FICHA DE VIOLENCIA

RM No. 455-2001: Normas y

Procedimientos para la Prevención y
Atención de la Violencia Familiar
 FICHA MULT ISECT ORIAL
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA DE VIOLENCIA FAMILIAR
1 DATOS DE LA NOTIFICACIÓN :

dia mes año 1.3 INSTITUCIÓN NOTIFICANTE:

1.1 Fe cha Re gistro de Ficha : MINSA ESSALUD PODER. JUD.
PNP C.E.MUJER SANIDAD
1.2 Evalua ción anterior : SI NO DEFENSOR. M. EDUC. ONG
CMMUNICI. M.PUBLICO OTROS

1.3.1 Nombre Institución: …………………………………………………………..

DIRESA RED MICRORED ESTABLECIMIENTO

1.4 Lugar digitación:

2 DATOS DEL(A) AGREDIDO (A):

2.1 Nombre s y Ape llidos de l(a ) Agre dido (a ): ............................................................................................................................. .........................................................

2.2 Documento de Identidad 2.3 Departamento de Residencia en el último año

2.4 Eda d 2.5 Tipo e dad 2.6 Se xo: Hom bre Mujer 2.6.1 En cas o de Ser m ujer:
Añ o s | Me s e s | Dia s ¿Se encuentra Gestando? SI NO
2.7 Estado Civil Excónyuge
Soltero(a) Casado(a) Conviviente . Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Ex-conviviente
2.8 Grado de Instrucción
Prim aria Prim aria Secundaria Secundaria Superior Superior
iletrada
Completo Incompleto Completo Incompleto Completo Incompleto
2.9 Ocupa ción
Tiene Em pleo rem unerado? SI NO Cuál es s u ocupación

2.10 Dirección

Departam ento Provincia Dis trito Localidad Dom icilio

3 DATOS DEL(A) AGRESOR (A):
3.1 Nombre s y Ape llidos de l(a ) Agre sor (a ):
............................................................................................................................. ................................................................
3.2 Eda d años 3.3 Se x o Mas culino Fem enino
3.4 Vínculo con la Victima
Es pos o(a) Conviviente Hijo(a) Padre Madre Excónyuge Ex-conviviente
Otro especif ique otro

3.5 Grado de Instrucción

Prim aria Prim aria Secundaria Secundaria Superior Superior
iletrada
Completo Incompleto Completo Incompleto Completo Incompleto
3.6 Ocupa ción
Tiene Em pleo rem unerado? SI NO Cuál es s u ocupación

4 DATOS SOBRE LA AGRESIÓN

De partam e nto Provincia Dis trito dia m es año
4.1 Ubicación geografica de la agresión: 4.2 Fe cha de a gre sión:
4.3 Estado de l Agresor : Ecuanim e Efecto de Drogas Efecto de Alcohol Otros
4.4 Tipo de Viole ncia (CIEX) : T74.1 Fis ica T74.3 Ps icologica T74.2 Violencia Sexual T74.0 Abandono

4.5 Medio Utiliza do : Según tipo de violencia

Fis ica: Propio Cuerpo Arm a blanca Arm a de fuego Objeto contundente Otros

Ps icologica: Indiferencia Maltrato Verbal Am enazas Otros

Violencia Sexual: Acos o Sexual Violación Seducción Otros

4.6 Motivo Ex pre sa do : Fam iliares Celos Económ icos Laborales Sin Motivo Otros

Especificar otros

4.7 Frecue ncia Prim era vez que es agredido(a) SI NO

Desde Cuando Sufre Violencia
Durante la s em ana cuantas veces fue agredido(a) 1 2 3 4 5 6 7 veces
Durante el últim o m es cuantas veces fue agredid(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 m as veces

4.8 Lugar de Agresión Calle Cas a Centro de Trabajo Otros

4.9 Hora de la Agresión : 24h a.m . p.m .

4.10 De función por violencia fa miliar SI NO

5 MEDIDAS TOMADAS
Atención Médica Atención Ps icológica Denuncia Fis cal
As is tencia Social Denuncia Policial Otros
Es pecifique
6 SEGUIMIENTO
6.1 Fue Derivado SI NO
6.2 Donde? Minis terio de Salud Policia ONG

Minis terio Público Médico Legal DEMUNA Otros

Es pecifique
 Ficha de Tamizaje – Violencia Familiar y Maltrato Infantil
Fecha: …………………………
DIRESA: ………………………….……. Establecimiento ……..…………………………………….
Servicio: Emergencia Pediatría Gineco-Obstetricia CRED Otros _____________
Nombre y Apellido del Usuario ……………………………….………………………………………..
Edad: …………… Sexo Masculino Femenino
Dirección …………………………… ………….………………………………………………………..
Lea al Paciente:
Debido a que la Violencia Familiar es dañina para la salud de las personas, en todos
los programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente están
en esta situación para participar con ellas en la solución de su problema , por favor,
conteste a estas preguntas:
Pregunte:
Si es adulto (a): Sí No
¿Alguna vez un miembro de su familia
le insulta, le golpea, le chantajea o le obliga
a tener relaciones sexuales? ¿Quién? ______________
Si es padre o madre de familia: Sí No
¿Su hijo es muy desobediente?
¿Alguna vez pierde el control y lo golpea?
 Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe ……
Físico
Hematomas, contusiones
inexplicables
Cicatrices, quemaduras.
Fracturas inexplicables
Marca de mordeduras
Lesiones de vulva, perineo, recto, etc.
Laceraciones en boca, mejillas, ojos,
etc.
Quejas crónicas sin causa física:
cefalea problemas de sueño
(mucho sueño, interrupción del
sueño)
Problemas con apetito.
Enuresis (niños)
Psicológico
Extrema falta de confianza en sí
mismo.
Tristeza, depresión o angustia
Fecha: ____________ Derivado por _________________________ Firma
___________________
Retraimiento
Llanto frecuente
Exagerada necesidad de ganar,
sobresalir
Demandas excesivas de
atención
Mucha agresividad o pasividad
frente a otros Niños.
Tartamudeo
Temor a los padres de llegar al
hogar.
Robo, mentira, fuga,
desobediencia, agresividad.
Ausentismo escolar.
Llegar temprano a la escuela
o retirarse tarde.
Bajo rendimiento académico
Aislamiento de personas.
Intento de suicidio
Uso alcohol, drogas,
tranquilizantes o analgésicos
Sexuales
Conocimiento y conducta sexual
inapropiadas (niños)
Irritación, dolor, lesión y
hemorragia en zona genital
Embarazo precoz
Abortos o amenaza de
Enferm. de trans. Sexual
Negligencia
Falta de peso o pobre patrón
de crecimiento.
No vacunas o atención de salud.
Acciden. o enf. muy frecuentes
Descuido en higiene y aliño.
Falta de estimulación del
desarrollo
Fatiga, sueño, hambre.
 FICHA MULT ISECT ORIAL
VIGILANCIA EPIDEM IOLOGICA DE LA DE VIOLENCIA FAM ILIAR
1 DAT OS DE LA NOTIFICACIÓN :

dia mes año 1.3 INSTITUCIÓN NOTIFICANTE:

1.1 Fecha Registro de Ficha : MINSA ESSALUD PODER. JUD.
PNP C.E.MUJER SANIDAD
1.2 Evaluación ante rior : SI NO DEFENSOR. M. EDUC. ONG
CMMUNICI. M.PUBLICO OTROS

1.3.1 Nombre Institución: …………………………………………………………..

DIRESA RED MICRORED ESTABLECIMIENTO

1.4 Lugar digitación:

2 DAT OS DEL(A) AGREDIDO (A):

2.1 Nombres y Apellidos del(a) Agredido (a): ............................................................................................................................. .........................................................

2.2 Documento de Identidad 2.3 Departamento de Residencia en el último año

2.4 Edad 2.5 Tipo e dad 2.6 Sexo: Hom bre Mujer 2.6.1 En cas o de Ser m ujer:
Añ o s | Me s e s | Dia s ¿Se encuentra Gestando? SI NO

2.7 Esta do Civil Excónyuge

Soltero(a) Cas ado(a) Conviviente . Separado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Ex-conviviente
2.8 Grado de Instrucción
Prim aria Prim aria Secundaria Secundaria Superior Superior
iletrada
Completo Incompleto Completo Incompleto Completo Incompleto
2.9 Ocupación
Tiene Em pleo rem unerado? SI NO Cuál es s u ocupación

2.10 Dirección

Departam ento Provincia Dis trito Localidad Dom icilio

3 DAT OS DEL(A) AGRESOR (A):
3.1 Nombres y Apellidos del(a) Agresor (a):
............................................................................................................................. ................................................................
3.2 Edad años 3.3 Se xo Mas culino Fem enino
3.4 Vínculo con la Victima
Es pos o(a) Conviviente Hijo(a) Padre Madre Excónyuge Ex-conviviente

Otro especif ique otro

3.5 Grado de Instrucción

Prim aria Prim aria Secundaria Secundaria Superior Superior
iletrada
Completo Incompleto Completo Incompleto Completo Incompleto
3.6 Ocupación
Tiene Em pleo rem unerado? SI NO Cuál es s u ocupación
4 DATOS SOBRE LA AGRESIÓN
Departam ento Provincia Dis trito dia m es año
4.1 Ubicación geografica de la agresión: 4.2 Fecha de agresión:
4.3 Estado del Agresor : Ecuanim e Efecto de Drogas Efecto de Alcohol Otros

4.4 Tipo de Violencia (CIEX) : T74.1 Fis ica T74.3 Ps icologica T74.2 Violencia Sexual T74.0 Abandono

4.5 Medio Utilizado : Según tipo de violencia

Fisica: Propio Cuerpo Arm a blanca Arm a de fuego Objeto contundente Otros

Ps icologica: Indiferencia Maltrato Verbal Am enazas Otros

Violencia Sexual: Acos o Sexual Violación Seducción Otros

4.6 Motivo Expresado : Fam iliares Celos Económ icos Laborales Sin Motivo Otros

Especificar otros

4.7 Frecuencia Prim era vez que es agredido(a) SI NO

Des de Cuando Sufre Violencia
Durante la s em ana cuantas veces fue agredido(a) 1 2 3 4 5 6 7 veces
Durante el últim o m es cuantas veces fue agredid(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 m as veces

4.8 Lugar de Agresión Calle Cas a Centro de Trabajo Otros

4.9 Hora de la Agresión : 24h a.m . p.m.

4.10 Defunción por violencia familiar SI NO

5 MEDIDAS TOMADAS
Atención Médica Atención Psicológica Denuncia Fis cal
Asis tencia Social Denuncia Policial Otros
Es pecifique
6 SEGUIMIENTO
6.1 Fue Derivado SI NO
6.2 Donde? Minis terio de Salud Policia ONG

Minis terio Público Médico Legal DEMUNA Otros

Es pecifique
Ejercicio Nro. 1

• Aplicación de Tamizaje de Violencia Familiar

• Formamos grupo de 2, uno de los participantes hace de personal de
salud y el otro de un o una adolescente.
• Aplicar la ficha.
• Comentar los resultados.
• Retroalimentación del ejercicio.