CASO CLINICO

Dr. Hugo Sánchez Sanmiguel

R 2 PG Gineco-Obstetricia
PUCE
DATOS DE FILIACION
 Paciente femenina, 22 años.
 Nacida en Pedernales, residente en
Quito
 Unión Libre
 Instrucción primaria completa
 Ocupación: QQ.DD.
 Religión: católica
 Grupo sanguíneo: Desconoce
ANTECEDENTES

 ALERGIAS:
No conocidas
 APP:
Sin patología aparente
 APF:
Sin patología aparente
ANTECEDENTES
 AGO:
Menarca 15 años, CMR c/30 x 6,
Dismenorrea no
Flujo escaso, FUM: no recuerda
IVSA 14 años, PS 2, PF no, ITS no
Paptest: nunca
G2 P1 C 0 A0
○ G1 Parto C/V producto masculino hace 4 años
○ G2 Actual EG: desconoce, CPN ninguno, ECO
ninguno, medicación no refiere.
LISTA DE PROBLEMAS

 Primaria incompleta
 Paptest nunca
 Desconoce FUM
 Sin controles prenatales
ANAMNESIS
 MC: Referencia HEE
 EA: Pareja refiere que desde hace 8 dias
presenta nausea que llega al vomito por varias
ocasiones al día, acompañado de mareo
subjetivo y dolor abdominal, por lo que acude a
medico particular, donde realizan prueba de
embarazo (+) y administran medicación que no
especifica. Pareja encuentra a paciente con
deterioro del estado de conciencia y
desorientación, refiere cefalea por lo que acude
a HEE, y luego es referida a esta casa de salud.
EXAMEN FISICO
 TA: 125/89 FC 93
 FR 22 Sat O2 100%
 GLASGOW 11 (O 2 V 4 M 5)
 Paciente desorientada, confusa, irritable
 Conjuntivas ictéricas
 Mucosas orales secas
 Corazón: Rs Cs rítmicos, no soplos
EXAMEN FISICO
 Pulmones: MV conservado, no ruidos
sobreañadidos
 Abdomen: Suave, depresible, RHA
presentes, paciente no colabora con examen
físico.
 RIG: genitales externos de multípara, no
sangrado, no leucorrea
 TV: Diferido
 EXTR: No edemas, pulsos distales
presentes
LISTA DE PROBLEMAS
 Nausea y vómito
 Dolor abdominal
 Deterioro estado de conciencia
 Desorientación
 Prueba embarazo positiva
 Glasgow 11/15
EXAMENES DE
LABORATORIO
 26/12/2010
Hb 13.1 g/dl - Hcto 39.3 %
Plt 290000/ul
Leuc 14260/ul
Neut 71 % - Linf 17%
Mono 12%
Gluc 89 mg/dl
Urea 183.8 mg/dl
Creat 3.1 mg/dl
IMAGEN
 Rastreo Ecográfico 26/Dic/2010
Feto único vivo, FCF 110 lat x’
Movimientos fetales disminuidos
Embarazo 10 semanas
LISTA DE PROBLEMAS

 Leucocitosis
 Urea 183.8
 Creatinina 3.1
AGRUPACION
SINDROMICA
 SINDROME NEUROLOGICO
 SINDROME HIDROELECTROLITICO
 SINDROME RENAL
 SINDROME GASTROINTESTINAL
 SINDROME HEPATICO
 I Dg:
Embarazo 10 semanas , D/C sepsis con
fallo orgánico (renal), insuficiencia renal
INDICACIONES
 NPO
 CSV, Diuresis horaria
 Monitorización continua
 O2 por bigotera a 2 lts x’
 L/R 1000 cc IV a chorro
 Ranitidina 50 mg IV c/12h
 Sonda Foley
 BH, QS, TGO, TGP, Bilirrubinas, EMO (sonda)
 Ingreso a UCI
UCI

 TA 70/40 FC 110x FR 24 x
 Sat O2 94% aire ambiente
 Glasgow 12/15 (M6 O4 V2)
 No evidencia de focalidad neurológica
 Isocoria reactiva de 3 mm, Movimientos
oculares conservados
 Cardiopulmonar normal
UCI
 Abdomen: Suave depresible, RHA presentes, dolor
difuso en hipogastrio
 Extremidades, no edemas pulsos distales filiformes,
llenado capilar menor 3 seg
 LABORATORIO
BH: Leuc 12420, Neut 73%, Hto 37%, Hb 13 g/dl, TP
15’’, TTP 21’’, Plt 212000
Gluc 79, Urea 151, Ac urico 19.5, Creat 2,6, TGO 100,
TGP 19, Bilir T 6,69, Bil I 3.19, Bil D 3.5
GSA Ph 7.52, PCO2 32, PO2 55,7, HCO3 42
EMO: Amarillo, lig turbio, Ph 7, Cetonas xx, cel epit 4-5,
Piocitos numerosos, hematies 4-6, bacterias x
UCI
 I Dg:
Sepsis severa de foco urinario
Insuficiencia renal aguda
UCI
 INDICACIONES
Ertapenem 1 gr IV QD
Complejo B 3 cc IV STAT y QD
Omeprazol 40 mg VO QD
Haloperidol 1 amp IV STAT y PRN
Insulina cristalina por escapes
SS 0,9% 2000cc IV STAT
Dext 5% en SS 0,9% 1000 cc x KCl 20cc IV
120 cc/h
SS 0,9% 1000 cc x Tramadol 400mg IV a 4 cc/h
UCI
 27/12/2010
BH: Leuc 10.200, Hcto 29.6, Hb 10.1, Plt
167000, Neu 62,8%, Linf 27,4%, TP 16’’,
TTP 23’’
TGO 56, TGP 369, Bil T 3.92, Bil D 2.32, Bil
I 1.6, Crea 2.6, Gluc 100, Urea 118, A Urico
15, 4
Na 131, K 2,4, Ca 7,3, Mg 1,9
UCI
 28/12/2010
BH: Leuc 9.33, Hct 28.7, Hb 9.9, Plt 139000,
Neut 52.3%, linf 35,7%, TP 12’’, TTP 33’’
TGO 153, TGP 446, Bil T 3.91, Bil D 1.62,
Bil I 2.29, Creat 1.6, Urea 49, Ac Urico 8,
Gluc 70
Na 136, K 3.7
UCI
 28/12/2010
ECO ABDOMEN SUPERIOR
○ Hígado Normal, vesícula biliar de dimensiones
normales con lodo biliar, conductos biliares sin
dilatación. Páncreas normal
○ Riñones con ectasia pielo-calicial leve
ECO OBSTETRICO
○ Embarazo único, placenta posterior, liquido
amniótico normal, actividad cardiaca positiva,
EG 12.5 semanas.
UCI
 28/12/2010
 Dg Alta: Sepsis severa de foco urinario x
IRA x Hiponatremia x Disfunción
multiorgánica
 INDICACIONES
Alta a P/O
Ertapenem
Omeprazol
Enoxaparina
Metoclopramida
P/O
 Paciente asintomatica
 TA 140/80 FC 86 x’ T 36,6
 Despierta, consiente, orientada
 Cardiopulmonar normal
 Abdomen suave depresible, RHA x, Fu
acorde a EG, RIG: no sangrado, no
leucorrea
P/O
 BH: Leu 9.19, Hcto 31.2, Hb 10.9, Plt
194000, Neu 58.5%, Linf 32.9%, TP 14’’,
TTP 30’’
 TGO 80, TGP 252, Bil T 1,38, Bil D 0.64, Bil I
0.74, Creat 0.5, Gluc 81, Urea 17, A Urico 3.8
 Amilasa 190
 Lipasa 568
 EMO: no infeccioso
P/O
 Pcte con evolución favorable, buena
tolerancia oral, sin deterioro de estado
de conciencia, hemodinámicamente
estable, que no presenta alza térmica.
 Manejo con dieta seca fraccionada,
protector gástrico, antibiótico de amplio
espectro.
 Por lo que es dada de alta 04/01/2011
P/O

 Dg alta:

Embarazo de 13 semanas x hiperémesis

gravídica + fallo multiorgánico +
hiponatremia superada
HIPEREMESIS
GRAVIDICA
Definición
 Presencia de nauseas y vómitos incoercibles, sin
causa orgánica, asociados a perdida de peso
(mayor al 5 % del peso corporal), deshidratación y
desequilibrio hidroelectroliticos, que pueden
provocar la hospitalización (Miller 2002).

 Cetosis se incluye con frecuencia como una

consecuencia de la hiperémesis gravídica.

 El acme de los vómitos se produce entre la séptima

y novena semana de gestación
 0.3 – 3% gestantes.

 Mortalidad muy baja 3/ 1000000 nacidos vivos

 Recurre en embarazos posteriores.

 Mas frecuente en primigestas, antecedentes de Hiperemesis

gravídica en embarazos previos, embarazo gemelar y
enfermedad trofoblastica.

 Frecuente con fetos femeninos.

 Riesgo incrementado en pacientes con ingesta diaria elevada

de grasas saturadas, antes de detectar embarazo.

 Estado psicológico de la paciente es también un factor de

riesgo
 Etiología
Factores Hormonales
•HCG
• Diferencia entre gestantes con hiperémesis gravídica y
controles:
• hCG y estradiol
• Asociación temporal entre picos de hCG y la intensidad
de nausea y vomito
• hCG estimulador de hormonas tiroideas
• Antecendente de nausea y vomito con toma de
estrógenos
•Estimulación tiroidea?
*Estrógenos
Etiología
Factores gastrointestinales
• Anormalidad neuromuscular . Pg relaja musc lisa.
• Presencia de Helicobacter Pylori (61.8% vs 27.6%)

Factores asociados al sistema vestibular

• Enf. vestibular crónica, pctes presentan
exacerbaciones en la fase lútea del ciclo menstrual.
• Cambios en el equilibrio osmótico del plasma puede
afectar el oído medio (vasopresina dependiente))
Etiología
 Factores comunes con otros Sd
eméticos:
Postoperatorios y relacionados con
quimioterapia.
Edad temprana
Matinal sickness
Migrañas
Síntomas a primera hora en la mañana
Etiología

 Predisposición genética:
Concordancia en frecuencia en gemelos
monocigóticos
Mayor riesgo en hijas de madres
“vomitadoras”
Grupos étnicos con frecuencia similar
Factores Psicológicos
 Numerosas teorías:
“Conflicto con la madre y expresión del
síntoma como rechazo y oposición a ésta”.
Síntoma: es un mecanismo de comunicación
de angustia y ansiedad frente al desafío del
embarazo.
Embarazo no deseado
Trastorno de la Personalidad Severo.
Respuesta Desadaptativa al estrés.
Fenómenos conversivos: predisposición a la
sugestión.
FISIOPATOLOGIA
 Utilización de reservas
Glúcidos
Catabolismo lipídico

CUERPOS CETONICOS

Cetonemia
Cetonuria
 Alcalosis metabólica hipoclrémica,
hipocalemica
 Ionograma subnormal
 Hiponatremia
 Hemooncentracion
 Deshidratación extracelular
 Elevación de azoemia
Cuadro Clínico
 Todas las mujeres tiene algún síntoma a
las 9 semanas
 7% presentan síntomas antes del
retraso menstrual
 60 % sintomáticas a las 6 semanas
 Ptialismo: 60 % casos de hiperémesis
gravídica
Cuadro Clínico
 Vómitos
 Perdida de peso > 5% peso corporal
 Sialorrea
 Signos de deshidratación
 Neuralgias, polineuritis
 Trastornos del estado de conciencia
Laboratorio
 Alteraciones hidroelectrolíticas: (15-
25%)
Hipokalemia
Hiponatremia
Alcalosis metabólica hipoclorémica
Acidosis metabólica (grandes contracciones
de volúmenes)
Laboratorio
 TSH suprimida
 Elevaciones:
Tiroxina libre
Enzimas hepáticas
○ < 300 del límite superior
Bilirrubina
○ < 4 mg/dL
Amilasa y lipasa
○ Hasta 5 veces el valor normal
Raro
○ Colestasis significativa y disfunción hepática
(prolongación del tiempo de protrombina)
Imagen

 ECO OBSTETRICO
Descartar enfermedad trofoblastica

Descartar embarazo múltiple

Complicaciones Maternas
 Metabólico/nutricionales
Encefalopatía Wernicke
Mielonisis central pontina
Insuficiencia hepática
Necrosis tubular aguda
Neuropatía periférica
Complicaciones Maternas
 Por el estrés mecánico
del vómito
 Mallory Weiss
 Ruptura esofágica
 Neumomediastino
 Desprendimiento de retina
 Rotura esplénica
Complicaciones Fetales
 Riesgo de RCIU en casos graves

 RESULTADO NEONATAL
Pronostico bueno
No se reporto aumento de riesgo de
defectos congénitos
Datos Clínicos
 Síntomas que sugieren otro diagnóstico:
Náusea después de las 9 semanas
N y V antes del embarazo
Dolor abdominal
Fiebre
Cefalea
Gota
Examen neurológico anormal
Leucocitosis, anemia o trombocitopenia
Diagnóstico Diferencial
 Condiciones Apendicitis
gastrointestinales
Gastroenteritis  Genito urinario
Gastroparesia Pielonefritis
Acalasia Uremia
Enfermedad del Torsión ovárica
tracto biliar Litiasis renal
Hepatitis Degeneración
Obstrucción miomas
intestinal
Ulcera péptica
Pancreatitis
Diagnóstico Diferencial
 Condiciones  Tumores del SNC
Metabólicas  Hipofisitis linfocítica
 Cetoacidosis metabólica  Condiciones
 Porfiria misceláneas
 Enfermedad de Addison  Toxicidad a drogas
 Hipertiroidismo  Condiciones
 Hiperparatiroidismo psicológicas
 Desórdenes  Condiciones
Neurológicos relacionadas con
 Lesiones vestibulares gestación
 Migraña  Hígado graso
 Pre-eclampsia
Manejo
 Reposo y aislamiento
 NPO x 48 horas
 Líquidos intravenosos
 Reposición de electrolitos
 Antieméticos
 Evitar cetosis
 Aporte Vitamínico
 Aporte Aminoácidos
 Apoyo psicológico
-Restaurar equilibrio hidroelectrolítico
• ClNa 60-150mEq
• ClK según necesidades: >2,5mEq/l y ECG N: 10mEq/h.
< 2mEq/l, ECG P, alt NM: 40 mEq/h
• Gluconato Ca: 0,2-0,3 mEq/24h
• Sulfato de Mg: 0,35-0,45 mEq/24h
• Fósforo: 7-10 mEq/1000Kcal

-Requerimientos nutricionales. Nutrición enteral-

parenteral
• Hidratos de Carbono: 150-220 g/día. Reduce el catabolismo proteíco
previene cetosis
• Lípidos: 0,5-3 g/Kg/día
• Proteínas: 0,8-2g/kg/24h
-Suplemento Vitaminas Complejo B

• Piridoxina B6 .100-300mg/día

• Cianocobalamina B12. 100-300mg/día

• Tiamina B1. 100mg/día. • Vitamina C. 1g/día

-
Antihistamínicos (Acción a nivel de centro del vómito)
• Sin efecto teratogénico
• Efectivos en reducir vómitos. RR: 0.34 95% CI (0.27-0.43)
Hidroxicina 50-100mg/6h
Doxilamina 10-20mg/ 8h
Metoclopramida 10mg/6-8h

-Fenotiazinas
•Sin efecto teratogénico RR: 1.03 95%IC (0.88-1.22)
•Efecto terapeutico demostrado RR: 0.34 95% IC (0.27-0.43)
Prometazina 25 mg/4h
Tietilperazina 6-7mg/8h
-Domperidona 50-100mg/8h
Información insuficiente sobre seguridad y eficacia.
-Ondasetron
• No asociado a malformaciones
• Evidencia inicial de su eficacia
• Crisis 8 mg/8h

-Corticosteroides
• Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar
hendido
RR: 3.19 95% IC 2.05-4.95
• Alternativa terapeutica en segundo trimestre
Metilprednisolona 16mg/8h

-Otros: Diazepam, Raiz de jengibre: 1g/día (4 días),

Acupuntura…
Apoyo nutricional complementario: las pacientes
que continúan vomitando: nutricion enteral o
parenteral.
Nutrición Enteral: menos invasiva, económica y menos
complicaciones. Riesgo de aspiración, por eso SNG
bajo piloro: mejoría a las 24 hr., por lo que se continua
con ingesta oral al 2°-5° día y alta al 8° día.

Nutrición Parenteral: Solo si hay perdidas > 10 % peso

y vómitos intratables. Corto plazo: periférica; largo
plazo: central (14 días). Elevado costo y serias
complicaciones (sépsis, neumotorax, taponamiento
cardiaco e infecciones locales).
GRACIAS