Dolor

Tema 8: Patología
general del dolor A manera de introducción

•Bibliografía
recomendada
• El dolor es la causa más
•Definiciones frecuente de consulta
•Tipos de dolor médica
• El dolor es un signo de
•Recuerdo de la enfermedad
neuroanatomía y
fisiología del dolor
• El médico debe evaluar
siempre al paciente con
dolor para intentar
•Semiología del dolor
diagnosticarlo, y debe
tratarlo de aliviar de
•Principales síndromes forma rápida y eficaz
dolorosos en clínica
Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Tema 8: Patología
general del dolor ¿Qué estudiar?
•Bibliografía
recomendada
• Libros recomendados
•Definiciones – Pérez Arellano JL. “Sisinio de Castro”-
•Tipos de dolor Manual de Patología General.
• Capítulo 73. Fisiopatología de la sensibilidad y sistemas sensoriales.
Estudio especial del dolor.
•Recuerdo de la
neuroanatomía y
fisiología del dolor – “Harrison - Principios de Medicina
Interna”.
•Semiología del dolor • Capítulo 12: Dolor: fisiopatología y tratamiento.
•Principales síndromes – Lasso FJ. Patología General.

dolorosos en clínica • Capítulo 60: Patología de la sensibilidad.

Tema 8: Patología
general del dolor Definiciones
•Bibliografía
recomendada
• El dolor es definido como “una sensación
desagradable (que se concentra en alguna
•Definiciones parte del cuerpo) y una experiencia emocional
•Tipos de dolor asociadas con un daño tisular real o potencial
o descrita en términos de tal daño”.
daño
•Recuerdo de la – Experiencia, reacción emocional y no sólo
neuroanatomía y
fisiología del dolor sensación
– No es necesaria la lesión tisular
•Semiología del dolor – Reacción impulsiva de escapar o de suprimir esa
sensación
•Principales síndromes
dolorosos en clínica Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP)

Tema 8: Patología
general del dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Tipos de dolor
•Bibliografía
recomendada
• Según la evolución
•Definiciones
– Dolor Agudo
•Tipos de dolor
– Dolor Crónico
•Recuerdo de la • Según el origen
neuroanatomía y – Dolor Somático
– Dolor Visceral
•Semiología del dolor • Según el mecanismo de producción
– Dolor Nociceptivo
•Principales síndromes – Dolor Neuropático

Tema 8: Patología
general del dolor
Clasificación del dolor (1) según el
curso evolutivo
•Bibliografía
recomendada DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
• Es la consecuencia • No posee una función
•Definiciones
inmediata de la activación protectora
•Tipos de dolor de los sistemas • Más que un síntoma se
nociceptivos por una noxa. considera como una
• Tiene función de enfermedad.
•Recuerdo de la protección biológica • Es un dolor persistente que
neuroanatomía y (alarma a nivel del tejido puede autoperpetuarse por
fisiología del dolor lesionado). un tiempo prolongado
• Los síntomas psicológicos después de una lesión, e
son escasos y limitados a incluso, en ausencia de
•Semiología del dolor una ansiedad leve. ella.
• Es un dolor de naturaleza • Suele ser refractario a los
nociceptiva y aparece por tratamientos y se asocia a
•Principales síndromes la estimulación química, importantes síntomas
dolorosos en clínica mecánica o térmica de psicológicos.
nociceptores específicos.

Tema 8: Patología
general del dolor
Comparación de características
del dolor según el curso evolutivo
•Bibliografía
recomendada CARACTERÍSTICAS DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
Comienzo Definido Mal definido

•Definiciones
•Tipos de dolor Duración Corta Persistente
En general bien
Localización localizado
Suele ser más difuso
•Recuerdo de la
neuroanatomía y Estímulo / Intensidad de
Relacionados No relacionados
fisiología del dolor la anomalía responsable
Sist. Nervioso Autónomo Hiperactividad* Habituación
•Semiología del dolor Alteraciones psicológicas No predominantes SI
Advertencia de una
Significado situación de peligro
No tiene
(*) La hiperactividad es un estado de excitación y estrés, con aumento de la TA,
frecuencia cardiaca, diámetro pupilar y concentraciones de cortisol en sangre.

Tema 8: Patología
general del dolor
Clasificación del dolor (2) según
las estructuras donde se origina
•Bibliografía
recomendada Dolor SOMÁTICO Dolor VISCERAL
• Procede de la estimulación • Procede de la estimulación de
•Definiciones dolorosa de: nociceptores localizados en
– Piel – Algunas vísceras huecas y
•Tipos de dolor
– Músculos conductos (vías biliares,…)
– Tejido conjuntivo – Cápsulas de vísceras
•Recuerdo de la – – Vasos sanguíneos
Huesos
neuroanatomía y
– Articulaciones • Los estímulos suelen ser
– Meninges distensión de la pared o de las
– Serosas parietales (pleura, cápsulas, espasmos violentos,
•Semiología del dolor peritoneo) inflamación, isquemia e
• Ejemplos: irritación mecánica de la pared
vascular
– Ataque de podagra (gota)
dolorosos en clínica • Ejemplos:
– Herida en una pierna
– Cólico biliar
– Peritonitis aguda
– Angina de pecho

Tema 8: Patología
general del dolor
Comparación de características
del dolor según el origen
•Bibliografía
recomendada Característica SOMÁTICO VISCERAL
Puede ser localizado con Se localiza con poca precisión
•Definiciones Localizable precisión (DOLOR EPICRÍTICO) (DOLOR PROTOPÁTICO)
•Tipos de dolor Sobre la línea media cuando
Proyección sobre la En la superficie corporal de la procede de tubo digestivo; a
superficie corporal lesión responsable veces con irradiaciones (dolor
•Recuerdo de la “referido”)
neuroanatomía y
Aumenta cuando se desplazan
fisiología del dolor Efecto de la No tan claro; no se asocia a
las estructuras afectadas o al
palpación contractura muscular
ejercer presión sobre ellas
•Semiología del dolor Se acompaña de

manifestaciones Frecuentemente NO SI (náuseas, sudoración,…)
vegetativas
dolorosos en clínica Hay afectación del
psiquismo, y SI SI
aparece insomnio

Tema 8: Patología
general del dolor
Clasificación del dolor (3) según el
mecanismo de producción
•Bibliografía
recomendada
D. NOCICEPTIVO D. NEUROPÁTICO
• Es la consecuencia de • Es el resultado de una
•Definiciones una lesión somática o lesión y alteración de la
•Tipos de dolor visceral. transmisión de la
• Es llamado también información nociceptiva a
dolor normal o nivel del sistema nervioso
•Recuerdo de la central o periférico.
neuroanatomía y
fisiológico
fisiología del dolor • Es llamado también dolor
anormal o patológico
• Una de sus características
es la presencia de alodinia
– Es la aparición de dolor
•Principales síndromes frente a estímulos que
dolorosos en clínica habitualmente no son
dolorosos.

Tema 8: Patología
general del dolor
Algunos síndromes con dolor
neuropático
•Bibliografía
recomendada
• Síndrome doloroso regional complejo

•Definiciones
– Tipo I: Distrofia simpática refleja
•Tipos de dolor
– Tipo II: Causalgia
•Recuerdo de la • Dolor del miembro fantasma
neuroanatomía y
• Neuralgia postherpética
• Dolor neuropático inducido por quimioterapia
•Semiología del dolor • Dolor neuropático inducido por radioterapia

Tema 8: Patología
general del dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
Repaso de la neuroanatomía y
•Recuerdo de la
neuroanatomía y fisiología del dolor

Tema 8: Patología
general del dolor ¿Qué debemos recordar?
•Bibliografía • Receptores de dolor • Transducción
recomendada
• Aferencias nociceptivas • Transmisión
• Vías ascendentes • Modulación
•Definiciones
• Centros en el SNC • Percepción
•Tipos de dolor
Corteza
•Recuerdo de la Percepción
neuroanatomía y
Tálamo Transmisión

Transducción
•Principales síndromes Estímulo

dolorosos en clínica Nociceptor Nocivo
Modulación

Tema 8: Patología
general del dolor
Tres niveles neuroanatómicos de la
percepción de dolor
•Bibliografía • Nivel periférico
recomendada
– Receptores
– Nervios
•Definiciones
•Tipos de dolor • Nivel medular
– Asta posterior
•Recuerdo de la – Vías ascendentes
neuroanatomía y
• Nivel encefálico
– Tálamo
•Semiología del dolor – Corteza
somatosensorial
•Principales síndromes – Corteza
dolorosos en clínica “emocional”

Tema 8: Patología
general del dolor Componentes del primer nivel
•Bibliografía
recomendada
• Los receptores dolorosos (nociceptores)
• Los nervios periféricos
•Definiciones • La primera neurona sensorial (ganglio de la raíz
•Tipos de dolor
dorsal)
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Principales receptores dolorosos
•Bibliografía
recomendada Nociceptores A-δ Nociceptores C
• Son las terminaciones sensoriales • Son las terminaciones nerviosas de
de fibras mielínicas de pequeño fibras aferentes amielínicas con
•Definiciones diámetro, con velocidades de velocidades de conducción
conducción entre 5 y 30 inferiores a 1,5 metros/seg.
•Tipos de dolor metros/seg. • Son simples terminaciones libres
• Se localizan en las capas en la piel
superficiales de la dermis, con • Responden a estímulos nocivos
ramificaciones que se extienden mecánicos, térmicos o químicos.
•Recuerdo de la hasta la epidermis. • También se activan por sustancias
neuroanatomía y • Responden casi exclusivamente a liberadas por el daño tisular, como
fisiología del dolor estímulos nocivos de tipo bradicinina, histamina, acetilcolina
mecánico. e iones de potasio.
• Responden a estímulos mecánicos • Por su capacidad de respuesta a
con umbrales mucho más altos que una gran variedad de estímulos
•Semiología del dolor los de los mecanorreceptores de nocivos, se les ha denominado
bajo umbral, cuya activación está "nociceptores polimodales".
relacionada con el sentido del
tacto.
•Principales síndromes • Responden especialmente bien a
dolorosos en clínica pinchazos y pellizcos aplicados a
la piel, o a penetraciones de
objetos punzantes.

Tema 8: Patología
general del dolor Otros nociceptores
•Bibliografía
recomendada Nociceptores articulares Nociceptores viscerales
y musculares • Son los nociceptores menos conocidos,
por la dificultad en su estudio.
• A nivel muscular los nociceptores son •
•Definiciones terminaciones de fibras A-δ (llamadas
Se ha documentado su existencia en el
corazón, pulmones, tracto respiratorio,
fibras del grupo III en nervios testículos, sistema biliar, uréter y útero.
•Tipos de dolor musculares) y de fibras C (llamadas Otras vísceras, especialmente las del
fibras del grupo IV en nervios tracto gastrointestinal están inervadas por
musculares). receptores sensoriales no específicos.
– Las fibras del grupo III responden a
• Los nociceptores viscerales responden a
•Recuerdo de la iones potasio, bradicinina, serotonina
estímulos capaces de causar dolor
y a contracciones sostenidas del
neuroanatomía y músculo. visceral, pero solamente a intensidades de
fisiología del dolor – Las fibras del grupo IV responden a estimulación por encima del rango nocivo,
estímulos como presión, calor e mientras que los receptores sensoriales no
isquemia muscular. específicos responden tanto a estímulos
• Las articulaciones están inervadas por nocivos como a intensidades de estímulo
nociceptores que responden a inocuas.
•Semiología del dolor movimientos articulares nocivos y son • La mayor parte de los nociceptores
las terminaciones de fibras aferentes viscerales son terminaciones libres de
amielínicas. fibras aferentes amielínicas, y se piensa
• Se estimulan en presencia de factores que participan en las sensaciones
•Principales síndromes liberados por el daño tisular y pueden generadas por la isquemia cardiaca,
dolorosos en clínica ser sensibilizados por una inflamación irritación del árbol traqueobronquial,
local de la articulación. congestión y embolismo pulmonar,
lesiones testiculares, cólicos renales y
biliares y en el dolor del parto.

Tema 8: Patología
general del dolor
Resumen de localización de los
nociceptores
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor
Dos tipos de aferencias sensitivas
dolorosas
•Bibliografía
recomendada NOCICEPCIÓN NOCICEPCIÓN
Característica RÁPIDA ó LENTA ó
MIELINIZADA POLIMODAL
•Definiciones
Cuerpos de Schwann y
•Tipos de dolor Morfología del receptor Terminaciones libres
terminaciones libres
Tipo de fibra A-δ, mielínicas C, amielínicas y finas

•Recuerdo de la
neuroanatomía y
Velocidad de conducción 5 - 30 m/s (rápidas) 0,7 – 1,5 m/s (lentas)
Deformación aguda, Estímulos mecánicos,
Estímulo doloroso
estímulos mecánicos térmicos y químicos
Dolor urente, quemante,
Sensación Dolor agudo, lacerante
sordo

Tema 8: Patología
general del dolor Transducción: del estímulo nocivo al
potencial de acción en el nociceptor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor
Mecanismos implicados en la
transducción del nociceptor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones ACTIVACIÓN SENSIBILIZACIÓN

•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y
Desencadena la generación
de un potencial de acción
Mayor Menor
sensibilización sensibilización
(up-regulation) (down-regulation)
•Principales síndromes BRADICININA OXIDO NÍTRICO
PROSTAGLANDINAS
HISTAMINA

Tema 8: Patología
general del dolor Activación nociceptiva (1)
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y • La forma habitual es la activación del “CANAL
IÓNICO-RECEPTOR” como transductor nociceptivo,
creando corrientes despolarizantes en respuesta al
•Semiología del dolor estímulo doloroso.
• Este canal es calcio-dependiente

Tema 8: Patología
general del dolor Activación nociceptiva (2)
•Bibliografía
recomendada SUSTANCIAS QUE ESTIMULAN EL RECEPTOR PERIFÉRICO
• Protones (ión H+)
•Definiciones • Potasio
•Tipos de dolor • Aminas
– Serotonina (5HT)
– Histamina
•Recuerdo de la – Noradrenalina (NE)
neuroanatomía y • Cininas (BK)
• Citosinas
• Eicosanoides
•Semiología del dolor – Prostaglandinas (PG)
– Leucotrienos
•Principales síndromes • Péptidos

dolorosos en clínica – Sustancia P
– CGRP

Tema 8: Patología
•Bibliografía
recomendada
•Tipos de dolor
dorsal)
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Nervios periféricos
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
•Bibliografía
recomendada
•Tipos de dolor
dorsal)
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor
recomendada
– Receptores
– Nervios
•Definiciones
– Asta posterior
neuroanatomía y
– Tálamo
somatosensorial

Tema 8: Patología
general del dolor
El segundo nivel: la 2ª neurona en
el asta posterior de la médula
•Bibliografía
• Los axones de la 1ª
recomendada
neurona (ganglios
raquídeos o raíz
•Definiciones dorsal) sinaptan con
•Tipos de dolor
neuronas del asta
posterior de la médula
(2ª neurona)
•Recuerdo de la – Fibras A-δ en las
neuroanatomía y láminas I y V
fisiología del dolor – Fibras C en la lámina II
(sustancia gelatinosa) y
en menor proporción en
las láminas I y III
•Semiología del dolor – Fibras procedentes de
nociceptores musculares
y articulares en las
•Principales síndromes láminas I, V y VI
dolorosos en clínica – Fibras C procedentes de
nociceptores viscerales
en las láminas I, V y X

Tema 8: Patología
general del dolor El segundo nivel: doble función
•Bibliografía
recomendada
Modulación Transmisión
• La zona dorsal de la • La 2ª neurona envía sus
•Definiciones médula es un área de gran axones hacia otras neuronas
•Tipos de dolor
plasticidad,
plasticidad y se considera medulares y hacia el SNC, de
una compuerta, en la cual forma que origina dos
pueden modificarse los circuitos:
•Recuerdo de la
impulsos dolorosos – Respuesta segmentaria
neuroanatomía y
fisiología del dolor – Respuesta ascendente

Tema 8: Patología
general del dolor Respuesta moduladora
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Respuesta segmentaria al dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Las vías ascendentes
•Bibliografía • Una gran proporción de las
recomendada neuronas nociceptivas de la
médula espinal envía sus
axones a centros
•Definiciones supraespinales, bulbares y
talámicos
•Tipos de dolor – el complejo medular reticular
– el complejo reticular
mesencefálico
– la sustancia gris periacueductal
•Recuerdo de la – el núcleo ventroposterolateral del
neuroanatomía y tálamo.
fisiología del dolor • La mayor parte de la información
se transmite por vías cruzadas
ascendentes situadas en la región
anterolateral de la médula espinal
•Semiología del dolor • También existen fibras (menos)
que ascienden homolateralmente.
• Los fascículos ascendentes mejor
definidos anatómicamente son:
•Principales síndromes – Espinotalámico
dolorosos en clínica – Espinoreticular
– Espinomesencefálico

Tema 8: Patología
general del dolor
recomendada
– Receptores
– Nervios
•Definiciones
– Asta posterior
neuroanatomía y
– Tálamo
somatosensorial

Tema 8: Patología
general del dolor El tercer nivel
•Bibliografía
recomendada
• Núcleos talámicos
•Definiciones
•Tipos de dolor
• Corteza somatosensorial
• Regiones corticales vinculadas con respuestas
•Recuerdo de la emocionales
neuroanatomía y
fisiología del dolor – Circunvolución del cíngulo
– Algunas zonas en los lóbulos frontales

Tema 8: Patología
general del dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
Semiología del dolor
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor
Características que deben
recogerse en la historia clínica
•Bibliografía
recomendada • Localización primaria
• Irradiación
•Definiciones
•Tipos de dolor
• Intensidad
• Carácter o calidad
•Recuerdo de la
neuroanatomía y
• Duración
fisiología del dolor • Evolución
• Factores desencadenantes
• Factores que lo alivian o que lo empeoran
•Principales síndromes • Manifestaciones concomitantes
• Relación con funciones orgánicas

Tema 8: Patología
general del dolor Localización primaria
•Bibliografía
recomendada
• Señalar al paciente que
•Definiciones indique dónde le duele
•Tipos de dolor • Fijarse en si lo hace con
el dedo o con la mano
•Recuerdo de la abierta
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Áreas referidas por dolor visceral
•Bibliografía
recomendada • Muchos dolores
viscerales se
•Definiciones expresan a nivel
•Tipos de dolor
superficial en
áreas especiales
(dolor referido)
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Irradiación del dolor
•Bibliografía
recomendada
• La irradiación del dolor
•Definiciones es muy orientativa de
•Tipos de dolor algunas patologías
– Cólico biliar: hacia la
•Recuerdo de la escápula – hombro
neuroanatomía y derecho
fisiología del dolor – Pancreatitis aguda: en
cinturón
•Semiología del dolor – Angina de pecho:
hacia el cuello y
brazo izquierdo
dolorosos en clínica – Cólico renoureteral:
hacia ingle

Tema 8: Patología
general del dolor Intensidad
•Bibliografía
recomendada
• Se emplean diversas
escalas para medirlo
•Definiciones
•Tipos de dolor
•Recuerdo de la
neuroanatomía y

Tema 8: Patología
general del dolor Carácter o calidad del dolor
•Bibliografía
recomendada
• Quemante:
– Ej. Úlcera péptica
•Definiciones
• Punzante:
– Ej. El dolor pleurítico
•Tipos de dolor
• Pulsátil:
– Ej. Algunas cefaleas (migraña)
•Recuerdo de la • Cólico (se acompaña con
neuroanatomía y
sensación de torsión):
– Ej. Cólicos menstrual,
intestinal, nefrítico.
•Semiología del dolor • Sordo (contínuo pero
preciso)
•Principales síndromes – Ej. Dolor lumbar
dolorosos en clínica • Constrictivo
– Ej. Angina de pecho

Tema 8: Patología
general del dolor Duración y evolución del dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
• Contínuo • Duración total
•Tipos de dolor
• Cíclico o • Tiempo de cada

•Recuerdo de la
neuroanatomía y periódico acceso

Tema 8: Patología
general del dolor
Factores que lo modifican o
desencadenan
•Bibliografía
recomendada
• Evaluar
•Definiciones sistemáticamente su
•Tipos de dolor relación de intensidad
con…
•Recuerdo de la – Esfuerzos
neuroanatomía y – Movimientos
– Defecación
– Tos
– Mov. Respiratorios
– Micción
•Principales síndromes – Deglución

Tema 8: Patología
general del dolor
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
•Tipos de dolor
Principales síndromes
•Recuerdo de la
neuroanatomía y
dolorosos en la clínica

Tema 8: Patología
general del dolor Los cuatro jinetes del apocalipsis
•Bibliografía
recomendada
•Definiciones
• Dolor abdominal
•Tipos de dolor • Dolor de cabeza
• Dolor de espalda y cuello
•Recuerdo de la
neuroanatomía y
• Dolor precordial

Dolor

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Tema 8: Patología

general del dolor A manera de introducción

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

•Principales síndromes – Lasso FJ. Patología General.

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

•Semiología del dolor

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Comienzo Definido Mal definido

•Semiología del dolor Alteraciones psicológicas No predominantes SI

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

•Semiología del dolor Se acompaña de

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

• Síndrome doloroso regional complejo

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•Semiología del dolor

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

•Semiología del dolor

•Principales síndromes Estímulo

Dr. Mariano Patología General. Grupo C (Prof. Cruz Fernández). 25/11/2008

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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Tipo de fibra A-δ, mielínicas C, amielínicas y finas

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•Semiología del dolor

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•Definiciones ACTIVACIÓN SENSIBILIZACIÓN

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•Principales síndromes • Péptidos

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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•Semiología del dolor

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