: No
 Historia medica
• 1) Antecedentes familiares: No refiere

• Antecedentes personales:
• Fisiológicos: Parto eutócico
• Patológicos: No refiere

• 2) Enfermedad de consideración que padece actualmente:

Aparentemente sano

• 3) Problema sistémico actual de consideración:

Aparentemente sano
 Historia odontológica

• I. Antecedentes de importancia,
experiencias:
No refiere

• II. Ultima visita al dentista:

Hace 1 año
Motivo de la consulta

Paciente refiere no poder

realizar una adecuada
masticación lo cual quiere
extracción para después
ponerse una prótesis
 Examen clínico estomatológico

• EMANE EXTRAORAL
1-. FACIES: NORMOFACIL, ASIMÉTRICO
 Examen clínico estomatológico

 EMANEN EXTRAORAL
2-. CUELLO :cilíndrico, corto con movimientos de flexo extensión
y rotación normales
3-. ATM: no presenta dolor a la palpación, con desviación a la
palpación hacia lado izquierdo, apertura bucal de 5cm y máxima
apertura de 6cm
 Examen clínico estomatológico
EXAMEN INTRAORAL:
1) Higiene Bucal: Mala
2) Mucosa:
Carrillos: rosado coral, vascularizado, hidratada
Surcos vestibulares: rosado, hidratado, sin alteraciones
Mucosa de piso de boca: rosado, hidratado, vascularizado
Lengua: movible, saliva fluida
3) Glándulas salivales: sin alteraciones
4) Frenillos: corto, bien implantados en sup. e inf.
5) Paladar duro: rosado, profundo, con presencia de rugas palatinas sin alteraciones
6) Paladar blando: hidratado
7) Orofaringe: Amígdalas sin alteraciones
8) Rebordes alveolares: bordes irregulares
9) Gingiva: rosado coral, contorno irregular
10) Labios-. Delgados.
 Examen clínico estomatológico
EXAMEN INTRAORAL
 Examen clínico estomatológico
EXAMEN ODONTOLOGICO
 Examen clínico estomatológico
EXAMENES AUXILIARES
a) Examen radiográfico-. radiografía periapical pza. 1.1 2.1 4.4 4.5 4.6
 Examen clínico estomatológico
EXAMENES AUXILIARES
a) Examen de laboratorio-. Hemograma completo, tiempo de
coagulación y sangría
 Diagnostico
Presuntivo
1. Paciente edentulo parcial superior
2. Remanentes radiculares en piezas 1.1 2.1 4.5 4.6
3. Caries en piezas 1.2 4.4

Exámenes auxiliares

1. Laboratorio clínico: hemograma completo tiempo de coagulación y sangría

2. Radiográfico: Rx periapicales en pzas. 1.1 2.1 4.4 4.5 4.6
 Evolución clínica y tratamiento
FECHA:

Fecha:
Historia Clínica
Exámenes auxiliares (hemograma – tiempo de coagulación)
24/04/21 Radiografia

25/05/21 Profilaxis
Fecha: Exodoncia de remanentes radiculares pza. 1.1 2.1
25/05/21 Procedimiento:
Aislamiento del campo operatorio
Asepsia del campo operatorio
Anestesia Tópica
Anestesia Infiltrativa (Lidocaína c/ epinefrina 1:80000)
Sindesmotomia
Luxación
Curetaje del alveolo y el granuloma
Hemostasia
Sutura
Indicaciones
Medicación post-operatorio:
Amoxicilina + Ac. Clavulánico 15 caps. c/ 8 horas x 5 días
Ibuprofeno (condicionado al dolor) c/12 horas
Fecha: Exodoncia de remanentes radiculares pza. 4.5 4.6
08/06/21 Procedimiento:
Aislamiento del campo operatorio
Asepsia del campo operatorio
Anestesia Tópica
Anestesia troncular (Lidocaína c/ epinefrina 1:80000)
Incisión
Decolaje
Sindesmotomia
Luxación
Anestesia en alveolo (Debido a dolor causado por granuloma en pza 4.6 en la
raíz distal )
Extracción propiamente dicha
Curetaje del alveolo y el granuloma
Limpieza de la cavidad
Hemostasia
Sutura
Indicaciones
Medicación post-operatorio:
Amoxicilina + Ac. Clavulánico 15 caps. c/ 8 horas x 5 días
Ibuprofeno (condicionado al dolor) c/12 horas
Fecha:
17/06/21 Retiro de suturas
 Exodoncia de la pieza 4.4
Fecha:
17/06/21 Procedimiento:
Aislamiento del campo operatorio
Asepsia del campo operatorio
Anestesia Tópica
Anestesia Infiltrativa (Lidocaína c/ epinefrina 1:80000)
Incisión
Sindesmotomia
Luxación
Extracción propiamente dicha
Curetaje del alveolo
Hemostasia
Sutura
Retiro de suturas (después de una semana)
Indicaciones
Medicación post-operatorio:
Amoxicilina + Ac. Clavulánico 15 caps. c/ 8 horas x 5 días
Ibuprofeno (condicionado al dolor) c/12 horas